Iowa Department of Health and Human Services

Solicitud de ayuda financiera y asistencia alimenticia

Este formulario sirve para solicitar el Supplemental Nutriton Assistance Program (Programa de Asistencia de
Nutrición Complementaria) (SNAP), el Family Investment Program (Programa de inversión familiar) (FIP) o la
Refugee Cash Assistance (Asistencia de dinero en efectivo para refugiados) (RCA). Si prefiere completar una
solicitud en línea, visite [Link] Cualquier persona puede completar una solicitud. Puede solicitar uno o
ambos programas mediante esta solicitud. Solo debe completar las secciones de los programas que desea solicitar.
Las páginas 1 y 2 y las páginas 13 a 16 son suyas, se sugiere que las conserve en sus registros.
Parte A – Todos deben completar esta sección para solicitar SNAP o FIP.
Parte B – SNAP: este programa le ayuda a comprar alimentos para mantener una buena salud.
Parte C – FIP o RCA: El FIP entrega asistencia temporal en efectivo para niños y familias. El Programa de
inversión familiar también se conoce como Temporary Assistance for Needy Families (Asistencia temporal para
familias necesitadas) (TANF). Las personas refugiadas que no reciben FIP pueden recibir Asistencia en efectivo
para refugiados
Puede entregar su solicitud por correo postal ocorreo electrónico o fax o entregarla en cualquier
oficina local del HHS.
Si envía la solicitud por correo postal, utilice Si envía la solicitud por correo electrónico, utilice
la siguiente dirección: la siguiente dirección:
Cedar Rapids Service Area imagingcenter4@[Link]
Imaging Center 4
Si envía la solicitud por fax, utilice el siguiente número:
PO Box 2027
515-564-4017
Cedar Rapids IA 52406-2027

La fecha en que recibimos la página 3 con su nombre, dirección y firma es la fecha de ingreso de su
solicitud. A partir de dicha fecha comienza a correr el tiempo que tenemos para trabajar en su
solicitud. También es la fecha en que podría comenzar a recibir SNAP.

Se programará una entrevista con usted si se considera necesario. Es probable que la entrevista se realice por
teléfono. Hay cierta información que debemos verificar antes de procesar su solicitud. Se le otorgará tiempo para
entregar esa información. Si no puede obtener un comprobante que provea la información requerida, puede
solicitarle al HHS que le ayude a obtener la información. Antes de que podamos procesar su solicitud, es posible
que le pidamos comprobantes de lo siguiente:
▪ De su identidad y de las personas para las que se están solicitando los beneficios. Algunos ejemplos de
comprobantes incluyen: licencia de conducir, tarjeta de seguro social o tarjeta de residente extranjero.
▪ Que usted y las personas por las que está solicitando sean ciudadanos o nacionales de los EE. UU.
▪ Del dinero que ha recibido en los últimos 30 días, como talones de cheques, registros de trabajo por cuenta
propia, comprobantes de pagos de manutención de menores o cartas de adjudicación de beneficios (como
beneficios por discapacidad, beneficios para veteranos o asistencia financiera).
▪ De sus activos, como cuentas bancarias, cuentas de fideicomiso, acciones o bonos.
▪ De sus gastos, como vivienda, servicios públicos, cuidado infantil y manutención de menores.
Información acerca del estatus migratorio
Usted puede solicitar beneficios solo para una parte de las personas de su grupo familiar incluso si algunos
miembros no tienen estatus migratorio legal. Por ejemplo, los padres que no tienen estatus migratorio legal pueden
solicitar por sus hijos estadounidenses o inmigrantes legales calificados. Deberá presentar un comprobante del
estatus migratorio o de la ciudadanía estadounidense para cada persona de su hogar que esté solicitando beneficios.

Se podrá verificar el estatus migratorio de su grupo familiar con el United States Citizenship and Immigration
Service (Servicio de Ciudadanía e Inmigraciones de los Estados Unidos o USCIS). Cualquier información que

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obtengamos de USCIS puede afectar los beneficios de su grupo familiar. No nos comunicaremos con el Citizenship
and Immigration Service para obtener información sobre las personas para las cuales no llene una solicitud. Sin
embargo, podremos utilizar sus ingresos y activos para ver si el resto del grupo familiar puede recibir ayuda.

Servicio de emergencia - SNAP

Las siguientes personas califican para recibir SNAP en siete días:
▪ Grupos familiares con ingresos brutos mensuales inferiores a $150 y con activos, como efectivo o cuentas
bancarias, con $100 o menos; o
▪ Grupos familiares cuyos gastos de renta, hipoteca y servicios públicos superen los ingresos brutos y activos
mensuales del grupo familiar; o
▪ Grupos familiares con un trabajador agrícola migrante o temporero con activos de $100 o menos cuyo ingreso
está por terminar o comenzar

SNAP en 30 días
Si no recibe el Servicio de Emergencia, recibirá SNAP dentro de un plazo no mayor a 30 días si es elegible, o bien
recibirá una carta indicando por qué no es elegible.

FIP o RCA
Recibirá FIP o RCA dentro de un plazo no mayor a 30 días si es elegible, o bien recibirá una carta indicando por
qué no es elegible.

