INFORME MÉDICO.

Preocupacional g Cambio de puesto c Egreso c Periódico c

Postvacacional c Prevacacional c Reincorporacion c Corta duración c
Condicionante c Preventivo c

Fecha de examen: 15/08/2022 DNI: 41195167

Proveedor: Administradora de servicios en salud ocupacional S.A.C. Apellidos: CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA

Empresa: 3M PERU S A Edad: 40 años

Proyecto: PRE- OCUPACIONAL Puesto a desempeñar: AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES

Anotaciones: EHS

Funciones Vitales: Peso: 105.2 Kg Talla: 1.58 m. FC: 90 x' FR: 18 x' PA: 140/100 mmHg Tº: 36.5 °C Id. Atención: 012190928

RESULTADOS DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

Evaluacion Diagnostico Recomendacion

HISTORIA CLINICA OBESIDAD III (IMC: 42.14 ). OBSERVADO: SE SOLICITA EVALUACION POR
HIPERTENSION ARTERIAL POR ANTECEDENTE. CARDIOLOGIA PARA MANEJO,
RECOMENDACIONES Y RESTRICCIONES.
OFTALMOLOGÍA AMETROPÍA BINOCULAR CORREGIDA.ISHIHARA APTO CON RESTRICCION:USO OBLIGATORIO DE
NORMAL. LENTES CORRECTORES DE LEJOS.CONTROL
ANUAL POR OFTALMOLOGIA.
RAYOS X DE TORÁX DENTRO DE LÍMITES NORMALES. CONTROL ANUAL DE RAYOS X DE TÓRAX.
GRUPO SANGUINEO-FACTOR RH "O" POSITIVO
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
-HEMOGLOBINA NORMAL (14.8 G/DL)
-HEMATOCRITO NORMAL (43.7 %)
-PLAQUETAS NORMAL (250000 CEL/UL)
GLUCOSA NORMAL (89 MG/DL)
EXAMEN DE ORINA SIN ALTERACIONES
COLESTEROL TOTAL ELEVADO (239 MG/DL) DIETA BAJA EN GRASAS DE ORIGEN ANIMAL,
ACTIVIDAD FÍSICA CONTINUA. CONTROL DE
COLESTEROLEMIA SEMESTRAL
TRIGLICERIDOS ELEVADO (154 MG/DL) DIETA BAJA EN HARINAS, ACTIVIDAD FÍSICA
CONTINUA. CONTROL DE TRIGLICERIDOS
SEMESTRAL.
FICHA PSICOLOGICA APTO
MUSCULO ESQUELETICA SIN ALTERACIONES
EVALUACIÓN MÉDICA DE REALIZADO
RESPIRADOR

La condición médica del

paciente para el puesto
que postula es: Fecha:

Apto c Firma y sello médico:

Apto con restricciones c
No apto c
Observado g 15/08/2022
Evaluado c
 Id.Atención: 012190928 V: 00

EMPRESA: 3M PERU S A
ANEXO V - EXAMEN
CLÍNICO PROYECTO: PRE-
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
Pag.: 1 de 4

Í INGRESO PERIODICO RETORNO TRABAJO REINCORPORACION CONDICIONANTE

CAMBIO DE PUESTO EGRESO VACUNACION CORTA DURACION PREVENTIVO

NOMBRE COMPLETO: GIULIANA EMILIA CHICON MENDOZA

SEXO: M Í F D.N.I. : 41195167 ESTADO CIVIL: Soltero(a)
FECHA DE NACIMENTO: 16/12/1981 EDAD : 40 AÑOS LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Técnico incomp PROFESIÓN: TECNICO EN ADMINISTRACION DE EMPRESAS
LUGAR DE RESIDENCIA: MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS TELEF.: 963970535
FECHA DE INGRESO: 15/08/2022 FUNCIÓN : AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, SI SUFRIO O SUFRE ACTUALMENTE ALGUNAS ENFERMEDADES O SINTOMAS RELACIONADOS

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

CABEZA / CUELLO SI NO SISTEMA RESPIRATORIO SI NO
FOTOGRAFIA:
MAREO / VÉRTIGO Í RINITIS O FARINGITIS Í
DOLOR DE CABEZA / MIGRAÑA Í AMIGDALITIS FRECUENTE Í
DESMAYO Í TOS CRÓNICA Í
EPILEPSIA / CONVULSIONES Í ESPUTO CON SANGRE Í
CICATRICES / CIRUGIAS Í RESFRIADO FRECUENTE Í
DEFICIENCIA VISUAL / LENTES Í ALERGIAS Í
SISTEMA CARDIOVASCULAR SI NO
PTERIGION / CARNOSIDAD Í BRONQUITIS O ASMA Í TIENE PRESIÓN ALTA / HTA Í
TIENE DEFICIENCIA AUDITIVA Í ENFISEMA PULMONAR Í DOLOR EN EL PECHO - ANGINA Í
LABERINTITIS Í NEUMONÍA Í PALPITACIÓN Í
TIENE PROBLEMA TIROIDES Í TUBERCULOSIS Í ENFERMEDAD DE CHAGAS Í
SISTEMA DIGESTIVO SI NO SISTEMA GENITOURINARIO SI NO HINCHAZÓN EN LAS PIERNAS Í
ACIDEZ, NAUSEAS, VÓMITOS Í INFECCIÓN URINARIA Í CANSANCIO CUANDO CAMINA Í
GASTRITIS, ÚLCERA Í ORINA CON SANGRE Í TOMA REMEDIO PARA EL CORAZÓN Í
HEMORROIDES Í DOLOR PARA ORINAR Í ADORMECIMIENTO EN LOS MIEMBROS
SUPERIORES E INFERIORES
Í
ICTERICIA (PIEL AMARILLA) Í CÓLICO RENAL / LITIASIS Í
PROBLEMA DE VESICULA Í ENFERMEDAD VENÉREA Í TIENE FALTA DE AIRE EN LAS NOCHES Í
SUFRE DIAREA FRECUENTEMENTE Í ORINA BIEN Í
ANTECEDENTES FAMILIARES SI NO
ESTREÑIMIENTO Í ARDOR PARA ORINAR Í REUMATISMO Í
EVACUA DIARIAMENTE Í ORINA MUCHO DE NOCHE Í ALERGIA O ASMA Í
HEPATITIS - PANCREATITIS Í ENFERMEDAD PROSTÁTICA Í DIABETES MELLITUS Í
HECES CON SANGRE Í OTROS (CÍTELOS A CONTINUACIÓN) Í EPILEPSIA - DESMAYO Í
DERRAME / ATAQUE CEREBRAL Í
OTROS SI NO BRAZOS PIERNAS COLUMNAS SI NO CÁNCER Í
HERNIAS Í TIENE DOLORES EN LOS BRAZOS Í PRESIÓN ALTA O ENFERMEDAD CARDIACA Í
NERVIOSISMO Í TIENE DOLORES EN LAS PIERNAS Í TUBERCULOSIS Í
ANSIEDAD, DEPRESIÓN Í TIENE DOLORES EN LA ESPALDA Í DENGUE Í
OLVIDO / PÉRDIDA DE MEMORIA Í TIENE PICO DE LORO Í ULCERA DE ESTÓMAGO O DUODENO Í
TIENE ENFERMEDAD DE PIEL Í ARTRITIS O REUMATISMO Í
SOLAMENTE PARA MUJERES
ALERGIA A MEDICAMENTOS Í TIENE VARICES Í CICLO MESTRUAL REGULAR: SI NO Í
ESTÁ ENGORDANDO Í HERNIA VERTEBRAL Í FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN 2020
ESTÁ ADELGAZANDO Í OTROS (CÍTELOS A CONTINUACIÓN) Í COLICO MENSTRUAL
TIENE DIABETES MELLITUS Í A VECES SIEMPRE NO
TIENE TUMOR O QUISTE Í INTENSIDAD DEL COLICO
TIENE O TUVO CÁNCER Í LEVE MODERADA FUERTE
ESTADÍA EN ALT. GEOG. RECIENTE Í ¿USA ALGUN MÉTODO PARA EVITAR EL EMBARAZO?
USA ALGUNA MEDICACIÓN Í SI Í NO
OTROS Í
ASOCIADO AL TRABAJO SI NO G P
02 02
ENFERMEDAD Í
ACCIDENTE Í C
00 A
00

