TEMA 1

LOS SISTEMAS
SANITARIOS EN LA
UNIÓN EUROPEA Y EN
LOS PAÍSES EN
DESARROLLO
Luis Verde Remeseiro
Gerente del Área Sanitaria
Integrada de A Coruña

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I. INTRODUCCIÓN

El reconocimiento a nivel mundial d supuso un

importante avance, que condujo a la creación de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en 1948. Unos sesenta años después, a pesar de los renovados
compromisos de los 194 países de la Organización de las Naciones Unidas (ONU)
en Alma-Ata, en 1978, hay mucho camino todavía por recorrer.
En el momento actual, gozar de buena salud es una de las principales
preocupaciones de los ciudadanos europeos. En consecuencia, de conformidad
con el artículo 168 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea (TFUE), la
Unión Europea (UE) se esfuerza por lograr un elevado nivel de protección de la
salud en todas las políticas y actividades europeas.
También en las últimas décadas gran parte de los países de América Latina han
iniciado reformas en sus sistemas de salud, posiblemente motivados
principalmente por la falta de acceso y protección financiera de gran parte de la
población por un lado y por la calidad insuficiente de los servicios por otra. En los
países en desarrollo, en cambio, la aparición y organización de sistemas de salud
con base científica es un fenómeno relativamente reciente, ocurrido en los últimos
50 años
A pesar de los avances terapéuticos y de las repetidas reformas, las
desigualdades en la atención sanitaria siguen a la orden del día, tanto entre los
países como dentro de las propias naciones. Numerosos factores inciden en ello:
medio ambiente, alimentación y trabajo, entre otros. Pero los sistemas de salud y
los modos de financiamiento también generan consecuencias. Y aunque algunos
gobiernos están poniendo en valor las virtudes del sistema público, el sector
privado no deja de desplegar sus redes. Las debilidades del modelo
estadounidense, reconocidas por buena parte de sus ciudadanos, exigen revisar
el sistema de gestión privada de la salud.

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La primera constatación es la de las importantes desigualdades,
especialmente entre las naciones. Mientras la medicina realizó progresos
indiscutibles, una trentena de países (caso de Sudáfrica, Botswana y Gabón, pero
también Rusia y Ucrania) vieron cómo su esperanza de vida disminuía en la última
década. África sigue situada en el furgón de cola: apenas cuarenta y tres años de
esperanza de vida en Sierra Leona, 51 años en Angola, 59 años en la República
Democrática del Congo.

En el otro extremo, Japón

se sitúa en primer lugar
con más de 84 años.

Es cierto que las regiones donde la gente se muere tan temprano también
sufren enfrentamientos internos o guerras de innumerables víctimas. Pero estas
poblaciones, que no tienen atención ni de calidad ni en cantidad, padecen ante
todo enfermedades infecciosas (paludismo, tuberculosis, enfermedades
diarreicas, HIV-sida, etc.) que prosperan en la miseria y ante la falta de
equipamientos sanitarios. Esta realidad, encierra pocos misterios. Este tipo de
afecciones, concentradas en los países del Sur (África y algunos países de Asia,
como Timor Oriental, Laos, Bangladesh, Birmania y otros), se reduce con el
desarrollo económico, apareciendo nuevas patologías, un fenómeno que los
expertos han dado en llamar .

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En los países ricos o emergentes predominan las patologías crónicas
(cardiovasculares, respiratorias, diabetes, cáncer, etc.), propias de la sociedad del
desarrollo. Por supuesto, estas últimas no perdonan a los países en vías de
desarrollo, donde aumentan con la progresiva aparición de las clases medias
(Ghana, Gabón, Sudáfrica, Pakistán, etc). Asimismo, algunas infecciones que ya
habían prácticamente desaparecido de los países desarrollados como la
tuberculosis vuelven a aparecer en escena. No obstante, el diagnóstico
fundamental según el cual la riqueza del país y el nivel de los gastos sanitarios son
determinantes para el alargamiento de la vida sigue siendo correcto.

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Los treinta países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE), que tienen la mayor longevidad, concentran el 90% de los
gastos mundiales en salud, pero apenas abarcan el 20% de la población. El África
subsahariana, con el 12% de la población mundial, representa menos del 1% de
dichos gastos en salud.
Así pues, los milagros tampoco existen en esta materia. Los recursos dedicados
a la salud llegan al 3,5% del PIB en Sierra Leona y al 2,1% en el Congo, mientras
que superan el 8% en Japón y el 11% en Francia. Si bien el ejemplo estadounidense,
donde se dedica más del 17% del PIB a la Sanidad, prueba que esos recursos no
siempre están bien empleados. No obstante, los recursos destinados a este sector

que se relaciona mucho a la distribución de la riqueza y menos con la naturaleza.

Gasto en salud, en porcentaje de PIB, en el mundo:

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El economista Amartya Sen deberíamos poder admitir que injusticias
tales como la falta de atención médica o la ausencia de medicamentos podrían
eliminarse, sin esperar ponernos de acuerdo sobre la visión de la sociedad que hay
que promover. A la manera de Condorcet, que en su momento planteó el principio

Aunque el dinero es fundamental para combatir la enfermedad, también se

necesitan equipos entrenados (personal médico) y herramientas eficaces
(medicamentos, equipamiento, educación).
En el presente capítulo veremos cómo es necesario admitir que en el acceso a la
atención médica influyen de forma determinante los modelos de organización
sanitaria y la forma de financiación y provisión de la misma.

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II. EL SECTOR SALUD,
LOS SISTEMAS
SANITARIOS Y LOS

Los sistemas de salud engloban todas las organizaciones, instituciones y recursos

cuyo cometido y objetivo es mejorar la salud de los ciudadanos.
La mayoría de los sistemas nacionales de salud comprenden el sector público,
privado, y la iniciativa social. Sus funciones principales se centran en la provisión
de servicios, la generación de recursos, la financiación y la gestión.
Es importante de cara a la correcta comprensión de los distintos aspectos que se
van a tocar en este módulo, diferenciar los siguientes conceptos:

Sector salud Sistema sanitario Clúster de salud

El Sector salud, debe ser entendido como un entorno que tiene como
componentes sociales a la sociedad civil y al mercado, al propio Estado y al sector
público no estatal. El sector salud es un concepto amplio, que incluye en el mismo
al conjunto de empresas y entidades implicadas en la prestación de servicios de
salud y que ofrecen productos y servicios al sector salud, no sólo aseguradores y
proveedores.
En el cuadro siguiente podemos ver una representación gráfica de esta visión del
sector salud:

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 Centros
Atención Atención
Primaria Hospitalaria

Particulares

Seguros

Los sistemas en general son grupos de elementos que interactúan, se

interrelacionan o son interdependientes, lo cual forma parte de un todo más
complejo.

Se puede definir un sistema

sanitario como el conjunto de
instituciones públicas y privadas
implicadas directamente en el
cuidado de la salud.

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En la práctica, este concepto suele limitar el sistema sanitario al conjunto de
aseguradores (públicos y privados), proveedores (públicos y privados) y entidades
reguladoras de la actividad sanitaria.
Lo que une a empresas tan distintas como un hospital, una empresa farmacéutica
o una aseguradora sanitaria es que todos sus esfuerzos se dirigen, en último
término, hacia los usuarios/ciudadanos/pacientes, desde una perspectiva de
mejora de su salud.
Un concepto que cada vez va tomado mayor fuerza y presencia es el clúster de
salud. Aunque nacidos del mundo industrial, en el momento actual hay muchos
clústers de salud, en funcionamiento. Se trata de asociaciones cuyo principal
objetivo es la dinamización empresarial, contribuyendo al desarrollo económico y
social a través de la cooperación entre todas las instituciones y empresas públicas
y privadas relacionadas con la salud y la sanidad.
El clúster es un modelo de organización que se basa en la idea de que cuando las
empresas de un sector (sea turístico, alimentación, salud, tecnologías, transporte,
educación, investigación, etc.) en un ámbito geográfico determinado, que
compiten pero que al mismo tiempo colaboran entre sí en alguna actividad, el
sector en ese ámbito es globalmente más competitivo y se convierte en un motor
generador de riqueza y de empleo.
El ámbito geográfico y las entidades que lo componen son determinantes a la hora
de fijar los objetivos específicos de un clúster. Con carácter general los objetivos
y actividades principales que se deben desarrollar desde estos Clúster, son:

Innovación Planteamiento de proyectos de I+D+i y búsqueda de Project

partners entre los socios del clúster y de fuentes de financiación.
Aumentar la capacidad investigadora e innovadora de la zona
geográfica; promoviendo un esquema industrial que facilite la
investigación clínica y el desarrollo de productos.

