A
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
00001704 23 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
1404 CENTRO DE SALUD NEPEÑA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 DNI ´020 2 DNI COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE DNI 58
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
022 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO CORTE ADMINIS.
EMERGENCIA RREFERIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
SI TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA LA
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA SI CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NO NUTRICIONAL DOSIS)
SI SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV DPTA GESTANTES
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
NO NO MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2 PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTAL Y COMPORTAMENTALES P D R Z133 D DX DE PATOLOGIA:
R
TODOS LOS DX QUE
2 VIOLENCIA FISICA P D R R456 DINICIAN CONR LETRAS F,
Y LOS QUE ESTAN
3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL P D R Z721 D ESCRITOS
R
4 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748 D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
73112646 MARIA ALEJANDRA CHAVEZ RODRIGUEZ 47024
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD PSICOLOGIA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO Y FIRMA
SELLO Y FIRMA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
00001704 23 00000001
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓDIGO
SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 1 1 1
PROFESIONAL PSICOLOGO
PSICOLOGO
99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL 1 1 1
OD
OI
AMB
20/ 20/ 20/
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
SELLO Y FIRMA APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o
Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
00001717 00000478