HABITOS DE VIDA

SI NO SI NO SI NO
¿USA PRESERVATIVO? Í ¿TIENE ALIMENTACIÓN REGULAR? Í ¿PRACTICA ACTIVIDAD FÍSICA? Í
¿USAS DROGAS? Í ¿FUMA ACTUALMENTE? Í ¿CONSUME ALCOHOL? Í
 Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/ V: 00

EMPRESA: 3M PERU S A
ANEXO V - EXAMEN CLÍNICO
OCUPACIONAL PROYECTO: PRE- OCUPACIONAL

Pág. : 2 de 4
HISTORIA OCUPACIONAL

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)
TIEMPO (en meses o
ÁREA DE años) EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
EMPRESA OCUPACIÓN FECHA de inicio y término Altitud EPP
TRABAJO Superfici Socabón (Peligros/ Agentes Ocupacionales)*
e
GRUPO COMERCIO ADMINISTRATIVO ASISTENTE DE 01/01/2009 12:00:00 a.m. 5A - - 7.8 -
VENTAS Inicio/Final.
01/01/2014 12:00:00 a.m.

3M PERU S A ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE 01/07/2014 12:00:00 a.m. 8A - - 7.8 4

PROCESAMIENT Inicio/Final.
O DE ORDENES

Inicio/Final.

Colocar en exposición Ocupacional Riesgos de Exposición Ocupacional Colocar en EPP

1 Ruido 6 Metales 1 Hipoacusia 6 Intoxicaciones 1 Guantes 5 Traje térmico

2 Polvo 7 Ergonómico 2 Afección respiratoria / dermatológica 7 Lesiones musculoesqueleticas 2 Lentes 6 Orejeras

3 Radiaciones 8 Psicosocial 3 Quemaduras, necrosis tisular 8 Trastornos psicológicos 3 Respiradores 7 Tapones

4 Calor 9 Vibraciones 4 Quemaduras / afección del sensorio 9 Lesiones musculoesqueleticas 4 Mascarilla 8 Otros-especificar
5 Químicos 10 Otros-especificar 5 Intoxicaciones 10 Otros-especificar
ACTIVIDAD LABORAL ACTUAL AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES
Tiempo de Tarea Tipo de Tarea
Puesto: N°de horas/día en el Trabajo 10 Movimiento de hombro y cintura escapular NO
AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE Esporádico NO Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca SI
ORDENES
Contínuo: >2h y <4h NO Repetidas extensiones y flexiones de muñeca SI
Contínuo: >4h SI Trabajos contra resistencia NO
N° de horas/semana en el trabajo 50 Otros (especificar)
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de cargas
Largo:>2 minutos SI < de 1 Kg SI
Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos NO Entre 1Kg, y 3Kg NO
Corto: hasta 30 segundos NO > de 3 Kg NO

Lima, 15 de agosto de 2022 DECLARO BAJO PENAS DE LA LEY QUE LAS INFORMACIONES ANTERIORES PRESTADAS SON VERDADERAS Y COMPLETAS, NADA SE OMITE.

FIRMA:
 EMPRESA: 3M PERU S A

ANEXO V - EXAMEN CLÍNICO

PROYECTO: PRE- OCUPACIONAL
OCUPACIONAL

EXAMEN CLÍNICO
FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRIA V: 00
FC: 90 x min. FR: 18 x min. PA: 140/100 mmHg Sat. O2: 99 Tº 36.5 Pag.: 3 de 4

Peso: 105.2 kg. Talla: 1.58 m. IMC: 42.14 Cintura: 117 cm. Cadera: 126 cm. ICC: 0.93

EXAMEN FISICO
COLOR MUCOSAS CABEZA
Blanco Amarillo Í Hidratadas Decoloradas Í Normal Seborrea

Negro Í Otros Í Rosadas Ictéricas Alopecia Hundimientos

Mulato Í Anictéricas Deshidratadas Cicatriz Senusitis

Otros

OIDOS OJOS NARIZ

Í Relata buena Audición Relata buena Visión Tiene Pterigion Í Normal Fractura antigua

Relata déficit de Audición Í Relata déficit de Visión OD / OI Lesiones Otros:

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Otitis Externa Í Usa lentes Amaurosis Septo desviado

Otros Otros

OROFARINGE ARCADA DENTARIA CUELLO

Í Normal Amigdalitis Buena
Prótesis Í Normal Nódulo Tiroideo

Hiperemia Tumor Í Regular Parcial Presencia de ganglios Otros:

Faringitis Otros: Pésima Cicatrices

Necesita
Prótesis Total Tratamiento

COLUMNA VERTEBRAL MIEMBROS SISTEMA NERVIOSO

Í Normal Cirugía ant:
Í Normal Parálisis Í Normal Aparentemente Otros

Escoliosis
Várices MMII Amputaciones Í Reflejos Normales Hem.dom.derecho

Cifolis Otros: Cicatrices Otros Reflejos Patalógicos Í Hem.dom.izquierdo

Lordosis Acortamiento

SISTEMA ÓSTEOMUSCULAR CARDIOVASCULAR TORAX

Í Normal Cirugías
Í Sonidos Cardíacos
Normofonéticos
Soplo
Í Normal Asimetría

Anomalías Sonidos Cardíacos Otros: Excavado Ginecomastia

Hipofonéticos

Sonidos Cardíacos
Fractura ant.
Hiperfonéticos
Í Amplexación
conservada
Otros

Otros: Í Ritmo regular 2 tiempos

AP. RESPIRATORIO DIGESTIVO ABDOMEN
Í MV Presentes Cirugía Í Sin queja Hemorroides Plano Í Indoloro
MV Disminuidos Anterior Í Peristalsis Normal Estomatitis Í Globoso Doloroso

Estertores: Otros Í Cirugía anterior Otros Excavado Í Otros

HERNIAS GENITOURINARIO
Í Ausente Cirugía anterior Otros Í Sin queja Í Cirugía Anterior
Presente PPL Otros
De ser el caso, describir:
PRU Sup./med.

