DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Señores
Oficina de Abastecimiento y Patrimonio Fiscal
PRIDER
Presente. –

DATOS DEL DECLARANTE:

Nombres y Apellidos /Razón Social: Aharon Gonzalo Chipana Cabezas
DNI: 77533600
RUC: 10775336001
Dirección de Notificación: Av. Javier Pérez de cuellar N 725
Nombre de contacto: Aharon Gonzalo Chipana Cabezas
Teléfono Fijo / Móvil : 991767227
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 – Principio de
presunción de veracidad – del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley N° 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General, DECLARA BAJO JURAMENTO:

1. Haber examinado los términos de referencia o especificaciones técnicas, según corresponda,

proporcionados por la Oficina de Abastecimientos y Patrimonio Fiscal del PRIDER.
2. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones técnicas, según
corresponda y me someto a cualquier indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución
Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble
percepción e incompatibilidad de ingresos, salvo por función docente o por ser miembros
únicamente del órgano colegiado.
4. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo a lo señalado en el numeral 11.1
del artículo 11 de la Ley N° 30225 y sus modificatorias, Ley de Contrataciones del Estado, que
señala: “Cualquiera sea el régimen legal de contratación aplicable, están impedidos de ser
participantes, postores, contratistas y/o subcontratistas, incluso en las contrataciones a que se
refiere el literal a) del artículo 5 de la presente Ley, las personas establecidas en los literales:
a), b), c), d), e), f), g), h), i), j), k), l), m), n), o), p), q) y r) …”.
5. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo dispuesto por los
Artículos 41° y 42° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General en los
casos de: Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO – RNSDD, inhabilitación
administrativa ni judicial vigente con el Estado, impedimento para ser postor o contratista,
expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e
inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
6. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra Institución Pública
o dependencia del Ministerio de Economía y Finanzas.
7. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
8. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
9. Conocer lo establecido en el artículo 138.4) del Reglamento de la Ley de Contrataciones –
Cláusulas Anticorrupción.

____________________________
(firma)
NOMBRE :
DNI N° :
RUC N° :
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

(LEY N° 30225)

Yo, Aharon Gonzalo Chipana Cabezas (Nombres y Apellidos/Razón Social), identificado con RUC
N° 10775336001, con domicilio en Av. Javier Pérez de cuellar N 725 Distrito AYACUCHO Provincia
HUAMANGA Departamento AYACUCHO, declaro bajo juramento, que no tengo impedimentos
para ser postor o contratista del Estado, según las causas contempladas en el Artículo 11 de la
Ley N°30225, que aprueba la Ley de Contrataciones del Estado, ni en ninguna otra causal
contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de ser postor o contratista del
Estado.

Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento,

acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones legales correspondientes.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que,
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Código Penal, que
prevé sanciones, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad,
así como para aquellos que cometen falsedad simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

Ciudad y Fecha: AYACUCHO, 30 DE MAYO DEL 2024

Firma:

Correo: [email protected]

CARTA DE AUTORIZACIÓN
(CCI)

Ayacucho,

Señores,
Oficina de Abastecimiento y Patrimonio Fiscal
PRIDER
 Asunto: Autorización de abono directo en cuenta CCI que se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de cuenta y el
respectivo Código de Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la siguiente:

- Empresa (o nombre): AHARON GONZALO CHIPANA CABEZAS

- RUC: 10775336001

- Entidad Bancaria: BCP

- Número de Cuenta: 22000191589025

- Código CCI:

0 0 2 2 2 0 1 0 0 1 9 1 5 8 9 0 2 5 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

- Cuenta de Detracción N°: 00-401-246436

- N° Celular: 991767227

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica está asociado al RUC
consignado, tal como ha sido abierta en el sistema bancario nacional.

Atentamente,

___________________________________
Firma
Nombres y Apellidos

DECLARACION JURADA ANTISOBORNO

- Yo, AHARON GONZALO CHIPANA CABEZAS (Nombres y Apellidos/Razón Social)

identificado con RUC N° 10775336001, domiciliado en AV. JAVIER PEREZ DE CUELLAR N 725

,Provincia HUAMANGA ,Distrito AYACUCHO Departamento, AYACUCHO DECLARO Y

GARANTIZO bajo juramento lo siguiente:

Mi representada no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o cualquier dádiva en
general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, que pueda constituir un incumplimiento
a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico de influencias, directa o indirectamente, o a través de
socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios ,
asesores o personas vinculadas, en concordancia o a lo establecido en el artículo 32 y 40 de la Ley de
Contrataciones del Estado, Ley N° 30225, y los artículos 138° y 138° - 4 de su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respectivamente modificado por el Decreto Supremo N° 162-2021-EF.

Asimismo, mi representada se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato, con
honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción, directa o
indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participantes, integrantes de los órganos de
administración apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas en virtud a lo
establecido en los artículos antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.

Asimismo, mi representada, se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y

oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; así también en adoptar
medidas técnicas, prácticas, a través de los canales dispuestos por la entidad.

De la misma manera, mi representada, es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente expuesto, se

someterá a la resolución del contrato y a las acciones civiles y/o penales que la entidad pueda accionar.

Ayacucho, 30 de MARZO Del 2024

Atentamente;

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Firma y Sello del Proveedor