GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC
DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC
ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TIPO SIS
SEGURO Código
Referencia
ESSALUD Afiliación
PRIVADO Seguro
RN de mayor peso: g.
FTAAbs:
TPHA: Tamizaje
Hepatitis B:
Prueba Rapida Sifilis
VIH Prueba Rap. 1: PAP:
Prueba Rap. 1: IVAA:
ELISA Colposcopia:
Parto o Neonato Parto o Neonato Parto o Neonato
FECHA: _____/________/_______:_____ NIVEL PRIMARIO
DATOS DEL
Legrado Legrado Legrado
PARTO
Espontaneo: Cesarea: Primario: Domicilio: Medico: Estudiante: Enfermera:
Secundario: Otros: Obstetriz: Empírica/Partera: Familiar:
Forceps: Vacumm: Terciario: Interno: Aux. de Enfermeria: Otros:
CARNET DE ATENCIÓN PERINATAL
AÑO
- Dolor abdominal o Contracciones del Útero antes de
GESTANTES CON FACTORES DE RIESGO
GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC
ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC
MES
CITA DE CONTROL
- Dolores de cabeza intenso o permanente.
CUMPLA CON LAS CITAS
- Hinchazón de alguna parte de su cuerpo.
SIGNOS DE ALARMA
- Salida de sangre o liquido por la vagina.
- Disminución de movimientos fetales.
DIA
ESTABLECIMIENTO:
AÑO
- Fiebre o escalofríos.
- Vomito exagerado.
- Violencia Familiar
- Dolor al orinar.
MES
APELLIDOS:
los esperado
NOMBRES:
No. HC.
NIVEL:
DIA
Terminacion Atención PARTO O PARTO O PARTO O PARTO O
Fecha:____/_____/_______ _____/______ NIVEL LEGRADO NEONATO LEGRADO NEONATO LEGRADO NEONATO LEGRADO NEONATO
Primario Domiciliario Medica Estudiante Enfermera Activo
Expontanea Casera
Secundaria Otro Obtetria Empírica o Partera Familiar Espontaneo
Forceps Forceps Terciario Interno Aux de Enfermería Otro Manual
Recien Nacido > 2500 g
Sexo Femenino Peso g
Masculino P. Cef. mm
> 1500 g HC RN:
> 4000 g
Indeterminado
Temp. C
Talla mm NOMBRE RN:
Patología Recién Nacido Sin patologias Fecha
Edad por > 37 APGAR: 4-6 0-3 Otras (CIE 10)
sem ____ /_____ /_______
Ex. Fisico > 42 1. 1.
1"
Peso x Edad Gestacional: 2. ____ /_____ /_______
2.
Adecuado Pequeño Grande 2" 3. ____ /_____ /_______