CIE10 DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS CIE10

ASTIGMATISMO
H52.2

HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

I10

MIOPIA
H52.1

OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
E66.9

HIPERLIPIDEMIA MIXTA
E78.2

Médico Examinador

Sello - Firma - CMP

Anotaciones / Observaciones

Lima, 15 de agosto de 2022

 Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/
V: 00

EMPRESA: 3M PERU S A
ANEXO V - EXAMEN CLÍNICO
OCUPACIONAL PROYECTO: PRE- OCUPACIONAL

DATOS COMPLEMENTARIOS Pag.: 4 de 4

HISTORIA CLINICA
1. DETALLE DE ANT. PERSONALES: REFIERE ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL DESDE EL 2012. EN TRATAMIENTO
ACTUAL CON LOSARTAN 50MG C/12HRS. REFIERE CONTROLES BIMENSUALES CON CARDIOLOGÍA, ULTIMA CONSULTA EN
07/2022. REFIERE NO HABER TOMADO SU DOSIS MATUTINA EL DIA DE HOY. REFIERE HISTERECTOMIA TOTAL
LAPAROSCÓPICA EN EL 2020 POR MIOMATOSIS UTERINA. SIN COMPLICACIONES. ULTIMO CONTROL POR GINECOLOGIA 6
MESES DESPUES DE LA INTERVENCIÓN EN EL 2020 DONDE REFIERE LE DIERON EL ALTA. REFIERE ANTECEDENTE DE COVID 19
EN ENERO 2022. SINTOMAS LEVES. REFIERE RECIBIR VACUNA DE COVID19. 1ERA DOSIS: 08/2021. 2DA DOSIS: 08/2021. 3ERA
DOSIS: 04/2022. REFIERE INMUNIZACIONES COMPLETAS. NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS. NIEGA FRACTURA ANTERIOR.

2. DETALLE DE EXAMEN MÉDICO: CICATRIZ DE PUNTOS OPERATORIOS EN HEMIABDOMEN INFERIOR. ASINTOMÁTICA

ACTUAL.

3. INMUNIZACIONES: COMPLETAS. REFIERE RECIBIR VACUNA DE COVID19. 1ERA DOSIS: 08/2021. 2DA DOSIS: 08/2021. 3ERA
DOSIS: 04/2022.

4. PIEZAS EN MAL ESTADO: -

5. PIEZAS QUE FALTAN: -

6. REFLEJOS PUPILARES: Centrica isocoricas reactivas a la luz

7. MARCHA: Sin alteraciones

8. ANILLOS INGUINALES: Sin alteraciones

9. VARICES: Ausentes

10. ORGANOS GENITALES: Diferido

11. GANGLIOS: Ausentes

12. LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA…: Conservado

13. MIEMBROS INFERIORES: Normal

14. PIEL: Sin alteraciones

 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

IdAtención: 012190928

I.-DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR: CHICON MENDOZA GIULIANA EMILIA

EMPRESA: 3M PERU S A FECHA: 15/08/2022

PUESTO DE TRABAJO: AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES TIEMPO DE TRABAJO:

APTITUD DE ESPALDA: APTO

II.-EVALUACIÓN

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos* OBSERVACIONES

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Í
Flexibilidad/
Fuerza 4
ABDOMEN

CADERA

Í 1

MUSLO

Í 1

ABDOMEN
LATERAL
Í TOTAL:
1

III.-EVALUACIÓN DE RANGOS

RANGOS ARTICULARES Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI/NO

Abducción de hombro (Normal

0°-180°)
Í 1 NO

Abducción de hombro(0°-80°)

Í 1 NO

Rotación externa (0°-90°)

Í 1 NO

Í
Rotación externa de hombro 1 NO
interna

TOTAL: 4
OBSERVACIONES

*En Ptos. Colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

**Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor

IV.-DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS (actividades relacionadas al puesto)

Actividades que realiza: AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES

Tiempo de Tarea Tipo de Tarea

N°de horas/día en el Trabajo 10 Movimiento de hombro y cintura escapular NO

Esporádico NO Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca SI

Contínuo: >2h y <4h NO Repetidas extensiones y flexiones de muñeca SI

Contínuo: >4h SI Trabajos contra resistencia NO

N° de horas/semana en el trabajo 50 Otros (especificar):

Ciclo de Trabajo Manipulación manual de cargas

Largo:>2 minutos SI < de 1 Kg SI

Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos NO Entre 1Kg, y 3Kg NO

Corto: hasta 30 segundos NO > de 3 Kg NO

V.-EVALUACIÓN COLUMNA VERTEBRAL V: 00

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO- PALPACIÓN

POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA
Normal Concavidad Concavidad Normal Aumentada Disminuida Apófisis Contractura
derecha izquierda espinosas muscular
dolorosas
Columna cervical Í Í
Columna dorsal Í Í
Columna lumbar Í Í
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN DINÁMICA Laterización Laterización Rotación Rotación Alt masa
Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha muscular
Columna cervical

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Columna dorsal

Columna lumbar

VI.-EVALUACIÓN DE ARTICULACIONES

MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN DINÁMICA Rot. Alt masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Rot. Interna Irradiación
Externa muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0

Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0

Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0

Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0

Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0

Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0

Mano y Dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0

Mano y Dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0

Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0

Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0

Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0

Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0

Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0

Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0

PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas

Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización

Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percisuón DIAGNÓSTICO

Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente SIN ALTERACIONES

Grado 4 Dolor en reposo

VALORACIÓN APTO Í NO APTO EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES

Firma y Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico

 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
IdAtención: 012190928
DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR: 40

CHICON MENDOZA GIULIANA EMILIA EDAD: SEXO: F
EMPRESA: 3M PERU S A PUESTO DE TRABAJO: AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES
TIEMPO DE TRABAJO: TIEMPO TOTAL: FECHA: 15/08/2022 12:00:00a.m.
I.-IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO REFERIDOS POR EL PACIENTE:
Factores de Riesgo Ergonómico SI NO SI ES SI MARCAR: Poco Regular Frecuente
Manipulación Manual de Cargas Í
- Levantar - Cargar Í
- Empujar Í

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- Jalar Í
Pesos Superiores a 25 kg. Í
Levantamiento por encima del hombro Í
Manipulación Repetitivo Í Í
Posturas Forzadas Í Í
Posturas Sedente Í Í

Síntomas:

II.- EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA BÁSICA:

APTITUD DE ESPALDA
Flexibilidad / Fuerza Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos* Observaciones

Í
ABDOMEN
4

CADERA

Í 1

MUSLO

Í 1

Í
ABDOMEN
LATERAL 1

TOTAL: 7
III.-EVALUACIÓN DE RANGOS

RANGOS ARTICULARES Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI/NO

Abducción de hombro (Normal

Í
0°-180°) NO
1

Í
Abducción de hombro(0°-80°) NO
1

Rotación externa (0°-90°)

Rotación externa de hombro

Í 1 NO

Í
NO
interna 1

TOTAL: 4
 IV.-MANIOBRAS DE DESCARTE DE D.M.E DE MM.SS.
TEST DE JOBE Resultado Der. Izq. TEST DE PATE Resultado Der. Izq.
Aparece dolor que limita el movimiento Aparece dolor que limita el movimiento

No hay limitación de movimiento No hay limitación de movimiento

Í Í Í Í
TEST DE GERBER Resultado Der. Izq. PULM UP TEST Resultado Der. Izq.
Aparece dolor que limita el movimiento Aparece dolor que limita el movimiento

No hay limitación de movimiento No hay limitación de movimiento

Í Í Í Í
EPICONDILITIS Resultado Der. Izq. EPITROCLEITIS Resultado Der. Izq.
Aparece dolor en el Epicóndilo Aparece dolor en el Epitróclea

No Aparece dolor en el Epicóndilo No Aparece dolor en el Epitróclea

Í Í Í Í
PHALEN Resultado Der. Izq. PHALEN INVERTIDO Resultado Der. Izq.
Parestesias región Carpal-N Mediano
Parestesias región Carpal-N Mediano

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No hay Parestesias en la región No hay Parestesias en la región Í
Í Í Í

TINNEL Resultado Der. FINKELSTEIN Resultado Der. Izq.

