Escroto agudo
Concepto
El síndrome de escroto agudo comprende una serie de procesos patológicos que tienen como
denominador común una triada caracterizada por dolor, tumefacción y signos inflamatorios locales en
mayor o menor grado, en dependencia de la causa que lo origina.
Antecedentes
La torsión testicular fue descrita por primera vez en 1840 por Delasiave, y reportada en un recién
nacido en 1897 por Taylor. La torsión de los apéndices testiculares la describió en 1913 Ombredanne,
pero quién la reportó en la literatura fue Colt en 1922. Ya en 1761 Morganni había descrito
anatómicamente la presencia de la hidátide testicular que lleva su nombre, así como su frecuencia de
aparición en el testículo.
El escroto agudo es una de las manifestaciones clínicas frecuentes en la infancia, hasta hace 15 años
todo síndrome de escroto agudo ocupado se le realizaba tratamiento quirúrgico urgente, en primer lugar
planteando la posibilidad de una torsión testicular intravaginal y en segundo lugar, porque se tenia
como concepto que toda patología intraescrotal mayor como la torsión de hidátides, las orquitis y
orquiepididimitis, aumentaban la presión intravaginal y tenia un efecto negativo en el desarrollo del
testículo en la infancia, que la década pasada con el empleo del ultrasonido Doppler a color se
demostró lo contrario.
En el momento actual de las causas mayores frecuentes de escroto agudo en muchas ocasiones es de
difícil precisar el diagnostico para urólogos, cirujanos y radiólogos, en estos casos la combinación de
una buena anamnesis y examen físico, complementado con un ultrasonido Doppler se puede llegar al
diagnóstico de torsión testicular en un 98% de los pacientes que es la patología que necesita un
tratamiento quirúrgico urgente
Anatomía del testículo
Los testículos son dos órganos glandulares con forma ovoidea, aplanados por los lados, de
aproximadamente 5 cm de longitud, 3 de diámetro anteroposterior y 2,5 cm de ancho; su superficie es
lisa y su consistencia firme. Su peso oscila entre 15 y 20 gramos. El parénquima testicular está rodeado
por una túnica fibrosa muy resistente denominada túnica albugínea. Está suspendido por su región
posterior y superior del cordón espermático y está fijado por su polo inferior a las cubiertas escrotales
mediante una condensación de tejido fibroso denominada "gubernaculum testis". Cuelga en el escroto
con su polo superior inclinado hacia delante unos 30 grados y con el epidídimo descansando
posteriormente. Están separados por un tabique medio y alojados en el interior de la bolsa escrotal,
donde se diferencias siete capas que los revisten. Estas capas son: piel, dartos, túnica celular
subcutánea, fascia espermática externa, cremáster, fascia espermática interna, túnica vaginal parietal y
túnica vaginal visceral.
La vascularización procede de las arterias espermática interna, deferencial y funicular y su drenaje
venoso se realiza por medio de una red anastomótica pampiniforme que confluye formando la vena
espermática y de esta drena a la vena cava inferior y vena renal izquierda.
El epidídimo está adosado a la parte posterior del testículo, adoptando forma de coma y consta de
cabeza, cuerpo y cola.
Los apéndices testiculares son restos embriológicos intraescrotales y se distinguen cuatro: Apéndice
testicular, Apéndice epididimario, Paradídimo y Conducto aberrante del epidídimo.
Etiología
Las causas fundamentales del síndrome del escroto agudo son la torsión del testículo, o más
correctamente denominada torsión del cordón espermático, la orquioepididimitis aguda y la torsión de
los apéndices testiculares, que constituyen el 95% de los casos.
El resto de las causas son muy variadas y las distintas entidades responsables de su presentación se
detallan en la siguiente tabla.
Etiología del escroto agudo
Vascular
-Torsión de cordón espermático.
-Torsión de apéndices testiculares.
-Infarto testicular.
-Tromboflebitis vena espermática.
-Tumefacción 2ria a hernia incarcerada
Infecciosa
-Orquitis.
-Epididimitis.
-Gangrena de Fournier.
-Celulitis escrotal
-Abscesos escrotales
Traumática
-Hematoma escrotal.
Sistémica y dermatológica (Alergia)
-Púrpura de Schonlein-Henoch.
-Edema escrotal idiopático.
-Fiebre mediterránea familiar.
-Dermatitis medicamentosa.
-Eritema multiforme.
-Eccema de contacto.
-Picadura de insecto
Tumorales
-Tumores de testículo.
-Tumores epididimarios y paratesticulares.
-Leucemias
Miscelánea
-Hernia inguinal.
-Hidrocele.
-Vaginalitis meconial.
-Varicocele.
-Quiste epididimario y espermatocele.
-Necrosis grasa escrotal.
-Necrosis escrotal idiopática.
Causas de escroto agudo en la infancia
1. Mayores
1.1 Torsión testicular
1.2 Torsión de apéndices
apéndice testicular (Morgagni)
apéndice de epidídimo
órgano de Giraldes
vas aberrante de Helen
1.3 Epididimitis y Orquitis
1.4 Infecciones
1.5 Traumatismos
2. Menores
2.1 Edema escrotal
2.2 Hernia e hidrocele
2.3 Púrpura Scholein-Henoch
2.4 Traumas
2.5 Tumores
Causas de escroto agudo interrelacionado patología, frecuencia y edad.
Patología Frecuencia Edad de presentación
Torsión extravaginal Infrecuente Perinatal
Torsión intravaginal Común A cualquier edad pico 13-16
años
Torsión de apéndices Muy frecuente A cualquier edad pico a los 11
años
Epididimitis Rara 0-6 meses
Orquitis post parotiditis Infrecuente Solo después de la pubertad
Edema escrotal idiopático Infrecuente 0-5 años
Necrosis grasa escrotal Rara 5-15 años
Torsión de cordón espermático o torsión testicular
La torsión testicular es indudablemente la mas seria dentro del diagnostico diferencial en los pacientes
en la edad pediátrica donde se puede observa; enrojecimiento, aumento escrotal de la temperatura y
edema escrotal.
