ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
I.- DATOS GENERALES
Nombre Completo: _______________________________________________________
Fechas de Nacimiento: _____/_____/_____
Lugar de Nacimiento: _______________________
Departamento: ____________________________ Nacionalidad: __________________
Sexo: M____ F____ Edad: _____
Edad Cronológica: ________________________________________
Estado Civil: ____________________ Teléfono: _____________________
Ocupación Actual: _________________________ Lateralidad Manual: ______________
Dirección Actual: _________________________________________________
Nivel Educativo: __________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________
Deportes: _______________________________________________________
¿Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si____ / No____ /Si responde que si
Especifique: _____________________________________________________________
Fuma: Si _____ No ____ Si respondió si, Cuantos al día: _______________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si ____ / No ____ / Si responde que si
Especifique: _____________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLOGÍCOS
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No ____ / Cuales? ______________________________
¿Toma algún medicamento regularmente? Si _____ / No ____ /
¿Para qué? ______________________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si ____ / No ____ /
Si respondió Si, Especifique: _______________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ /
¿Por qué? ______________________________________________________________
Marque con una X si en su vida a presentado algo de lo que a continuación
se le presenta:
Insomnio Cólico y/o Diarrea Tensional
Comerse las uñas Hablar Dormido
Pesadillas Convulsiones
Maltrato Físico Orinarse en la noche
Escucha Voces Fiebre
Miedos o Fobias Consumo De Drogas
Golpes en la Cabeza Ganas de Morir
Ver cosas extrañas Problemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos Repetición Escolar
Accidentes Asma
Intentos Suicidas Estreñimiento
Tartamudez Sudoración en las Manos
Caminar Dormido Tics Nerviosos
¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? ________________________________
¿Tiempo en que la curso? __________________________________________________
¿Cuántos años tenia cuando entro a la Secundaria? _____________________________
¿Tiempo en que la curso? __________________________________________________
Especifique, Si tuvo algún problema en su tiempo Escolar:
_______________________________________________________________________
Materias que se le dificultaron más _________________________________________
Materias preferidas _____________________________________________________
Actividades que se dedica en su tiempo libre: __________________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?: ______________________________________
¿Cómo aprende más fácilmente?: __________________________________________
Edad del primer Noviazgo: _______________________________________________
Edad de la primera Relación Sexual: _______________________________________
¿Ha pasado dificultades con la Ley? Si ____ / No ____ / Si contesto Si, ¿De qué tipo?
______________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si ____ / No ____ /
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural o Guerra? Si ____ / No ____ / Si contesto Si,
Especifique: ___________________________________________________________
III.- INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Edad: _____________ Vivo _____ / Muerto _____ / Nivel Académico ______________
Ocupación Actual: _______________________________________________________
Tipo de Relación que sostiene con su padre: __________________________________
Descríbalo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre de la Madre: _____________________________________________________
Edad: _____________ Vivo _____ / Muerto _____ / Nivel Académico _______________
Ocupación Actual: _______________________________________________________
Tipo de Relación que sostiene con su madre: __________________________________
Descríbalo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Estado Civil de sus Padres: Casados _____ / Divorciados _____ / Unión Libre _____ /
Separados _____ / Nunca Vivieron Juntos _____ / Otra Situación _____ /
Si contesto lo anterior, Distinto de Casados y Unión Libre. Explique, según su percepción,
El motivo de la separación:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cuántos Hermanos tiene? _______ / Varones ______ / Mujeres ______
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia? ________________
Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:
________________________________________________________________________
Explique el motivo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena ____ / Buena ____ / Regular ____ / Mala ____
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco
________________________________________________________________________
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si ____ / No____ /
Especifique: _____________________________________________________________
¿Qué opina usted de sus padres?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? Si _____ / No _____
En su contexto familiar, ¿Existen antecedentes de Maltrato Físico, Verbal o Psicológico?
Si _____ / No _____
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia?
Si _____ / No _____ /
¿Cuáles?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre del Evaluador: _____________________________________________________
Fecha de Aplicación: _______________________________________________________
