INTRODUCCION

Los trastornos mentales y del comportamiento son uno de los mayores

problemas de Salud Mental Pública. Son frecuentes en las distintas sociedades
y culturas; crean un alto nivel de discapacidad y de sufrimiento a las personas
que los padecen y una considerable aflicción a nivel de amigos y familiares.
Mientras la mayoría de las sociedades demuestran simpatía y un cierto nivel
de asistencia a los que padecen discapacidad física, las actitudes hacia los
enfermos mentales suponen demasiadas veces estigma y rechazo. La
discreción en torno a los trastornos mentales y del comportamiento define el
tamaño del problema. Hay que tener la honestidad suficiente para enfrentarnos
con la enfermedad mental, la información necesaria para reconocerla y la
apertura para incluir a la familia y a los miembros de la comunidad en los
tratamientos . La preocupación de la OMS y las sociedades psiquiátricas en el
sentido de mejorar el diagnostico y la clasificación de los trastornos mentales
han motivado que las bases conceptuales de las clasificaciones actuales hayan
evolucionado notablemente respecto a las de hace unas décadas. Cuando se
elaboraron las primeras clasificaciones de enfermedades, hace más de un
siglo, su utilidad era exclusivamente administrativa y de obtención de datos
para fines estadísticos. Sin embargo, las clasificaciones actuales pretenden
además de cubrir este objetivo, ayudar a que la investigación clínica,
epidemiológica y de utilización de servicios se realice con unos criterios
uniformes, así como dar recomendaciones en la práctica clínica respecto a los
elementos semiológicos a tener en cuenta para realizar el diagnóstico1 . Fruto
de todo este esfuerzo son el DSM-IV, la CIE-10, los glosarios de términos, la
Escala de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) etc.
COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION DE LOS
TRASTORNOS MENTALES: CIE10 Y DSM IV

