‣ Asma grave (AG): representan el 5% del

Asma total de niños con asma, aun después de

controlar factores modi cables requieren
altas dosis de CI (800 μg/día de
✤ EPIDEMIOLOGÍA budesonide o 1.000 μg/día de propionato
de uticasona), siempre asociados a
‣ Es la enfermedad crónica más frecuente LABAs y, eventualmente tratamiento con
en la infancia y se la considera como la anticuerpos monoclonales o corticoides
principal causa de morbilidad pediátrica orales continuos para lograr un adecuado
en relación con enfermedades crónicas. control.
‣ El asma es una enfermedad frecuente,
potencialmente grave, controlable pero
no curable
‣ La mortalidad por asma en edad
pediátrica es baja; es algo mayor en la
adolescencia
‣ El asma es más frecuente en los varones
en la infancia y la probabilidad de
remisión de la enfermedad es mayor en
este grupo. Las mujeres suelen tener
mayor gravedad con incremento de la
prevalencia en la adolescencia y la
adultez
‣ El asma no controlada afecta la calidad de
vida; es una de las causas más frecuentes
de ausentismo escolar y laboral, así como
de restricciones en la actividad física.
Genera serias di cultades en las
personas afectadas y sus familiares, y ✤ FISIOPATOGENIA
representa altos costos a nivel familiar y
en los sistemas de salud ‣ El asma se ha de nido como un trastorno
in amatorio crónico de las vías aéreas
✤ DEFINICIÓN inferiores en el que intervienen varios
tipos de células, en particular, eosinó los,
‣ El asma es una enfermedad mastocitos y linfocitos T, que, en
heterogénea caracterizada por individuos genéticamente predispuestos,
in amación crónica de las vías aéreas. genera un aumento de la obstrucción de
‣ Se de ne sobre la base de los las vías aéreas
antecedentes de síntomas respiratorios, ‣ El asma es una enfermedad compleja,
como sibilancias, di cultad para heterogénea, multifactorial y poligénica.
respirar, opresión en el pecho y tos, que Presenta un amplio espectro de
varían con el tiempo y en intensidad, manifestaciones clínicas, mecanismos
asociados con una limitación variable siopatológicos múltiples. Suele asociarse
del ujo aéreo espiratorio, que se a otras enfermedades alérgicas, como
revierte en forma espontánea, total o rinitis alérgica y eczema
parcialmente, o por la acción de drogas ‣ La in amación en el asma es persistente;
broncodilatadoras está presente aun cuando el paciente se
‣ Asma de difícil control (ADC): la encuentra asintomático. Tres
evolución es favorable en la gran mayoría mecanismos siopatogénicos coexisten
de los casos (50-75%) y con dosis bajas o en el asma: obstrucción bronquial (OB),
moderadas de CI o de CI y LABAs se in amación bronquial e hiperreactividad
alcanzará un adecuado control. El asma bronquial (HRB)
puede controlarse después de eliminar ‣ La OB es reversible espontáneamente o
los factores reversibles por la acción de fármacos
broncodilatadores. La broncoconstricción
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 del músculo liso bronquial ocurre en ciertos estímulos. Conduce a una
respuesta a múltiples mediadores y limitación variable al ujo aéreo y a la
neurotransmisores. El incremento del aparición de síntomas intermitentes. La
número de las células caliciformes en el HRB está vinculada con la in amación y
epitelio e hipertro a de las glándulas la reparación de las vías respiratorias; se
submucosas se acompañan de una correlaciona con la gravedad clínica del
hipersecreción mucosa y edema, que asma y con marcadores de la in amación.
contribuye a incrementar la obstrucción ‣ El tratamiento antiin amatorio reduce la
intraluminal. Los mecanismos más HRB, pero no la elimina totalmente. La
frecuentes que desencadenan OB son las variabilidad es otra característica del
infecciones virales de las vías aéreas asma; se re ere a la uctuación de los
superiores, la exposición a aeroalérgenos, síntomas y función pulmonar en el
el ejercicio, el aire frío o ciertos irritantes tiempo, incluso en un mismo día, que
inespecí cos. supera los cambios siológicos
‣ La in amación de las vías aéreas es una circadianos.
característica patológica común a todo el
espectro clínico del asma. Los mastocitos ✤ DIAGNÓSTICO
activados por diversos estímulos liberan
mediadores con efecto broncoconstrictor ‣ Síntomas del asma: sibilancias,
y proin amatorio, como la histamina, di cultad para respirar, opresión
leucotrienos y prostaglandina D2. torácica y tos de presentación variable