Es el retorcimiento axial del cordón espermático, interfiriendo primero en la circulación venosa de
retorno y luego en la irrigación arterial, con producción de infarto y gangrena del órgano. Luego de 6
horas se produce la necrosis del epitelio germinal y a las 12 horas, la de las células intersticiales
La torsión testicular no es mas que la rotación de la gónada sobre su eje mayor de mas de 360 y la
subtorsión que ocurre la rotación de 180, existiendo la posibilidad de una destorsión espontánea, en los
casos de torsión mas acentuada facilitan el infarto, necrosis y atrofia testicular que irremediable sino
media una cirugía correctora durante las primeras 6 horas de evolución. Cuando el tiempo de evolución
de la torsión es de más de 12 horas el 67% de los pacientes necesitan la Orquiectomia.
El factor desencadenante es desconocido, aunque se invocan algunos factores tales como: la inserción
anormal del cremáster y de la túnica vaginal a la porción superior del escroto provocando una anomalía
en “Péndulo de campana” que predispone a la torsión. Otros factores son los traumatismos y la
actividad física, se ve asociada además a la presencia de testículos retráctiles.
Torsión del cordón espermático Torsión testicular verdadera
Incidencia
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente durante la adolescencia. Se calcula en 1 de
cada 4.000 hombres menores de 25 años. Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo
neonatal, siendo durante el mismo predominante la torsión de tipo extravaginal. A partir de la
adolescencia la incidencia disminuye progresivamente. Suele afectar a ambos testículos con igual
frecuencia. Es la causa más frecuente de dolor escrotal en mayores de 12 años (rara en <10). Torsión de
hidátide causa más frecuente de dolor testicular entre los 2 y los 11 años.
Patogénesis
Cuando el testículo rota intravaginalmente es porque existe alguna alteración en sus medios de fijación
como son:
Inserción alta de la túnica vaginal en el cordón (en forma de campana).
Torsión epidídimo-testicular cuando existe una separación entre ellos.
Inserción anormal del cremáster cuya contracción forma parte del mecanismo de torsión.
En relación con el descenso de la temperatura menor de 2C
Se ha reportado la mayor incidencia en la pubertad en relación con los cambios
hormonales en el ciclo sexual, especialmente el aumento de los niveles de testosterona.
Ocurre con más frecuencia en el testículo izquierdo por ser mas largo su pedículo
intravaginal.
Etiología
Existen factores anatómicos predisponentes como un gubernaculum testis demasiado largo o
inexistente, mesorquio redundante o ausente, anomalías de la unión testículo-epididimaria o un cordón
espermático demasiado largo. En la anomalía anatómica más frecuente, denominada testículo en
"badajo de campana", la túnica vaginal visceral rodea por completo el testículo y el epidídimo,
impidiendo la unión del epidídimo a la pared escrotal. Tras un estímulo físico intenso, un traumatismo,
un coito, o incluso durante el sueño puede producirse la rotación del cordón espermático.
Formas anatomoclinicas
A-Torsión extravaginal
En este tipo de TT, el testículo y su cubierta vaginal giran en conjunto sobre el eje del cordón
espermático. La torsión se produce por fuera de la vaginal escrotal, a nivel del orificio inguinal externo.
En el feto y el neonato, la superficie exterior de la túnica vaginal no está adherida a la pared escrotal y
esto permite la rotación extravaginal. Este tipo de TT ocurriría durante el período fetal y en niños
nacidos con ausencia testicular unilateral o bilateral (“vanishing testicle”) y que consultan por
criptorquidia.
Su presentación es infrecuente y se produce casi exclusivamente en el recién nacido y en testículos
criptorquidicos. Representa el 5 % de las torsiones.
Clínicamente se manifiesta como una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa, que no
transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con la hernia inguinal estrangulada, la vaginalitis meconial y el
hidrocele a tensión.
El testículo suele estar necrótico y el tratamiento es la orquiectomía.
B-Torsión intravaginal
Es la forma común de presentación en la adolescencia y se caracteriza por la torsión del testículo
situado dentro de la túnica vaginal. Aparece entre los 8 y 20 años, con pico máximo a los 14 años. Hay
predisponentes anatómicos que permiten el giro de una o varias vueltas del testículo sobre el eje del
cordón espermático. La inserción alta y angosta de la vaginal en el cordón espermático hace que el
testículo penda dentro de la cavidad vaginal escrotal como el badajo de una campana (“bell clapper”) y
pueda pivotear sobre la porción intravaginal del cordón. Esta condición anatómica sería bilateral y
justificaría la orquidopexia preventiva contralateral ante una TT. La actividad deportiva intensa, el
trauma testicular o escrotal y la excitación sexual pueden preceder inmediatamente a un episodio de TT,
por contracción de músculo cremáster.
La torsión testicular va a dar lugar a una detención del retorno venoso del testículo, lo que ocasiona una
congestión y edema intersticial del mismo. Ambos fenómenos, ocasionan obstrucción de la circulación
arterial, lo que determinará la presencia de un infarto hemorrágico con la consecuente pérdida
irreversible del órgano. Existen dos variantes anatómicas.
a) Torsión del cordón por debajo de la inserción de la vaginal.
b) Torsión entre el epidídimo y el testículo.
De forma típica, los testículos rotan hacia dentro cuando el paciente es colocado en posición de
litotomía.
El dolor constituye el principal síntoma de presentación y se caracteriza por ser de aparición brusca, de
gran intensidad y localizado en el hemiescroto afectado. Puede referirse a la región inguinal o
hipogastrio, simulando cuadros de apendicitis aguda, crisis renoureteral o gastroenteritis y puede
acompañarse de náuseas y vómitos. En casos evolucionados puede aparecer fiebre secundaria a necrosis
testicular. Presencia de signos inflamatorios locales: Aumento de volumen, enrojecimiento, e
incremento de la temperatura local; acompañados o no de manifestaciones sistémicas, náuseas, palidez,
sudoración, taquicardia y vómitos.
En algunas ocasiones la torsión se resuelve de forma espontánea, lo que explica la alta frecuencia con la
que los pacientes refieren episodios previos de clínica similar.
Tipos de torsión. a-Extravaginal, b-Intravaginal c-Entre testículo y epidídimo.