Voter Registration
Si se quiere registrar para votar, puede completar el formulario de registro de votante en
[Link] Solicitar o rechazar registrarse para votar no afectará
la cantidad de asistencia que recibirá de esta agencia.

En la solicitud usamos la siguiente terminología. Estos son sus significados:

Extranjero Una persona que no es ciudadana de los EE. UU.
Apelación Una solicitud de audiencia basada en una decisión tomada por el Departamento.
EAC (Electronic Tarjeta de acceso electrónica (Tarjeta de débito Mastercard) para recibir sus beneficios de
access card) asistencia en efectivo.
Tarjeta EBT Tarjeta para Transferencia electrónica de beneficios correspondiente a una tarjeta plástica
que se usa para comprar comida.
Elegible Cumple con todas las reglas del programa para obtener beneficios del HHS.
Grupo familiar Grupo de personas que viven juntas.
Trabajador agrícola Persona que viaja por temporadas para buscar trabajo en la cosecha agrícola.
migrante
PROMISE JOBS Programa de trabajo y capacitación para el Programa de Inversión Familiar (FIP).
Control de calidad Unidad del HHS que podría revisar su caso para confirmar si está recibiendo la asistencia
correcta. Si selecciona su caso para revisión, la unidad de Control de Calidad se pondrá en
contacto con usted.
Refugiado/a Persona que ingresa a los EE. UU. con un estatus de refugiado/a.
Trabajador agrícola Persona que trabaja por temporada en una granja que se encuentra a una distancia corta en
temporero vehículo de su casa.
Acciones, bonos, Estos son diferentes tipos de inversiones financieras que pueden considerarse
certificados de recursos/activos bajo los criterios de elegibilidad para recibir SNAP y FIP.
ahorro, anualidades,
IRA, Keogh

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 Iowa Department of Health and Human Services
Solicitud de ayuda financiera y asistencia alimenticia
Marque la casilla que se encuentra junto a los programas que desea solicitar:
 SNAP  Family Investment Program (FIP)
 Refugee Cash Assistance (RCA)

No es necesario que solicite los programas que ya recibe. Si no puede completar toda la solicitud hoy, al
menos complete su nombre, dirección y firma y entregue esta página. Si solo completa su nombre,
dirección y firma, complete y entregue el resto de la solicitud tan pronto como pueda para
ayudarnos a procesarla correctamente. Si necesita ayuda para completar este formulario, llame a su
oficina local del HHS.

Nombre Número de teléfono ¿El mejor momento para llamarle es

durante la mañana o la tarde?
( )

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento

Dirección Ciudad Estado Código postal

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Código postal

Condado en el que vive: Correo electrónico:

¿Necesita un intérprete? Si es así, ¿en qué idioma?

Autorizo al HHS a entregarme información confidencial por correo electrónico a la dirección provista arriba. La
información confidencial abarca todos los datos necesarios para que el HHS procese mi solicitud. Al proveer mi
dirección de correo electrónico al HHS entiendo que es mi responsabilidad informar a mi trabajador del HHS si mi
dirección de correo electrónico cambia o si deseo que dejen de comunicarse conmigo por correo electrónico.
Certifico, bajo pena de perjurio que:
▪ Las respuestas que voy a entregar en esta solicitud son correctas y están completas a mi leal saber y entender.
▪ Mi respuesta sobre la ciudadanía y el estatus migratorio de cada una de las personas que está solicitando
asistencia es correcta.

Su firma o marca Fecha de hoy

Firma de la persona que ayudó a completar este formulario, si Fecha de hoy

corresponde

Nombre en letra de imprenta de la persona que ayudó a completar el Número de teléfono

formulario

Dirección postal de la persona que ayudó a completar el formulario Ciudad Estado Código postal

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Información sobre el Número de Seguro Social
Podemos entregar ayuda solo a personas que nos den su número de seguro social (SSN) o un comprobante de la
oficina del seguro social. No tiene que darnos el SSN de las persona en su grupo familiar que no quieran ayuda,
pero usted puede elegir darnos sus SSN. Sin embargo, utilizaremos cualquier SSN que nos entregue de la misma
forma que lo hacemos con el SSN de las personas que solicitan asistencia. Si opta por no darnos el número de
seguro social de las personas en su hogar, denegaremos la asistencia para esas personas. Existen algunas
excepciones a esto. Pregunte a su trabajadora social al respecto. No entregaremos ningún SSN al Citizenship and
Immigration Service (Servicio de Ciudadanía e Inmigraciones).