‣ La in amación por eosinó los es en ocurrencia, en intensidad y en
característica en el asma. El incremento frecuencia.
del número de eosinó los en la vía aérea ‣ Los síntomas pueden desencadenarse y/o
se correlaciona con la gravedad. Una vez empeorar ante factores, tales como
activados, liberan enzimas in amatorias infecciones virales, alérgenos, humo de
que dañan las células epiteliales y tabaco, irritantes químicos, ejercicio,
generan mediadores que ampli can la risa, emociones y estrés.
respuesta in amatoria. ‣ En pediatría, el diagnóstico del asma
‣ El aumento de los linfocitos T lleva a un bronquial es clínico y se basa en la
desequilibrio en la relación LTh1/Th2, identi cación de niños con una “historia
con predominio de los Th2, y libera clínica característica”, con independencia
citoquinas especí cas, tales como IL 4, 5, de su edad, basada en antecedentes
9, y 13, que promueven la in amación clínicos, síntomas y signos respiratorios
eosinofílica y la producción de episódicos asociados a una limitación
inmunoglobulina E (IgE) por los linfocitos variable del ujo aéreo reversible y
B. La IgE es un anticuerpo responsable de evidenciable mediante un test de función
la activación de la reacción alérgica, que pulmonar con broncodilatador
se une a los mastocitos, basó los, células ‣ Lo que hace más probable el diagnóstico
dendríticas y eosinó los. de asma:
‣ Los macrófagos liberan mediadores que • Los síntomas se mani estan,
ampli can la respuesta in amatoria, aparecen y/o empeoran en las
especialmente, en el asma grave. En siguientes situaciones:
ciertos casos de asma grave, durante - durante la noche y/o
exacerbaciones, se constata in amación madrugada.
neutrofílica. - en respuesta a ejercicios físicos
‣ Con la persistencia de la in amación, las (correr, saltar, subir escaleras),
vías aéreas pueden sufrir cambios - ante la risa o el llanto
estructurales potencialmente - ante la exposición al humo de
irreversibles que conducen a la tabaco ambiental, irritantes
remodelación de las vías respiratorias. inhalatorios.
Esta condición se asocia a una pérdida - en ambientes húmedos o con
progresiva de la función pulmonar con polvo.
OB, en ocasiones, irreversible. - al respirar aire frío.
‣ La HRB consiste en el estrechamiento de - en presencia de animales
las vías respiratorias en respuesta a domésticos, pájaros u otros.
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 - ante emociones intensas o • No existen intervalos libres de
estrés. síntomas.
• Suelen presentar un patrón estacional • Son episodios de tos aislada,
y aparecen independientemente de la paroxística, emetizante, sin
presencia de resfríos. sibilancias o di cultad para respirar.
• La reversibilidad de los síntomas en • Existen vómitos frecuentes, dolor
forma espontánea o posterior a la abdominal, disfagia, estridor
administración de broncodilatadores inspiratorio, disfonía y/o llanto
es evaluable clínica u objetivamente anómalo.
mediante pruebas de la función • Tos de aparición brusca, con ahogo y/
pulmonar (PFP). o cianosis durante la alimentación o el
• Las evidencias de una mejoría de los juego.
síntomas clínicos o de la función • Antecedentes de broncorrea y tos
pulmonar en respuesta al tratamiento húmeda, productiva, siempre
preventivo adecuado contribuyen catarral.
también a incrementar la • Hipocratismo digital, retraso en el
probabilidad diagnóstica de asma en crecimiento y el desarrollo o signos de
pediatría. patología cardiológica.
• Los antecedentes personales de • El examen físico del aparato
enfermedades atópicas y una historia respiratorio o PFP son normales
familiar de asma o enfermedades cuando el paciente se re ere
alérgicas son factores de riesgo que sintomático.
contribuyen en el momento de • Persistencia de signos focales
plantear el diagnóstico. semiológicos en el tórax y/o en
• Un pequeño porcentaje de niños con imágenes radiológicas.
asma presenta como único síntoma • Ausencia de respuesta clínica ante un
tos seca persistente o recurrente de tratamiento especí co para asma y
predominio nocturno y ante el correctamente administrado.
ejercicio. • Antecedentes familiares de
enfermedades respiratorias poco
frecuentes.
• En niños mayores y adolescentes, se
debe evaluar el diagnóstico de
síndrome de hiperventilación,
ataque de pánico y disfunción de
cuerdas vocales, que pueden
diagnosticarse erróneamente como
asma bronquial. La tos es brusca
asociada a mareos y aturdimiento.