Clasificación
-I ó normal: gran porción extravaginal.
-IIa y IIb ó intermedia: extravaginal sólo cordón espermático y parte posterior del teste.
-III ó en “badajo de campana”: teste intravaginal y cordón espermático extravaginal.
Exploración física
El hemiescroto afectado suele presentar signos flogísticos como enrojecimiento y edema dependiendo
del tiempo de evolución. El testículo se presenta a la inspección ascendido y horinzontalizado (signo de
Gouverneur).
La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn) al contrario que en
la epididimitis, en la que esta maniobra alivia el dolor. En ocasiones puede palparse el epidídimo en
posición anterior, el cual puede estar engrosado, duro, poco móvil y, en casos poco evolucionados
pueden palparse las vueltas del cordón. A la palpación el teste se encuentra en el extremo superior de la
bolsa escrotal. Hay reflejo cremasterico (Constante pero no patognomónico)
Exámenes complementarios
Estudio analítico
El análisis de orina suele ser normal, al contrario que en las epididimitis, donde en la mayor parte de los
casos se objetiva piuria. La leucocitosis a menudo también está presente.
Ecografía-doppler testicular
Permite la visualización de la anatomía intraescrotal y su vascularización, y puede distinguir áreas de
flujo vascular intratesticular normal, aumentado o ausente.
Alcanza una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. La ausencia de flujo arterial es típica
de la torsión, mientras que la hipervascularización es típica de lesiones inflamatorias. En casos de duda
diagnóstica es la técnica de elección.
Gammagrafía isotópica testicular
Es una técnica diagnóstica consistente en la realización de una angiografía isotópica que emplea
Tc99m. En los casos de torsión testicular se aprecia un área de captación ausente o disminuida (fría),
rodeada de un área de captación aumentada por hiperemia reactiva. En los casos de epididimitis se
observa un aumento de la captación a nivel testicular debido a la hiperemia, también denominado
"gammagrafía caliente". Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%. Sin embargo su
valor es limitado ya que no está disponible en todos los Servicios de Urgencias.
Diagnóstico diferencial de la torsión testicular
Torsión extravaginal:
-Hernia inguinal estrangulada.
-Vaginalitis meconial.
-Hidrocele neonatal.
-Tumores testiculares neonatales.
Intravaginal:
-Orquiepididimitis
-Torsión de hidátides.
-Hidrocele.
-Hernias inguinoescrotales.
-Traumatismos.
-Varicocele.
-Schönlein-Henoch.
Tratamiento
La torsión testicular es un cuadro de escroto agudo que requiere tratamiento quirúrgico urgente. La
precocidad en la instauración del tratamiento es clave para la preservación del órgano. Únicamente
aquellos casos con una evolución superior a las 24 horas permitirán cierta demora terapéutica por la
evolución prácticamente segura hacia la necrosis testicular.
Con la sospecha clínica de torsión testicular, la exploración quirúrgica debe ser inmediata. Puede
intentarse la reducción manual en la sala de urgencias para mitigar el cuadro álgido en espera de
tratamiento quirúrgico. La posibilidad de detorsión y repercusión testicular depende de que el tiempo
transcurrido sea menor de 12 horas, aunque las mayores probabilidades de recuperar el testículo están
en las primeras 6 horas.
La torsión testicular más frecuente es aquella cuyo giro lleva el sentido desde afuera hacia el rafe medio
escrotal con el paciente colocado en posición de litotomía, por lo que la detorsión debe hacerse a la
inversa.
La vía de acceso quirúrgico habitualmente es la escrotal. Una vez exteriorizado el testículo y reducida
la torsión, debe valorarse el cambio de coloración del mismo tras su calentamiento con suero
fisiológico, desde el tinte típico cianótico del testículo isquémico, hasta el color nacarado habitual de la
albugínea testicular. Otro signo pronóstico intraoperatorio de viabilidad testicular es la existencia de
sangrado arterial tras la incisión de la túnica albugínea.
En el mismo acto operatorio debe realizarse la fijación del testículo u orquidopexia con el objetivo de
impedir la recidiva del cuadro. Debe realizarse también la fijación del testículo contralateral ya que la
causa anatómica que predispone a la torsión del cordón espermático es bilateral en más del 50% de los
casos.
Cuando se objetiva intraoperatoriamente que el testículo está necrótico y por tanto su conservación es
inviable debe realizarse una orquiectomía.
Detalles de la técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica para la TT: Incisión longitudinal del hemiescroto hasta la vaginal, se realiza
maniobra de destorsión y se valora la viabilidad testicular de acuerdo al grado.
Grado I: Toma biopsia de la gónada sangramiento activo.
Grado II: Toma de biopsia y el sangramiento no ocurre inmediatamente sino dentro de los primeros
10 minutos.
Grado III: No sangramiento pasados los 10 minutos.
En los dos primeros grados ( I y II ) la conducta quirúrgica es conservadora y en el ultimo grado el
proceder de elección es la orquiectomía.
Se ha realizado el uso de fluoresceína intravenosa para estadiar el daño testicular
La técnica de fijación del testículo requiere de dos técnicas básicas:
1. Múltiples puntos no reabsorbibles entre la albugínea y la pared escrotal.
2. Eversión de la vaginal con el objetivo de crear un área cruenta para su fijación.
El fallo de la fijación depende de tres causas como son :
Absorción del tejido cicatrizal, regeneración de la serosa y pérdida de la sutura.
Como se explica en este trabajo esta es la única patología que necesita tratamiento quirúrgico urgente.
Pronostico
El pronóstico del testículo torsionado está en correlación con el tiempo transcurrido antes de la
intervención. Se puede hablar de buen pronóstico si la orquidopexia tiene lugar dentro de las primeras 6
horas del comienzo de los síntomas. A medida que pasan las horas el porcentaje de atrofia testicular se
incrementa, de forma que por encima de las 24 horas, el 100% de los testículos sufren necrosis y
atrofia. También es importante en la viabilidad del testículo el grado de torsión del cordón espermático,
pues a mayor número de vueltas del cordón, mayor grado de isquemia.