Personas en su hogar Parte A

Enumere a todas las personas que viven en su hogar y marque la casilla sí o no si está solicitando beneficios para
esa persona. Si elige no, solo necesita registrar sus nombres, el parentesco que tiene con usted y sus fechas
de nacimiento.
*Solo se requiere si va a solicitar FIP.
Tenemos que preguntar por su origen étnico y raza, pero usted no tiene la obligación de responder. La razón de la
información es asegurarse de que los beneficios del programa sean distribuidos sin importar la raza, el color o el
origen nacional. Su respuesta no afectará el nivel ni el tiempo de espera de los beneficios elegibles que pudiera
obtener. Si decide responder, utilice los siguientes códigos:
**Origen étnico ***Raza (escoja todas las que correspondan)
H = Hispano o Latino W = Blanco I = Nativo Americano o nativo de Alaska
N = No Hispano o Latino B = Negro o Afroamericano N = Nativo de Hawái o isleño del Pacífico
A = Asiático
Si no es Estado
¿Está ¿Es Último
Nombre completo Relación que Fecha de ciudadano, ¿cuál de Origen
solicitando ciudadano/a? grado Raza
(Nombre, tiene con nacimient SSN es su estatus nacimiento étnico
beneficios? Sí/No escolar ***
Segundo nombre, usted o migratorio? * **
Sí/No *
Apellido)

Yo
mismo

Abuelos y otras personas que solicitan beneficios para menores que no son sus hijos:
Si está solicitando FIP solo para menores, responda las preguntas siguientes en relación exclusiva con los menores.
Si está solicitando SNAP o FIP para usted, responda las preguntas sobre las personas que viven en su hogar.

Indique a cualquier persona en su hogar que tenga una discapacidad:

Indique a cualquier persona de 18 años o mayor que asista a una universidad o escuela técnica:
Indique si alguien en su hogar recibe beneficios de otro estado:
¿De cuál estado recibe beneficios?

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Indique si alguien en su hogar está en huelga o recibe alimentos con regularidad en lugar de pagar la renta:
Indique si alguien en su hogar está en las fuerzas armadas, es veterano o cónyuge de un veterano:
Indique a cualquier persona en su hogar que esté embarazada:

Acciones penales y descalificación Parte A

¿Alguna persona de su grupo familiar se encuentra prófugo para evitar un procesamiento  Sí  No

judicial, custodia o cárcel por un delito mayor?
¿Alguna persona de su grupo familiar ha quebrantado su libertad condicional?  Sí  No
¿Alguna persona de su grupo familiar está en la cárcel o a la espera de ser ingresado a la  Sí  No
cárcel o prisión?
¿Alguien ha sido descalificado para recibir beneficios de SNAP en algún estado por fraude o  Sí  No
violación del programa?

Ingresos Parte A

Debe indicarnos todo el dinero que ganan las personas en su casa. Si deja un espacio en blanco,
entenderemos que nadie en su grupo familiar recibe dinero de este tipo. Use una hoja de papel adicional
si fuera necesario. Es posible que deba presentar un comprobante de sus ingresos de los últimos 30 días.
Haga una lista de todos los empleos que tengan las personas en su casa.
¿Cuántas horas
¿Cuánto le tiene
¿Cuál es el ¿Cada cuánto
pagan a esta presupuestado ¿Esta persona
¿Quién trabaja? nombre del tiempo le pagan
persona por trabajar esta recibe propinas?
empleador? a este persona?
hora? persona cada
semana?
$__________ Horas regulares:  Semanal  Sí,
_______________  Cada 2 semanas Monto semanal
 Dos veces al mes $___________
Horas extras:
 Mensualmente  No
_______________  Otro (explique)
_____________

$__________ Horas regulares:  Semanal  Sí,

_______________  Cada 2 semanas Monto semanal
$___________
Horas extras:  Dos veces al mes
 No
_______________  Mensualmente
 Otro (explique)
_____________

$__________ Horas regulares:  Semanal  Sí,

_______________  Cada 2 semanas Monto semanal
$___________
Horas extras:  Dos veces al mes
 No
_______________  Mensualmente
 Otro (explique)
_____________

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 $__________ Horas regulares:  Semanal  Sí,
_______________  Cada 2 semanas Monto semanal
$___________
Horas extras:  Dos veces al mes
 No
_______________  Mensualmente
 Otro (explique)
_____________

¿Alguien recibe bonificaciones o comisiones?  Sí  No

Si la respuesta es sí, ¿quién?
¿La cantidad de dinero que obtiene del empleo se mantendrá aproximadamente igual?  Sí  No
Si la respuesta es No, explique:
¿Hay alguien que ya haya sido contratado para un empleo pero que no haya recibido aún su sueldo?  Sí  No
Si la respuesta es sí, ¿quién? ¿Cuál es el nombre del nuevo empleador?
Tarifa de pago __________________________ Horas semanales de trabajo _____________________
¿Alguien ha reducido sus horas de trabajo o ha dejado de trabajar en los últimos 30 días?  Sí  No
Si la respuesta es sí, ¿quién? ¿Cuál es el nombre del empleador?
¿Cuánto recibe
¿Qué otro dinero reciben las personas en su hogar? ¿Quién recibe el dinero?
al mes?
Empleo por cuenta propia o trabajos esporádicos (envíe los
formularios de impuestos federales más recientes. Si no ha presentado
declaración de impuestos, envíe los registros que muestren los ingresos
y gastos)

Beneficios del seguro de desempleo o compensación laboral

Seguro Social o SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario)

Beneficios para veteranos, pensiones o jubilación

Pensión alimenticia o manutención

Dinero proveniente de amigos o familiares

Otro: (incluya pagos irregulares o únicos)
Explique:

¿La cantidad de dinero que obtienen las otras personas de su grupo familiar se mantendrá aproximadamente igual?
 Sí  No
Si la respuesta es No, explique:

Gastos Parte A

Si tiene gastos de guardería para un niño o de cuidado diurno para un adulto discapacitado que vive con usted,
díganos cuánto paga a continuación. Necesitamos un comprobante de cuánto es su responsabilidad de pago para
ver si puede obtener una deducción. Los comprobantes pueden ser recibos o una declaración de pago del
proveedor.
Quién recibe los cuidados: Cantidad que paga $ por mes
Si alguien paga manutención de menores, díganos cuánto paga a continuación. Necesitamos un comprobante de
cuánto paga para ver si puede obtener una deducción.
Quién paga: Cantidad que paga $ por mes
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Recursos (activos) Parte A

¿Alguien en su hogar tiene un auto, camión, bote, casa rodante, motocicleta u otro vehículo?  Sí  No
Si la respuesta es Si, liste la marca, modelo y año:
_______________________________________________________
Indique el dinero total que las personas en su hogar tengan en:
Cuentas de cheques/ahorros u otras $ ¿Quién?
cuentas bancarias o de cooperativas
de crédito
Efectivo $ ¿Quién?
Acciones, bonos, certificados de ahorro, $ ¿Quién?
anualidades, IRA, Keogh u otros activos

Indique si alguien:
Posee tierras, edificios o casas, además de la
casa en la que vive:
Posee recursos con alguien que no vive en
su hogar:
Tiene una patria potestad o un fideicomiso:
Ha vendido, transferido o regalado algún
recurso en los últimos tres meses:

Ayuda con su SNAP – Representante autorizado Parte B

Si siente que necesita la ayuda de otra persona para estar en sus entrevistas con el HHS, completar sus documentos
del HHS, responder preguntas del HHS y comprarle alimentos con sus beneficios de EBT, puede decirnos el
nombre de esa persona. La persona que lo representa ante el HHS se llama su Representante Autorizado. Es muy
importante elegir un Representante Autorizado en quien confíe y en quien pueda confiar. Cualquier información
proporcionada al HHS por parte de su Representante Autorizado es lo mismo que si esa información proviniera de
usted. Si su Representante da información incorrecta y usted obtiene beneficios en exceso, tendrá que devolverlos.
Si su Representante usa sus beneficios EBT, no podrá reemplazar esos beneficios. No es necesario tener un
Representante Autorizado. Es opcional y es su decisión.
Entiendo lo que significa tener un Representante Autorizado y me gustaría tener uno. Entiendo que el HHS podrá
compartir mi información con la persona que indico a continuación.
Nombre: Número de teléfono:
Dirección:
Dirección de correo electrónico: ______________________________ Relación con usted: _______________

SNAP Parte B

Escriba los nombres de las personas de su hogar que no están solicitando SNAP:

Escriba los nombres de las personas que viven con usted, pero que no comen en su casa con usted:
¿Alguien en su hogar ya tiene una tarjeta EBT de Iowa?
Si la respuesta es Sí, escriba su nombre aquí:
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Indique a cualquier persona en su hogar que haya dejado de estar en cuidados de crianza:
____________________________________________
Indique a cualquier persona en su hogar que esté experimentando falta de vivienda:
____________________________________
¿Algún miembro del grupo familiar es un trabajador agrícola migrante o temporero?  Sí  No
¿Usted o algún miembro de su hogar ha sido condenado después del 22 de septiembre de 1996 por alguno
de los siguientes ilícitos?
Comprar o vender beneficios de SNAP superiores a $500  Sí  No
Recibir fraudulentamente beneficios duplicados de SNAP en cualquier estado  Sí  No
Intercambiar los beneficios de SNAP por drogas, armas, municiones o explosivos  Sí  No

Gastos de SNAP Parte B

Para obtener la mayor cantidad de SNAP posible, provea información sobre sus facturas. Debe entregar
comprobantes de sus gastos. Para los arrendatarios, un comprobante puede ser un contrato de arrendamiento
o una declaración por escrito del arrendador o la autoridad de vivienda. Para los dueños de viviendas puede
ser una declaración de hipoteca, predial o seguro.
Refugio
¿Recibe asistencia para la renta?  Sí  No
Si la respuesta es Sí, ingrese el monto exacto que usted es responsable de pagar. No provea montos estimados.
$ _________al mes
Díganos el monto exacto que usted es responsable de pagar. No provea montos estimados.
Alquiler $_____________ por mes
Alquiler de lote $_____________ por mes
Hipoteca* $__________ por mes
Si usted paga impuestos o seguro aparte de su hipoteca, indique los montos exactos que usted es
responsable de pagar. No provea montos estimados.
Impuestos de la propriedad: $ cada  1  3  6  12 meses
Seguro de propietario: $ cada  1  3  6  12 meses
Marque las casillas para identificar las facturas de servicios públicos que debe pagar:
 Luz/electricidad  Agua y alcantarillado
 Gas  Basura
 Teléfono  Cargos adicionales del propietario
 Renta de garaje  Pago para poder tener mascota
 Otro, explique
Marque la casilla si:
 Cualquiera de las facturas de los servicios públicos que tiene que pagar son para cubrir la calefacción
o el aire acondicionado.
 Usted recibió asistencia para cubrir los gastos de energía el año pasado.
 Los servicios públicos están incluidos en su renta.
 Alguien le ayuda a pagar la renta, los servicios públicos u otros gastos. Ejemplo: compañero de cuarto,
padre, amigo, etc.
Si la respuesta es sí, ¿quiénes le ayudaron y qué gastos pagaron? _____________________________