Canalización Actuar como interlocutor activo bidireccional y representante del

tejido empresarial, transmitiendo las propuestas e iniciativas de
las empresas a la administración, así como también informando
a las empresas de las necesidades manifestadas por la

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 administración. Las Administraciones Públicas deben jugar un
papel decisivo en el impulso de los clúster de salud, así como la
orientación de los mismos hacia objetivos de salud para la
población.

Networking Fomento del conocimiento y proyectos entre empresas del

clúster; consolidando las relaciones ya existentes y creando
nuevos vínculos entre los diversos actores integrantes del
mismo.

Acciones formativas sobre temáticas de interés común

Formación y
capacitación destinadas a atraer, retener y fomentar la interacción del
conocimiento y los recursos humanos.

creando un entorno que fomente la creación de empresas de

Desarrollo
derivados y de productos secundarios a partir de las ya
económico
existentes.

Representación del sector ante organismos relevantes del

Visibilidad
sistema económico. Posicionamiento internacional, y visibilidad
de la industria de la salud mejorando su imagen pública. Atraer,
nuevas empresas e instituciones al entorno, no sólo del mundo
sanitario, sino también de otros sectores relacionados.

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Gráficamente podríamos representar un clúster de salud así:

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III. LOS MERCADOS EL
SECTOR SALUD Y EL
PAPEL DE LOS
GOBIERNOS
En el Sector sanitario la discusión mercado frente a Estado es una constante
desde hace tiempo y el debate está lejos de haberse zanjado. La importancia y
tamaño del sector público sanitario y su grado de intervención varía mucho entre
países y sistemas sanitarios y el papel del sector público es una cuestión de grado,
más que de principios inamovibles. Incluso desde posiciones liberales como las
de la OCDE, que abogó por una desregulación general, reconoce actualmente que
la privatización agrava las dificultades y sólo una pequeña proporción de adeptos
se adhieren ahora a la idea de que la competencia ofrece la solución apropiada y
que la sociedad puede necesitar implementar medidas como la regulación del
mercado para corregir sus fallos.

Se trata por lo tanto de

tratar de determinar cuál
sería la dosis correcta de
Mercado y de Estado.

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En el Reino Unido, el gobierno laborista tomó la decisión de aumentar los medios
destinados al sistema sanitario (aumento el número de médicos y enfermeras, y
sus salarios y relanzó sus inversiones). Los resultados son evidentes, aun cuando
siguen estando por debajo de los de Suecia o Noruega, donde la atención de
calidad está garantizada y es accesible para todo el mundo. Frente a las
posiciones que apuestan por el "todo mercado" hay que señalar que el sistema
público no es necesariamente nocivo, aunque si lo puede ser la falta de
compromiso de los Estados.
Los gastos en salud a escala global son menores cuando las protecciones son
colectivas y la parte privada (aportada por el usuario y/o las compañías de
seguros) es menor; así ocurre por ejemplo en Japón donde la parte privada
equivale al 17% de los gastos o en Suecia el16%, frente al 20%, en Francia y casi el
50% en Estados Unidos.
Como evidencia de lo anterior basta con mirar al más liberal de los sistemas
sanitarios en la actualidad el estadounidense , célebre por sus deficiencias, a tal

activa, su financiamiento descansa sobre la empresa, que cofinancia, junto con el

trabajador, un seguro de salud con compañías privadas. Dos de cada tres
asalariados disponen de esta cobertura. Los trabajadores autónomos, los de
tiempo parcial o los pequeños empresarios deben contratar pólizas individuales,
generalmente mucho más caras, por lo que a menudo las rechazan.
Por lo tanto, en el país que suele citarse como modelo de éxito, un elevado
porcentaje de la población no dispone de ninguna protección. Ese agujero, y su
costo, es lo que quiso afrontar el presidente Obama con su reforma; ya que fuera
de las empresas no hay derechos. La cuestión es tanto más crucial cuanto que la
tasa de desempleo oficial se acerca al 10%. Los jubilados de más de 65 años
tienen derecho a Medicare, que garantiza una cobertura mínima, y los más
desfavorecidos acceden a Medicaid. Los que no entran en estas categorías, no
disponen de cobertura.

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La OMS, recoge para cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo las
siguientes cualidades:
1. Universalidad, o cobertura total de la población sin distinción.
2. Atención integral, el sistema sanitario debe orientarse no sólo a la

de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación.

3. Equidad en la distribución y acceso a los recursos.
4. Eficiente, proporcionar las mejores prestaciones y mejor nivel de salud al
menor coste.
5. Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas
necesidades, esta cualidad la ofertan especialmente los modelos liberales.
6. Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema
sanitario. Este punto que con tanta intensidad propone la OMS no se ha
desarrollado adecuadamente en ningún modelo.

Los distintos modelos sanitarios presentan diferencias que permiten

diferenciarlos según la provisión o compra de servicios y financiación o diferente
participación de los ciudadanos en el coste o pago previo.

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IV. INFORMACIÓN
BÁSICA SOBRE LA
UNIÓN EUROPEA (EU)
La UE es una asociación económica y política singular de 28 países europeos que
abarcan juntos gran parte del continente.
La UE se fundó después de la Segunda Guerra Mundial. Sus primeros pasos
consistieron en impulsar la cooperación económica con la idea de que, a medida
que aumentase la interdependencia económica de los países que comerciaban
entre sí, disminuirían las posibilidades de conflicto entre ellos. El resultado fue la
Comunidad Económica Europea (CEE), creada en 1958, que en principio suponía
intensificar la cooperación económica entre seis países: Alemania, Bélgica,
Francia, Italia, Luxemburgo y los Países Bajos.
En 1993, se produce el cambio de nombre de CEE a UE (Unión Europea) que refleja
la transformación de una unión meramente económica que ha evolucionado hasta
convertirse en una organización activa en todos los frentes políticos.
La Unión Europea (UE) es una organización política singular. No es un Estado
federal como los Estados Unidos de América, ya que sus Estados miembros
siguen siendo naciones soberanas independientes. Tampoco constituye una
organización puramente intergubernamental como las Naciones Unidas, puesto
que los Estados miembros ponen en común parte de su soberanía, ganando así
una mayor influencia y fuerza colectiva de la que poseerían actuando por
separado. Comparten su soberanía tomando decisiones conjuntas a través de
instituciones compartidas como el Parlamento Europeo, que es elegido por los
ciudadanos de la UE, el Consejo Europeo y el Consejo de la Unión Europea, que

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representan a los gobiernos nacionales. Deciden basándose en las propuestas de
la Comisión Europea, que representa los intereses de la UE en su conjunto.
La UE se basa en el Estado de Derecho: todas sus actividades están fundadas en
los tratados, acordados voluntaria y democráticamente por todos los países
miembros. Estos acuerdos vinculantes establecen los objetivos de la UE en sus
numerosos ámbitos de actividad.

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Instituciones y organismos de la Unión Europea:
Las instituciones y organismos que rigen la UE y sus particularidades de
funcionamiento se enumeran a continuación:
El Consejo Europeo, que reúne a los líderes nacionales y europeos,
establece las prioridades generales de la UE. Marca la dirección política
general de la UE, pero no tiene poder para aprobar leyes.
Se reúne cada seis meses como mínimo, con su presidente a la cabeza, en
la actualidad Donald Tusk, y está compuesto por los Jefes de Estado o de
Gobierno nacionales, además del Presidente de la Comisión
El Parlamento Europeo: es la institución que representa directamente a los
ciudadanos de la unión y cuyos parlamentarios son elegidos cada 5 años
mediante sufragio universal y directo por los ciudadanos europeos.
La Comisión Europea, cuyos miembros son nombrados por los gobiernos
nacionales y promueve los intereses de la UE en su conjunto.
El Consejo de la Unión Europea donde los gobiernos defienden los intereses
nacionales de sus propios países. Representa a los gobiernos de cada uno
de los Estados miembros y los Estados miembros comparten la
Presidencia del Consejo con carácter rotatorio.

