Shock
El shock es un estado de hipoperfusión tisular debido a un suministro inadecuado de oxígeno
que no satisface las demandas metabólicas y esto dependerá de algunas situaciones que se
puedan producir
Disminución del volumen intravascular
Deterioro de la función cardiovascular
Daño de órganos diana
Disfunción multiorgánica
Muerte, si este no es controlado
EPIDEMIOLOGIA
El shock se produce aproximadamente en el 2% de todos los lactantes, niños y adultos
en los países industrializados y la tasa de mortalidad varía según las circunstancias
etiológicas y clínicas.
El tipo más frecuente en Pediatría es el shock hipovolémico, como consecuencia de
una pérdida absoluta de volumen intravascular, por hemorragias, traumatismos,
pérdidas de líquidos (vómitos, diarrea, poliuria).
Otro tipo es el shock cardiogénico. La causa más frecuente de este tipo son las
cardiopatías congénitas con gasto cardiaco dependiente de ductus arterioso, que, al
cerrarse en el periodo neonatal o primeras semanas de lactancia, provoca un fallo
cardiaco grave
Los gérmenes causantes de shock séptico en pacientes pediátricos son, con mayor
frecuencia, las bacterias, tanto grampositivas (Streptoccoccus agalactiae,
Streptoccoccus pneumoniae) como gramnegativas (Neisseria meningitidis, Escherichia
coli), aunque deben tenerse en cuenta los virus, sobre todo el herpes, en neonatos y
lactantes pequeños, y las infecciones fúngicas en inmunodeprimidos
FISIOPATOLOGIA
El aporte de oxígeno está directamente relacionado con el contenido de oxígeno arterial
(saturación de oxígeno y concentración de hemoglobina) y el gasto cardíaco (volumen sistólico
y frecuencia cardíaca). Los cambios de las necesidades metabólicas se satisfacen
fundamentalmente a través del ajuste del gasto cardíaco. El volumen sistólico está relacionado
con la longitud telediastólica de la fibra miocárdica (precarga), la contracción miocárdica
(inotropia) y la resistencia a la eyección de la sangre desde el ventrículo (poscarga) (v.cap. 145).
En un lactante pequeño cuyo miocardio presenta una cantidad relativamente menor de tejido
contráctil, la mayor demanda de gasto cardíaco se satisface principalmente mediante un
aumento de la frecuencia cardíaca por mediación neural. En los niños mayores y los
adolescentes, el gasto cardíaco aumenta de manera más eficiente a través del aumento del
volumen sistólico mediante cambios del tono vascular por mediación neurohormonal, lo que
incrementa el retorno venoso al corazón (aumento de la precarga), disminuye la resistencia
arterial (disminución de la poscarga) y aumenta la contractilidad miocárdica.
FASES O ETAPAS DEL SHOCK
SHOCK COMPENSADO: el organismo activa una serie de mecanismos compensatorios para
mantener la presión arterial y preservar la perfusión tisular y el aporte de oxígeno. Durante
esta fase, la presión arterial se mantiene dentro de los límites normales, la frecuencia cardiaca
aumenta inicialmente, piel fría y pálida
SHOCK DESCOMPENSADO: Los mecanismos compensatorios del organismo comienzan a fallar
y la hipoperfusión tisular se hace más evidente. Se produce un daño endotelial, este daño
endotelial provoca agregación plaquetaria. Durante esta fase, la presión arterial disminuye y
aparecen síntomas más graves como la taquicardia, la taquipnea, la sudoración, la palidez y la
confusión, insuficiencia renal e insuf. Cardiaca
SHOCK IRREVERSIBLE: Los danos tisulares son tan grave que el organismo ya no puede
recuperarse. Esta es la fase mas critica, durante esta fase la hipotensión es profunda y los
síntomas son más graves. La disfunción multiorgánica es común y la mortalidad es muy alta
CLASIFICACION DEL SHOCK
SHOCK HIPOVOLEMICO
Se caracteriza fundamentalmente por una pérdida de líquido y disminución de la precarga. La
taquicardia y un aumento en la resistencia vascular sistémica son las respuestas
compensadoras iniciales para mantener el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. Sin una
reposición de la volemia adecuada se produce hipotensión, seguida de isquemia tisular y
deterioro clínico adicional. Cuando la presión oncótica del plasma es baja previamente puede
perderse aún más volumen y empeorar el shock debido al fallo endotelial y al agravamiento de
la fuga capilar.
SHOCK DISTRIBUTIVO
Es un estado de vasodilatación anormal y de disminución de la resistencia vascular sistémica. El
descenso de la resistencia vascular sistémica se acompaña inicialmente de una distribución
errónea del flujo sanguíneo, que lo aleja de los órganos vitales, y de un aumento compensador
en el gasto cardíaco. Este proceso da lugar a descensos significativos, tanto de la precarga
como de la poscarga.
SHOCK CARDIOGÉNICO
Puede observarse en pacientes con miocarditis, miocardiopatía, cardiopatías congénitas,
arritmias o después de una cirugía cardíaca. En dichos casos se ve afectada la contractilidad
miocárdica, desencadenando disfunción sistólica, diastólica, o ambas.
SHOCK SÉPTICO
Suele ser una combinación singular de shock distributivo, hipovolémico y cardiogénico. La
hipovolemia secundaria a las pérdidas de líquido intravascular se debe a fugas capilares. El
shock cardiogénico se debe a los efectos depresores de la sepsis sobre el miocardio, y el shock
distributivo es el resultado de la disminución de la resistencia vascular sistémica. El grado con
el que cada paciente manifiesta cada una de estas respuestas es variable, pero con frecuencia
hay alteraciones en la precarga, la poscarga y la contractilidad miocárdica.
SHOCK OBSTRUCTIVO
Disminución del gasto cardíaco secundaria al impedimento directo al flujo de salida de las
cavidades cardíacas derechas e izquierdas o a la restricción de todas las cámaras cardíacas
MANIFESTACIONES CLINICAS
SHOCK HIPOVOLEMICO
Suele manifestarse inicialmente en forma de hipotensión ortostática y se asocia a sequedad de
las mucosas, sequedad de las axilas, disminución de la diuresis. Según el grado de
deshidratación, el paciente con shock hipovolémico puede presentar extremidades distales
normales o ligeramente frías, y los pulsos pueden estar normales, disminuidos o ausentes en
función de la gravedad de la enfermedad.
SHOCK CARDIOGÉNICO
son taquipnea, extremidades frías, relleno capilar enlentecido, pulsos periféricos y centrales
disminuidos, disminución del nivel de consciencia y de la diuresis
SHOCK OBSTRUCTIVO
Suele manifestarse con un gasto cardíaco insuficiente debido a la restricción física del flujo
sanguíneo anterógrado; la presentación aguda puede evolucionar rápidamente hacia parada
cardíaca.
EL SHOCK DISTRIBUTIVO
Vasodilatación periférica y un gasto cardíaco aumentado pero insuficiente. Hipotensión,
resistencias vasculares sistémicas altas, disminución del gasto cardíaco, insuficiencia
respiratoria, confusión
SHOCK SÉPTICO
Hipertermia o hipotermia, Taquicardia y taquipnea
En los estadios iniciales, el gasto cardíaco aumenta intentando mantener un aporte de oxígeno
adecuado y satisfacer el aumento de las demandas metabólicas de los órganos y los tejidos
