DECLARACION PERSONAL DE SALUD
DATOS ASEGURADO DPS N°
Nombre:______________________________________________________________________
RUT:_______________________________________ Nacionalidad:_______________________
Domicilio:______________________________________________________________________
Comuna:____________________Región:_______________Ciudad:_______________________
Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Civil
Sexo: Femenino Masculino
Fecha / / Capital Asegurado (UF) Plazo (en
Nacimiento / / años)
Teléfono fijo___________ Teléfono celular:________ Correo Electrónico:___________________
Tipo Deudor: Deudor Codeudor
DATOS ENTIDAD CONTRATANTE
Entidad Contratante : Banco de Crédito e Inversiones RUT : 97.006.000-6
DATOS DEL EJECUTIVO
Nombre Completo Sucursal / Oficina Correo Electrónico
DATOS DEL CREDITO
Tipo de crédito : Hipotecario-Plazo : ______(En años)-Monto de Crédito : ______________en UF
¿Tiene Subsidio MINVU? Refinanciamiento o Recurse
SI NO SI NO
CUESTIONARIO DECLARACION PERSONAL DE SALUD
Peso (Kgs.) Estatura (Cms.)
Declaro estar en conocimiento acerca de que, en conformidad con la normativa legal vigente y con lo
establecido en las condiciones generales de la póliza que rigen la cobertura (POL 2 2013 0678), es mi deber
declarar sinceramente todas aquellas circunstancias relativas a mi estado pasado y actual de salud que
puedan afectar el riesgo que asumirá la compañía y que pueden constituir una restricción, limitación o
exclusión de cobertura.
PREGUNTAS ACERCA DE ENFERMEDADES, DOLENCIAS Y/O SITUACIONES DE SALUD
PREEXISTENTES
Tenga presente que son enfermedades y dolencias preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o
situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por usted con anterioridad a la fecha de firma de esta
declaración de salud.
Toda vez que las enfermedades preexistentes, dolencias preexistentes y/o situaciones de salud preexistentes
no están cubiertas por el seguro, le preguntamos a usted lo siguiente:
¿Usted tiene, tuvo o ha tenido en el pasado, o se encuentra en tratamiento, o en proceso de diagnóstico, de
alguna de las siguientes enfermedades, dolencias o situaciones de salud?
1.- ¿Cáncer, Tumores, V.I.H. positivo, SIDA, Linfomas, Leucemia, Enfermedades Hematológicas,
Enfermedades del Pulmón, Enfermedades al Riñón, Insuficiencia Renal Crónica? En caso afirmativo, favor
detallar:
SI NO
Indicar:________________________________________________________________________
2.-¿Infarto al Miocardio, Infarto Cerebral, Enfermedades Cardiacas, Hipertensión Arterial, Enfermedades
Coronarias, Soplos Cardiacos, Arritmias, Aneurismas, Accidentes Cerebrovasculares, Dislipidemia,
hipercolesterolemia, Sobrepeso, Obesidad, Diabetes Mellitus? En caso afirmativo, favor detallar:
SI NO
Indicar:________________________________________________________________________
3.- ¿Enfermedades Gastrointestinales, Hepatitis (B o C), Cirrosis Hepática, Ulcera Gástrica, Colitis Ulcerosa,
Epilepsia, Enfermedad de Alzheimer, Depresión, Enfermedades Psiquiátricas? En caso afirmativo, favor
detallar:
SI NO
Indicar:_______________________________________________________________________
4.- ¿Padece alguna otra enfermedad, dolencia o situación de salud, que no haya sido mencionada en las
preguntas anteriores? En caso afirmativo, favor detallar:
SI NO
Indicar:________________________________________________________________________
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5.- ¿Fuma más de 25 cigarrillos diarios?
SI NO
6.- ¿Ingiere algún tipo de medicamento en forma habitual?