En la elaboración de la legislación de la unión europea participan principalmente:

El Parlamento Europeo, el Consejo de la Unión Europea, y la Comisión
Europea. Juntas, las tres instituciones elaboran, mediante el
"procedimiento legislativo ordinario" (antes denominado "codecisión")
las políticas y leyes que se aplican en toda la UE.
En principio, la Comisión propone nuevas leyes, y el Parlamento y el
Consejo las adoptan. A continuación, la Comisión y los Estados
miembros aplican esta legislación y la Comisión vela por que las leyes
se cumplan correctamente.

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LOS TRATADOS DE LA UNIÓN EUROPEA:

La Unión Europea se basa en el Estado de Derecho. Esto significa que todas las
acciones que emprende se basan en los tratados, que han sido aprobados
voluntaria y democráticamente por todos sus países miembros. Así, por ejemplo,
si los tratados no citan un determinado ámbito de actuación, la Comisión no puede
proponer legislación sobre él.
Un tratado es un acuerdo vinculante entre los países miembros de la UE. Establece
los objetivos de la UE, las normas aplicables a sus instituciones, la manera en que
se toman las decisiones y la relación existente entre esta y sus países miembros.
Por lo que respecta a la salud, el Tratado de la Unión Europea dio un importante
impulso al introducir en el Tratado constitutivo de la Comunidad Europea un
artículo específico, el artículo 129 (artículo 152 tras la nueva numeración), sobre
la salud pública. No obstante, en este sector, que en lo esencial sigue siendo
competencia nacional, el papel de la Comunidad es subsidiario de la acción de los
Estados miembros y consiste sobre todo en un apoyo de sus esfuerzos y en una
ayuda que ha de proponerse y en poner en práctica unos objetivos y unas
estrategias coordinadas.
Cuestiones tan diversas como la toxicomanía o las vías de transfusión de sangre
existentes entre los Estados miembros han puesto, sin embargo, de manifiesto el
hecho de que en ocasiones las políticas nacionales pueden tener repercusiones
mucho más allá de las fronteras de los Estados miembros.

Perspectiva histórica
En un principio, el Tratado de Roma no tenía un fundamento jurídico formal en el
ámbito de la salud pública. No obstante, desde 1977, un Consejo que agrupa a los
Ministros de Sanidad empezó a reunirse de forma irregular. De ello resultaron
actos como "decisiones de los Estados miembros reunidos en el Consejo" o
resoluciones no vinculantes. A raíz de la firma del Acta Única Europea, este tipo de
actos, de alcance jurídico en ocasiones incierto, se han multiplicado. Por último, la
entrada en vigor del Tratado de la Unión Europea y la inserción de un título "Salud
pública" permitió formalizar la cooperación de los Estados miembros en este
ámbito. Al mismo tiempo, el artículo 3 elevó la protección de la salud al nivel de
objetivo comunitario.

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Desde entonces, el esfuerzo comunitario ha podido centrarse en acciones
horizontales que prevén la información, la educación, el control y la formación en
materia de salud, así como la redacción, por la Comisión Europea, de informes
sobre el estado de la salud en la Comunidad Europea y la integración en las
políticas comunitarias de las exigencias en materia de protección de la salud. Por
otra parte, se han lanzado programas plurianuales globales en ámbitos prioritarios
como el cáncer, la toxicomanía, el sida y las enfermedades transmisibles.

El nuevo artículo 152 del tratado constitutivo de la Comunidad Europea

El nuevo artículo 152 (antiguo artículo 129) del Tratado constitutivo de la
Comunidad Europea (que se convertirá en el artículo 152 con la nueva numeración
prevista por el Tratado de Ámsterdam) tiene un mayor alcance que anteriormente.
Entre los ámbitos de cooperación entre los Estados miembros, el nuevo artículo
menciona no sólo las enfermedades más graves y ampliamente difundidas, sino
también, más en general, todas las causas de peligro para la salud humana, así
como el objetivo general de mejora de la salud.
Se hace asimismo hincapié en la posibilidad de que el Consejo adopte medidas
dirigidas a establecer elevadas normas de calidad y de seguridad de órganos y
sustancias de origen humano, de la sangre y de los derivados de la sangre.

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V. LA SALUD EN LA
UNIÓN EUROPEA
La organización y la prestación de la asistencia sanitaria son competencia de los
gobiernos nacionales. El papel de la UE consiste en complementar las políticas
nacionales:
ayudando a alcanzar objetivos comunes
generando economías de escala al poner en común los recursos
ayudando a los países miembros a abordar retos comunes como las
pandemias, las enfermedades crónicas o el impacto de una esperanza de
vida más larga en los sistemas de asistencia sanitaria.

La Estrategia Sanitaria de la Unión europea; en materia de salud sitúa las

cuestiones sanitarias en el centro del conjunto de las políticas comunitarias, con
el fin de mejorar la protección y salud de los ciudadanos europeos.
Refuerza asimismo la cooperación comunitaria en los ámbitos en los que los
Estados miembros no pueden actuar por sí solos, y contribuye a divulgar los
conocimientos y la información. Por último, apoya la investigación, en especial por
medio de nuevas tecnologías, para mejorar la prevención de enfermedades y la
seguridad de los pacientes.

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Es una estrategia centrada en :
la prevención, sobre todo a través del fomento de estilos de vida más
saludables
la igualdad de oportunidades para todos por lo que respecta a la buena
salud y la asistencia sanitaria de calidad (independientemente de los
ingresos, el sexo, la etnia, etc.)
abordar las amenazas transfronterizas para la salud de carácter grave
mantener a las personas mayores con buena salud
las nuevas tecnologías y prácticas.

Acción específica de la Unión Europea:

Leyes y normas comunes a la UE sobre los productos y servicios sanitarios
(como los medicamentos, los dispositivos médicos o la sanidad
electrónica) y sobre los pacientes (por ejemplo, seguridad y servicios
sanitarios transfronterizos)
Proporcionar herramientas a los países de la UE para ayudarlos a cooperar
y establecer las mejores prácticas (por ejemplo, actividades de promoción
de la salud, factores de riesgo, gestión de las enfermedades y sistemas
sanitarios)
Financiación para las iniciativas innovadoras a través del Programa de
Salud de la UE.

A continuación, se enumera algunas de las acciones específicas que la UE

implementa en la actualidad en relación a la prevención y respuesta a
enfermedades, a productos farmacéuticos o a investigación e innovación:
La UE fomenta una alimentación más sana.
La UE apoya las actividades de prevención de enfermedades como:
- promover un etiquetado responsable de los alimentos que permita que los
consumidores sepan lo que comen
- luchar contra el cáncer de mama, de cuello de útero y colorrectal
fomentando los programas de cribado en toda la UE, ofreciendo directrices

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 sobre la garantía de calidad para el tratamiento y poniendo en común los
conocimientos y los recursos
- abordar la cuestión de las dietas poco saludables y la falta de ejercicio
físico animando a las administraciones nacionales, las ONG y la industria a
cooperar y facilitar a los consumidores el cambio de estilo de vida
- adoptar un planteamiento de amplio alcance con respecto al tabaco, que
incluye legislación sobre los productos del tabaco, la publicidad y el
patrocinio.
La UE ayuda a las administraciones de los países miembros a prepararse
mejor frente a las amenazas graves de carácter transfronterizo y a coordinar
su respuesta, por ejemplo, mediante la compra conjunta de vacunas y otras
contramedidas médicas.
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades, con
sede en Estocolmo, evalúa las amenazas emergentes y hace posible que la
UE reaccione rápidamente. Reúne y pone en común conocimientos sobre las
amenazas existentes y emergentes y trabaja con sus homólogos nacionales
para desarrollar una red de vigilancia de las enfermedades de ámbito europeo.
La política de salud pública garantiza el control de los medicamentos mientras
se comercialicen.
Los países de la UE aplican estrictos requisitos de ensayo a los medicamentos
antes de que puedan ser introducidos en el mercado. Después controlan su
seguridad mientras sigan comercializándose. Si un medicamento resulta ser
peligroso, se toman medidas rápidamente, como la suspensión o la retirada
del permiso de comercialización. En este sistema intervienen la Comisión, las
autoridades nacionales y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), con
sede en Londres. La EMA ayuda a los reguladores nacionales al coordinar la
evaluación científica de la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos.
Investigación e innovación. Al término del periodo 2014-2020, la UE habrá
destinado casi 7.500 millones de euros a mejorar la asistencia sanitaria
europea a través de su programa de investigación Horizonte 2020.