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Gastos médicos
Si tiene gastos médicos que su seguro no cubre para algún miembro del grupo familiar que tenga discapacidad o
sea mayor a 59 años, notifíquenos. Esos podrían ser facturas de médicos u hospitales, medicamentos, transporte,
primas de seguros médicos, costos de atención médica domiciliaria, suministros relacionados con la salud, equipos
médicos u otros gastos médicos. Envíe comprobantes si sus gastos han cambiado.
Quién paga: Cantidad que paga $ por mes

Ayuda para pagar gastos

Si recibe ayuda con sus gastos, indique
Qué gasto se pagó Quién pagó Monto pagado

Programa de Inversión Familiar (FIP) o

Asistencia de dinero en efectivo para refugiados Parte C

Si no recibe FIP o Asistencia de dinero en efectivo para refugiados y desea presentar una solicitud, responda las
preguntas de esta sección.
Indique las personas en su hogar que no están solicitando FIP: _______________________________________
Indique si alguien en su hogar ya tiene una Tarjeta de acceso electrónica de Iowa (EAC):

¿Alguien en su hogar espera recibir o recibió en los últimos 30 días un pago único, como  Sí  No
una herencia o un pago del seguro?
¿Alguien tiene seguro de vida o beneficio por fallecimiento?  Sí  No
Indique si alguien en su hogar ha recibido TANF u otros beneficios de Asistencia de dinero en efectivo fuera de
Iowa desde el 1 de enero de 1997:
¿Dónde se recibieron los beneficios y en qué meses?
Manutención de menores
Complete esta sección para cada padre que no viva en el hogar con los menores.
Nombre y dirección del padre Número de Seguro Condado donde se
Fecha de Nombre de los
que no vive en el hogar Social de este padre presentó la orden
nacimiento hijos(as) de este
judicial, si hubiese
de este padre padre
alguna

Nombre y dirección del empleador del padre que no vive en el hogar:

Si alguna vez se casó con este padre, indique la fecha y lugar de matrimonio:

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 PAGINA RESERVADA

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 Iowa Department of Health and Human Services

Anexo a los formularios de solicitud y revisión para autorización para solicitar

información

Autorización para solicitar información – OPCIONAL

¡Ayúdenos para ayudarle de mejor forma!

No tiene que firmar esto, pero su firma nos permitirá obtener la información que necesitamos para ayudarle, sin
tener que requerir su firma para cada solicitud específica.

Debería saber que:

• Tal vez necesitemos información adicional para decidir si puede recibir asistencia.
• Si necesitáramos información adicional de usted, recibirá una carta que le indicará qué necesitamos y la fecha
límite de presentación de esa información.
• Usted es responsable de conseguir la información o de pedirnos ayuda para obtenerla.
• Si no nos entrega la información para la fecha límite ni nos pide ayuda para obtenerla, su solicitud podría ser
denegada o su asistencia podría ser interrumpida.
• Podríamos usar la autorización de abajo para obtener la información que necesitamos. Sin embargo, usted
todavía tiene que proveernos la información solicitada o pedirnos ayuda para obtenerla.
• Podríamos adjuntar una copia de esta autorización a un formulario que solicite a otras personas u
organizaciones (como su empleador) la información específica que necesitamos sobre usted u otras personas en
su grupo familiar.

Escriba en letra de molde su nombre y firme abajo para autorizarnos a obtener la información que
necesitamos.

AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN

Por este medio, autorizo a cualquier persona u organización a entregar al Iowa Department of Health
and Human Services la información solicitada sobre mí u otros miembros de mi grupo familiar.
Una copia de esta autorización es tan válida como la original.
Esta autorización no procede en el caso de información médica protegida.
Esta autorización es válida por 12 meses a partir de la fecha de firma.