Izq.
Parestesias en recorrido del Carpal-N
Parestesias en recorido del Carpal-N Mediano
Mediano

No hay Parestesias en la región No hay Parestesias en la región

Í Í Í Í
OBSERVACIONES

Controles

V.-CUESTIONARIO DE SINTOMAS
RESPONDA EN TODOS LOS CASOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO PROBLEMAS
He tenido problemas (dolor, aumento de volumen, Durante los últimos 12 meses ha estado Ha tenido problemas en los últimos 7 días.
curvaturas, etc) en los 12 meses a nivel de incapacitado para su trabajo ( en casa o fuera) por
causa del problema

Nuca / Cuello ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Hombros
Hombro Derecho ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO

Hombro Izquierdo ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Ambos Hombros ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Codos
Codo Izquierdo ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Codo Derecho ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Ambos Codos ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Muñecas / Manos
Derecha ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Izquierda ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI (Í) NO
Ambos ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Columna Dorsal ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Columna Lumbar ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Caderas
Derecha ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Izquierda ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Rodillas
Derecha ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Izquierda ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Tobillos / Pies
Derecha ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
Izquierda ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO ( ) SI ( Í) NO
PALPACIÓN
Apófisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular
Columna Cervical
NO NO
Columna Dorsal NO
NO
Columna Lumbar NO
NO
VI.-ARTICULACIONES: Movilidad y Dolor
Columna Lumbar Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación Rotación Irrad.
Externa Interna
Der. 0 0 0 0 0 0
Hombro
Izq. 0 0 0 0 0 0
Der. 0 0 0 0 0 0
Codo
Izq. 0 0 0 0 0 0
Der. 0 0 0 0 0 0
Muñecas
Izq. 0 0 0 0 0 0
Der. 0 0 0 0 0 0
Cadera
Izq. 0 0 0 0 0 0
Der. 0 0 0 0 0 0
Rodillo
Izq. 0 0 0 0 0 0
Der. 0 0 0 0 0 0
Tobillo
Izq. 0 0 0 0 0 0

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

VII.-Movilidad y Dolor
Columna Lateralización Lateralización Rotación Rotación
Flexión Extensión Irradiacción
Vertebral Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Cervical 0 0
0 0 0 0 NO
Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO
Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
Grado 0 Sin Dolor

Grado 1 al 3 Dolor Leve

Grado 4 al 5 Dolor Moderado
Grado 6 al 7 Dolor Severo
Grado 8 al 9 Dolor muy severo

Grado 10 Maximo Dolor

VIII.-EXAMEN FÍSICO
Columna Vertebral Inspección
EJE ANTERO POSTERIOR
Curvas Fisiológicas (Ant - Post) Normal Aumentada Disminuida
Cervical Í
Dorsal Í
Lumbar Í
EJE LATERAL

Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda

Cervical
Í
Dorsal Í
Lumbar Í
VARO VALGO
Derecha NO NO
Codo
Izquierda NO
NO
CAVO PLANO
Derecha NO NO
PIE
Izquierda NO
NO
TEST ESPECÍFICOS POSITIVO/NEGATIVO
LASEGUE Derecha Negativo
Izquierda Negativo
Derecha
Negativo
SCHOBER
Izquierda
Negativo
OBSERVACIONES
 Inpresión Diagnóstica

CIE 10 Descripción Descripción CIE 10

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Recomendaciones y Controles

Firma y Huella del Trabajador Firma y Sello del Médico

 EVALUACION OFTALMOLOGICA
Id.Atención: 012190928
APELLIDOS Y NOMBRES CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA SEXO : F
:EDAD 40 FECHA : 15/08/2022
:EMPRESA 3M PERU S A CARGO : AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES
:AREA SUPERFICIE DNI : 41195167
:
Motivo de la Consulta: Antecedentes oculares: Antecedentes Generales:

þ Preocupacional ¨ Catarata ¨ HTA

¨ Periódico ¨ Glaucoma ¨ Diabetes
¨ Retiro ¨ Pterigion ¨ Lípidos elevados
¨ Preventivo ¨ Desprendimiento Retina ¨ Otros
¨ Particular ¨ Trauma Ocular

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¨ Reincorporación Hallazgos Encontrados:
¨ Corta duración ULTIMA ACTUALIZACION HACE 02 AÑOS
¨ Condicionante
VISION BINOCULAR: 20/20

¿ USA LENTES ACTUALMENTE

Agudeza Visual:
LENTES ?
OD OI
SI þ
SC CC SC CC
NO ¨
LEJOS 20/80 20/30 20/100 20/25
CERCA J/0.5 J/ J/0.5 J/
Normal þ ¿ LOS TRAE CONSIGO EN EL
MOMENTO DE LA EVALUACION ?
Patologico ¨
Discromatopsia
(Ishihara)
14/14 SI þ
NO ¨

Normal ¨ Refracción Actual:

Alterada ¨ Campimetría de Confrontacíon
Stereopsis OD: -0.25-2.75*22
Buena ¨
OI: -0.50-1.50*3
Mala ¨
DIP: 69 No evaluado ¨
Zona OD OI
Externa
N A N A
Párpado Í Í
Motilidad Ocular:
Conjuntiva Í Í
Normal þ Patológico ¨
Córnea Í Í
Iris Í Í
Ac Í Í
Cristalino Í Í

Diagnóstico:
AMETROPÍA BINOCULAR CORREGIDA.ISHIHARA NORMAL.

Recomendaciones:
APTO CON RESTRICCION:USO OBLIGATORIO DE LENTES CORRECTORES DE LEJOS.CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA.

Reevaluación:
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RESULTADO DEL ANÁLISIS

Ingresado : 15/08/2022 07:04 a.m. V: 00

Recepcionado :

Paciente : CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA Impreso : 16/09/2022 12:13 p.m.

Sexo : FEMENINO Edad : 40 a. Doc.Ident : 41195167

Cliente : 3M PERU S A - PRE- OCUPACIONAL Num.Orden : 190928

Médico : Sede : CENTRAL LINCE

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL METODO

COLESTEROL TOTAL 239 mg/dL Normal < a 200 ENZIM. COLOR.

Moderado 200 - 239
Elevado >= a 240

EXAMEN DE ORINA
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
EXAMEN BIOQUIMICO
DENSIDAD 1.030 1.001 - 1.035 TIRA REACTIVA
PH 5.0 5-6
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO

GLUCOSA 89 mg/dL 74 - 106 ENZIM. COLOR.

OBSERVACION DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

GRUPO SANGUINEO-FACTOR RH
GRUPO SANGUINEO O LANDSTEINER
FACTOR RH POSITIVO
VARIANTE DU -
OBSERVACION Un grupo sanguíneo es una clasificación de la sangre de acuerdo con las características
presentes o no en la superficie de los glóbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos
clasificaciones más importantes para describir grupos sanguíneos en humanos son los
antígenos (el sistema ABO) y el factor Rh.
El sistema ABO fue descubierto por Karl Landsteiner en 1901, convirtiéndolo en el primer
grupo sanguíneo conocido; su nombre proviene de los tres tipos de grupos que se
identifican: los de antígeno A, de antígeno B y O. Las transfusiones de sangre entre grupos
incompatibles pueden provocar una reacción inmunológica que puede desembocar en
hemólisis, anemia, fallo renal, shock o muerte.

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RESULTADO DEL ANÁLISIS

Ingresado : 15/08/2022 07:04 a.m. V: 00

Recepcionado :

Paciente : CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA Impreso : 16/09/2022 12:13 p.m.