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VI. TRATAMIENTOS
EN EL EXTRANJERO
La UE facilita desplazarse al extranjero para recibir tratamiento, por ejemplo,
cuando el hospital más cercano está justo al otro lado de la frontera o cuando el
tratamiento médico especializado solo se dispensa en el extranjero.
Los derechos de los pacientes de la UE a ser tratados en otro país distinto al de
residencia se aclaran en la normativa de la UE sobre los derechos de los pacientes
en la asistencia transfronteriza, que, además:
facilita la colaboración entre las autoridades sanitarias nacionales y el
intercambio de información sobre normas de calidad y seguridad en la
asistencia sanitaria
garantiza el reconocimiento de las recetas en otros países de la UE
allana el camino para el desarrollo de Redes Europeas de Referencia,
centros especializados (CSUR) donde los expertos sanitarios de toda
Europa pueden poner en común las mejores prácticas.

La tarjeta sanitaria europea

facilita a las personas que,
mientras están de viaje, necesitan
recibir asistencia sanitaria si se
ponen enfermos en otro país de la
UE o de Europa.

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En el marco de la Cooperación internacional, la UE coopera estrechamente con
socios estratégicos como la Organización Mundial de la Salud para mejorar la
asistencia sanitaria en todo el mundo a través de la investigación, la ayuda al
desarrollo, una mayor facilidad de acceso a los medicamentos, etc.

Directivas europeas y asistencia sanitaria:

La Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de

2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia
sanitaria transfronteriza, tiene como objetivos garantizar la movilidad de los
pacientes, establecer reglas para facilitar su acceso a la asistencia sanitaria
segura y de alta calidad en la Unión Europea, y promover la cooperación en materia
de asistencia sanitaria entre los estados miembros, respetando plenamente las
responsabilidades de estos en la organización y prestación de dicha asistencia.
Esta directiva es de aplicación desde el 25 de octubre de 2013. La transposición al
ordenamiento jurídico español se realizó a través del Real Decreto 81/2014, de 7
de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria
transfronteriza
El espíritu de la directiva es garantizar la movilidad del paciente y para ello hace
posible la libertad de elección de éste. Todo ello en línea con la consideración de
la asistencia sanitaria como un servicio que siempre mantenga la garantía de un
alto nivel de protección de la salud humana.
Esta directiva se aplicará a aquellos pacientes que decidan solicitas asistencia
sanitaria en un Estado miembro que no sea el de afiliación.
Es importante aclarar que cuando se hace referencia a Estados miembros (de la
Unión Europea) es de aplicación también a los estados del Espacio Económico
Europeo (EEE), que incluyen los 28 países integrantes de la Unión europea y 3 de
los países miembros de la AELC (Asociación europea de libre comercio): Islandia,
Liechtenstein y Noruega.

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En cuanto a Suiza, como miembro de la AELC, sus relaciones con la UE se rigen
por un conjunto de tratados bilaterales específicos. Por tanto, esta Directiva no
será de aplicación a este país a no ser que suscriba un acuerdo específico en el
futuro.
Un importante aspecto de esta directiva es que sus exigencias no constituyen ni
una nueva regulación de los sistemas sanitarios ni una modificación sustancial de
los mismos, aunque si plantea un nuevo escenario de atención sanitaria en la
Unión Europea.
La directiva tiene también por objeto aclarar las relaciones de la asistencia
sanitaria transfronteriza que regula, con el marco existente de coordinación de los
sistemas de seguridad social contenido en el Reglamento (CE) nº 883/2004 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación
de los sistemas de seguridad social, y el Reglamento (CE) nº987/2009 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se
adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE)nº 883/2004, sobre la
coordinación de los sistemas de seguridad social.

Ambos instrumentos, directiva y

reglamentos coinciden
ampliamente en sus ámbitos
subjetivos y objetivos de aplicación.

La diferencia práctica más notable es que con arreglo a la directiva, los pacientes
anticiparán los pagos de la asistencia sanitaria recibida que se reembolsarán
posteriormente según los casos; mientras que, en el ámbito de los reglamentos,
no existe esta obligación con carácter general.
Otra importante diferencia es que la directiva es de aplicación a todos los
proveedores de asistencia sanitaria, públicos o privados, mientras que los
reglamentos coordinan solo sistemas de seguridad social.

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La asunción de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza por
los estados obligados a ello tiene como límite la cuantía que habría asumido dicho
estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin exceder el
coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada. Estos gastos se
fijarán con un procedimiento transparente de cálculo, basado en criterios
objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano.
Queda claro que la obligación de reembolsar los costes de la asistencia sanitaria
transfronteriza debe limitarse a la asistencia sanitaria a la cual el asegurado tenga
derecho de conformidad con la legislación del Estado miembro de afiliación.

Exclusiones del ámbito material de aplicación:

La presente Directiva no se debe aplicar a aquellos servicios cuya finalidad
primordial es ayudar a personas que requieren asistencia a la hora de realizar
tareas rutinarias y de la vida diaria. Así pues, la presente Directiva no debe
aplicarse, por ejemplo, a los cuidados de larga duración prestados por
servicios de atención a domicilio, en residencias de válidos, residencias
asistidas o en otros servicios de atención asistida.
Por su carácter específico, el acceso a órganos y su asignación para realizar
un trasplante de órganos debe quedar fuera del ámbito de esta directiva.
También quedan excluidos los programas públicos de vacunación contra
enfermedades infecciosas que tienen como objetivo proteger la salud de la
población de un estado miembro y están sujetos a medidas específicas de
planificación y puesta en práctica.

Información:
Con el fin de ayudar a los pacientes a elegir con pleno conocimiento de causa
cuando deseen recibir asistencia sanitaria en otro Estado miembro, los Estados
miembros de tratamiento deben garantizar que los pacientes provenientes de
otros estados miembros reciben, previa petición, la información pertinente acerca
de las normas en materia de seguridad y calidad aplicadas en su territorio, así
como acerca de los prestadores de asistencia sanitaria que están sujetos a dichas
normas.

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El artículo 6 de la Directiva requiere que los estados miembros establezcan Puntos
Nacionales de Contacto (PNC) que deben proporcionar a los pacientes que
buscan tratamiento en otro estado miembro información sobre sus derechos y los
procedimientos que se aplican.

Otras coberturas:
La presente directiva recoge otros aspectos de importancia no menor que se
resumen en los siguientes apartados:
Reconocimiento de recetas y por tanto dispensación de medicamentos en
otro estado miembro, siempre que los medicamentos estén autorizados y
hayan sido recetados por un miembro de una profesión regulada en la
acepción de la directiva 2005/36/CE a nombre del paciente que se trate.

Desarrollo de redes europeas de referencia (CSUR) entre los prestadores

de asistencia sanitaria y los centros de referencia de los Estados miembros.
Las redes europeas de referencia pueden mejorar el acceso al diagnóstico
y la prestación de una asistencia sanitaria de gran calidad a todos los
pacientes cuyas dolencias requieran una especial concentración de
recursos o conocimientos especializados, y podrían convertirse, asimismo,
en puntos focales para la formación y la investigación médicas y para la
difusión de información y la evaluación, especialmente en el caso de
enfermedades raras. Las redes de referencia europeas se basan en la
participación voluntaria de sus miembros, pero la Comisión debe
desarrollar criterios y condiciones que las redes deben reunir para poder
optar a ayuda de la Comisión.

