I.
GENERALIDADES
La anemia se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo
de lo normal que resulta de una disminución en el número de eritrocitos circulantes o
de un contenido de hemoglobina total anormalmente bajo por unidad de volumen de
sangre. Los signos y síntomas generales de anemia incluyen fatiga, palpitaciones,
disnea, palidez, mareo e insomnio. La anemia puede deberse a una pérdida crónica de
sangre, anormalidades de la médula ósea, hemólisis, infecciones, neoplasias,
deficiencias endocrinas, insuficiencia renal y una variedad de otros estados
patológicos. Una gran variedad de fármacos causan efectos tóxicos en las células
sanguíneas, la producción de hemoglobina o los órganos eritropoyéticos, lo que, a su
vez, puede causar anemia. Las anemias nutricionales son causadas por deficiencias
alimentarias de sustancias como hierro, ácido fólico y vitamina B12
(cianocobalamina) que son necesarias para una eritropoyesis normal. Los individuos
con predisposición genética a la anemia, como drepanocitemia, pueden beneficiarse
del tratamiento farmacológico con acciones que van más allá de la suplementación
nutricional, como con hidroxiurea. La anemia puede corregirse temporalmente
mediante transfusión de sangre total. Se presenta un resumen de los agentes usados
para el tratamiento de las anemias en la figura 42-1
Figura 42-1
Resumen de fármacos para el tratamiento de anemia.
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II. AGENTES USADOS PARA TRATAR ANEMIAS
A. Hierro
El hierro se almacena en las células de la mucosa intestinal, hígado, bazo y médula
ósea como ferritina (un complejo de hierro-proteína) y es transportada a la médula
para la producción de hemoglobina por transferrina, una proteína de transporte. La
deficiencia de hierro, que es la deficiencia nutricional más frecuente, resulta de un
equilibrio negativo de hierro debido al agotamiento de las reservas de hierro o una
ingesta inadecuada o ambas, como pérdida aguda o crónica de sangre, mujeres
menstruantes o embarazadas, o periodos de crecimiento acelerado en niños.
Además de los signos y síntomas generales de la anemia, la anemia por deficiencia
de hierro puede causar pica (hambre de hielo, tierra, papel, etc.), coiloniquias
(curvatura ascendente de las uñas de manos y pies) e irritación y fisuras en las
comisuras de la boca.
1. Mecanismo de acción: la suplementación con hierro elemental corrige la
deficiencia de hierro. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
recomiendan 150 a 180 mg/día de hierro elemental oral administrado en dosis
divididas dos veces al día para pacientes con anemia por deficiencia de hierro.
2. Farmacocinética: el hierro se absorbe después de su administración oral. Las
condiciones ácidas en el estómago mantienen el hierro en la forma ferrosa
reducida, que es la forma más soluble. El hierro se absorbe después en el
duodeno. [Nota: la cantidad absorbida depende de las reservas corporales de
hierro. Si las reservas de hierro son adecuadas, se absorbe menos hierro.
Mientras que si las reservas de hierro son bajas, se absorbe más hierro]. El
porcentaje relativo de hierro absorbido disminuye al aumentar las dosis. Los
preparados orales incluyen sulfato ferroso, fumarato ferroso, gluconato
ferroso, complejo de polisacárido-hierro y formulaciones de carbonilo de
hierro. El porcentaje de hierro elemental varía en cada preparado oral de hierro
(figura 42-2). También están disponibles formulaciones parenterales de hierro,
como dextrán de hierro, gluconato férrico sódico, ferumoxitol, carboximaltosa
férrica y sacarosa de hierro. Si bien la administración parenteral trata la
deficiencia de hierro con rapidez, la administración oral puede tomar varias
semanas.
3. Efectos adversos: las alteraciones gastrointestinales (GI) causadas por
irritación local (dolor abdominal, estreñimiento, náusea, diarrea) y heces
oscuras son los efectos adversos más frecuentes de los suplementos de hierro
orales. Las formulaciones parenterales de hierro pueden usarse en quienes no
pueden tolerar el hierro o lo absorben en forma inadecuada, así como en
quienes reciben eritropoyetina con hemodiálisis o quimioterapia. Pueden
ocurrir reacciones de hipersensibilidad y anafilactoides letales en pacientes que
reciben hierro parenteral (sobre todo formulaciones de dextrán de hierro). Debe
administrarse una dosis de prueba antes del dextrán de hierro. Además, el
hierro intravenoso debe usarse con cautela en presencia de infecciones activas.
[Nota: el hierro es esencial para el crecimiento bacteriano].
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Figura 42-2
Características de varias formulaciones de hierro.