Sexo : FEMENINO Edad : 40 a. Doc.Ident : 41195167

Cliente : 3M PERU S A - PRE- OCUPACIONAL Num.Orden : 190928

Médico : Sede : CENTRAL LINCE

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL METODO

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
RECUENTO CELULAR
LEUCOCITOS 5660 Cel/uL 4000 - 11000 CIT. DE FLUJO
HEMATIES 4570000 Cel/uL 4000000 - 5200000 IMPEDANCIA
PLAQUETAS 250000 Cel/uL 150000 - 500000 IMPEDANCIA
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA 14.8 g/dL 12.0 - 16.0 CIANOMETAHB
HEMATOCRITO 43.7 % 36 - 46 ALT. PULSO ACUM
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 95.6 fL 80 - 100
HCM 32.4 pg 26 - 34
CCMH 33.9 g/dL 31 - 37
RDW 13.0 % 11.8 - 15.6
VPM 11.1 fL 7.6 - 10.8
FORMULA DIFERENCIAL %
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 48.0 % 31 - 80
BASTONES 0.0 % 0-5
LINFOCITOS 37.0 % 22 - 50
MONOCITOS 10.0 % 0-9
EOSINOFILOS 4.0 % 0-5
BASOFILOS 1.0 % 0 - 1.2
COMPROBACION RECUENTO 100% 100.00
FORMULA DIFERENCIAL ABSOLUTA
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 2716.8 Cel/mL 1400 - 6600
BASTONES 0.0 Cel/mL 0 - 400
LINFOCITOS 2094.2 Cel/mL 1200 - 3500
MONOCITOS 566.0 Cel/mL 0 - 500
EOSINOFILOS 226.40 Cel/mL 0 - 500
BASOFILOS 56.6 Cel/mL 0 - 90

TRIGLICERIDOS
TRIGLICERIDOS 154 mg/dl < 150: NORMAL ENZIM. COLOR.
150 - 199 : BORDERLINE
200 - 499 : ALTO
>= 500: MUY ALTO
ASPECTO TRANSPARENTE

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 Id.Atención: 012190928

PLACA Nº 2 Empresa 3M PERU S A Lector

Nombre CHICON MENDOZA GIULIANA EMILIA Edad 40
Fecha de 1 5 0 8 2 2 1 5 0 8 2 2
Fecha de radiografía
Lectura dia mes año dia mes año
1 Buena Í 1 Sobreexposición 5 Escápulas
I. Calidad
Radiográfica 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS(si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III. A. Pleurales)

2.1. Zonas Afectadas(marque 2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño : 2.4. Opacidades Grandes

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TODAS las zonas afectadas) pequeñas)(escala de 12 (Consulte las radiografías (Marque 0 si no hay ninguna
puntos) (Consulte las radiografías estándar, se requieren dos o
estándar - marque la subcategoria símbolos; marque un primario marque A, B o C)
de profusión) y un secundario)

Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primario Secundario 0

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/1 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos*) SI NO Í
3.1. Placas Pleurales (0=Ninguno; D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica Ancho (opcional)
Sitio combinada para placas de perfil y (ancho mínimo exigido 3 mm)
Calcificación de frente)
(Marque las casillas
(marque)
adecuadas)
<1/4 de la pared lateral
1 a De 3 a 5mm
del tórax
Entre 1/4 y 1/2 de la pared
2 b De 5 a 10mm
lateral del tórax
>Y- de la pared lateral
3 c Mayor a 10mm
del tórax
Pared Torácica 
0 D I 
0 D I 
0 D 
0 I D I
de perfil
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I  0 D I
Diafragma 
0 D I 
0 D I
Otro(s)sitio(s) 
0 D I 
0 D I
Obliteración del angulo Costofrenico 
0 D I
3.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno; D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 
0 D I  0 I  0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente  0 D I 
0 D I
IV. SIMBOLOS* SI NO Í
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada, si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id jh kl me pa pb pi px ra rp tb
DIAGNOSTICO DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

Firma y sello de Médico

 V: 00
PERFIL PSICOLABORAL
Id.Atención: 012190928
Fecha de examen 15/08/2022
Empresa/proyecto 3M PERU S A
Datos del trabajador
Nombres : GIULIANA EMILIA
Apellidos : CHICON MENDOZA
Edad : 40 AÑOS
Puesto : AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bajo Medio Alto
ÁREA COGNITIVA
Coordinación Visomotora
Implica el ejercicio de movimiento controlados y deliberados
que requieren de mucha precición. Son requeridos
especialmente en tareas donde se utilizan de manera

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simultánea los ojos, las manos, los pies y los dedos.

ÁREA AFECTIVA
Tolerancia a la presión
Capacidad para mantenr el desempeño esperado frente a
situaciones de alta demanda, tensión o conflicto.

Estabilidad Emocional
Es la condición de equilibro que caracteriza a quien es tranquilo,
confiado, seguro, a diferencia del que es nervioso, deprimido
e inseguro.

Dinamismo
Capacidad para hacer o emprender actividades con energía y
rapidez

Control de ansiedad
Evalúa la capacidad para controlar preocupaciones
y sensaciones que producen miedo en la persona

Control de impulsos
Funciones mentales que regulan y general resistencia ante el
deseo súbito e intenso de hacer algo.

ÁREA LABORAL
Acatamiento de normas
Evalúa la capacidad para obedecer y ejecutar las órdenes
recibidas.

ÁREA INTERPERSONAL
Sociabilidad y Ajuste Social
Analiza la facilidad para las relaciones interpersonales
Evalúa la conducta social y el grado de adaptación al
medio social de manera general

CONCLUSIONES:

NIVEL ALTO EN SU COORDINACIÓN VISOMOTORA MANUAL; EMOCIONALMENTE TIENDE A LA INTROVERSIÓN, DEPENDIENTE, TOLERANTE
A LA PRESIÓN, OBSERVADORA, PACIENTE. LABORALMENTE MUESTRA ADECUADA ACTITUD. EN EL ÁREA SOCIAL, SE INTEGRA DE FORMA
PAULATINA A SU ENTORNO.
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL (Pag. 1)
V: 00

IdAtención: 012190928 Ficha de evaluación: 15 08 2022

Día Mes Año

I.- DATOS GENERALES :

Apellidos y Nombres : CHICON MENDOZA GIULIANA EMILIA

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Edad : 40 AÑOS

Fecha de Nacimiento : 16/12/1981

Lugar de Nacimiento : Lima - Lima

Estado Civil : SOLTERO

Grado de Instrucción : Técnico incomp

Lugar de Residencia : MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS Santiago de Surco - Lima - Lima

Evaluación : PREOCUPACIONAL

II.- MOTIVO DE EVALUACION :

PREOCUPACIONAL

III.- DATOS OCUPACIONALES :

3.1-EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó) Nombre de la Empresa:

3M PERU S A

Actividad de la Empresa :

Area de trabajo : SUPERFICIE Superficie X Subsuelo Tiempo Total Laborado

Puesto :

AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES

Principales Riesgos :

Lesiones musculoesqueleticas, Trastornos psicológicos

Medidas de Seguridad :

-.4

3.2-ANTERIORES EMPRESAS: (Experiencia laboral)

Fecha Nombre de la Empresa Act. de la Empresa Puesto Tiempo Sup Sub Causa del Retiro

3M PERU S A Servicios Auxiliar Seis años Trabaja actualmente

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

Casada, actualmente separada, tiene dos hijas

CLINICA OCUPACIONAL MEDCORP - ADMINISTRADORA DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL SAC

Av Petit Thouars N 1536 - Lince Telefono: 209-9470
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL (Pag. 2)
V: 00

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

No refiere

VI.- HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

Descansa en casa | Niega | Ocasionalmente | Nunca

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VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

VIII.- EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACION DE CONDUCTAS :
- Presentación : Adeacuado ( X ) Inadecuado ( )
- Postura : Erguida ( X ) Encorvada ( )
- Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rapido ( ) Fluido ( X )
Tono: Bajo ( ) Moderado ( X ) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad ( X )
- Orientación: Tiempo: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Espacio: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Persona: Orientado ( X ) Desorientado ( )

