ACCESOS VASCULARES EN HD.

Al referirnos a un acceso vascular para un paciente bajo tratamiento de hemodiálisis, vamos a hacer referencia
sobre los diferentes tipos de accesos la importancia y complicaciones que tiene cada uno tomando en cuenta
la vitalidad y bienestar que este le brindara al paciente con el fin de mantener una buena calidad de vida por
medio de una hemodiálisis eficaz.
FÍSTULA ARTERIO-VENOSA:
Fístula arterio-venosa nativa
Consiste en la unión directa entre la arteria y la vena del paciente para el desarrollo y punción fácil de la
última. El objetivo es realizarla lo más distal posible en la extremidad superior para preservar la mayor
cantidad de segmento de venas puncionables y mantener la posibilidad de ir ascendiendo proximalmente las
anastomosis futuras, cuando sean necesarias.
Fístula arterio-venosa protésica:
Cuando no existen venas adecuadas en las extremidades superiores, la solución viable y efectiva para
conseguir una FAV, es el uso de material protésico. La conexión entre arteria y vena se hace a través de una
prótesis sintética de PTFE, que será la que se puncione para conseguir la hemodiálisis. Siempre se propone que
cuando se han agotado las posibilidades de FAVn.
Tiene mayor coste económico tanto por el material protésico que se usa como por la necesidad de
reintervenciones a lo largo de su vida útil para mantenerlas permeables y utilizables (alta incidencia de
trombosis, estenosis en anastomosis venosa, pseudoaneurismas y degeneración de la prótesis por punciones
repetidas en la misma zona). Tienen la ventaja de su utilización más precoz, pues no necesitan tiempo de
maduración, y fácil punción incluso en pacientes obesos.
Tipos de Fistula Arterio-Venosa:
 FAVn en muñeca y antebrazo.  Injerto radioantecubital recto.
 FAV radiocefálica en muñeca.  Loop húmero/radio-antecubital.
 FAV radiocefálica en antebrazo.  Injerto humerohumeral/axilar recto.
 Otras transposiciones venosas.  Loop humerohumeral/axilar.
 FAVn en fosa antecubital (codo) y brazo.  Técnicas de recurso.
 FAV humerocefálica.
 FAV de arteria radial proximal.  AV en miembros inferiores.
 FAV humerobasílica.  Injerto femorofemoral proximal (ingle).
 FAV humerohumeral.  Injerto femorofemoral en el tercio medio
 Otras transposiciones venosas. del muslo.
 FAVp en miembros superiores.  Transposición de la vena femoral.

Complicaciones de las fistulas Arterio-Venosas para hemodiálisis.

Disfunción:
Suelen estar causadas por la punción repetitiva sobre una zona. Provocan estenosis con la consecuencia de
disminución del flujo, recirculación o aumento de la presión venosa de retorno, según dónde se localice.
Trombosis
La trombosis es la principal complicación de la FAV. El principal factor predisponente es la presencia de
estenosis venosa, que es responsable del 80-90% de las trombosis.
Se produce como consecuencia de la disfunción cuando el flujo se reduce hasta un límite crítico (< 400 ml/min
en FAVn o < 600 ml/min en FAVp).
Sangrado en los lugares de punción
En ausencia de un trastorno de la hemostasia-coagulación, suele ser indicativo de una hipertensión
intraacceso por estenosis de la salida venosa. Puede obligar a compresiones prolongadas, uso de hemostáticos
locales o incluso la reparación quirúrgica urgente. Ésta se hace inicialmente de forma emergente con un punto
cutáneo hemostático pero suele precisar actuaciones quirúrgicas más definitivas en un segundo tiempo.
Infección
Es excepcional en las FAVn y no suele necesitar actuación quirúrgica excepto que existan embolismos sépticos,
que obligarían a su anulación.
En las FAVp sí aparece de forma inmediata postquirúrgica, obliga a la retirada completa de la prótesis y dejar
descansar la zona quirúrgica para un intento posterior. En prótesis antiguas suele aparecer en un segmento
aislado por lo que la solución puede ser su excisión y sustitución parcial por una prótesis tunelizada evitando la
zona infectada, que conecte zonas libres de infección
Hipertensión venosa distal
Siempre se debe a una estenosis de las venas de drenaje o de las centrales y provoca edematización,
enrojecimiento o cianosis y aumento de la circulación venosa colateral. A veces puede manifestarse con calor
local, lo que puede interpretarse erróneamente como una infección.
Síndrome de robo
Aparece cuando se produce algún grado de isquemia en los tejidos distales al AV, variando desde la simple
sensación de frialdad en los dedos de la mano hasta la necrosis isquémica de los mismos. Suele deberse a que
la enfermedad aterosclerótica del lecho arterial distal provoca una resistencia al flujo superior que la del AV,
por lo que dicho flujo se deriva preferentemente hacia la vena. Otra causa podría ser una estenosis proximal a
la arteria donante del AV. En cualquier caso se previenen en gran medida no haciendo anastomosis muy largas
(recomendado < 6 mm en codo) o no utilizando prótesis de diámetro demasiado grande con respecto al de la
arteria donante.