________________________________ ________________________________
Su nombre (escriba claramente) Nombre del otro adulto (escriba claramente)

________________________________ ________________________________
Firma o marca Firma o marca

________________________________
Fecha

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 PAGINA RESERVADA

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Tiene derecho a apelar
Una apelación es una solicitud de audiencia relacionada con una decisión tomada por el Departamento. Para SNAP
y FIP puede apelar en persona, por teléfono o por escrito. Para presentar una apelación por escrito, debe realizar
una de las siguientes acciones:
▪ Complete electrónicamente una apelación en [Link] o
▪ Escriba una carta en la que nos indique por qué cree que la decisión es incorrecta, o
▪ Complete un formulario de Apelación y Solicitud de Audiencia. Puede obtener este formulario en la oficina
del HHS de su condado.
Envíe o lleve su apelación al Department of Health and Human Services, Appeals Section, 321 E. 12th St., Des
Moines, IA 50319-1002. Si necesita ayuda para presentar una apelación, pregunte en la oficina del HHS de su
condado. Puede representarse solo. O bien, puede hacer que un amigo, pariente, abogado u otra persona actúe en
su nombre. Puede comunicarse con la oficina de HHS de su condado para obtener información sobre los servicios
legales existentes. Es posible que tenga que pagar por estos servicios legales. Si así fuera, su pago se basará
en su ingreso. También puede llamar a Iowa Legal Aid al (800) 532-1275. Si vive en el condado de Polk, llame
al (515) 243-1193.
No será discriminado
Es política del Iowa Department of Health and Human Services (HHS) proveer un trato equitativo en el empleo y la
provisión de servicios a solicitantes, empleados y clientes sin considerar su raza, color, país de origen, sexo,
orientación sexual, identidad de género, religión, edad, discapacidad, creencia política o estado de veterano.
Si usted cree que el HHS lo ha discriminado o acosado, envíe una carta en la que detalle su reclamo a: Iowa
Department of Health and Human Services, Bureau of Human Resources, 321 E. 12th St., Des Moines, IA
50319-1002 o por correo electrónico a inclusion@[Link]
SNAP
De conformidad con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del U.S.
Department of Agriculture (USDA), esta institución tiene prohibido discriminar por motivos de raza, color, país
de origen, sexo (incluida la identidad de género y la orientación sexual), credo religioso, discapacidad, edad,
convicciones políticas o tomar represalias o venganza por actividades realizadas en el pasado relacionadas
con los derechos civiles.
La información del programa se puede entregar en otros idiomas. Las personas con discapacidades que requieran
medios de comunicación alternativos para recibir la información del programa (p. ej., Braille, letra grande, cinta de
audio, lenguaje de señas americano), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) donde solicitaron
los beneficios. Las personas sordas o con problemas de audición o del habla pueden contactar al USDA a través
del Servicio de retransmisión federal (Federal Relay Service ) al (800) 877-8339.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, el denunciante debe completar un formulario
AD-3027, Formulario de queja por discriminación del programa del USDA, que se puede obtener en línea en:
[Link] en cualquier oficina del USDA, llamando
al (833) 620-1071 o mediante una carta dirigida al USDA. La carta debe contener el nombre, la dirección y el
número de teléfono del denunciante, así como una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada
suficientemente detallada para informar al Assistant Secretary for Civil Rights (ASCR) sobre la naturaleza y la fecha
de una alegada violación de los derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta se deben enviar a:
1. correo postal:
Food and Nutrition Service, USDA
1320 Braddock Place, Room 334
Alexandria, VA 22314; o
2. fax:
(833) 256-1665 o (202) 690-7442; o
3. correo electrónico:
FNSCIVILRIGHTSCOMPLAINTS@[Link].
Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.

No envíe solicitudes por correo a la dirección anterior

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SNAP, FIP y RCA
Revisamos lo que usted nos informa
La información que usted nos entrega podría ser revisada por funcionarios federales, estatales y locales
para verificar su veracidad. La información que podemos verificar podría ser cualquier dato provisto por
la persona: Número de Seguro Social, empleo y salario, saldo en cuenta bancaria, montos recibidos de
otras fuentes como el Seguro Social o seguro de desempleo y estatus migratorio. Si la información
entregada no es fidedigna, podríamos denegar su solicitud.
Podemos revisar los registros de otros estados para ver si alguna de las personas en su grupo familiar
puede recibir beneficios en Iowa. Esto se podría llevar a cabo para ver si una persona fue descalificada de
un programa en otro estado.
Revisamos y utilizamos sistemas computarizados como el State Income and Eligibility Verification
System (Sistema Estatal de Verificación de Ingresos y Elegibilidad). Si cualquier información que nos haya
entregado difiere con lo que no dice el sistema, averiguaremos para saber qué es lo correcto. Para revisar
su información podríamos comunicarnos con su empleador, su banco o con otras personas. Para hacer
este tipo de averiguaciones con su empleador, banco u otras personas, le preguntaremos a usted
primero. Dicha información puede afectar la elegibilidad y el nivel de beneficios de su grupo familiar.