8.2. PROCESOS COGNITIVOS :

■ Lucido, atento: Normal

■ Pensamiento: Fluido

■ Percepción: Sin alteraciones

■ Memoria: Corto Plazo X Mediano Plazo X Largo Plazo

■ Inteligencia: Muy superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N.Promedio ( X ) N.Torpe ( ) Fronterizo ( )
RM Leve ( ) RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
■ Apetito: Normal
■ Sueño: Normal
■ Personalidad: Dependiente
■ Afectividad: Introvertida
■ Conducta Sexual: Normal

XI. DIAGNOSTICO FINAL:

Área Cognitiva:

Procesos cognitivos conservados

Área Emocional:

Tolerante a la presión, observadora, paciente

CLINICA OCUPACIONAL MEDCORP - ADMINISTRADORA DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL SAC

Av Petit Thouars N 1536 - Lince Telefono: 209-9470
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
V: 00

Id.Atención: 012190928 Ficha de evaluación: 15 08 2022

Día Mes Año

I.- DATOS GENERALES :

Apellidos y Nombres : CHICON MENDOZA GIULIANA EMILIA
Edad : 40 AÑOS
Fecha de Nacimiento : 16/12/1981
Lugar de Nacimiento : Lima - Lima

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : Técnico incomp
Lugar de Residencia : MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS Santiago de Surco - Lima - Lima
Evaluación : PREOCUPACIONAL

II. OBSERVACION DE CONDUCTAS :

- Presentación: Adeacuado ( X ) Inadecuado ( )

- Postura: Erguida ( X ) Encorvada ( )
- Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rapido ( ) Fluido ( X )
Tono: Bajo ( ) Moderado ( X ) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad ( X )
- Orientación: Tiempo: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Espacio: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Persona: Orientado ( X ) Desorientado ( )

III. RESULTADOS DE EVALUACIÓN :

Nivel intelectual N.Promedio
Cordinacion Visomotriz Normal
Nivel de Memoria Corto Plazo X Mediano Plazo X Largo Plazo
Personalidad Dependiente
Afectividad Introvertida
IV. CONCLUSIONES :

Área Cognitiva:

Procesos cognitivos conservados

Área Emocional:

Tolerante a la presión, observadora, paciente

V. RECOMENDACIONES :

VI. DIAGNOSTICO:

NIVEL ALTO EN SU COORDINACIÓN VISOMOTORA MANUAL; EMOCIONALMENTE TIENDE A LA INTROVERSIÓN, DEPENDIENTE,

TOLERANTE A LA PRESIÓN, OBSERVADORA, PACIENTE. LABORALMENTE MUESTRA ADECUADA ACTITUD. EN EL ÁREA SOCIAL, SE
INTEGRA DE FORMA PAULATINA A SU ENTORNO.

APTO
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HOJA DE RUTA
(.PREOCUPACIONAL)
Id. 012190928
NOMBRES Y APELLIDOS: CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA

EMPRESA: 3M PERU S A

PROYECTO: PRE- OCUPACIONAL

PUESTO: AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES

FECHA: 15/08/2022 EDAD: 40 DNI: 41195167

PROTOCOLO: PRE_PERFIL1_3M_101121

TRIAJE 105.2 / 1.58

EV. MEDICA DE RESPIRADOR EVALUADO

HCO (CONSULTORIO MEDICO) EVALUADO

OFTALMOLOGIA EVALUADO

RX. TORAX EVALUADO

DESTREZA VISOMANUAL - P.I.C. EVALUADO

ENTREVISTA PSICOLÓGICA EVALUADO

TEST DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA EVALUADO

COLESTEROL TOTAL EVALUADO

EXAMEN DE ORINA EVALUADO

GLUCOSA EVALUADO

GRUPO SANGUINEO-FACTOR RH EVALUADO

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO EVALUADO

TRIGLICERIDOS EVALUADO

CREADO POR: CLARA HORA: 7:04:47 a.m.

SALIDA POR: CLARA HORA: 8:52:39 a.m.
 1
DECLARACIÓN JURADA PARA LA REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y
LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

Id. Atención: 012190928

Yo CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA de 40 años, identificado(a) con documento de

identidad 41195167, domiciliado en MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

Declaro en forma libre y espontánea:

Que mis respuestas dadas durante la filiación, procedimientos médicos y examen médico son verdaderas y
estoy consciente que el ocultar o alterar información podría perjudicarme por lo que asumo la responsabilidad
de ello.

Autorizo al MC. Luis Castro, responsable del servicio de salud ocupacional de la empresa MEDCORP
a proporcionar información concerniente a mi estado de salud, resultado de mis examenes auxiliares
y evaluaciones médicos ocupacionales al M.C responsable del Servicio de Salud ocupacional de la empresa
en la cual laboro.

de acuerdo a lo establecido en la RM 312-2011-MINSA, ítem 6.6.2 - “Protocolos

de exámenes médicos ocupacionales y Guías de diagnóstico de los exámenes médicos obligatorio por
actividad” para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en relación a los riesgos laborales
propios del puesto de trabajo de desempeño en la empresa, examen que refiero a continuación:

PREOCUPACIONAL

La presente declaración jurada se ampara en lo dispuesto en: Artículo 5 (2do párrafo), Art. 13°, Art. 25°
y Art. 29 ° (3er párrafo) de la Ley General de Salud N° 26842.

Firma del paciente

DNI 41195167

Fecha 15/08/2022 Huella del paciente

CREADO POR: CLARA

 Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

CONSENTIMIENTO PARA USO DE FIRMA Y HUELLA DIGITAL

Id. Atención: 012190928

Yo CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA de 40 años, identificado(a) con documento de

identidad 41195167 domiciliado en MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS,
doy fe de lo siguiente:

Que he sido informado(a) sobre el uso de las Historias Clínicas Electrónicas en el proceso de las evaluaciones
Médico Ocupacionales, por lo cual en el uso de todas mis facultades mentales, autorizo a MEDCORP,
a efectuar la captura digital de mi firma manuscrita y huella dactilar, así como hacer uso de mi firma y huella
digital en el examen médico ocupacional y pruebas complementarias con la finalidad de viabilizar y agilizar los
procesos de las evaluaciones médicas.

Asimismo, he sido informado(a) que mi firma y huella digital serán utilizadas en los siguientes reportes
(relación de documentos donde figuraría la firma y huella de la persona)

1. EXAMEN CLINICO OCUPACIONAL

2. MUSCULO ESQUELETICA (JJC)

3. FICHA EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA

4. DECLARACION JURADA

5. DEC. JURADA PARA LA REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

6. CONS. PARA USO DE FIRMA Y HUELLA DIGITAL

7. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

8. DEC. JURADA PARA PACIENTE MUJER EN EDAD FÉRTIL QUE PASA LABORATORIO Y PRUEBAS RADIOLÓGICAS

9. CONS. INFORMADO PARA PRUEBA RADIOLOGICA EN PACIENTE MUJER EN EDAD FÉRTIL

10. EVALUACIÓN MÉDICA DE RESPIRADOR

Firma del paciente

DNI 41195167

Fecha 15/08/2022 Huella del paciente

CREADO POR: CLARA

 3

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Id. Atención: 012190928

Yo CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA identificado(a) con

DNI 41195167, domiciliado(a) en MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

autorizo a la empresa MEDCORP a que recopile, registre, almacene y conserve en una base de datos de su
titularidad, además que transfiera de acuerdo a ley, use, suprima y en general efectúe el tratamiento de mis
datos personales tales como nombres, apellidos, edad, nacionalidad, sexo, estado civil, DNI, carnet de
extranjería, pasaporte, domicilio, número telefónico, fotografías, huellas digitales, fecha y lugar de
nacimiento, dirección de correo electrónico, firma, datos de salud; para gestionar los aspectos propios y
necesarios de una evaluación médica dentro del marco de la gestión del riesgo ocupacional, autorizando a
que mi información pueda ser procesada.

