HISTORIA CLINICA
1. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: María Alejandra Garcia Pérez
Edad: 1 año y 2 meses en edad corregida Género: Femenino
Ocupación: No aplica Fecha de nacimiento: 01/10/2023
Lugar de nacimiento: Santa Barbara, Suchitepéquez
Estado civil: No aplica Grupo Étnico: Ladina
Residencia: 9 av. 1-02 Colonia los arcos Santa bárbara Hijos: No aplica
E-mail: No aplica Teléfono: 41124560
2. PROBLEMAS DE SALUD (MOTIVO DE CONSULTA
Historia de la enfermedad actual
Paciente femenino se presenta en brazos de la madre Ana Elizabeth García Santos
de 33 años de edad, quien indica que tuvo un parto prematuro extremo por cesárea
a las 24 semanas de gestación, pues presentaba preeclampsia. La paciente nació
con 16 semanas de anticipación, posterior al parto la paciente estuvo internada
durante 6 semanas en el área de cuidados intensivos pediátricos del hospital
nacional de Mazatenango, Suchitepéquez, ahí era alimentada a través de sonda
nasogástrica, también le era administrado oxígeno a través de una cánula nasal
pues presentaba en ese momento problemas de dificultad para respirar.
Un año después cuando la paciente estaba cumpliendo 1 año y 6 meses en edad
cronológica; la madre empieza a notar que su hija no se está desarrollando de
manera adecuada en comparación a otros niños de su edad, además de no
responder a estímulos auditivos, por lo que se preocupa y decide acudir al hospital
regional de Quetzaltenango, donde se realizan los estudios auditivos
correspondientes, cuyos resultados determinan que la paciente presenta sordera
bilateral leve acompañada de un retraso psicomotor. Tomando en cuenta su
diagnóstico, es referida al área de fisioterapia para iniciar el tratamiento
correspondiente.
3. ANTECEDENTES
Enfermedades previas: Síndrome de dificultad respiratoria
Síntomas dentro del último año: NO
Otros síntomas: NO
Antecedentes Farmacológicos
Ha tomado anteriormente medicamento: NO
¿Cuáles? ---------------
El paciente tiene prescrito para el problema actual: NO
Se auto-médica con: ---------------
Otra medicación: NO
Antecedentes Familiares
Patologías Familiares
Madre: Hipertensión
Intervenciones quirúrgicas: NO
Fecha y tipo de intervención: ---------------
4. SITUACIÓN SOCIAL
El paciente convive con: La madre
Situación laboral: ---------------
Ocupación: ---------------
Para acceder a su vivienda habitual dispone de: Transporte público
Utiliza como ayuda/s técnicas/s: Carruaje
5. NIVEL DE FUNCIONALIDAD
Para realizar el traslados medios, traslados
El paciente presenta dificultad en:
altos y control de tronco.
El paciente presenta dificultad para el autocuidado en: ---------------
El paciente presenta dificultad para las actividades del
---------------
hogar en:
Interacción adecuada con su
El paciente presenta dificultad para las entorno debido a la sordera y
actividades sociales en: al retraso en el desarrollo
motor.
6. PROBLEMA ACTUAL
Tratamientos previos para el problema actual: NO
El paciente encontró mejoría: ---------------
Otros tratamientos: ---------------
CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA
Nombre y apellidos: María Alejandra García Pérez
Edad: 1 año y 2 meses en edad corregida Género: Femenino
Lugar de residencia: Santa Bárbara, Suchitepéquez.
Diagnóstico: Retraso Psicomotor y sordera leve.
Peso: 26 libras Talla: 50 cm.
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente con diagnóstico de retraso en el desarrollo motor, presenta dificultad para
integrarse a los traslados medios y altos, no presenta control de tronco y el tono
muscular es bajo.