En lo que respecta a la posible alteración de la fertilidad posterior al episodio isquémico, existen
opiniones dispares, ya que según algunos autores puede afectar a la espermatogénesis del testículo
contralateral y según otros no se han encontrado alteraciones en el mismo.
En resumen, el retraso en el diagnóstico es la principal causa de los resultados desfavorables en el caso
de la torsión testicular y es por ello por lo que el clínico debe estar alerta y tener un buen conocimiento
y alto índice de sospecha en el caso del escroto agudo.
En prepúberes seguimiento anual:
-Hasta en el 60% de los testes recuperados hay en los 2-3 años siguientes un mayor o menor grado de
atrofia testicular.
-En un 80% puede experimentar una afectación exocrina con disminución de la espermatogénesis (en
relación con el tiempo de isquemia). No afectación de la función endocrina.
Torsión testicular prenatal
La TT fetal es generalmente extravaginal y ocurre en el final del tercer trimestre. El neonato presentará
un hemiescroto indurado, aumentado de tamaño y en general indoloro. Raramente será bilateral y el
testículo suele estar necrótico en la gran mayoría de los casos. El diagnóstico diferencial se debe
establecer con una hernia inguinal atascada. La clave diagnóstica será el engrosamiento del trayecto
inguinal en la hernia, que se confirmará en la exploración quirúrgica.
Un hemiescroto indurado e indoloro también puede verse en neonatos con restos intraescrotales de
peritonitis fetal (“vaginalitis fetal”) o con restos de un hematoma adrenal que haya drenado hacia la
cavidad escrotal a través del conducto peritoneo vaginal permeable. La ecografía puede demostrar
calcificaciones y un hidrocele acompañante. La fusión esplenogonadal y los tumores testiculares son
causas menos frecuentes de una masa intraescrotal neonatal. La orquiectomía quirúrgica podrá
realizarse por un abordaje inguinal o escrotal. La vía inguinal ofrece la posibilidad de tratar la
persistencia del conducto peritoneo vaginal. La fijación contralateral se realiza por vía escrotal.
Si la TT fetal ocurrió cuando el testículo estaba aún en su posición intrabdominal, el RN presentará
criptorquidia unilateral o bilateral. En este caso, se planteará la duda sobre la ausencia (“vanishing
testes”) o la falta de descenso (testículo intrabdominal). El diagnóstico se establecerá alrededor del
segundo año de vida por medio de una videolaparoscopia, buscando el testículo no palpable.
La TT intrauterina es la causa más común de anorquia unilateral o bilateral. En casos de ausencia
unilateral por atrofia, la indicación de fijar la gónada remanente es controvertida, ya que se supone que
la TT ocurrió antes de que el testículo llegara al escroto y el testículo contralateral puede haber
descendido y fijado normalmente. Sin embargo, la torsión de un único testículo remanente es dramática
y hay consenso en realizar su fijación preventiva para disminuir esa posibilidad.
Torsión de los anejos testiculares
Constituye la segunda causa por orden de frecuencia del escroto agudo en la edad pediátrica. Los
apéndices testiculares representan estructuras embriológicas vestigiales; situadas en el polo superior del
testículo ( Hidátides de Morganni), en el epidídimo, en el deferente ( órgano de Haller), en el cordón
( órgano de Giraldés). Los apéndices testiculares rudimentarios que pueden sufrir torsión son cuatro.
Esquema anatómico de los apéndices testiculares rudimentarios
La hidátide sésil de Morgagni o apéndice testicular es un resto del conducto mulleriano, está presente
en el 90% de los testículos y su torsión es responsable del 90% de las torsiones de los apéndices.
La hidátide pediculada de Morgagni o apéndice epididimaria es un resto del conducto de Wolf y
representa solamente el 7% de los apéndices torsionados.
El órgano de Giraldes o paradídimo y el conducto aberrante del epidídimo son también restos
wolffianos pero rara vez están presentes y muy pocas veces se torsionan.
Clínica
Consiste en dolor escrotal de inicio brusco, raramente acompañado de síntomas sistémicos como
náuseas o vómitos y generalmente de menor intensidad que en el caso de la torsión testicular. Por lo
general en un prepuber (7-12 años) sin asociarse a fiebre ni disuria. Rara vez se asocia s síntomas
sistémicos como sudoración, nauseas o vómitos.
Exploración física
Se objetiva masa palpable localizada entre el testículo y la cabeza del epidídimo. El testículo es de
tamaño normal. Dolor moderado en polo superior y con mínimos cambios inflamatorios. En ocasiones
puede apreciarse el signo del punto azul, de más o menos 2-3mm, que es patognomónico de esta
afectación y que se aprecia cuando la piel escrotal se mantiene tensa sobre la masa. En casos
evolucionados el importante edema escrotal por hidrocele reactivo, que provoca puede impedir su
palpación, por lo que el diagnóstico diferencial con la epididimitis, orquitis o torsión testicular se hace
más difícil.
Exploraciones complementarias
A-Analítica
Es rara la aparición de leucocitosis, al contrario que en la epididimitis y en la torsión testicular. El
sedimento urinario habitualmente es normal.
B-Ecografía doppler testicular
Puede ser de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con la torsión testicular al
objetivarse flujo intratesticular normal e importantes signos de edema en el polo superior del testículo.
C-Gammagrafía isotópica testicular
Puede ser útil para distinguirlo de la torsión testicular, no así de la orquiepididimitis en la que también
se aprecia un área de captación aumentada (Caliente).
Tratamiento
Generalmente el tratamiento es conservador, a base de analgésicos y antiinflamatorios y reposo con
elevación del testículo. Habitualmente el cuadro álgido e inflamatorio remitirá en unos 5-7 días. Si tras
la valoración clínica existen dudas diagnósticas, está indicada la exploración quirúrgica (escrototomia)
y exéresis de la hidátide torcida.
Pronostico
Es excelente con función testicular normal.
Epididimitis aguda
Constituye la causa más frecuente de escroto agudo a partir de los 18 años de edad. Su patogenia se
relaciona con la infección ascendente tras la colonización bacteriana o la infección de vejiga, próstata y
uretra. Las vías de infección hematógena y linfática son menos frecuentes. Casi siempre observada
antes de la pubertad, cuyo factor predisponente fundamental es el flujo retrógrado a través del conducto
deferente proveniente del tracto urinario, y se presenta en pacientes con obstrucción urinaria,
manipulaciones o instrumentaciones uretrales y en aquellos con ano imperforado con fístula recto-
uretral. El germen más frecuentemente encontrado es la E. Coli.