B. Ácido fólico (folato)
El uso primario del ácido fólico es tratar los estados de deficiencia que surgen de
concentraciones inadecuadas de la vitamina. La deficiencia de folato puede
deberse a 1) aumento de la demanda (p. ej., embarazo y lactancia), 2) absorción
deficiente causada por patologías del intestino delgado, 3) alcoholismo o 4)
tratamiento con fármacos que son inhibidores de la dihidrofolato reductasa (p. ej.,
metotrexato y trimetoprim), fármacos que inhiben de forma directa la síntesis de
ADN (p. ej., azatioprina y zidovudina) o fármacos que reducen la absorción de
folato (p. ej., fenitoína y fenobarbital). Un resultado primario de la deficiencia de
ácido fólico es la anemia megaloblástica (eritrocitos de gran tamaño), que es
causado por una menor síntesis de purinas y pirimidinas. Esto conduce a una
incapacidad del tejido eritropoyético para elaborar ADN y, por lo tanto, proliferar
(figura 42-3). [Nota: para evitar las complicaciones neurológicas de la deficiencia
de vitamina B12, es importante evaluar la base de la anemia megaloblástica antes
de instituir el tratamiento. La deficiencia tanto de vitamina B12 como de folato
puede causar síntomas similares].
El ácido fólico se absorbe con rapidez en el yeyuno a menos que haya una
patología anormal. La administración oral de ácido fólico no es tóxica y a dosis
elevadas, el exceso de vitamina es excretado en la orina. Se han informado
reacciones de hipersensibilidad raras a inyecciones parenterales.
C. Cianocobalamina e hidroxicobalamina (vitamina B12)
Las deficiencias de vitamina B12 pueden resultar ya sea de bajas concentraciones
en la dieta o, más a menudo, absorción deficiente de vitamina debido a la
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incapacidad de las células parietales gástricas de producir factor intrínseco (como
en la anemia perniciosa) o una pérdida de actividad del receptor necesaria para la
captación intestinal de la vitamina. Los síndromes de malabsorción no específica o
la resección gástrica pueden causar deficiencia de vitamina B12. Además de los
signos y síntomas generales de anemia, la anemia por deficiencia de vitamina B12
puede causar cosquilleo (hormigueo) en las manos y los pies, dificultad para
caminar, demencia y, en casos extremos, paranoia, alucinaciones o esquizofrenia.
[Nota: la administración de ácido fólico por sí sola revierte la anormalidad
hematológica y, por lo tanto, enmascara la deficiencia de vitamina B12, que puede
evolucionar entonces a disfunción y enfermedad neurológica intensa. Es necesario
determinar la causa de la anemia megaloblástica para asignar un tratamiento
específico. Por lo tanto, la anemia megaloblástica no debe tratarse con ácido fólico
por sí solo, sino más bien con una combinación de ácido fólico y vitamina B12].
La vitamina puede administrarse por vía oral (para deficiencias alimentarias),
intramuscular o subcutánea profunda (para anemia perniciosa).
Hidroxicobalamina intramuscular se prefiere debido a que tiene una respuesta
rápida, tiene una fuerte unión a proteínas y mantiene concentraciones plasmáticas
por más tiempo. En pacientes con malabsorción, como en cirugía bariátrica
(tratamiento quirúrgico para la obesidad), la suplementación de vitamina B12 como
cianocobalamina se requiere a diario en dosis orales altas o mensuales por vía
parenteral. Esta vitamina no es tóxica, ni siquiera a dosis elevadas. En la anemia
perniciosa, el tratamiento debe continuarse de por vida.
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Figura 42-3
Causas y consecuencias del agotamiento de ácido fólico.
D. Eritropoyetina y darbepoyetina
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Las células peritubulares en los riñones responden a hipoxia y sintetizan y liberan
eritropoyetina (EPO), una glucoproteína. EPO estimula a las células madre para
diferenciarse en proeritroblastos y promueve la liberación de reticulocitos de la
médula y el inicio de la formación de hemoglobina. De este modo, EPO regula la
proliferación de eritrocitos y su diferenciación en la médula ósea. La
eritropoyetina humana (epoyetina alfa), producida mediante tecnología de ADN
recombinante, es efectiva en el tratamiento de la anemia causada por nefropatía en
etapa terminal, infección con el virus de la inmunodeficiencia humana, trastornos
de la médula ósea, prematuridad y neoplasias. La darbepoyetina es un tipo de
critropoyetina de acción prolongada, que difiere de esta última por la adición de
dos cadenas de carbohidratos. La darbepoyetina tiene una vida media unas tres
veces que la de epoyetina alfa. Estos agentes son bien tolerados y se administran
por vía intravenosa en pacientes de diálisis renal o por vía subcutánea en otras
indicaciones. Los efectos secundarios como elevación de la presión arterial y
artralgia pueden ocurrir en algunos casos. [Nota: lo anterior puede deberse a un
aumento en la resistencia vascular periférica o la viscosidad de la sangre o a los
dos]. Además, puede requerirse suplementación de hierro para asegurar una
respuesta adecuada.