Aneurismas verdaderos y pseudoaneurismas.
Los aneurismas venosos son frecuentes en los puntos de punción repetitiva cuando se utiliza la técnica de
área, al ser más fáciles de canalizar con las agujas. La prevención se hace con la técnica de punción en
escalera. Otras veces se asocia a estenosis venosas en los puntos de drenaje sea en el cayado de vena cefálica
en hombro o en venas centrales. El tratamiento de estas lesiones estenóticas suele mejorar o detener el
crecimiento de estos aneurismas. La reparación quirúrgica se puede hacer frunciendo la vena con una sutura.
En las FAVp, se tratan de pseudoaneurismas ya que no tienen las capas de la arteria ni de la prótesis, sino que
se producen por la rotura de la integridad protésica con formación de un hematoma encapsulado. Puede
tener causas análogas a las descritas anteriormente y la solución preferente es sustituir el segmento afectado
por una nueva prótesis. Si no se demuestra disfunción del AV causante de la dilatación, se recomienda la
rotación de las zonas de punción o la punción lateralizada de la prótesis.
Linfoceles o colecciones serosas periprotésicas
Son relativamente poco frecuentes y se deben a la falta de integración de la prótesis de PTFE en el tejido
circundante, generalmente vecina a la anastomosis arterial, y requiere la resección del segmento no integrado
y sustituirlo por otro tunelizado por otro canal subcutáneo.
Insuficiencia cardiaca por alto gasto
El aumento del gasto cardiaco por la existencia de una FAV suele ser bien compensado por el organismo.
Cuando los datos y la valoración por parte del cardiólogo aconsejan su resolución, se pueden plantear las
mismas técnicas descritas para los AV con hiperaflujo y robo, pudiendo llegar a tener que anularlo y optar por
el CVC.
CATÉTERES PARA HD.
Los catéteres venosos centrales se clasifican en no tunelizados o transitorios (para un uso inferior a 2
semanas) y tunelizados o permanentes (cuando se pretende su utilización superior a 2-3 semanas).
Catéteres no tunelizados
Están indicados cuando el tiempo esperado de utilización es inferior a 2 semanas y tienen la ventaja de que se
pueden canalizar a pie de cama con las adecuadas medidas de asepsia.
Los catéteres no tunelizados son útiles para las técnicas de depuración renal continuas o intermitentes en el
fracaso renal agudo y en la insuficiencia renal crónica para situaciones de urgencia en ausencia de un acceso
definitivo, así como para la realización de plasmaféresis urgentes.
Catéteres tunelizados
Se trata de un CVC que se inserta mediante una técnica de imagen (ecografía y radioscopia de elección,
mínimo recomendado con ecografía) y que consta de una porción intravenosa, una porción subcutánea y una
externa. Suelen presentar un manguito o cuff de dacron o poliuretano que promueve la reacción fibrótica del
tejido subcutáneo a su alrededor, impidiendo la movilización del catéter y la entrada de bacterias. Suelen
estar hechos de materiales más flexibles que los temporales, como poliuretano o carbotano y pueden ser
dobles en su totalidad o único con doble luz en su interior. Los catéteres varían en tamaño, grosor, número de
orificios y longitud, y no requieren de un período de maduración mínimo, aunque es muy conveniente diferir
su uso 24 horas tras la implantación para evitar el desplazamiento de la punta.
La duración de un catéter dependerá de diversos factores, como el diseño del mismo, lugar de inserción
(yugular interna derecha > yugular interna izquierda > femoral) y status diabético. En la práctica clínica diaria,
es fundamental el correcto manejo y experiencia por parte de enfermería y la educación del paciente.
Complicaciones relacionadas con los catéteres venosos
Las complicaciones surgidas tras la implantación de un catéter venoso central para HD pueden clasificarse en
precoces y tardías.
Complicaciones precoces
Este tipo de complicación es infrecuente y ocurre de manera inmediata durante o tras la implantación en
relación con la punción y/o la inserción. Siendo algunas: punción arterial, neumotórax, hematoma
perivascular/retroperitoneal, reacción a anestesia local, rotura/acodamiento de catéter, embolismo aéreo,
arritmia cardiaca, parálisis del nervio recurrente laríngeo, pseudoaneurismas venosos/arteria, reacción
vasovagal, taponamiento pericárdico.
La mayoría de las complicaciones precoces pueden evitarse con un correcto procedimiento de inserción con
guía ecográfica a tiempo real en manos expertas y la adecuada monitorización del paciente durante el
procedimiento. Debe realizarse control estricto por parte de enfermería en las primeras horas tras la
implantación.
