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9.

Formulario único de certificación del censo de víctimas eventos catastróficos–FURCEN

REPUBLICA DE COLOMBIA

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
CERTIFICACION DEL CENSO DE VICTIMAS-EVENTOS CATASTROFICOS - FURCEN

Fe cha Radicación D D M M A A A A No. Radicado

Fe cha Expe dición del Certificado D D M M A A A A HOJA No DE

I. IDENTIFICACION DEL EVENTO CATASTROFICO

Fe cha y hora de l evento D D M M A A A A H H M M

Naturales: Sismo Mare moto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Av alancha Desliza mie nto de Tie rra Ince ndio Natural

Rayo Vendabal Tornado

Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipe rsonal Co mbate

Ince ndio Ataque s a Municipios

Otros Cual?

Dire cción de la ocurrencia

Departame nto Cod.

Municipio Cod. Zona U R

II. IDENTIFICACION DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATAST RÓFICO

Tipo de docu mento permitido


CC CE PA TI RC AS MS
Tipo Doc No. Docume nto Pri mer Nombre Segundo No mbre Pri mer Apellido Segundo Ape llido
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III. APROBACION DE CERTIFICACION

1er Ape llido 2do. Ape llido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Docume nto CC CE No. Docume nto

Cargo

Fir ma

Total Folios

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