Cuando se usa epoyetina alfa a concentraciones de hemoglobina objetivo por
arriba de 11 g/dL, se han observado eventos cardiovasculares graves (como
trombosis e hipertensión grave), aumento del riesgo de muerte, reducción del
tiempo de progresión tumoral y disminución de la supervivencia. Las
recomendaciones para todos los pacientes que reciben epoyetina alfa o
darbepoyetina incluyen una dosis efectiva mínima que no exceda las
concentraciones de hemoglobina de 12 g/dL y que el nivel de hemoglobina no
aumenta en más de 1 g/dL a lo largo de un periodo de 2 semanas. Además, si la
concentración de hemoglobina excede 10 g/dL, las dosis de epoyetina alfa o
darbepoyetina debe reducirse o descontinuarse el tratamiento. Ningún agente tiene
valor alguno en el tratamiento agudo de la anemia debido a su inicio de acción
retrasado.
III. AGENTES USADOS PARA TRATAR NEUTROPENIA
Los factores de crecimiento mieloide o factores estimulantes de colonia de
granulocitos, como filgrastim, tbo-filgrastim y pegfilgrastim y factores estimulantes
de colonia de granulocitos-macrófagos, como sargramostim, estimulan la producción
de granulocitos en la médula para aumentar los recuentos de neutrófilos y reducir la
duración de neutropenia grave. Estos agentes suelen usarse de forma profiláctica para
reducir el riesgo de neutropenia después de quimioterapia y trasplante de médula
ósea. Filgrastim y sargramostim pueden dosificarse ya sea por vía subcutánea o
intravenosa, en tanto que tbo-filgrastim y pegfilgrastim solo se dosifican por vía
subcutánea. La principal diferencia entre los agentes disponibles es la frecuencia de
dosificación. Filgrastim, tbo-filgrastim y sargramostim se dosifican una vez al día
comenzando 24 a 72 horas después de la quimioterapia, hasta que el recuento
absoluto de neutrófilos alcanza 5 000 a 10 000/μL. Pegfilgrastim es una forma
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pegilada de factor estimulante de colonias de granulocitos, lo que resulta en una
mayor vida media cuando se compara con otros agentes y se administra 24 horas
después de la quimioterapia, como una dosis única, en lugar de una vez al día. La
monitorización del recuento absoluto de neutrófilos no suele ser necesario con
pegfilgrastim. No hay evidencia que muestre superioridad de un agente frente a otro
en términos de eficacia, seguridad o tolerabilidad. El dolor óseo es un efecto adverso
frecuente con estos agentes.
IV. AGENTES USADOS PARA TRATAR DREPANOCITEMIA
A. Hidroxiurea
Hidroxiurea es un inhibidor de la ribonucleótido reductasa oral que puede reducir
la frecuencia de las crisis drepanocitémicas dolorosas (figura 42-4). En la
drepanocitemia, hidroxiurea aumenta las concentraciones de hemoglobina fetal
(HbF), con lo que diluye la hemoglobina S (HbS) anormal. La polimerización de
HbS se retrasa y reduce en pacientes tratados, por lo que las crisis dolorosas no
son causadas por células drepanocíticas bloqueando capilares y causando anoxia
tisular. Una respuesta clínica puede tomar de tres a seis meses. Los efectos
secundarios importantes de hidroxiurea incluyen supresión de la médula ósea y
vasculitis cutánea. Es importante que se administre hidroxiurea bajo la supervisión
de un proveedor experimentado en el tratamiento de la drepanocitemia.
Hidroxiurea también se usa fuera de especificación para tratar leucemia mielógena
aguda, psoriasis y policitemia vera.
En la figura 42-5 se proporciona un resumen de los medicamentos usados en el
manejo de la anemia.
Figura 42-4
Efecto del tratamiento con hidroxiurea sobre el porcentaje de pacientes con drepanocitemia que experimentan
su primer episodio doloroso.
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Figura 42-5
Medicamento para el manejo de anemia. AVC = accidente vascular cerebral; BH = biometría hemática; CTFH
= capacidad total de fijación de hierro; H/H = hemoglobina y hematocrito; N/V/D = náusea/vómito/diarrea.
Preguntas de estudio
Elija la MEJOR respuesta.
42.1 ¿Cuál es un tratamiento apropiado para una anemia nutricional que se presenta como hambre de hielo o
curvatura hacia arriba de las uñas o ambas?
A. Vitamina B12 (cianocobalamina)
B. Ácido fólico
C. Vitamina D
D. Hierro
Respuesta correcta = D. La vitamina B12, el ácido fólico y las deficiencias de hierro contribuyen todas a la
anemia, pero la deficiencia de hierro se relaciona con pica (hambre de hielo o tierra) y coiloniquias
(curvatura de las uñas de manos y pies hacia arriba). La deficiencia de vitamina D existe pero no causa
anemia.
42.2 ¿Qué suplemento de hierro contiene el mayor porcentaje de hierro elemental?
A. Sulfato ferroso
B. Carbonilo de hierro
C. Gluconato ferroso
D. Citrato de amonio férrico
Respuesta correcta = B. El sulfato ferroso contiene 20% (o 30% en la formulación anhidra), el gluconato
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