Código:
FT-SST-21
TOMA DE DATOS EN CASO DE Fecha de Emisión:
ACCIDENTE LABORAL
Versión: 01
Tipo de Vinculación: Directa x En Misión Otra ¿Cuál?
________________________________________
1. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL: NIT:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre del Trabajador: Celular:
Contacto de emergencia:
Cedula: Cargo: Salario:
Fecha de Ingreso: Tiempo en la Ocupación: __ __ Días y __ __ Meses
EPS: AFP:
Horario de trabajo: __ __: __ __ a __ __: __ __ Total, tiempo laborado previo al AL: __ __H: __ __M
Jefe o Supervisor: Celular:
¿Estaba realizando su labor habitual? Si ___ No ___ ¿Cuál?
¿Tenía puesto los EPP? Si ___ No ___ Otros ¿Cuáles?
_________________________________________
Ropa de Calzado de Casco / Guantes Full Face/Careta
labor/Overol seguridad/Antideslizante Barbiquejo Nitrilo/Nylon/Cauch Soldador
s o
Traje Botas de seguridad con Gafas/Monogafas Mascarilla N95 Peto
Impermeable puntera. PVC/Carnaza/pl
ástico
Arnés/Eslinga Protector Auditivo Guantes Mascarilla 2 Filtro /1 Traje Tyvek®
Inserción/copa/Anat Vaqueta/Carnaza/ filtro 6/9
Malla
3. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha del AL: Hora del AL: __ __: __ __ Jornada de trabajo: Normal ___ Extra ___
Lugar donde ocurre el AL: Ciudad:
Descripción del Accidente (Versión del trabajador) _______________________________________________________
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__________________________________________________ Si requiere más espacio usar el respaldo de la hoja o una
hoja anexa
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Código:
FT-SST-21
TOMA DE DATOS EN CASO DE Fecha de Emisión:
ACCIDENTE LABORAL
Versión: 01
Testigo: ________________________________CC._________________________ Cargo:
__________________________
Parte del Cuerpo Afectada: Tipo de Lesión: Asesor ARL:
Fecha de realización del reporte ante el
área de SST:
Firma de quien recibe y/o realiza el reporte:
Cargo:
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