Etiología
Los organismos más prevalentes dependen de los grupos de edad. En varones menores de 40 años
predominan las enfermedades de transmisión sexual (ETS), fundamentalmente las causadas por
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. En varones mayores de 40 años, en niños, y en
pacientes portadores de catéter uretral el organismo hallado con mayor frecuencia es Escherichia Coli.
En estos casos hay que investigar antecedentes de infecciones urinarias, manipulación uretral o
trastornos de la fase de evacuación vesical. Otras etiologías en los niños son: Enterobacterias (Proteus,
Klebsiella, etc) y virus (parotiditis, coxsackie B, gripe, VEB y varicela). En un pequeño grupo de
pacientes puede deberse a enfermedades sistémicas como la tuberculosis, brucellosis o criptococosis.
Una causa de epididimitis no infecciosa es el tratamiento con el fármaco amiodarona, perteneciente al
grupo de los antiarrítmicos, y cuyo tratamiento se basa en la disminución de la dosis del fármaco.
Clínica
Se caracteriza por dolor de comienzo insidioso y creciente y tumefacción en el hemiescroto afectado de
intensidad progresivamente creciente e irradiación al trayecto del cordón espermático, consultando
generalmente más allá de las 1ras 24 horas. Simultáneamente al dolor, aparece un incremento gradual
del tamaño del hemiescroto afectado, que puede llegar a duplicar su volumen. La afectación del
epidídimo se inicia en la cola, para progresar en su evolución hacia la cabeza. En ocasiones se
desarrolla un hidrocele reactivo. En casi la mitad de los casos se acompaña de fiebre y síntomas
irritativos de vías urinarias bajas. Rara vez clínica vegetativa. Puede ser bilateral en el 30% de los casos.
El periodo de incubación depende del organismo responsable del cuadro, siendo de 2 a 7 días para el
gonococo y de 14 a 21 días para la chlamydia.
Aunque los síntomas iniciales pueden ceder en varios días con el tratamiento, el edema escrotal puede
persistir de 4 a 6 semanas y la induración epididimaria de forma indefinida.
Exploración física
Se objetiva aumento de tamaño del hemiescroto correspondiente, apreciándose inicialmente un
engrosamiento del epidídimo, que posteriormente puede afectar al testículo. En casos evolucionados se
desarrolla un hidrocele reaccional que impide la correcta palpación del contenido intraescrotal. La
elevación del escroto disminuye el cuadro álgido (signo de Prehn positivo). La piel escrotal puede
tornarse eritematosa , tensa y brillante en casos evolucionados, siendo estos signos cutáneos más
intensos en los casos de absceso epididimario.
Puede objetivarse también engrosamiento e hiperestesia del cordón espermático correspondiente.
Exploraciones complementarias
A-Analítica
En el hemograma destaca la presencia de leucocitosis con desviación izquierda, que mostrará cifras más
elevadas cuando el microorganismo causal sea un gram negativo y más discretas cuando se trate de una
ETS. La OE puede ser secundaria a una infección urinaria, por lo que siempre solicitamos un examen
de la orina. En el sedimento urinario se detectará piuria en la mayor parte de los casos. Si el
microorganismo es un gram negativo la bacteriuria será franca y en estos casos el urocultivo suele ser
positivo, lo que constituye la prueba diagnóstica definitiva. En los casos provocados por ETS suele
aparecer discreta piuria sin bacteriuria.
Sin embargo, existe un importante grupo de pacientes en los que el examen del sedimento urinario no
muestra ninguna alteración, sin que exista incluso síndrome miccional asociado y que no reconocen
ningún contagio sexual.
B-Ecografía testicular
Mediante estudio ecográfico se objetiva un aumento del volumen global o parcial del epidídimo y un
patrón ecogénico heterogéneo. En los casos evolucionados pueden apreciarse zonas anecoicas que
corresponden a zonas abscesificadas. Es importante en los casos de epididimitis evolucionadas la
realización de una ecografía escrotal para descartar absceso o neoplasia testicular. En la mayoría de los
casos se evidencia también un hidrocele reaccional de cuantía variable.
Eco Doppler color (En casos de Orquitis asociada) con flujo arterial ipsilateral normal o aumentado.
Leve hidrocele reactivo y engrosamiento del teste y epidídimo. Descartar abscesos.
C-Gammagrafía (Si Orquitis asociada): Aumento de captación por hiperemia.
Tratamiento
Debe instaurarse de forma empírica, de acuerdo con la edad del paciente y el agente infeccioso
sospechado.
-En pacientes mayores de 40 años:
- Amoxicilina-clavulánico (500/125) / 8 horas VO dos semanas.
- Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas.
-En pacientes menores de 40 años (excepto niños):
- Doxiciclina 100 mg / 12 horas VO dos semanas.
-Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas.
-Azitromicina 250 mg / 12 horas VO durante 3 días, descansar 7 días y repetir el ciclo dos veces más.
Los enfermos que presentan síntomas de sepsis o un riesgo elevado como pacientes diabéticos e
inmunodeprimidos precisan hospitalización, sueroterapia y antibioticoterapia parenteral hasta la
desaparición de la fiebre.
Por lo que respecta al tratamiento sintomático es aconsejable guardar reposo en cama durante la fase
aguda. La elevación testicular mediante suspensorio escrotal disminuye el dolor de forma importante.
La terapia con analgésicos y antiinflamatorios debe ajustarse según la tolerancia del enfermo al dolor.
En casos de dolor resistente o recidivante la infiltración del cordón espermático con anestésicos locales
proporciona una importante mejoría sintomática.
Las complicaciones son raras siempre que se establece un diagnóstico y tratamiento precoz. Entre ellas,
la más frecuente es la aparición de un absceso, cuyo tratamiento requiere drenaje quirúrgico. Menos
frecuente es la epididimitis crónica o el dolor crónico, que en ocasiones obligan a la realización de una
epididimectomía.