Sistemas de clasificación Las dos grandes asociaciones en materia de salud

mental (la Asociación Psiquiátrica Americana -APA- y la Organización
Mundial de la Salud -OMS-) han ofertado sistemas de clasificación
internacionales, con validez legal y científica reconocida. El capítulo de los
trastornos mentales aparece por primera vez cuando la OMS publica la sexta
edición de la CIE. A lo largo de los años el Comité de estadística de la APA
junto a otros grupos de trabajo ha ido desarrollando y revisando la
clasificación y, lo más importante, incorporando criterios de diagnóstico. Así
nace el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM MD),
como una variante de la CIE 6, que se publicó en 1952. En la actualidad este
sistema clasificatorio va por su cuarta edición (DSM-IV). La OMS ha
desarrollado la Clasificación Internacional de las Enfermedades y de los
Problemas de Salud Relacionados, CIE-10 Revisión. El capítulo V de ambas
clasificaciones es el fruto de un trabajo riguroso llevado a cabo por
profesionales de todo el mundo tratando de obtener un amplio consenso. Esto
ha sido muy útil para aumentar la congruencia y reducir las diferencias entre
ambas clasificaciones. Aunque no se duda de la compatibilidad de los códigos
y los términos del DSM-IV, la CIE-9-MC y la CIE-10, es cierto que existen
diferencias. La CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-IV TR (APA, 1994, 2000) son
dos sistemas clasificatorios ampliamente establecidos y utilizados en el ámbito
internacional para el diagnóstico de los trastornos mentales de la edad adulta y
también de la niñez y adolescencia. En la literatura norteamericana publicada
parece que, en general, se supone que el DSM-IV (que utiliza la CIE-9)
representa el “estándar de facto” teniendo carácter normativo. Por su parte, la
CIE-10, que es el “sistema europeo” sigue las tradiciones específicas de la
psiquiatría europea y tiene, más bien, carácter orientativo2. En todo caso,
ambos sistemas son multiaxiales, es decir, se organizan considerando varios
ejes (aspectos o facetas de la realidad clínica), constando de 5 ejes el DSM y
de 3 la CIE-10. Por otra parte ambas clasificaciones persiguen proporcionar
criterios diagnósticos para aumentar la fiabilidad de los juicios clínicos. DSM-
IV El DSM, en su primera versión, al igual que la CIE, surge de la necesidad
de confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido
al escaso acuerdo tanto en los contenidos que debería incluir como en el
método de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. Entre las
causas que influyeron en la creación del DSM están la necesidad de recoger
datos de tipo estadístico en relación a los trastornos mentales y la necesidad de
una nomenclatura aceptable para los pacientes con enfermedades psiquiátricas
graves y neurológicas, en todo el país. La CIE, en su 6ª edición, por primera
vez incluyó un apartado sobre trastornos mentales. Fue así como en 1952
surge la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6. Un aspecto
importante en la realización de esta versión fue el establecimiento de
contactos con los equipos que elaboraron la CIE-6, con el objeto de hacer que
ambos instrumentos tuviesen la mayor compatibilidad posible. El DSM-IV es
un instrumento realizado a partir de datos empíricos y con una metodología
descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de
diferentes orientaciones, y entre clínicos en general e investigadores. Todo
esto no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer
líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de
adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o
psiquiatría. Una diferencia paradigmática reside en el requisito del DSM-IV
de que el paciente afectado debe estar limitado por los síntomas, criterio éste
que no aparece en la CIE-10. El sistema DSM-IV se centra, en general, en
principios más psicopatológicos, mientras que los capítulos de la CIE-10 están
estructurados a partir de la patogenia2. Revisión 221 Atlas VPM El DSM-IV
propone una descripción del funcionamiento actual del paciente a través de 5
ejes con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de
funcionamiento: - Eje I: se describen los trastornos psiquiátricos principales o
sintomatología presente, si no configura ningún trastorno, y que pueden ser
objeto de atención clínica (por ejemplo: trastorno depresivo, demencia,
dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc). - Eje II: se especifica si hay
algún trastorno de personalidad de base, algún trastorno del desarrollo, o
retraso mental (por ejemplo: trastorno de personalidad límite, trastorno autista,
retraso mental moderado, etc). - Eje III: se especifican afecciones médicas que
presente el paciente. La enfermedad física puede ser causa, consecuencia o no
estar relacionada con el trastorno mental. - Eje IV: se describen tensiones
psicosociales y ambientales en la vida del paciente que contribuyen, de
manera significativa, al desarrollo o exacerbación del problema actual
(desempleo, problemas conyugales, duelo, etc). - Eje V: se evalúa el
funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), facilita
el diseño del plan terapéutico y ayuda a evaluar los resultados. CIE-10 La
CIE-10 define a la enfermedad excluyendo todo aquello que, aunque conlleva
un riesgo o vulnerabilidad para padecer un trastorno, no es en sí mismo un
trastorno. Por otro lado, excluye de la definición de enfermedad la
discapacidad que produce ya que considera que ésta depende del soporte
social y las características ambientales que varían de un país a otro3.De los 21
capítulos de la CIE-10, el capítulo V sobre trastornos mentales y del
comportamiento salió a la luz en 1992 en su versión definitiva. Este
instrumento fue el fruto de un amplio consenso de los profesionales de la
psiquiatría de todo el mundo realizado bajo los auspicios de la OMS1 .
Características de los 3 ejes de la CIE-103: - Eje I: Diagnósticos clínicos.
Engloba toda la patología, psiquiátrica, médica en general y de la
personalidad. No hace distinción entre psiquiatría con el resto de la medicina y
la asistencia psiquiátrica con el resto de la asistencia sanitaria. - Eje II:
Discapacitación social. Valora cuatro áreas de funcionamiento social
(personal, familiar, laboral, social amplia). Hay una relación inversa entre la
discapacitación y la calidad de vida. - Eje III: Factores ambientales y relativos
al estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad. Abarca tanto
circunstancias del pasado como del momento actual. A diferencia del DSM-IV
no codifica el grado de estrés. Es un eje de mucha importancia para la salud
pública que permite identificar circunstancias que son susceptibles de
programas de prevención primaria, secundaria o terciaria. Principales
diferencias entre capítulo V de la CIE-10 y el capítulo V de la CIE-92: La
CIE-10 y DSM-IV parecen ser dialectos diferentes del mismo lenguaje. La
búsqueda de la correspondencia entre ambos sistemas no debe ocultar el hecho
de que, en ocasiones, los dialectos diferentes no se entienden entre sí2. Así,
existen diferencias entre los criterios diagnósticos de investigación de algunas
categorías, ya que, entre otras particularidades, el sistema CIE10 permite
codificar más subtipos y definir un mayor número de especificaciones que la
DSM-IV. [El capítulo que trata de los trastornos mentales en la CIE-9 sólo
tiene treinta categorías de tres caracteres (299-319) mientras que en el capítulo
V (F) de la CIE-10 hay cien categorías]. Las principales diferencias entre CIE-
10 y CIE-9 se centran en: - La distinción tradicional entre neurosis y psicosis
que se mantenía en la CIE-9 no se mantiene en la CIE-10. El término
“neurótico” persiste para un uso ocasional. Los trastornos se agrupan según el
tema principal común o la semejanza diagnóstica, más que siguiendo la
dicotomía neurótico-psicótico. - El término “trastorno” se usa a lo largo de la
clasificación para evitar los problemas que plantea el utilizar otros conceptos
tales como “enfermedad” o “padecimiento”. Se usa para señalar la presencia
de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica
clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren
con la actividad del individuo. - El término “psicógeno” debe ser interpretado
en el sentido de que el clínico considera que acontecimientos vitales o
dificultades ambientales desempeñan un papel importante en la génesis del
trastorno. El término “psicosomático” no se usa en la CIE-10 y señalaría la
asociación de trastornos orgánicos con una etiología emocional. A esta falta de
sistema clasificatorio único se suma otra dificultad añadida ya que aunque la
CIE-10 ya está disponible no ha entrado en vigor su uso a nivel internacional y
se sigue utilizando oficialmente la CIE-9. En general esto no ha supuesto
ningún problema en las distintas especialidades médicas, excepto en el ámbito
psiquiátrico, en el cual se viene usando, extraoficialmente, la CIE-10.