Declaro haber sido informado(a) sobre mi derecho a solicitar el acceso y actualización de mis datos
personales, a impedir su suministro sin mi consentimiento.

Asimismo, declaro entender que para efectos de la ejecución de los referidos servicios médicos es necesario
que la empresa conserve y procese mi información personal conforme a lo indicado en el presente
documento.

Firma del paciente

DNI 41195167

Fecha 15/08/2022 Huella del paciente

CREADO POR: CLARA

 DECLARACIÓN JURADA PARA PACIENTE MUJER EN EDAD FÉRTIL QUE
PASA PRUEBAS DE LABORATORIO Y/O PRUEBAS RADIOLÓGICAS

Id. Atención: 012190928

Yo CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA de 40 años edad e identificada con DNI

41195167, domiciliada en MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS
declaro haber sido informada sobre los procedimientos de:

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

PRUEBA DE EMBARAZO: He sido informada de manera clara y tengo pleno conocimiento de las
implicancias de realizar la prueba de laboratorio, por lo que me apego a los procedimientos de trabajo de la
empresa MEDCORP para mi estado.

PRUEBA RADIOLÓGICA: He sido informada de los riesgos a los que estaría expuesta por la radiación y
tengo pleno conocimiento de las implicancias de realizar la toma de placa RADIOLÓGICA, además de haber
recibido material informativo complementario, por lo que me apego a los procedimientos de trabajo de la
empresa MEDCORP para mi estado.

Declaro bajo juramento:

ESTAR en duda de si me
NO estar en periodo de ESTAR en periodo de
gestación (embarazo) X encuentro en periodo de
gestación (embarazo)
- gestación (embarazo) -

Esta declaración es completamente veraz y los datos aquí escritos dan fiabilidad de lo expuesto.

Firma del paciente

DNI 41195167

Fecha 15/08/2022 Huella del paciente

CREADO POR: CLARA

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA RADIOLOGICA EN
PACIENTE MUJER EN EDAD FÉRTIL

Id. Atención: 012190928

Yo CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA de 40 años, identificada con documento

de identidad 41195167, domiciliada en MZ A2 LR 5 SAN CARLLOS,
declaro haber sido informada sobre: (1) el procedimiento de Rayos X el cual consiste en exponerse a una

Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

dosis de radiación controlada y (2) los riesgos asociados a esta exposición, ya que no es posible precisar los
efectos sobre un embrión o feto en caso de embarazo. De TENER DUDAS SOBRE MI ESTADO DE GESTACIÓN,
comunicaré a MEDCORP mi decisión de posponer el procedimiento médico hasta que confirme el embarazo.

Por tal motivo declaro: Que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito
de este procedimiento, habiéndome aclarado todas las dudas e informado los posibles riesgos, sabiendo
además que puedo revocar mi consentimiento.

En consecuencia doy mi consentimiento para realizar la prueba radiológica propuesta.

REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA de 40 años de edad
Identificada con DNI 41195167 declaro que si SI NO X

revoco el consentimiento informado prestado en fecha y declaro por tanto que consiento en
someterme al procedimiento médico propuesto.

Firma del paciente

DNI 41195167
Firma
Fecha 15/08/2022 Huella del paciente Personal que realiza el procedimiento

CREADO POR: CLARA

 INFORMACIÓN RELEVANTE PARA LA PACIENTE

Estimada Srta. CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA, la invitamos a leer con atención la siguiente información
Si tuviera alguna pregunta adicional, no dude en hacérnoslo saber.

PROCEDIMIENTO RADIOGRÁFICO: Consideraciones

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1. ¿Qué debemos saber sobre procedimientos radiográficos en etapa de gestación?:
Existen riesgos debidos a la irradiación durante el embarazo que están relacionados con la etapa del
embarazo y la dosis de radiación absorbida por el feto. Los riesgos son más significativos durante el
primer trimestre donde se produce la organogénesis (organogénesis: proceso de formación de los
órganos de un ser vivo en desarrollo), mientras que en el segundo y tercer trimestre el riesgo disminuye.
Por precaución, las pacientes en edad de procrear deben ser evaluadas para determinar si podrían estar
o no embarazadas antes de ser sometidas a una exposición a la radiación.

2. ¿Qué efectos puede tener en el embarazo?: Tener en cuenta que a mayor dosis de radiación, más
severo será el efecto, es decir la probabilidad de ocurrencia de efectos sobre el feto. Los efectos pueden
ser: malformaciones en extremidades y órganos internos, abortos, etc.

3. ¿Qué hacer en caso de sospecha de gestación?: No realizar la prueba hasta confirmar su estado e
informar al personal de salud.

Para mayor información puedes visitar nuestra página: http://yoembarazada.com/

Firma del paciente

DNI 41195167

Fecha 15/08/2022 Huella del paciente

CREADO POR: CLARA

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RESPIRADOR - Inicial - Formato Largo de 4

Id.Atención: 012190928

Nombres y Apellidos: CHICON MENDOZA, GIULIANA EMILIA

Área de Trabajo: Puesto de Trabajo: AUXILIAR DE PROCESAMIENTO DE ORDENES
Fecha de Nacimiento: 16/12/1981

Por favor marcar los recuadros correctos:

SI NO Información del Trabajador

X ¿Puede leer?

Por favor ingresar la siguiente información:

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Peso 105.2 Talla 1.58

Presión Sistólica 100 Diastólica 140

SI NO Información de Contacto SI NO Alergias. Claustrofobia, sentido del olor

¿Tu Empleador te ha comentado que el Médico Indicar si ha tenido alguna vez las siguientes
X revisará este cuestionario? condiciones:

Colocar el número de teléfono y el mejor horario 1. ¿Alguna reacción alérgica que interfiera con la
para revisar este documento: X respiración?

963970535 Si es SI, esto ha ocurrido en los últimos 2 años?

Describir la reacción severa incluyendo la causa de
la reacción:

SI NO Información de Brigadista de Seguridad

X ¿Eres brigadista de seguridad?

Si la respuesta es si, por cual de los siguientes ¿Claustrofobia? Si es SI marcar en el recuadro
casos estas solicitando aprobación médica (si X correcto:
aplica):
a) Puede que tenga pánico a lugares cerrados
a) Entrada a Espacios confinados
b) Probablemente no tenga pánico en lugares
b) Brigada contra incendios
cerrados

c) Brigada de Materiales Peligrosos

X ¿Tengo problemas para oler?

SI NO Uso de tabaco, ataques, diabetes SI NO Problema pulmonares

X 1. ¿Fuma frecuentemente tabaco o ha fumado Indicar si ha tenido alguna vez alguno de los
tabaco en el último mes? siguientes problemas pulmonares:

X a) ¿En los 2 últimos años? X 1. Asbestosis

X 2. Asma
X b) ¿Más de 2 años?
Si es SI, por favor marcar lo correcto:
X 2. ¿Ha tenido apoplejía?
a) He estado hospitalizado o en emergencia
Si es Si, explicar cuando fue:
por asma en los últimos 12 meses.

b) Algunas veces tengo problemas para

respirar debido al asma.

c) La única vea que tuve asma fue de niño.