Orquitis aguda
Es infrecuente, se ve más después de la pubertad, fundamentalmente en aquellos pacientes con
cateterismo uretral intermitente, se plantean etiologías infecciosas, bacterianas o virales ( virus de la
parotiditis) 20-25%.
El cuadro álgido y flogístico suele durar unos 10 días y habitualmente provoca atrofia testicular.
En muchas ocasiones, el diagnóstico es difícil y requiere el empleo complementario de técnicas radio
isotópicas con Tc-99 o Ultrasonografía Doppler, exploración no siempre disponible en una atención de
urgencia.
El tratamiento médico contempla reposo, elevación escrotal, analgésicos, antiinflamatorios y
antibióticos. Cualquier duda diagnóstica así como la eventual aparición de
complicaciones( abscedación) debe ser resuelta indicando una exploración quirúrgica que prevenga la
pérdida testicular. Otros virus responsables de orquitis agudas son el de la gripe, varicela o
mononucleosis infecciosa.
Infarto testicular
Se trata de una entidad infrecuente, de difícil diagnóstico y de etiología no aclarada, que afecta
fundamentalmente a adultos. Clínicamente se manifiesta como un cuadro álgido en el hemiescroto
afectado, de aparición más o menos brusca y de duración variable, que no suele acompañarse de fiebre
ni de síntomas generales.
La exploración física es inespecífica. La ecografía-doppler color y la angiografía isotópica con Tc99m
son útiles para establecer el diagnóstico diferencial.
El tratamiento consiste en la orquiectomía.
Otras causas de escroto agudo
Diversas patologías escrotales, algunas de ellas de infrecuente presentación, inducen al paciente a
consultar en un Servicio de Urgencias, por lo que deben ser conocidas y etiquetadas correctamente con
vista a su derivación posterior a la consulta externa del especialista correspondiente, que habitualmente
será el Urólogo.
Hidrocele
Persistencia del conducto peritoneo vaginal con acumulación de líquido de forma progresiva e indolora
entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. Constituye una causa frecuente de masa escrotal,
tanto en niños como en varones adultos. No obstante es mas frecuente en R.N y lactantes. En algunas
situaciones y de forma excepcional se puede desarrollar de forma acelerada, como en casos de
traumatismo local, radioterapia, neoplasia testicular u orquiepididimitis.
Clínica: aumento de tamaño de la bolsa escrotal, que será variable si es comunicante; siendo más
pequeño por la mañana.
Diagnóstico:
-Exploración física.
-Transiluminación positiva.
-Ecografía.
Ante la sospecha diagnóstica de hidrocele debe realizarse estudio ecográfico escrotal, para confirmar el
mismo y excluir la presencia de una neoplasia testicular subyacente. En la ecografía se objetiva una
colección líquida que rodea al testículo.
El tratamiento es quirúrgico y su finalidad es doble; por un lado evacuar el líquido intraescrotal y por
otro prevenir la recidiva del proceso. Conducta expectante hasta los 12 meses de vida y Cirugía a partir
de esa edad o si hidrocele a tensión.
Varicocele
Es una dilatación del plexo venoso pampiniforme localizada cranealmente al testículo que afecta al 10%
de los varones jóvenes y al 30% de los varones infértiles. Habitualmente la clínica consiste en una
sensación de peso en el testículo afectado, sobre todo tras largos periodos de bipedestación.
La exploración física suele ser diagnóstica en los casos de varicocele clínico, palpándose una masa de
venas dilatadas (en “bolsa de gusanos”) posteriores y por encima del testículo, que aumentan con la
maniobra de Valsalva. La mayoría de los varicoceles presentes en el varón adolescente tienen lugar en
el testículo izquierdo, debido a la peculiar desembocadura de la vena espermática izquierda en la vena
renal izquierda.
En casos de varicocele derecho en pacientes adultos es importante la realización de ecografía abdominal
para descartar la presencia de una masa sólida renal derecha con afectación de vena cava inferior.
Como exploración complementaria, la ecografía-doppler testicular es de elección, siendo también
diagnóstica en los casos de varicocele subclínico.
El tratamiento de esta afectación consiste en la oclusión de la vena espermática, ya sea mediante
ligadura quirúrgica o embolización percutánea con espirales metálicas o sustancias esclerosantes.
Quistes epididimarios y espermatocele
El epidídimo es con frecuencia sede de quistes simples de naturaleza benigna y de diferentes
dimensiones. Su origen deriva de restos embrionarios o ectasias de los conductos de transporte de los
espermatozoides. En el primer caso se habla de quiste simple y en el segundo caso de espermatocele.
Tanto el quiste simple como el espermatocele se localizan frecuentemente en la cabeza del epidídimo.
Su diagnóstico es clínico, basado en la exploración física y en el estudio ecográfico. El tratamiento es la
exéresis quirúrgica en los casos muy voluminosos y en los clínicamente sintomático.
Traumatismos escrútales
La rotura testicular es la lesión más frecuente de los traumatismos testiculares, sin embargo, no puede
olvidarse la existencia en la infancia de testículos retráctiles, en los que un traumatismo sobre pubis o
región inguinal los afecta contra planos subyacentes duros y se pueden producir lesiones de gran
intensidad con hematocele doloroso y a tensión.
Dado que la exploración física tropieza con grandes dificultades diagnósticas y las estructuras
escrotales en ocasiones no son palpables, se ha de recurrir precozmente a Ecografía y/o Doppler para
una correcta valoración de las lesiones.
Volvemos a resaltar la importancia de resolver cualquier duda diagnóstica o sobre el grado lesional
mediante la exploración quirúrgica ( Evacuación de hematomas, hemostasia, sutura, etc.) Los
resultados de este abordaje quirúrgico en cuanto a conservación testicular son, por lo general buenos.
De forma general se plantea que:
-Si el dolor persiste>1 hora pensar en Rotura o torsión testicular. Realizar ecografía y si se evidencia
hematocele, hematoma intratesticular o lesión de la albugínea, con exploración quirúrgica. Si
albugínea intacta seguir conducta expectante con antiinflamatorios, frío local y elevación del teste.
