9.
Formulario único de certificación del censo de víctimas eventos catastróficos–FURCEN
REPUBLICA DE COLOMBIA
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
CERTIFICACION DEL CENSO DE VICTIMAS-EVENTOS CATASTROFICOS - FURCEN
Fe cha Radicación D D M M A A A A No. Radicado
Fe cha Expe dición del Certificado D D M M A A A A HOJA No DE
I. IDENTIFICACION DEL EVENTO CATASTROFICO
Fe cha y hora de l evento D D M M A A A A H H M M
Naturales: Sismo Mare moto Erupciones Volcánicas Huracán
Inundaciones Av alancha Desliza mie nto de Tie rra Ince ndio Natural
Rayo Vendabal Tornado
Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipe rsonal Co mbate
Ince ndio Ataque s a Municipios
Otros Cual?
Dire cción de la ocurrencia
Departame nto Cod.
Municipio Cod. Zona U R
II. IDENTIFICACION DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATAST RÓFICO
Tipo de docu mento permitido
CC CE PA TI RC AS MS
Tipo Doc No. Docume nto Pri mer Nombre Segundo No mbre Pri mer Apellido Segundo Ape llido
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III. APROBACION DE CERTIFICACION
1er Ape llido 2do. Ape llido
1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Docume nto CC CE No. Docume nto
Cargo
Fir ma
Total Folios
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