SI NO Indicar: _______________________________________
7.- ¿Realiza o participa usted en actividades o deportes riesgosos?, Se consideran como tales aquellas
actividades o deportes que constituyan una clara agravación del riesgo, que se requiera de medidas de
protección o seguridad para realizarlos, o donde se ponga en grave peligro su vida o integridad física. Como
actividades riesgosas se puede mencionar el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o
líneas de alta tensión, bombero, uso de aviación civil como piloto o pasajero u otra que se considere peligrosa.
Como deportes riesgosos se pueden mencionar el buceo o inmersión submarina, montañismo o escalada,
alas delta, paracaidismo, parapente, automovilismo, motociclismo, benji, canopy, rappel, rafting, kayak,
trekking, boxeo, rodeo, equitación u otro que se considere peligroso. En caso afirmativo, detallar actividad o
deporte:
SI NO
Indicar:_______________________________________________________________________
8.- ¿Usted ha sido dictaminado o se le ha otorgado algún grado de Invalidez por alguna Comisión Médica
(AFP/ Compin/Mutuales/ Capredena) a causa de una enfermedad o accidente? En caso afirmativo, favor
detallar causa de invalidez y dictamen:
SI NO
Indicar:_______________________________________________________________________
9.- ¿Se encuentra tramitando una Invalidez por accidente o por enfermedad, en alguna de las Comisiones
antes mencionada? En caso afirmativo, favor detallar causal y comisión en la que presentó los antecedentes:
SI NO
Indicar:
ACEPTACIÓN:
Otorgo mi consentimiento a que si la causa de un siniestro que me afecte fuese producto, derive o estuviese
relacionada con alguna(s) de las enfermedades, dolencias o situaciones de salud antes indicadas, se
consideren ellas como enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por mi
antes de la contratación de este seguro, con la correspondiente exclusión de cobertura y liberación de la
obligación de la compañía de pagar el siniestro. Estoy en conocimiento que el texto de la póliza contratada en
forma colectiva contiene otras exclusiones de coberturas, adicionales a las que da cuenta este formulario y
respecto de las cuales se me ha señalado que debo informarme adecuadamente.
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FECHA: ___/_____/___ Firma Proponente Asegurado
AUTORIZACIÓN:
Conforme a lo señalado en el artículo 61 del DFL N° 251 DE 1931, sobre actividad aseguradora autorizo a la
compañía de seguros para requerir antecedentes adicionales sobre mi estado de salud y autorizo a
instituciones hospitalarias, laboratorios, médicos y demás personas que me hayan asistido o examinado, a
proporcionar -a solicitud de la compañía-, todos los datos o antecedentes clínicos que tengan o hayan conocido
con motivo de haberme prestado atención o servicios de salud.
Lo anterior, con el objeto que la aseguradora pueda evaluar esta solicitud o la procedencia del pago de un
siniestro, y en cualquier momento que la compañía lo considere necesario para tal efecto, relevo a las personas
mencionadas del secreto profesional, aceptando que proporcionen la información que se les solicite.
Asimismo, conforme a lo señalado en la ley Nº 19.628, Relativa a la protección de la vida privada,
Por este acto vengo en facultar expresamente a la compañía aseguradora, o quien sus derechos represente,
para hacer uso de mis datos de carácter personal así como también aquellos denominados como sensibles.
Esta autorización faculta a la aseguradora para efectuar el tratamiento de dichos datos conforme lo expresa
la norma legal señalada. De la misma forma, consiento expresamente para que la compañía aseguradora
tenga acceso a los contenidos o copias de las recetas médicas, análisis o exámenes de laboratorios clínicos
y servicios relacionados con la salud, según lo expresa el artículo 127 del código sanitario, modificado por la
ley ya citada.
Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son para el exclusivo uso de la compañía
aseguradora en el análisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas, análisis de reclamos,
investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relación con los contratos que celebre con la
aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos mismos fines. El proponente
asegurado declara haber leído las notas precedentes y firma en señal de conformidad y acuerdo.
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FECHA: ___/_____/___ Firma Proponente Asegurado
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