-Si el dolor desaparece y reaparece 1 ó 2 días después, sospechar Epididimitis traumática. Habrá dolor,
edema e hiperemia, con induración del epidídimo. Diagnóstico por eco Doppler color, y tratamiento
conservador.
Tumores testiculares
Son los tumores sólidos más frecuentes en los varones entre los 15 y los 35 años de edad, y actualmente
constituyen una de las neoplasia más curables. Aunque habitualmente debutan como una masa escrotal
indolora, en un 10% de los casos el síntoma de presentación es un dolor escrotal de aparición aguda,
resultado de un infarto o hemorragia intratumoral, o bien de una torsión testicular.
La ecografía escrotal es la técnica diagnóstica de elección, alcanzando una sensibilidad cercana al
100%.
Tumores epididimarios y paratesticulares
Los tumores epididimarios y paratesticulares son raros, se dan más frecuentemente en el adulto joven y
habitualmente no presentan carácter de malignidad. Clínicamente se acompañan frecuentemente de
hidrocele reactivo y se reconocen mediante palpación del escroto como pequeñas masas epididimarias
duras y tensas. La forma más frecuente de tumor epididimario son los adenomas quísticos que en un
tercio de los casos son bilaterales. Estos últimos acompañan con frecuencia al síndrome de Von-Hippel-
Lindau.
En general, cualquier lesión de naturaleza incierta que afecte al epidídimo o al cordón y que no sea
quística requiere exploración escrotal y examen histológico.
Gangrena penoescrotal o de fournier
Se trata de una gangrena genito-perineal necrosante y rápidamente progresiva, que afecta al pene y al
escroto y determina una elevada mortalidad. Afecta fundamentalmente a varones adultos entre la sexta
y séptima década de la vida y constituye una urgencia urológica. Se da con mayor frecuencia a
individuos diabéticos, alcohólicos e inmunodeprimidos.
El mecanismo desencadenante y la puerta de entrada suelen ser patologías genitourinarias y
anorrectales. La infección suele ser multibacteriana incluyendo gérmenes aerobios y anaerobios.
Los síntomas son de rápida instauración, evolucionando en horas, con fiebre, escalofríos, dolor intenso
penoescrotal y perineal y grave alteración del estado general. En la exploración física se aprecia
inicialmente que la región cutánea afectada está eritematosa y edematosa, transformándose en su
evolución en áreas necróticas, con enfisema subcutáneo, crepitación y dolor a la palpación. La rápida
progresión hacia el abdomen, tórax y miembros inferiores de la infección necrotizante suprafascial
determina un cuadro séptico de gravedad.
El tratamiento comienza con el reconocimiento precoz del cuadro. Tras la estabilización hemodinámica
inicial y la oportuna reposición hidroelectrolítica, se iniciará una agresiva antibioticoterapia junto con el
drenaje y desbridamiento radical de toda el área necrótica.
Edema escrotal idiopático
Consiste en edema e inflamación de la piel escrotal sin afectación del testículo. Su etiología es
desconocida, aunque se han implicado fenómenos alérgicos y picaduras de insectos o por celulitis a
estreptococo, estafilococo u otros gérmenes.
Afecta a varones prepúberes y puede ser uni o bilateral.
Clínicamente se manifiesta como un proceso edematoso de un hemiescroto, con enrojecimiento y
tumefacción y raramente tiene carácter doloroso. No fiebre.
Ocasionalmente puede presentarse eosinofilia en el hemograma.
El estudio ecográfico es normal y no existe tratamiento efectivo, desapareciendo espontáneamente de
forma gradual en 48 horas, con reposo en cama.
Púrpura de scholein-henoch
Es una vasculitis necrotizante sistémica de etiología desconocida, caracterizada por púrpura no
trombocitopénica con afectación de piel, articulaciones, intestino y riñón. La afectación escrotal tiene
lugar entre un 2 y un 38% de los casos. En caso de dolor escrotal agudo la asociación con púrpura
cutánea puede orientar hacia el diagnóstico. Sin embargo se han descrito casos asociados con torsión,
siendo el eco-doppler color de gran utilidad, al demostrar hipervascularidad.
Tromboflebitis de la vena espermática
Es una causa excepcional de escroto agudo. Aunque puede ocurrir a cualquier edad es más frecuente en
adultos, existiendo una fuerte asociación con la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Büerguer.
La clínica consiste en dolor e inflamación inguinoescrotal, palpándose el cordón espermático indurado.
El tratamiento se basa en heparinización y antibioticoterapia sistémica1.
Vaginalitis meconial
Es una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato secundaria al paso de meconio a la cavidad
peritoneal tras una perforación intestinal limitada y próxima a la vaginal.
Clínicamente simula un hidrocele comunicante y cursa con indemnidad del testículo y epidídimo,
determinando a largo plazo el desarrollo de calcificaciones intraescrotales.
El diagnóstico es radiológico y ecográfico.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resolución de la perforación intestinal.
Necrosis grasa escrotal
Es una entidad poco frecuente que se produce casi exclusivamente en niños de constitución pícnica, en
los que mecanismos físicos como el frío o microtraumatismos actúan como factores predisponentes.
Clínicamente se presenta como un nódulo doloroso en un hemiescroto, independientemente del
contenido escrotal.
No precisa tratamiento, ya que el nódulo graso se reabsorbe gradualmente.
Vasculitis gangrenosa juvenil del escroto (necrosis escrotal idiopática)
Cuadro infrecuente pero bien definido que afecta exclusivamente a varones jóvenes. Se caracteriza por
afectación del estado general, fiebre y la aparición de una zona ulcerocostrosa a nivel de la piel escrotal,
con cultivos bacteriológicos negativos. La lesión escrotal suele aparecer pocos días después de un
cuadro gripal o faringoamigdalino, y evoluciona hacia la curación espontánea en dos o tres semanas, sin
que ocurran recidivas.
Cuadro clínico de escroto agudo por grupos etareos
A. Recién Nacidos, Lactantes y Transicionales (menores de 2 años)
Con rara frecuencia se producen síntomas o reacciones generales, la enfermedad se reconoce por una
tumoración en un hemiescroto, no dolorosa, dura, de color rojo púrpura que no se tras ilumina.