La interoperabilidad de las soluciones de sanidad electrónica, teniendo en

cuenta que el desarrollo tecnológico en la prestación transfronteriza de
asistencia sanitaria a través del uso de las tecnologías de la información y
la comunicación puede dar lugar a la falta de claridad en el ejercicio de las
responsabilidades de supervisión y respetando las normativas nacionales
sobre la prestación de servicios de asistencia sanitaria adoptadas para la
protección del paciente.

27
La cooperación en la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias: El
avance constante de la ciencia médica y las tecnologías sanitarias presenta
oportunidades y desafíos para los sistemas de salud de los Estados
miembros. Esta cooperación puede beneficiar a los Estados miembros a
través de las economías de escala y evitando la duplicación de esfuerzos,
y ofrecer una base factual mejor que permita hacer un uso óptimo de las
nuevas tecnologías y garantizar una asistencia sanitaria segura, de elevada
calidad y eficaz.

28
VII. EL SISTEMA
NACIONAL DE
SALUD ESPAÑOL
El Sistema Nacional de Salud se fundamenta en el principio de que toda persona
tiene derecho a la salud, independientemente de su situación económica y
laboral. El Estado se responsabiliza plenamente de garantizar este derecho
gestionando y financiando a través de los presupuestos generales, un servicio
sanitario que integra, ordena y normaliza todas las funciones sanitarias, lo cual
debe permitir el paso de una concepción presidida por la enfermedad a una
práctica sanitaria basada en la salud igual para todos/as

Creación del sistema nacional de salud y de los servicios autonómicos de salud:

El actual sistema sanitario español, es resultado de un proceso histórico largo, con
distintos hitos, entre los que se puede destacar la aprobación de la Constitución
Española de 1978, que marca un punto de inflexión en este camino.
Hasta entonces, la protección de la salud se desarrollaba a partir de la Ley del
Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) de 1942. Al amparo de esta ley se crea
una compleja organización sanitaria que se financiaba a partir de las cotizaciones
de empresas y trabajadores y se desarrolla una infraestructura pública propia
desde la que se ofrecían los servicios sanitarios como prestaciones de la
seguridad social.

29
Este sistema que daba cobertura a la población trabajadora, afiliada al sistema y
a sus familiares, dejaba sin protección a las personas no integradas en el sistema
de Seguridad Social y a las personas en situación de exclusión social. Para paliar
esta situación de desprotección se crea un sistema de beneficencia al que podían
acudir, dependiente de las Diputaciones provinciales y ayuntamientos, el cual
contaba con escasos recursos.
La Constitución española de 1978 no solo reconoce la obligación de los poderes
públicos de mantener un régimen público de Seguridad Social (artículo 41 )si no
que en su artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud,
encomendando a los poderes públicos el fomento de la educación sanitaria así
como la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas
y de las prestaciones y servicios necesarios, remitiéndose a una ley que
establecería los derechos y deberes de todos al respecto.
No tiene menos importancia para el devenir del futuro sistema nacional de salud
(SNS), la creación del Estado Autonómico.
Es pues en este momento en el que se sientan las bases y fundamentos de lo que
sería la posterior reforma sanitaria. Esta reforma se hace efectiva con la Ley
General de Sanidad de 1986, vigente en la actualidad. Ya con anterioridad a la
publicación de esta ley, el Real Decreto 137/84, de 11 de enero sobre estructuras
básicas de salud, anticipó lo que sería una de las bases fundamentales del SNS,
configurando un nuevo modelo de atención primaria, en torno a las áreas de salud.
La ley general de Sanidad fue promulgada el 25 de abril de 1986 y en ella se
establece la regulación de las acciones encaminadas a la protección de la salud
establecida en el artículo 43 de la Constitución Española.
Es en su título III, donde define a las prestaciones públicas y sus estructuras como
un Sistema Nacional de Salud con una organización de sus servicios establecida
por las distintas Comunidades Autónomas.

Así, el Sistema Nacional de Salud en España se define legalmente como el

conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas y los servicios
que presta la Administración del Estado (articulo 44 LGS), que integra todas las
funciones y prestaciones sanitarias para el debido cumplimiento del derecho a la
protección de la salud (artículo 45 LGS).

30
El SNS se asienta sobre los principios de:
Universalidad en el acceso
Descentralización en la gestión
Equidad en el acceso a los servicios y prestaciones
Financiación pública y participación social.

Carece de personalidad jurídica propia y cuenta con un único órgano visible

denominado Consejo Interterritorial del SNS.
El Consejo Interterritorial del SNS de España es el órgano de cooperación e
intercomunicación de los servicios de salud de las comunidades autónomas entre
si y con la administración del Estado para dar cohesión al sistema y garantizar los
derechos de los ciudadanos. Será posteriormente, en la ley 16/2003, de 28 de
mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 69
donde se recoge su actual composición y funciones. Actualmente formado por
el/la ministro/a de Sanidad como representante de la Administración General del
Estado y los 17 consejeros/as de sanidad autonómicos
La asunción de las competencias de la sanidad por las comunidades autónomas
ha sido uno de los aspectos más determinantes de las características del modelo
sanitario español, sustentado en la actividad de los servicios de salud
autonómicos; 17 en total.
El artículo 50 de la ley general de Sanidad establece la constitución de un servicio
de salud en cada comunidad autónoma. Conforme a lo establecido
constitucionalmente en cuanto a la distribución de competencias, al Estado le
corresponde en exclusiva, la fijación de las bases y coordinación general de la
sanidad, la sanidad exterior, la legislación sobre productos farmacéuticos, las
relaciones y acuerdos sanitarios internacionales y la Alta Inspección sanitaria.
En cuanto a los servicios asistenciales propiamente dichos, requirieron de un
traspaso específico a las Comunidades Autónomas, que fue realizándose de
manera escalonada en el tiempo.
La primera Comunidad Autónoma en recibir el traspaso de la Sanidad fue Cataluña
en el año 1981, y en la actualidad, 17 comunidades autónomas cuentan con
servicio de salud propios en virtud de las correspondientes transferencias,
mientras que la gestión de las prestaciones sanitarias en el ámbito territorial de

31
las ciudades de Ceuta y Melilla corresponden al Instituto Nacional de Gestión
Sanitaria (INGESA).
Las piezas básicas de la organización de los servicios de salud son las áreas de
salud. Estas áreas están organizadas conforme a una concepción integral de la
sanidad, de modo que sea posible ofrecer desde ellas todas las prestaciones
propias del sistema sanitario. Las áreas se distribuyen en demarcaciones
territoriales delimitadas, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a
los usuarios y de gestión descentralizada y participativa.
Cartera de servicios del SNS y Niveles de atención:
El acceso en condiciones de igualdad a la cartera de servicios del sistema nacional
de salud independientemente del lugar de residencia es un determinante de la
equidad del sistema.
La primera cartera de servicios del conjunto del SNS se aprobó en el año 1995
(Real Decreto 63/1995, de 20 de enero sobre ordenación de prestaciones
sanitarias), cuando ya siete comunidades autónomas habían desplegado su
actividad sanitaria desde sus propios servicios de salud constituidos al amparo de
sus plenas competencias de gestión sanitaria.
Este primer catálogo ordenó las prestaciones sanitarias en un listado
sistematizado contribuyendo a clarificar el conocimiento de las prestaciones a las
que tienen derecho los usuarios del SNS. Enumeraba también una serie de
servicios cubiertos y excluidos además de concretar algunos derechos que hasta
entonces no estaban regulados con carácter general tales como el derecho a la
información de los pacientes y sus familiares.
La siguiente novedad en relación a la cartera de servicios del SNS llegó de la mano
de la ley de Cohesión y calidad del SNS que incorporó específicamente las
prestaciones de salud pública y la atención sociosanitaria.
En septiembre de 2006 se publica una nueva actualización: Real Decreto
1030/2006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
En esta nueva actualización se especifican con mayor detalle los servicios y
prestaciones y se incluyen novedades principalmente en los siguientes ámbitos :
Atención Primaria: por ejemplo, se añade en el capítulo de atención a la
salud bucodental el acceso para los discapacitados

32
 Atención especializada: se añade, entre otros, el apoyo a la atención
primaria en el alta hospitalaria y hospitalización a domicilio, la atención
paliativa de enfermos terminales, o la anestesia epidural para partos
normales
Atención de Urgencias: que hasta este momento no constituía una
modalidad en si misma
Prestación Ortoprotésica: se añaden las sillas de aluminio
Prestación dietética: se detallan las patologías que den lugar a su utilización
Transporte sanitario.
Procedimiento de actualización: la propuesta de inclusión de una nueva
técnica o procedimiento podrá ser iniciativa de Comunidades Autónomas
o Ministerio. Se actualizará por Orden Ministerial, previo informe del
Consejo Interterritorial.