Tratamientos previos: NO
Antecedentes patológicos y hereditarios
Diabetes: ----- Reumáticas: ----- Fracturas: -----
Alergia: ----- Encames: SI
HTA: ----- Accidentes: -----
Cáncer: ----- Cardiopatías: -----
Transfusiones: ----- Cirugías: -----
Signos vitales
T/A: 130/70 mmHg FC: 80 Glucosa: 125
TEMP: 37° FR: 15
Espasmos o contractura muscular: SI
Hábitos de salud
Tabaquismo: -------- Actividad física: --------
Alcoholismo: -------- Se automedica: --------
Drogas: -------- Pasatiempos: --------
ESCALA DEL NEURODESARROLLO
MOTRICIDAD GRUESA SI NO
1 1 Patea vigorosamente X
a 2 Levanta la cabeza en prono X
3 3 Levanta la cabeza y pecho en prono X
4 4 Sostiene la cabeza al levantarlo de los brazos X
a 5 Control de cabeza sentado X
6 6 Se voltea de un lado a otro X
7 7 Intenta sentarse solo X
a 8 Se sostiene sentado sin ayuda X
9 9 Se arrastra en posición prona X
10 10 Se sienta por si solo X
a 11 Gatea bien X
12 12 Se agarra y sostiene de pie con ayuda X
13 13 Se para solo X
a 14 Da pasitos solo X
18 15 Camina bien solo X
19 16 Corre X
a 17 Patea la pelota X
24 18 Lanza la pelota con las manos X
25 19 Salta en los dos pies X
a 20 Se empina en ambos pies X
36 21 Se levanta sin usar las manos X
37 22 Camina hacia atras X
a 23 Camina en punta de pies X
48 24 Se para en un solo pie X
49 25 Lanza y agarra la pelota X
a 26 Camina en línea recta X
60 27 Tres o más pasos en un pie X
61 28 Hace rebotar y agarra la pelota X
a 29 Salta a pies juntos cuerda a 25 cms. X
72 30 Hace "caballitos" alternando los pies X
OBSERVACIONES: La paciente no intenta sentarse por su cuenta, sin ayuda no logra
sostener la posición de sedente, en prono no se arrastra, no se sienta sola, no gatea;
logra sostenerse de pie con ayuda por poco tiempo. No realiza nada relacionado a la
bipedestación y la marcha.
EVALUACIÓN DEL TONO MUSCULAR
Nombre y apellidos: María Alejandra Garcia Pérez
Género:
Edad: 1 año y 2 meses en edad corregida
Femenino
Diagnóstico: Retraso Psicomotor y sordera leve.
Adaptación de
Escala de Ashworth Modificada los valores para
el análisis
estadístico del
estudio
0 No hay cambios en la respuesta del músculo en los 0
movimientos de flexión o extensión.
A1 Ligero aumento en la respuesta del músculo al 1
movimiento (Flexión ó Extensión) visible con la palpación
o relajación, o solo mínima resistencia al final de arco del
movimiento.
1+ Ligero aumento en la resistencia del músculo al 2
movimiento en Flexión ó Extensión seguido de una
mínima resistencia en todo el resto del arco de
movimiento (menos de la mitad).
2 Notable incremento en la resistencia del músculo durante 3
la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la
articulación se mueve fácilmente.
3 Marcado incremento en la resistencia del músculo; el 4
movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión.
4 Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión 5
cuando se mueven pasivamente.
MOVIMIENTO Der Izq
0 0
Flexión de Cadera
0 0
Extensión de Cadera
0 0
Abducción de MMII
0 0
Aducción de MMII
0 0
Flexión de Rodilla
0 0
Extensión de Rodilla
0 0
Dorsiflexión de Tobillo
0 0
Flexión Plantar
0 0
Inversión de Tobillo
0 0
Eversión de Tobillo
MOVIMIENTO Der Izq
Flexión de hombros 0 0
0 0
Flexión de codo
0 0
Extensión de codo
0 0
Pronación y supinación de antebrazo
Flexión de muñeca 0 0
0 0
Extensión de muñeca
OBSERVACIONES: Paciente no presenta indicios de espasticidad en miembros
superiores e inferiores, presenta hipotonía y se realiza la evaluación correspondiente.