X 3. ¿Tiene diabetes? X 3. Bronquitis crónica

Si es SI, marcar lo que corresponda: X 4. Enfisema
- Si, Tomo insulina X 5. Neumonia

X 6. Tuberculosis (TBC)
- No, No tomo insulina
X 7. Silicosis

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RESPIRADOR - Inicial - Formato Largo de 4

SI NO Problemas en el pecho y pulmones SI NO Problemas en el corazón

Indicar si ha tenido alguna vez alguno de los Indicar si ha tenido alguna vez alguno de los
siguientes problemas pulmonares o de pecho: siguientes problemas en el corazón:

X 1. Neumotórax (colapso de pulmones) X 1. ¿Ataque cardiaco?

X Si es SI, ¿ha estado hospitalizado por eso los Si es SI, ¿cuándo?

últimos 6 meses?

X 2. Cáncer al pulmón 2. ¿El doctor tratante le indicó alguna restricción

3. Costillas rotas
X en su actividad o en el uso de respirador?
X
Si es SI, ¿las costillas rotas aún le dificultan el X 3. ¿Infarto?
X respirar profundamente? 4. ¿Angina?
X
X 5. ¿Fallas en el corazón?
X 4. ¿Algún daño en el pecho u operación?
6. Hinchazón en las piernas o pies. (no causada
Si es SI, describir, incluyendo este año X por caminar).

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X 7. ¿Arritmia cardiaca?
Si es SI, ¿se siente mareado o con nauseas
X cuando siente arritmia?
¿Algún otro problema que no se haya
X X 8. ¿Presión arterial alta?
comentado?:
9. ¿Algún otro problema que no se haya
Si es SI, por favor especificar: X comentado?

Si es SI, por favor especificar

SI NO Falta de Aire
X 10. ¿Frecuentes dolores en el pecho?
Indicar si ha tenido alguna vez alguno de los
11. ¿Frecuentes dolores en el pecho durante
siguientes síntomas o problemas pulmonares:
X actividades físicas?
X 1. ¿Falta de aire?
12. ¿Frecuentes dolores en el pecho que interfiere
2. ¿Falta de aire cuando camina rápido, subidas, X con su trabajo?
X lugares inclinados, pequeñas elevaciones?
13. ¿En los últimos 2 años ha notado algún
3. ¿Falta de aire cuando camina con otra gente X problema de salto o falta de latidos?
X en lugares comunes a nivel del suelo?
14. ¿Ardor en el estómago o indigestión que no
4. ¿Tiene que parar para respirar cuando camina X sea relacionado con comida?
X a su propio paso en lugares a nivel del suelo?
15. ¿Algún otro problema que no se haya
5. ¿Falta de respiración cuando se baña o se X comentado?
X cambia?
Si es SI, por favor especificar:

SI NO Tos SI NO Visitas al Médico por problemas de corazón

Indicar si ha tenido alguna vez alguno de los

1. He sido evaluado por un médico por síntomas
siguientes síntomas o problemas pulmonares:
X en el corazón.
X 1. ¿Tos que produce flema?
2. Desde que he tenido una operación he tenido
X 2. ¿Tos que lo debilita temprano en la mañana? X síntomas.
3. ¿Tos que ocurre en la mayoría de los casos
X X 3. Mi médico sabe que tengo que usar respirador.
cuando está echado?
4. Mi médico me ha dado restricciones para mi
X 4. ¿Tos con sangre en el último mes?
actividad y/o uso de respirador relacionadas
5. ¿Tos frecuente durante las horas de trabajo?
X
X con problemas del corazón.
Si es SI, por favor especificar:
SI NO Respirar con dificultad

Indicar si ha tenido alguna vez alguno de los

siguientes síntomas o problemas pulmonares:

X 1. ¿Respirar con dificultad?

2. ¿Respirar con dificultad que interfiere con tu
X trabajo?

3. ¿Problemas en el pecho cuando respira

X profundamente?

¿Algún otro problema que no se haya comentado?

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RESPIRADOR - Inicial - Formato Largo de 4

Problemas con el aspirador usado

SI NO Medicaciones SI NO
anteriormente

Indicar si actualmente tomo medicación por Indicar si ha tenido alguno de los siguientes
alguno de estos problemas: problemas usando respirador:

X 1. Problemas pulmonares o de respiración X 1. Irritación de ojos

X 2. Picazón o alergia en la piel

X 2. Problemas en el corazón
X 3. Ansiedad

X 3. Presión arterial alta X 4. Fatiga o debilidad en general

5. Algún otro problema que interfiera con el uso
X 4. Apoplejía X de su respirador? Por favor explicar:

SI NO Usos previos de respirador SI NO Contacto

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X 1. ¿Alguna vez ha usado respirador? ¿Le gustaría conversar con un médico y que revise
Especificar que tipos:
X las respuestas de este cuestionario?

Las preguntas sólo tienen que ser respondidas si estas

teniendo una consulta médica para verificar el uso del un
respirador cara completa o SCBA. Si no se necesita usar
este tipo de respiradores no responder las siguientes
preguntas:

Respirador de Cara completa / SCBA -

SI NO Respirador de Cara completa / SCBA - SI NO
Problemas musculares, huesos, espalda,
Visión
articulaciones, musculoesqueléticos

¿Alguna vez perdió la visión en algún ojo? 1. ¿Alguna vez ha tenido problemas en la
X (temporal o permanentemente) X espalda?

Si, es SI describir: Indicar si actualmente ha tenido alguno de los

siguientes problemas musculoesqueléticos.
Marcar lo que aplica
a. Debilidad en alguno de los brazos, manos,
Indicar si actualmente ha tenido alguno de los X piernas o pies.
siguientes problemas visuales. Marcar lo que
aplica: X b. Dolores de espalda.

X 1. Usar lentes de contacto c. Dificultad en mover completamente los

2. Usar lentes
X brazos y piernas.
X
X 3. Daltónico (dificultad para ver algunos colores). d. Dolor o rigidez cuando mueve hacia delante
4. ¿Algún otro problema visual?
X y atrás la cintura.
X
Si, es SI describir: e. Dificultad cuando mueve la cabeza arriba y
X abajo.

X f. Dificultad al ponerse de cuclillas.

g. Dificultad al subir rápidamente o subir
X cargando 25 libras.

2. Algún otro problema musculoesquelético que

X interfiera en el uso de respirador

Si, es SI describir:

Respirador de Cara completa / SCBA - Respirador de Cara completa / SCBA -

SI NO SI NO
Audición Actividades restringidas

¿Alguna vez ha tenido problemas o daños en los ¿Tiene alguna restricción o actividad que no deba
X oídos, incluyendo en el tímpano? X hacer, según su médico?

Indicar si actualmente ha tenido alguno de los Si es SI, por favor explicar:

siguientes problemas de oido. Marcar lo que
aplica:
X 1. Dificultad para escuchar

X 2. Utilizar prótesis de oído

X 3. ¿Algún otro problema auditivo?

Si, es SI describir:

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 Para comprobar el resultado de su evaluación médica, ingrese aqui: http://verifica.medcorp.pe/

Inicio de
FORMATO Versión Página
Vigencia

EVALUACION MEDICA PARA USO DE Página 4

3M-F-EHS-033 01 30/01/15
RESPIRADOR - Inicial - Formato Largo de 4

LLENADO DEL CUESTIONARIO

MARCANDO ESTE RECUADRO, VERIFICO QUE HE RESPONDIDO TODAS LAS PREGUNTAS

X CORRECTAMENTE DE ACUERDO A MIS CONOCIMIENTOS

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Firma del Trabajador

Fecha: 15/08/2022

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