La siguiente referencia normativa a la cartera de servicios no llegará hasta el año

2012 con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y

introduce modificaciones de la ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS, a

través de una nueva redacción de su artículo 8, definiendo la cartera de servicios
del SNS como el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo
por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el
conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas
las prestaciones sanitarias.
Esta cartera común de servicios se articula en torno a las siguientes modalidades:
Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS
Cartera común suplementaria del SNS
Cartera común de servicios accesorios del SNS
Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas

33
La cartera común básica de servicios asistenciales del SNS, comprende todas las
actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte
sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública.

La cartera común suplementaria del SNS, incluye todas aquellas prestaciones

cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a
aportación del usuario.
Esta cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluirá las
siguientes prestaciones:
a) Prestación farmacéutica.
b) Prestación ortoprotésica.
c) Prestación con productos dietéticos.
d) También gozará de esta consideración el transporte sanitario no
urgente,

La cartera común de servicios accesorios del SNS, incluye todas aquellas

actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran
esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología
de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del
usuario.
La Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas.
Las comunidades autónomas podrán incorporar en sus carteras de servicios una
técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de
servicios del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos
adicionales necesarios.

34
Niveles de atención:
En cuanto a la organización de la prestación de servicios asistenciales en los
distintos servicios de salud se organizan fundamentalmente en torno a dos
grandes niveles asistenciales que necesariamente deben complementarse, tal y
como recoge el artículo 56 de la ley general de Sanidad. Estos dos niveles son:
Atención Primaria y Atención Especializada, término que ha sido sustituido en los
últimos tiempos por atención hospitalaria.

a) La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención que garantiza la

continuidad y globalidad de la asistencia prestada durante toda la vida del
paciente, actuando como gestor coordinador de casos y regulador de flujos.
Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención
de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud,
rehabilitación física y trabajo social.
La asistencia sanitaria puede ser prestada a demanda, de manera programada y
urgente.
La atención primaria incluye también servicios específicos para colectivos como
mujeres, niños y adolescentes, personas mayores, enfermos crónicos y grupos de
riesgo. Además, de los cuidados paliativos a enfermos terminales, la salud
bucodental y la salud mental.
La atención primaria se constituye, por tanto, como la principal puerta de entrada
al sistema sanitario.

b) La atención hospitalaria o especializada comprende las actividades

asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como
aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la
enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. Este nivel de
atención garantiza la continuidad del cuidado integral al paciente, una vez
superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda
reintegrarse en dicho nivel.

35
Complementariedad entre niveles asistenciales: Atención Sanitaria Integrada
Tradicionalmente el desarrollo de la atención primaria y la atención hospitalaria
siguieron vías paralelas con dificultades para la coordinación. Se constituyó un
modelo de atención vertical, fraccionado y compartimentado que en muchos
casos no satisfacía a ningún actor del sistema, ni usuarios ni profesionales ni a
gestores y que además dificultaba la continuidad asistencial.
De ahí, que para dar una mejor respuesta a las necesidades de ciudadanos,
pacientes y profesionales del sistema en muchas comunidades autónomas se
haya optado por modelos de Atención y gestión Integrada.

36
VIII. EL SISTEMA PÚBLICO
DE SALUD EN GALICIA
En la CCAA de Galicia, los servicios sanitarios públicos se organizan a través del
Sistema Público de Salud de Galicia, parte integrante del Sistema Nacional de
Salud.
La Xunta de Galicia recibe en 1980 las primeras transferencias en materia de
sanidad, - salud pública y sanitarios locales- , y once años más tarde las relativas
a la asistencia sanitaria. En 1991, se culmina el traspaso de las funciones y
servicios del Instituto Nacional de la Salud (Insalud) y con ellas los recursos
humanos y materiales vinculados a las actividades de asistencia sanitaria, que
son asignados al Servicio Gallego de Salud, creado en el año 1989 como un
organismo autónomo adscrito y tutelado por la Consellería de Sanidad.
Desde 1991 hasta la actualidad, el Sistema Público de Salud de Galicia fué
incorporando cambios en la estructura y organización para adaptarse a las
exigencias de la ciudadanía y el cumplimiento de objetivos en salud.
La Consellería de Sanidad dirige el Sistema Público de Salud de Galicia mediante
estrategias y líneas de actuación coherentes con la política sanitaria formulada
por el Gobierno de Galicia.
Al igual que otros sistemas, planifica y gestiona su propia financiación, procura
la generación de recursos, organiza el acopio de servicios y garantiza una tutela
efectiva de los recursos de salud.
El Sistema Público de Salud integra, coordina y organiza todos los centros,
servicios y establecimientos públicos autonómicos, en favor de promover la salud
de la ciudadanía, protegerla contra posibles riesgos y asistirla en caso de
enfermedad.

37
Misión: Mejorar la salud, garantizar los derechos de deber y mantener la
sostenibilidad financiera
Visión: Obtener resultados satisfactorios para la ciudadanía, a través de los
profesionales y una organización eficiente.

Valores: Orientación a los resultados, promoción del carácter público, eficiencia,

transparencia y participación efectiva.

EL SERVICIO GALLEGO SE SALUD (SERGAS):

El Servicio Gallego de Salud es un organismo autónomo de carácter
administrativo dirigido por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia. Es, en
definitiva, el organismo de la administración autónoma de Galicia a cargo de la
asistencia sanitaria pública. Fue creado en 1989, al transferirse las competencias
en materia sanitaria a la Xunta de Galicia.
Integra todos los centros y servicios sanitarios de la administración autonómica
gallega, sobre los que ejerce su dirección y gestión, con el fin de garantizar la
asistencia sanitaria.

Actualmente su estructura se configura, como sigue:

Órganos unipersonales:
Presidencia del Servicio Gallego de Saúde
Gerencia do Servicio Gallego de Saúde
Dirección General de asistencia sanitaria
Dirección general de recursos económicos
Dirección general de recursos humanos
Órganos colegiados:
Consejo de dirección
Comité ejecutivo

38
Organigrama:

39
Las estrategias del Servicio Gallego de Salud van encaminadas a:
a) Optimizar los dispositivos asistenciales integrados en ella, mediante la
distribución equitativa de los recursos económicos afectos a la financiación de los
servicios y prestaciones de asistencia sanitaria de cobertura pública, mediante la
doble función de compra y acopio de servicios sanitarios, que se ejercerán de
forma separada
b) Garantizar los derechos de la ciudadanía
c) Modernizar y humanizar el Sistema Público de Salud de Galicia, incorporando
modelos de gestión que lo dinamicen
d) Promover la continuidad asistencial mediante una organización centrada en el
paciente cómo base para asegurar la calidad de la asistencia, que supere la
tradicional separación entre la atención primaria y la atención especializada y que
abarque la atención socio - sanitaria, integrando todas las modalidades
asistenciales de atención al usuario

e) Introducir fórmulas organizativas con una visión longitudinal e integradora de

los procesos asistenciales basada en la continuidad de la atención sanitaria, con
el fin de conseguir la coordinación, colaboración y cooperación de todos los
proveedores públicos, teniendo cómo centro de atención el paciente, al cual se le
deben garantizar una calidad objetiva y unos tiempos de atención acomodados.
Bajo la tutela de la Consellería de Sanidad, desarrolla las funciones siguientes:
a) La prestación de asistencia sanitaria a través de los centros, servicios y
establecimientos de la red gallega de atención sanitaria de utilización pública
b) La distribución de los recursos económicos necesarios para financiar las
actividades asistenciales prestadas por los mismos. El gobierno, la dirección y la
gestión de los centros, servicios y establecimientos sanitarios propios o adscritos
al Servicio Gallego de Salud
c) La coordinación y la gestión de los recursos humanos, materiales y financieros
asignados

d) A ejecución y el desarrollo de programas de docencia e investigación

40
Las áreas sanitarias y Distritos sanitarios de Galicia:
Las áreas Sanitarias, constituyen la estructura básica de la organización funcional
del SERGAS. La finalidad de estas estructuras es garantizar un fortalecimiento del
nivel de atención primaria y reforzar su visualización para potenciar los recursos
existentes en este nivel asistencial, entendiendo que es el más acomodado para
la atención que precisarán estos pacientes. El modelo quiere potenciar esta
asistencia, quedando claramente reflejada en las estructuras organizativas
periféricas del Servicio Gallego de Salud para otorgar la relevancia como principal
eje vertebrador.