ESCALA CLASIFICACIÓN DE HIPOTONIA CAMPBELL
Nombre y apellidos: María Alejandra García Pérez
Edad: 1 año y 2 meses en edad corregida Género: F
Diagnóstico: Retraso Psicomotor y sordera leve.
Peso: 21 libras Talla: 50 cms.
GRADO DESCRIPCIÓN
3. HIPOTONIA SEVERA
Inhabilidad para resistir la gravedad. Falta de
ACTIVO contracción de las articulaciones proximales para la -
estabilidad y aparente debilidad.
Ninguna resisitencia al movimiento impuesto por el
PASIVO examinador, completo o excesivo rango de movimiento -
(hiperlaxitud).
2. HIPOTONIA MODERADA
Disminución del tono principalmente en músculos
ACTIVO axiales y proximales, interfiere con la cantidad de -
tiempo en la que mantiene una postura.
Muy poca resistencia al movimiento impuesto. Se
encuentra menos resistencia en el movimiento
PASIVO X
alrededor de las articulaciones proximales, hiperlaxitud
en rodillas y tobillos en la movilización de postura.
1. HIPOTONIA LEVE
Interfiere con las contracciones de la musculatura axial,
retraso en el inicio del movimiento contra gravedad.
ACTIVO -
Reducción de la velocidad de ajuste a cambios
posturales.
Arco de resistencia a los cambios articulares. Rango
PASIVO de movimiento pasivo completo. Hiperlaxitud limitada a -
manos, tobillos y pies.
0. NORMAL
Ajuste inmediato y rápido de postura durante el
movimiento. Habilidad para usar los músculos en
ACTIVO -
patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y
movilidad dependiendo de la tarea.
Resistencia al movimiento. Momentáneamente se
mantiene en una nueva postura cuando se le indica.
PASIVO -
Puede seguir rápidamente cambios de movimiento
impuestos por el examinador.
OBSERVACIONES: La paciente presenta una hipotonía moderada pasiva, ya que
presenta muy poca resistencia al movimiento acompañada de una hiperlaxitud en rodillas
y tobillos.
BALANCE MUSCULAR DEL LACTANTE
Formato de evaluación
Nombre y apellidos: María Alejandra García Pérez
Género:
Edad: 1 año y 2 meses en edad corregida
Femenino
Diagnóstico: Retraso Psicomotor y sordera leve.
POSICIÓN: EN
DECÚBITO PRONO SI
Actividad: "natación"
(19-32 semanas)
Actividad: Giro desde
prono hasta supino con
SI
rotación
(28-36 semanas)
Actividad: Reptarían
cruzada NO
(30 a 37 semanas)
Actividad: Postura de
rodillas modificada sobre
cuatro puntos NO
(34 a 46 semanas)
Actividad: Gateo
cruzado NO
(34 a 44 semanas)
POSICIÓN: EN
DECÚBITO SUPINO
Actividad: Cogerse los NO
pies con las manos
(18-24 semanas)
Actividad: giro desde
supino hasta prono con
SI
rotación (25-36 semanas)
POSICIÓN: EN
SEDESTACIÓN
Actividad: fraccionar para
NO
sentarse
(13-27 semanas)
Actividad: sentado con
los brazos apoyados NO
(10-25 semanas)
Actividad: sentado sin
apoyarse en los brazos:
sin sustentación NO
independiente
(21-27 semanas)
POSICIÓN: EN
BIPEDESTACIÓN
Actividad: en NO
bipedestación totalmente
asistida (18-30 semanas)
Actividad: fracciona para
ponerse de pie,
bipedestación asistida NO
(32-40 semanas)
Actividad:
desplazamiento con paso
NO
lateral
(36-56 semanas)
Actividad: descenso
controlado con apoyo
NO
(36-45 semanas)
Actividad: en
bipedestación
NO
(42-56 semanas)
Actividad: en
bipedestación con la
posición en cuclillas NO
modificada
(46-60 semanas)
Actividad: camina solo
NO
(46-57 semanas)
Actividad: camina solo
NO
(52-59 semanas)
EVALUACION PEDIATRICA
Nombre y apellidos: María Alejandra García Pérez
Género:
Edad: 1 año y 2 meses en edad corregida
Femenino
Diagnóstico: Retraso Psicomotor y sordera leve.