En el recién nacido las torsiones intravaginales son menos frecuentes que las extravaginales y la
primera es la que presenta un síndrome de escroto ocupado. En este periodo neonatal la torsión
testicular son infrecuente se han reportado torsiones bilaterales con ayuda de US DOPPLER que puede
ser prenatal o en la etapas post natal, la enfermera juega un papel importante en detectar el aumento de
volumen de un hemiescroto y si es una torsión testicular hacerle un tratamiento quirúrgico precoz.
La epididimitis, la orquitis, las torsiones de apéndices testiculares son raras en el periodo neonatal, con
los síntomas mencionados anteriormente se piensa primero en una torsión testicular.
B- Niños mayores y adultos
En este grupo de edades es frecuente la torsión testicular y de sus apéndices.
La torsión testicular se presenta con un ataque de dolor brusco en el testículo, este es persistente y
puede localizarse en la región inguinal de ese lado, parte baja del abdomen y en ocasiones en la región
lumbar, en un porciento alto(80%) aparecen nauseas, vómitos y discreto choque, la fiebre y los
síntomas urinarios no son frecuentes.
Cuando el proceso escrotal progresa lentamente y el dolor aumenta después de las 12 horas se piensa en
apéndices torcidas o en orquiepididimitis
Al examen físico de un hemiescroto aumentado de tamaño, enrojecido, doloroso en muchas ocasiones
nos crea inseguridad diagnóstica pensando en las tres causas mayores del escroto agudo.
La localización y aumento de la consistencia de las estructuras intraescrotal puede ser de gran ayuda,
con un examen con paciencia y gentileza en ocasiones podemos palpar un epidídimo
engrosado(epididimitis), un testi aumentado de tamaño(torsión testicular) y una apéndice
engrosada(torsión apéndices).
Algunos cambios en las estructuras anatómicas intraescrotales pueden servir de ayuda diagnóstica como
son:
Anormal orientación del testículo en relación con la línea transversa escrotal.
Epidídimo en posición anterior
Elevación del testículo en ocasiones
Ausencia del reflejo cremasteriano
Estas alteraciones no son patognomónicas pero pueden tener una significación limitada.
La torsión de la hidátide de Morgagni es la causa más común en el grupo de 10-14 años.
Los síntomas generales son parecidos a las formas leves de torsión testicular, en otras ocasiones pueden
producir gran dolor y síntomas locales que se confunde con un TT grave.
En un grupo de paciente al realizar el examen físico de la región escrotal se puede constatar un dolor
selectivo en el polo superior del testículo, tumoración dolorosa pequeña y el signo que con frecuencia
se observa es, una mancha (azulada, negruzca) a través de la piel,( signo de la mancha suspendida).
Como dato curioso se ha reportado en un apéndice testicular torcido un tumor epitelial similar al del
tracto genital femenino.
Las orquiepididimitis no se observan con frecuencia en la etapa prepuberal sino en un periodo posterior,
presentan generalmente una sintomatología urinaria baja como: disuria, piuria, fiebre en muchas
ocasiones se confunde con las patologías mayores antes mencionadas por su similitud en su cuadro
clínico y en el momento actual con el uso del US Doppler se ha confirmado el diagnóstico de certeza.
Las infecciones escrotales y los traumas en la infancia son de presentación rara y específicamente en
los traumatismos la conducta quirúrgica depende del resultado del US.
Las causas menores como son:
Edema escrotal que se observa secundario a picada de insectos, dermatitis, infecciones locales que
generalmente interesa la piel del escroto que puede ser uni o bilateral, se observa la piel edematosa y
generalmente poco dolorosa.
Las hernias inguinoescrotales y los hidroceles generalmente no hay duda en el diagnóstico por ser
patologías frecuentes y de amplio manejo en manos de urólogos y cirujanos pedíatras.
Se han publicado casos de Síndrome purpúrico anafilactoide de Scholein-Henoch, provocando un
síndrome de escroto agudo ocupado que hace unos años se operaba pensando en un torsión testicular.
Con el desarrollo del US Doppler de alta fidelidad el tratamiento ha sido conservador si se comprueba
que le testículo no esta torcido(19,20).
Como causa excepcional, se ha reportado escroto agudo secundario a Teratoma quístico roto en un
testículo en un paciente recién nacido(21) y otro paciente con torsión de un quiste benigno de la túnica
vaginal del testículo(22).
Presentación Clínica.
Torsión Testicular Torsión de Apéndices Testiculares
Epididimitis-
Orquiepididimitis
- Presentación súbita - Presentación gradual - Síntomas variados
- Náuseas y Vómitos. - No Rpta Sistémica - Fiebre
- Respuesta Sistémica - Palpable o visible
(Tóxica) lesión necrótica - Piuria
-Episodios Previos ( mancha azul)
Diagnóstico
Cuando un paciente pediátrico por su presentación clínica sugiere con fuerza que estamos en presencia
de un TT esta indicado el Tto quirúrgico de urgencia. En otras ocasiones la presentación crea
inseguridad y es en estos casos donde se le realizaran exámenes complementarios que pueden ayudar en
el diagnóstico:
A- Hemograma con diferencial; donde se encuentra leucocitosis en la TT pero no es específico.
B- Uroanálisis: La Piuria sugiere Epididimitis (Orquiepididimitis)
C- A partir de 1980 se comenzó a aplicar el US DOPPLER en patologías escrotales, a través del flujo
sanguíneo que podría ser de gran ayuda, pero la técnica no encontró amplia aceptación porque se
encontró una alta incidencia de falsos negativos.
Hace 10 años con la aplicación del US DOPPLER a color de alta fidelidad alcanza más del 90 %
de certeza diagnóstica y ha tenido una amplia aplicación en el momento actual.
D- El scanning nuclear testicular es de elección por algunos autores por la rápida imagen secuencial
con Tc 99m, donde se observan las estructuras intraescrotales. En la epididimitis se observa un
marcado aumento del flujo del lado afecto con áreas de hiperperfusión con patrón similar al de la
torció de AT aunque este método no tiene amplia aceptación por ser invasivo.