Son sus objetivos:

o Otorgar a la atención primaria el valor inherente que por sí misma tiene este
nivel asistencial, sin perder la transversalidad en la gestión de los procesos
asistenciales con el nivel de atención hospitalaria. La atención primaria es
el elemento clave y fundamental sobre lo que se va a pilotar el nuevo modelo
de atención al/a la paciente gallego/la, especialmente en el caso de los
pacientes crónicos. Un modelo de atención primaria abierto a las personas,
con un componente comunitario y social inherente a las necesidades
actuales.
o Contar con los/con las pacientes, con las personas y con la ciudadanía. La
voz de los/de las pacientes y de las asociaciones de pacientes, sus
demandas y preocupaciones tarde-noche también un objetivo principal en
estas estructuras.
o Garantizar la equidad, accesibilidad, continuidad, calidad y seguridad de la
atención, con priorización segundo los criterios de planificación, gravedad,
urgencia y frecuencia establecidos.
o Minimizar la variabilidad clínica y eliminar la duplicidad de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos mediante la implantación de las
recomendaciones contenidas en las guías y vías de práctica clínica.
o Garantizar la transparencia y la autonomía de decisión de los/de las
pacientes establecida en la legislación vigente, mediante el desarrollo
adecuado de los sistemas de información y comunicación.
o Orientar la gestión de los recursos alrededor de los problemas de salud y,
especialmente, los priorizados por las directrices sanitarias de la Consellería

41
 de Sanidad segundo su repercusión sanitaria en la salud de los/de las
enfermas.
o Utilizar eficientemente todos los recursos mediante la promoción del trabajo
en equipo y la implicación de los/de las profesionales en la gestión

Las Áreas Sanitarias, son instrumentos de organización, sin personalidad jurídica,

que configuran los órganos periféricos que gestionan el Sistema Público de Salud
de Galicia e integran todos los centros asistenciales del Servizo Gallego de Salud
en su ámbito territorial.
Les corresponde la gestión unitaria de los recursos sanitarios de su ámbito
territorial, así como de las prestaciones y programas sanitarios que desarrollan,
excepto las funciones de autoridad sanitaria.
El ámbito geográfico de cada una de las estructuras de gestión integrada se
establece en el decreto por el que se creó cada Gerencia.

En Galicia hay 7 Estructuras de Gestión Integrada:

Área Sanitaria da Coruña e Cee
Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza
Área Sanitaria de Ferrol
Área Sanitaria de Ourense, Verín y O Barco de Valdeorras
Área Sanitaria de Pontevedra y El Salnés
Área Sanitaria de Vigo

Son órganos colegiados de las Áreas:

o Consejo de Dirección del Área.
o Comisión de Dirección.
o Consejo de Salud del Área.
o Consejo de Salud de Distrito.
o Comisión de Atención Primaria del Área.

42
 o Otros órganos colegiados: El Consejo Asesor de Pacientes de Área, y las
Comisiones facultativas específicas.

Son órganos unipersonales de las Áreas:

o Gerencia de Área Sanitaria
o Dirección Asistencial
o Dirección de Recursos Económicos
o Dirección de Recursos Humanos
o Dirección do Distrito Sanitario

43
La estrategia SERGAS 2020:
mejorar la salud de la
y se estructura en 4 ejes estratégicos, tal y como se observa en la
siguiente figura:

44
Los 4 ejes, se materializan en 20 líneas estratégicas.

45
IX. LOS SISTEMAS DE
SALUD EN AMÉRICA
LATINA Y EN LOS PAÍSES
EN DESARROLLO
En las últimas décadas gran parte de los países de América Latina han iniciado
reformas en sus sistemas de salud, posiblemente motivados por la falta de acceso
y protección financiera de gran parte de la población por un lado y por la calidad
insuficiente de los servicios por otra.
Estas reformas persiguieron en la mayoría de los países la creación de un sistema
de aseguramiento universal que dé cobertura a toda la población con un paquete
esencial de servicios de salud y no solo a los trabajadores formales que ha sido
tradicionalmente cubierta por los sistemas de seguridad social. Asimismo, existe
una creciente participación del sector privado en los sistemas de salud de América
Latina, quizás como herramienta para lograr esta cobertura universal.

Etapas del proceso de cambio de los sistemas de salud en Latinoamérica

Cuando se habla de reformas de los sistemas de salud latinoamericanos se piensa
en un proceso que empezó alrededor de 1987, con un primer documento de
política del Banco Mundial. Esta política se hizo más sofisticada tecnológicamente
en el año 1993, con un segundo documento de gran difusión e impacto sobre
estos temas.

46
Pero los procesos de cambios en los sistemas de salud latinoamericanos de las
últimas décadas (sin entrar al análisis histórico anterior a los años sesenta)
empezaron desde mucho antes.

Se pueden definir tres grandes etapas:

1) Una primera etapa (años setenta hasta mediados de los años ochenta). Estuvo
ligada a los desarrollos previos y posteriores a Alma Ata, a Salud para todos y a la
extensión de coberturas de servicios de salud. Muchos gobiernos
latinoamericanos recuperaban la democracia. Los años finales de la década del
setenta, se salía de dictaduras militares (en algunos casos esto fue más
demorado) y se pretendía recuperar derechos perdidos. Las concepciones de
salud estaban ligadas al estado de bienestar o benefactor, que tenía esa gran
influencia en Europa Occidental, la extensión de cobertura de servicios sociales
era una de sus metas y el rol central del estado en los procesos de desarrollo.
Fueron años de evolución de la medicina privada y los sistemas de salud
avanzaron, aunque mantuvieran una concepción segmentada con un modelo
híbrido público-privado.
2) Segunda etapa (mediados de los ochenta y década de los noventa). Es la de
los ajustes estructurales de la economía y su influencia en salud, de la
modernización, descentralización y privatización de servicios sociales, de la
recuperación de costos, de los mercados regulados y la atención de salud
gerenciada, la libre elección y el control de costos. El uso de los incentivos
económicos como un factor de regulación, que el dinero no se le dé a los
proveedores de servicios sino que siga al paciente (subsidios a la demanda). Se
medicaliza la atención de salud, con una visión reduccionista institucional del
tema.
Ya no se usan tanto las escuelas de salud pública latinoamericana porque se les
acusa de que no están en la avanzada del conocimiento científico y se empiezan
a usar consultorías externas que en lo fundamental son contratadas por los
organismos de crédito y financiamiento
3) Tercera etapa (finales de los noventa). Representa el inicio de una nueva etapa,
que es la actual a principios del siglo XXI. Se caracteriza por una visión crítica:
Aunque algunas de las reformas de los noventa dieron sus frutos, ya no es el
momento de la euforia inicial, con aquella ilusión de los mercados regulados. La

47
pobreza se ha seguido incrementando, las metas no se han alcanzado en su
totalidad, la ineficiencia social es marcada, aparece nuevamente, la ineficacia de
los sistemas de salud con desigualdad en el acceso y bajas coberturas colectivas,
y los programas de salud pública se quedan retrasados.
Los actores de esta etapa se relacionan con más presencia del estado, aunque ahí
están también las organizaciones internacionales, los bancos y las organizaciones
especializadas en salud.