POSICIÓN SUPINA
TONO MUSCULAR
Hipertonía
Espasticidad: NO
Rigidez: NO
Rueda dentada: NO
Hipotonía: SI
Fluctuación: NO
REFLEJOS
Palpebral: NO
Babinsky: NO
Prensión: NO
Succión: NO
Búsqueda: NO
SEGUIMIENTO VISUAL
CON DISOCIACIÓN OCULAR (CDOC) NO
SIN DISOCIACIÓN OCULAR (SDOC) SI
MOVILIZA LAS MANOS A LINEA MEDIA
¿Hay agarre? SI
MECANISMOS DE ATENCIÓN
FIJACION OCULAR SI
SEGUIMIENTO VISUAL SI
ALCANCE MANUAL SI
EXPLORACION SI
MANIPULACION SI
¿Realiza movimientos laterales de cuello? SI
¿Tracciona el cuello? SI
¿Se coloca de lado? SI
¿Llega a la posición prona?
Observaciones/descripción: Si, se impulsa con las manos y jala con cadera para
poder darse la vuelta y llegar a la posición prona.
POSICIÓN PRONA
Eleva la cabeza SI
Apoyo de antebrazos NO
Apoyo de manos NO
Traslado de a supino SI
POSICIÓN SEDENTE
Mantiene la postura NO
¿Como lo hace?
Trípode: NO
Almohada: SI
Solo: NO
¿Realiza el traslado a sedente? NO
¿Como lo hace?
Independiente / sin ayuda NO
Semi - independiente / poca ayuda NO
Dependiente / con ayuda SI
¿Tiene reacciones de defensa y equilibrio? NO
POSICIÓN GATEO
¿Se coloca en posición de gateo? NO
¿Como de desplaza? Rodado: SI
Reptado: NO
Arrastre: NO
Gateo: NO
HINCADO
¿Se traslada a la posición de hincado? NO
¿Como lo realiza? Con ayuda NO
Poca ayuda NO
Sin ayuda NO
¿Tiene equilibrio? NO
¿Se traslada a semihincado? NO
¿Como lo hace? Con ayuda NO
Poca ayuda NO
Sin ayuda NO
POSICIÓN DE PIE
¿Se traslada a posición de pie? NO
¿Como lo realiza? Con apoyo: SI
Sin apoyo: NO
En bloque: NO
Disociación de caderas: NO
¿Mantiene la posición? NO
¿Como lo hace? Con ayuda: ------ Sin ayuda: -----
-
¿Cuanto tiempo? ------
Postura que adopta Pies en valgo: ------
Pies en varo: ------
Tambalea: ------
MARCHA
Equilibrio y coordinación NO
Fases de la marcha Choque de talón: NO
Apoyo medio: NO
Empuje sobre dedos: NO
¿Realiza balanceo de manos? NO
Longitud de pasos Cortos: NO
Largos: NO
Irregulares: NO
Observación/Descripción de la prueba: Paciente presenta hipotonía en miembros
superiores e inferiores, no hay reflejos primitivos presentes, el seguimiento visual lo
realiza sin disociación ocular, logra llevar las manos a línea media, presenta todos los
mecanismos de atención, lateraliza, tracciona y coloca de lado el cuello, con impulso de
las manos y la cadera logra ponerse en prono en esa posición logra levantar la cabeza,
no hay apoyo de antebrazos y manos, y logra regresar a supino, en sedente no mantiene
la postura, lo realiza brevemente con ayuda de almohadas, no realiza el traslado de forma
independiente, y no tiene reacciones de defensa y equilibrio, no realiza el hincado, la
bipedestación y la marcha.