Información que necesita saber

▪ El HHS podría entregar sus respuestas a oficiales de la policía y agencias del orden público para apresar a personas
buscadas por la ley.
▪ La unidad de Control de Calidad o la unidad de Investigaciones podría revisar su caso. Ellos podrían contactar a otras
personas u organizaciones para verificar su información. Al firmar esta solicitud, usted otorga su permiso para
divulgar información confidencial a la unidad de Control de Calidad o a la unidad de Investigaciones. Debe cooperar
con la unidad de Control de Calidad e Investigación para conservar sus beneficios del FIP. Debe cooperar con la
unidad de Control de Calidad para conservar sus beneficios de SNAP.
▪ Utilizaremos la información que nos proporcione para determinar qué tipo de asistencia tiene derecho a recibir.
▪ Si no era elegible para beneficios, tendrá que pagar de vuelta todos los beneficios que haya obtenido o que hayan
sido pagados a terceros en su nombre.
▪ La sección 1128B de la Ley de Seguro Social provee penas federales por actos fraudulentos e informes falsos en
relación con estos programas.
▪ Cualquier persona que obtiene, intenta obtener o ayuda a otra persona a obtener asistencia pública a la cual no tiene
derecho, es culpable de violar las leyes del estado de Iowa. Esto incluye, entre otros, los capítulos 239B, 243, 249 y
249A del Código de Iowa.
▪ Sus gastos pueden ser utilizados para calcular la cantidad de asistencia a recibir. Puede incluir los gastos en el cálculo
de sus beneficios informando y presentando comprobantes de sus gastos. Si no reporta o no entrega pruebas de sus
gastos, significa que está eligiendo no reclamar el gasto. Puede informar y presentar pruebas más adelante y el gasto
se podrá utilizar en los próximos meses.

También tiene derecho a:

▪ Pedirle a alguien que le ayude a completar la solicitud.
▪ Que le aclaren todas sus preguntas.
▪ Obtener información sobre los programas que solicitó y cualquier otro programa del HHS que podría recibir.
▪ Que se le notifique si es elegible y cuándo cambiarán o se detendrán sus beneficios.
▪ Mantener su información y la de su familia en privado.
Para informar un cambio
▪ Llame al: 1-877-347-5678 de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m., se excluyen los días festivos estatales
▪ Correo electrónico: IMCSC@[Link]
Solo para SNAP
Siga las reglas del programa SNAP que se indican a continuación:
▪ No oculte ni entregue información indebida con el fin de obtener beneficios de SNAP.
▪ No use los beneficios de SNAP para comprar artículos que no sean alimentos, por ejemplo, alcohol o tabaco.
▪ No intercambie, no venda ni regale sus beneficios de SNAP.
▪ No use los beneficios de SNAP de otra persona para usted mismo.

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▪ No compre un producto con beneficios SNAP que tenga un recipiente que requiera un depósito retornable con la
intención de obtener efectivo desechando intencionalmente el producto para devolver el contenedor y obtener el
monto del depósito.
▪ No adquiera alimentos a crédito ni intente pagarlos con SNAP.
▪ No adquiera un producto con los beneficios de SNAP de manera que pueda obtener efectivo u otros artículos que
no sean alimentos elegibles mediante la reventa de dicho producto.
▪ No deje de informar si su grupo familiar supera su límite de ingresos.
Si recibe SNAP, la trabajadora le indicará cuál es el límite de ingresos que corresponde a su grupo familiar. Si el
ingreso de su hogar supera el límite, o si alguien en su hogar recibe ganancias de la lotería o por apuestas de $3500 o
más en un mes determinado, deberá notificarnos a más tardar para el día 10 del mes siguiente. Si no avisa a tiempo,
tendrá que devolver el pago de esos beneficios.

Sanciones del Programa SNAP. Cualquier persona que viole las reglas anteriores:
▪ No podrá obtener beneficios de SNAP por un año si es la primera vez, dos años si es la segunda
vez, y nunca más si es la tercera vez;
▪ Podría ser multado con hasta $250,000 o encarcelado por hasta 20 años o ambos; y también
podría ser llevado a juicio bajo otras leyes federales y estatales aplicables.
▪ Podrían ser suspendidos sus beneficios de SNAP por 18 meses adicionales, si la Corte así lo
determina.
▪ Si la Corte lo declara culpable de intercambiar beneficios del SNAP por armas de fuego, municiones o
explosivos, perderá los beneficios para siempre.
▪ Si la Corte lo declara culpable de comprar, vender o intercambiar más de $500 en beneficios del
SNAP, perderá los beneficios para siempre.
▪ Si la Corte lo declara culpable de canjear los beneficios del SNAP por sustancias controladas, perderá
los beneficios por dos años la primera vez y para siempre en caso que ocurra una segunda vez.
▪ No recibirá SNAP durante 10 años si es encontrado culpable de obtener o intentar obtener SNAP en
más de un estado a la vez. Esta sanción se produce si entrega información incorrecta sobre usted o el
lugar donde vive.
Entregar información errónea de manera intencional podría significar que tomemos acciones legales, ya sea
criminales o civiles, contra usted. También podría significar que rebajemos sus beneficios o que le confisquemos
dinero.