Segmentación, Fragmentación y papel de los seguros privados

Con relación al gasto público en salud latinoamericano, con excepción de Costa
Rica y Cuba, la media está alrededor del 55% gasto privado y 45% gasto público,
la progresividad es mayor en la medida en que la recaudación se produce a través
de la capacidad de pago. En el enfoque igualitario aporta más el que más
capacidad de pago tiene. De esta manera, el impuesto directo sobre la renta es el
más progresivo, es decir, el que permite más la equidad en el financiamiento de
salud, mientras que el pago directo de bolsillo es muy regresivo, es decir afecta
fundamentalmente a los pobres.
Los seguros de salud privados son regresivos también y los impuestos indirectos,
el que se le pone al agua, a la coca cola, por ejemplo, a los bienes de consumo
masivo, es también, en términos generales, regresivo, es decir, afecta más a las
familias pobres que a las de mejores condiciones.
Podríamos establecer pues cuatro grupos según su grado de fragmentación
(integrado o segmentado) y participación del sector privado en el aseguramiento
y la prestación de servicios dentro de los sistemas públicos de salud o de los
sistemas de seguridad social. Solo una minoría de los países de la región tienen
sistemas integrados de salud (países angloparlantes del Caribe, Costa Rica, Brasil
y Uruguay) en tanto que son mayoría los países que tienen sistemas altamente
segmentados por grupos poblacionales.
En los sistemas integrados existían tradicionalmente sistemas nacionales de
salud que ofrecían una atención que cobijan a todos los niveles de atención y a
(casi) toda la población dentro de un único sistema público, este sigue siendo el
caso en los países del Caribe angloparlante. Sin embargo, en algunos países
(Brasil y Uruguay) estos sistemas han ido evolucionando hacia otros con un mayor
pluralismo de los actores. Así, por ejemplo, gran parte de los servicios de salud

48
ofrecidos por el Sistema Único de Salud de Brasil son prestados por el sector
privado. De la misma manera, en Uruguay diferentes aseguradores y prestadores
de servicios públicos y privados, con y sin ánimo de lucro, están cumpliendo con
su función dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud. De manera que están
surgiendo modelos integrados de salud que ofrecen los mismos servicios para
todos, independientemente de su capacidad socioeconómica, y que dejan un
espacio importante para la participación de los seguros privados dentro de los
sistemas de salud.

En los sistemas segmentados, tipo predominante del sistema de salud en la

región, los grupos más pobres por lo general no tienen una cobertura explicita de
aseguramiento y dependen de la red de prestadores de servicios de salud
financiados con impuestos generales. Los trabajadores del sector formal
constituyen la población cautiva de una o varias entidades de seguridad social
segmentados por tipo de empleo, por ejemplo, trabajadores del sector formal
privado, trabajadores del sector formal público, maestros, fuerzas militares, etc.,
que son financiados con aportes de los trabajadores, de los empleadores y en
ocasiones por el tesoro nacional. Finalmente, la población con capacidad de pago
y descontenta con la calidad de los servicios prestados en las redes del sistema
público y de seguridad social acceden a las redes privadas de servicios de salud
pagando de su bolsillo o con el apoyo de sus seguros privados voluntarios.
Dentro de cada uno de estos segmentos existen reglas propias y separadas de
financiamiento, prestación y regulación.
Al igual que en el caso de los sistemas integrados, los sistemas segmentados
también varían en cuanto a la participación del sector privado en las funciones de
prestación de servicios y aseguramiento (ver tabla).
Mientras en algunos países el sector privado no cumple un papel explicito dentro
de las estrategias del gobierno para garantizar la cobertura universal de
aseguramiento (por ejemplo en Venezuela, México y Ecuador), en otros participan
activamente dentro de esta como es el caso de Chile, Colombia y república
Dominicana.

49
Clasificación de los sistemas de salud según segmentación

Integrado Segmentado

Brasil, Uruguay, Antigua y Barbuda, Chile, Colombia, Perú, Argentina,

Barbados, Costa Rica, Cuba, Nicaragua, republica Dominicana,
Dominica, Granada, Guyana, Haití, Paraguay, México, Ecuador, Bahamas,
Jamaica, Saint Kits Y Nevis, Saint Belice, Bolivia, El Salvador, Guatemala,
Vincent y Grenadines, Trinidad y Honduras, Panamá, Saint Lucia,
Tobago Surinam, Venezuela

Clasificación de los sistemas de salud según la participación del sector privado

Participación del sector privado en Sin participación del sector privado en

prestación (p) o aseguramiento (a) prestación o aseguramiento

Brasil (p), Uruguay (pa), Chile (pa), Antigua y Barbuda, Barbados, Costa
Colombia (pa), Perú (a), Argentina (a), Rica, Cuba, Dominica, Granada,
Nicaragua (pa), República Dominicana Guyana, Haití, Jamaica, Saint Kits Y
(pa), Paraguay (pa) Nevis, Saint Vincent y Grenadines,
Trinidad y Tobago, México, Ecuador,
Bahamas, Belice, Bolivia, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Panamá, Saint
Lucia, Surinam, Venezuela

Países en desarrollo.
En los países en desarrollo, en cambio, la aparición y organización de sistemas de
salud con base científica es un fenómeno relativamente reciente, ocurrido en los
últimos 50 años. Durante las primeras décadas de ese periodo, esos países se
centraron en gran parte en poner en marcha sistemas sanitarios similares a los de
los países desarrollados y con reducida o ninguna integración de la medicina
tradicional y autóctona.

50
A partir de los años 70, este modelo importado de sistema de salud empezó a
mostrar problemas relacionados con su alto coste, la reducción de presupuesto
sanitario debida a las crisis económicas y la dificultad para atender
adecuadamente a una población mayoritariamente rural. Por ello, en 1978 se
introdujo como estrategia alternativa la denominada Atención Primaria de Salud
(APS) con el objetivo de asegurar el acceso de toda la población a un conjunto
básico de servicios.
La APS tuvo una gran aceptación y muchos países en vías de desarrollo intentaron
reorientar su sistema de atención sanitaria hacia este modelo. Lamentablemente
este cambio fracasó en gran medida debido a la reducción de los fondos públicos
destinados a salud por las crisis económicas y las limitaciones presupuestarias
impuestas por los programas de ajuste estructural de la economía, así como por
la escasa implicación de los diferentes sectores en esta estrategia y la excesiva
burocracia y corrupción.
Como respuesta al problema de la financiación, en los años 90 se plantearon dos
estrategias complementarias a la APS:
La primera deriva de la Iniciativa de Bamako, de 1988, e introdujo la idea de auto
sostenibilidad del sistema sanitario a nivel del distrito.
Es una estrategia de recuperación de costes mediante la participación de la
comunidad en la financiación de la atención sanitaria, de forma que se puedan
asegurar las prestaciones sanitarias y mejorar su calidad.
La segunda es más reciente y está orientada hacia una atención sanitaria que dirija
los recursos disponibles hacia los problemas prioritarios según la morbi-
mortalidad y la existencia de tratamiento efectivo aplicable.
En general, los sistemas de salud de los países de bajos ingresos son de cuatro
tipos, respondiendo a los modelos ideológicos o políticos en los que se han
formado:

Modelo empresarial. La mayoría de las prestaciones son privadas y los

recursos nacionales de atención sanitaria son débiles y subutilizados. Este
sistema existe en países como Bangladesh, Ghana, Indonesia, Kenia y
Pakistán.

51
Modelo socialista. El Gobierno tiene un gran control sobre la planificación y la
provisión e la salud. Existe en Angola, Afganistán China, Etiopía, Mozambique
y Vietnam.

Modelo integral. Combina aspectos sanitarios con acciones preventivas

como la educación, la alimentación y la provisión de agua potable. Está en Sri
Lanka y Tanzania.

Modelo orientado al bienestar. Tiene un importante sector privado bajo

control gubernamental con influencias socialistas y énfasis sobre la APS.
India, Liberia, Myanmar y Zimbabwe cuentan con este sistema.

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