DSM-IV Y CIE-10 DIFERENCIAS

Parece extraño pero en Salud Mental, existe una dualidad en todo, psicólogos
clínicos versus psiquiatras, test psicométricos versus escáneres cerebrales, y
dos manuales nosológicos de enfermedad mental que actualmente son CIE 10
elaborado por la OMS y DSM IV por la APA. Los psicólogos clínicos utilizan
más el primero y los psiquiatras el segundo.
¿Qué diferencias existen?

Clasificación

Diferencias principales entre el DSM-IV TR y el CIE 10

 En el DSM hay una única versión diagnóstico (la CIE tiene versiones
diferentes).
 En la CIE 10 en su versión inicial hay un solo eje (se propuso desde su
edición la publicación de un esquema multiaxial para ser utilizado en
atención primaria) a diferencia del DSM que originalmente es un
sistema de evaluación multiaxial. Estos ejes son:

Para la CIE 10
 Diagnósticos clínicos: mentales y no mentales. Todos los problemas del
individuo deben enumerarse de acuerdo a los capítulos I al XX.
 Incapacidades: Valora cuatro dimensiones o áreas.
1. Cuidado personal
2. Actividades ocupacionales (trabajo remunerado, escolaridad o
actividades domésticas)
3. Actividades familiares (regularidad y calidad de las interacciones con
familiares y miembros de la casa) y
4. Comportamiento social más amplio (interacción con otros individuos,
la comunidad y actividades del tiempo libre).
 Factores contextuales: problemas relacionados con la familia o el grupo
de apoyo primario, ambiente social en general, educación, empleo,
vivienda y circunstancias económicas, temas legales, antecedentes
médicos familiares. Enfoque de la existencia y estilo de vida. Su
estructura se fundamenta en el capítulo XXI de la CIE 10 (12).
Para el DSM– IV TR

EJE I: Trastornos clínicos. Otros problemas que puedan ser objeto de

atención médica.

EJE II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Rasgos y mecanismos

de defensa particulares.

EJE III: Enfermedades médicas, que son potencialmente relevantes para la

comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Se codifica por CIE.
Pueden estar en ejes I y III.

EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales que contribuyen de manera

significativa al desarrollo o exacerbación de los síntomas.

EJE V: Es la opinión del clínico sobre el nivel general de actividad del sujeto.
Puede realizarse utilizando la escala de evaluación de la actividad global

 En el DSM tiene mayor importancia la evidencia empírica que el

consenso de expertos, al revés que en la CIE.
 La CIE es una clasificación de todas las enfermedades, siendo el
capítulo V ó F sólo una parte. Respeta los mismos criterios que para
enfermedades orgánicas.
 Algunas trastornos no figuran con el mismo nombre y en
el DSM pueden directamente no figurar (Ej.: neurastenia, los términos
neurosis y psicógeno, etc.).
 La CIE es un texto realizado por la OMS, por lo que la realizó un grupo
de expertos de distintos países. El manual diagnóstico y estadístico es
de EUA. Esto produjo que el primero tuviese definiciones más amplias
para poder ser compatibilizadas con las situaciones de diversos países.