Información que necesita saber

▪ Los grupos familiares elegibles para SNAP pueden recibir un aviso informando que son elegibles para el programa
“Promoción de conciencia de los beneficios de un matrimonio saludable” y un folleto que enumera esos beneficios.
Al entregar esta información, el HHS puede usar diferentes reglas que pueden ayudarle a obtener SNAP.
▪ Si tiene un sobrepago de beneficios de SNAP, el HHS entregará sus respuestas a las agencias federales y estatales, así
como a las agencias privadas de cobranzas, para recuperar el sobrepago.
▪ La oficina del SNAP podría contactar a otras personas u organizaciones para verificar su información.
▪ La fecha de presentación de su solicitud es diferente si su hogar es una institución y está solicitando SNAP e ingreso
de seguridad complementario (SSI, por sus siglas en inglés) al mismo tiempo. En este caso, la fecha de presentación
es la fecha de publicación de la institución.
▪ No le serán denegados los beneficios de SNAP basado en la denegación de otros programas. No se retrasarán las
solicitudes de SNAP debido a los requisitos de otros programas que solicite.
▪ Al firmar esta solicitud, usted acepta que todos los miembros de su grupo familiar se registrarán en algún empleo y
seguirán todas las reglas de empleo y capacitación.
▪ Para ver la disponibilidad de oportunidades de empleo y capacitación, se puede comunicar con:
• SNAP Employment & Training (E&T) Program (Programa de Empleo y Capacitación del SNAP) en línea en
[Link] o por teléfono al (515) 281-3131
• Su Centro IowaWorks local. Puede encontrar su centro de trabajo local en
[Link]
• United Way – 211
▪ La recolección de información en la solicitud, que incluye el Número de Seguro Social de cada miembro del grupo
familiar, está autorizada por la Food and Nutrition Act de 2008 (Ley de Alimentos y Nutrición) (anteriormente la
Food Stamp Act de 1977 [Ley de Estampillas para Alimentos]), y sus enmiendas, 7 U.S.C. 2011-2036. La información
se utilizará para determinar si su grupo familiar es elegible o continúa siendo elegible para participar en el Programa

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 SNAP. Verificaremos esta información a través de programas de correspondencia computarizados. Esta información
también se usará para supervisar el cumplimiento de las regulaciones del programa y para la administración del
programa.
▪ Un grupo familiar conformado solo por solicitantes o beneficiarios de Ingreso de Seguro Suplementario (SSI) tiene
derecho a solicitar la recertificación del SNAP en una oficina de la Administración del Seguro Social.

Solo para FIP o Asistencia de dinero en efectivo para refugiados (RCA)

Debe informar al HHS cualquier cambio dentro de los 10 días posteriores a la fecha en que ocurre un cambio, tales
como:
▪ Ingresos, cuando comienzan o terminan, incluyendo la obtención de una herencia o un pago único de manutención
de menores morosa
▪ Recursos o activos
▪ Mudanza de una persona dentro o fuera de su hogar
▪ Una nueva dirección postal o de domicilio
▪ Recepción de un SSN
▪ Cambio de escuela de un menor
Si recibe beneficios de FIP o Asistencia de dinero en efectivo para refugiados, su SNAP puede disminuir o detenerse.
A menos que estén exentos, todos los miembros de su grupo familiar deberán cooperar con el Acuerdo de Inversión
Familiar (FIA, por sus siglas en inglés) que usted firmó con PROMISE JOBS. Comuníquese con su trabajadora si considera
que tiene un motivo justificado para no cooperar. Si decide no participar en su FIA con PROMISE JOBS, los beneficios de
su FIP se cancelarán.
Debe cooperar con la Child Support Recovery Unit (Unidad de Recuperación de Manutención de Menores). Mientras
recibe el FIP, renuncia a sus derechos a la manutención de menores durante los meses que esté en el FIP. El estado de
Iowa retendrá su manutención de menores para descontar el dinero que reciba del FIP.

Uso de su tarjeta de acceso electrónico (EAC) o tarjeta de débito para acceder a fondos del FIP/RCA
de su cuenta bancaria personal
Usted no puede acceder a sus beneficios de dinero en efectivo, con su EAC ni con su tarjeta de débito personal, en:
▪ Licorerías o ningún sitio que venda alcohol principalmente;
▪ Casinos u otros establecimientos de apuestas o juegos, o
▪ Negocios que brinden entretenimiento para adultos en el cual los artistas se quiten la ropa o actúen desnudos (como
un club nocturno).
Esto incluye esos tipos de negocios ubicados en Iowa, en territorios indígenas o en cualquier otro estado. Si el HHS
determina que usted accedió a sus beneficios de dinero en efectivo con su EAC o su tarjeta de débito personal en uno de
los lugares mencionados arriba, usted:
▪ Habrá cometido fraude,
▪ Tiene que devolver la cantidad de dinero retirada, además de cualquier cobro inherente al retiro, y
▪ Su familia no obtendrá los beneficios de efectivo durante tres meses con el primer uso incorrecto, y seis meses por
cada uso incorrecto adicional.
Al firmar esta solicitud usted conviene en que ningún miembro de su grupo familiar usará la EAC o su tarjeta de débito
personal para acceder a los fondos de FIP/RCA en lugares prohibidos.

Responsabilidades adicionales:
Usted debe:
▪ Solicitar y aceptar cualquier beneficio que pueda obtener.
▪ Proveernos información y comprobantes, cuando se lo solicitemos.
▪ Completar los formularios de revisión cuando se le pida que lo haga.
Sanción por obtener FIP en más de un estado
No recibirá FIP durante 10 años si es encontrado culpable de obtener o intentar obtener FIP en más de un estado a la
vez. Esta sanción se produce si entrega información incorrecta sobre el lugar donde vive.

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