UNIVERSIDAD DE CUENCA
CATEDRA DE CARDIOLOGIA
MODELO HISTORIA CLINICA CARDIOLOGICA DIRIGIDA
1. DATOS DE FILIACION
NOMBRE: NN FECHA: 15 MARZO 1936
SEXO: Masculino CEDULA:0108390710
EDAD: 88 MEDICO DERIVADOR: Medico General
RESIDENCIA/PROCEDENCIA: Cuenca NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Bachiller
OCUPACION: Jubilado CEL: 0997695494
2. MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL CV no refiere POST IAM no refiere
PREQX no refiere SINCOPE: no refiere
DOLOR: dolor en el pecho FA: no refiere
PALPITACIONES: no refiere ICC: no refiere
DISNEA: no refiere. HTA: no refiere
EDEMA: no refiere SOPLO: no refiere
OTROS: no refiere
OBSREVACIONES:
3. ENFERMEDAD ACTUAL DETALLADA
Paciente masculino de 88 años de edad con antecedentes de Hipertensión Arterial diagnosticada hace
20 años controlada con tratamiento habitual; refiere que desde hace aproximadamente una hora
mientras se encontraba sentado viendo la televisión presenta dolor retroesternal y compresivo con
intensidad 7/10 que se irradia a hombro izquierdo y dura mas o menos 30 minutos, luego de lo cual
cede levemente; sin embargo, el cuadro se reagudiza incrementando la intensidad e irradiación hacia
cuello y mandíbula, acompañándose de diaforesis, motivo por lo cual acude a este servicio.
4. FRCV
HTA /EVOLUCION: hace 20 años/ controlado con (enalapril 10 mg cada 12 horas y hidroclorotiazida
12,5 ml 8 am)
DLP: si por varias ocasiones controladas con Simvastatina 20 ml QD por 30 días.
DM: no refiere SEDENTARISMO: Si
OBESIDAD: IMC: 25 STRESS/DEPRESION/ANSIEDAD: No
TBQ/Ex: Si durante 20 amos aproximadamente 5 cigarrillos diarios.
ANT FAMLILIARES CV: No refiere
OTROS: No refiere
Scores: PRETEST CV 25 % Alto riesgo.
5. ANT/ COMORBILIDADES
ICC: no refiere ATC/CRM: no refiere
IAM/ENF CORONARIA: no refiere EPOC: si
ARRITMIA: no refiere HEPATOPATIAS: no refiere
VALVULOPATIAS: no refiere CANCER: no refiere
ECV: no refiere ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA: no refiere
IRC: no refiere
QX: Colecistectomia, prostatectomia,herniorrafia
ALERGIAS: no refiere
OTROS: no refiere
6. MEDICACION
CARDIOVASCULAR: (enalapril 10 mg cada 12 horas y hidroclorotiazida 12,5 ml 8 am) paciente controlado
con estos tratamientos.
OTROS:
7. EX FISICO
SV: TA 170 /110 mmHg FC: 85lpm FR: 23 rpm SAT: 88 % TEMP 37°c
PESO:83kg TALLA: 1.73 IMC: 27,7
PERIMETRO ABD: 100CM P. CUELLO 38
General /FASCIES: Algicas.
Regional: Piel normotérmica, normal elástica, adecuada cantidad del panículo adiposo.
Llenado capilar: 2 segundos.
CUELLO: Simétrico sin presencia de adenopatías.
TORAX: Simétrico elasticidad y expansibilidad conservado; Auscultación Pulmonar:
murmullo vesicular disminuido con roncus espiratorios bibasales. Dolor retroesternal y
compresivo con intensidad 7/10 que se irradia a hombro izquierdo y dura más o menos 30
minutos
R1 R2: rítmicos, hipofoneticos
SOPLOS Y OTROS RUIDOS: No
ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Ruidos hidroaéreos
conservados.
EXTREMIDADES: Simétricas con tono y fuerza conservado.
NEUROLOGICO: Lucido orientado en tiempo, espacio y persona, escala de Glasgow 15.
PIEL: Diaforesis
OTROS
8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ECG: Paciente presenta elevación en el segmento ST.
LABO:
GB: 6,17 (10^ 3/u) GR: 4.96 millones/mm3 PLAQ: 287 (10 ^ 3/u) PCR: 0,6 mg/dl
HTO:33.4 % HB: 11.8 g/dl
GLUCOSA: 77mg/dl
UREA: 42.70 mg/dl Cr: 1.1mg/dl Ac Urico: 4.6 mg/dl
IONO NA: 139 mmol/l K:3.28mmol/l CL: 103mmol/l MG: 2.34mg/dl
LIPIDOS COL TOTAL: 200mg/dl HDL: 50mg/dl LDL:150mg/dl TRIGLICERIDOS: 350mg/dl
ENZIMAS CPK: 160UI CKPMB: 20ng/dl TN I/T: 3ng/dl
OTROS
9. IMPRESIÓN DX: SCACET.
10. ANALISIS
CONTROL CV: Se controla HTA. RIESG QX: ASA IV
1. HTA GRADO ESTADIO: HTA 170 /110 mmHg Grado: II
2. ICC CF/ ESTADIO/ FEVI: No refiere.
3. ARRITMIAS /FA CLASIFICACION: No refiere
4. ENFERMEDAD CORONARIA TIPO: Estadio III
5. SOPLOS/VALVULOPATIAS SEVERIDAD: No refiere
6. OTROS: No refiere
11. INDICACIONES./PLAN
Dieta Y MHD: Dieta blanda gástrica.
Medicación: CV Y OTRAS: (enalapril 10 mg cada 12 horas y hidroclorotiazida 12,5 ml 8 am) paciente
controlado con estos tratamientos HTA.
Controles: MDPA/PESO: 27,7
LABORATORIO: Hemoglobina,Gb, GR, Plaquetas, PCR, Hematocrito, Glucosa, Urea, Creatinina, Ácido
Úrico, Triglicéridos, Colesterol, Cloro, Potasio, Sodio, Magnesio, Enzimas
IMÁGENES: electrocardiograma.
SIGNOS DE ALARMA: dolor retroesternal que no cede.
12. CITA CONTROL FECHA: 01/05/2024.