Complicaciones tardías
Las complicaciones tardías están relacionadas con el cuidado y la función del catéter, y difieren en el tiempo
desde su inserción. Una de sus consecuencias es la retirada del catéter, por lo que es fundamental su
detección temprana
Estenosis venosa central
Ocurre con más frecuencia en la vena subclavia que en la yugular, siendo mayor el riesgo cuanto mayor sea el
número de catéteres canalizados en una misma localización y la presencia de infección. La estenosis venosa
suele ser asintomática, aunque en ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral: el llamado
síndrome de vena cava superior con edema en esclavina. Su tratamiento consiste en angioplastia. Algunos
autores defienden la implantación de un nuevo catéter venoso central en la vena angioplastiada para evitar la
inserción de nuevos catéteres en otras venas sanas y con ello su estenosis.
Trombosis y vaina de fibrina
La disfunción tardía del catéter generalmente se debe a su trombosis total o parcial, ya sea intraluminal o
extraluminal. Su patogenia se relaciona con un estado de hipercoagulabilidad condicionado por la uremia,
factores protrombóticos como diabetes y la lesión de la pared vascular producida al insertar el catéter. Otros
factores a tener en cuenta son el barotrauma causado por los altos flujos de entrada y salida durante la HD y la
composición de los catéteres.
Migración del catéter.
Todos los catéteres, ya sean de implantación reciente o no, pueden migrar, por lo que es importante
comprobar ocasionalmente la posición de la punta para evitar posibles disfunciones y arritmias secundarias a
su movilización. La placa de tórax es la prueba de elección, aunque no se ha definido la frecuencia con la que
debe realizarse.
Infección
Es la complicación más frecuente y grave, asociando elevada morbimortalidad y suele, en muchos casos,
suponer su retirada.
El riesgo de presentar una bacteriemia es 10 veces más alto en pacientes con CVC comparado con una FAV
nativa. Asimismo, la bacteriemia relacionada con catéter es de 2 a 3 veces más frecuente en los catéteres no
tunelizados frente a los tunelizados.
Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la presencia de diabetes, aterosclerosis
periférica, haber presentado episodios previos de bacteriemia, ser portador nasal de S. Aureus, mayor tiempo
de permanencia del CVC, necesidad de tratamiento fibrinolítico intraluminal e infección local.
La infección del CVC puede ocurrir a 3 niveles:
• Orificio o infección local no complicada, que se suele acompañar de un exudado purulento a través del
orificio del catéter.
• Tunelitis o infección local complicada, que se define como aparición de signos inflamatorios que se
extienden por el trayecto subcutáneo.
• Bacteriemia relacionada con el catéter, que se define como aislamiento de un mismo organismo en sangre y
en el CVC en ausencia de otro foco de infeccióEn este caso pueden aparecer complicaciones metastásicas
como endocarditis, tromboflebitis o espondilodiscitis. Es la más grave y en la que nos vamos a centrar.
Ante la sospecha de infección y antes de la administración de antibioterapia empírica, es importante la
realización hemocultivos, tanto de sangre periférica como de las luces del catéter en el caso de sospecha de
infección de catéter o cultivo del orificio si se sospecha infección del mismo.
Conclusión:
En la realización de una hemodiálisis, se presenta la necesidad de garantizar un Acceso Vascular adecuado
para llevarla a cabo Dicho acceso debería:
- Permitir una diálisis adecuada proporcionando un flujo sanguíneo suficiente.
- Ser un ¿acceso seguro y repetido sobre el sistema vascular del paciente?.
- Tener la mayor permeabilidad en el tiempo y la menor tasa de complicaciones posibles.
El Acceso Vascular que más se acerca a esta situación ideal es la Fístula Arterio-Venosa Nativa. Como
alternativa se tienen, hoy día, la FAV Protésica y/o el Catéter Venoso Central (CVC) con todas sus posibles
variaciones más o menos imaginativas o de recurso. Tal y como se ha referido previamente, el AV de elección
es la FAVn, debido esencialmente a que presentan unas tasas de permeabilidad primaria, primaria asistida y
secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC.
Asímismo, las FAVn presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos,
especialmente en cuanto a infecciones y trombosis. Por el contrario, el principal inconveniente de este tipo de
FAV radica en su baja tasa de maduración y en el prolongado período que se requiere para utilizarla, sobre
todo en los casos en que necesita procedimientos secundarios para su supervivencia.
La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodiálisis (HD) tienen relación directa con el tipo
de AV, tanto al inicio como en el seguimiento del TSR. El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se
multiplica por 4 cuando se utiliza un CVC comparado con la FAVn o FAVp y hasta por 7 cuando el CVC es el AV
prevalente. También, el uso de CVC se relaciona con un significativo incremento en el riesgo de mortalidad,
especialmente en el primer año de HD, por lo que hay que evitarlo en lo posible y revertir la tendencia que hay
en algunos sitios a su incremento.
Dentro de estas líneas generales, hay que individualizar la decisión en función de otros factores como puede
ser la urgencia de inicio del TRS, expectativa de vida del paciente o el tiempo que se va a necesitar el AV (por la
posibilidad de trasplante renal o diálisis peritoneal), entre otros.
Estudiante: Brenda Beatriz Mérida López.
Carnet: 21006199