‣ El diagnóstico de asma en pediatría será

menos probable en los siguientes casos:
• Los síntomas se iniciaron desde el
nacimiento o período perinatal. ‣ El interrogatorio de los síntomas del “día
• Los síntomas respiratorios ocurren a día” permitirá de nir el grado de
exclusivamente ante cuadros virales. control del asma
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 ‣ En las consultas programadas, el examen ‣ Otra herramienta práctica para la
físico, habitualmente, es normal, ya que evaluación del grado de control es el test
la semiología suele estar presente solo en de control del asma (Asthma Control
el curso de una exacerbación Test; ACT), que consiste en evaluar, sobre
‣ El asma bronquial puede estar asociada la base de un pequeño cuestionario
con otras entidades: el re ujo autoadministrado y validado en nuestro
gastroesofágico, la obesidad con o sin medio, el grado de control del asma
síndrome de apnea obstructiva, la correspondiente a las últimas 4 semanas.
alergia alimentaria, la rinitis alérgica y Un puntaje de 20 o más re eja un
el síndrome de inversión de cuerdas adecuado control.
vocales son las comorbilidades que con ‣ Un pobre control de los síntomas de asma
más frecuencia e impacto se asocian al y la presencia de exacerbaciones
asma y constituyen lo que se ha de nido condicionan la necesidad de reevaluar las
como “asma plus”. estrategias
‣ En la anamnesis, se debe recolectar los
datos referidos al comportamiento del
niño en todos los aspectos, a las
características del hogar, estructura y
funcionamiento del núcleo familiar,
medio cultural y de qué manera el niño y
su familia se relacionan con el entorno y
con su enfermedad.

✤ EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
✤ CLASIFICACIÓN PULMONAR
‣ Se realiza sobre la base de la frecuencia, ‣ Las PFP deben ser utilizadas para
la gravedad y la persistencia de los con rmar el diagnóstico de asma,
síntomas de asma y los resultados de los controlar la evolución de la enfermedad y
exámenes funcionales respiratorios. su respuesta al tratamiento.
‣ Se clasi ca el asma en función del grado ‣ La mayoría de los niños mayores de 5
de control que se logra durante el años son capaces de realizar PFP
seguimiento del paciente, sobre la base de convencionales, como la espirometría y la
la evaluación de las siguientes variables: curva ujo-volumen.
síntomas diarios, limitación en las ‣ La función pulmonar en el asma
actividades, síntomas nocturnos con bronquial se caracteriza por una
despertares, uso de medicación de obstrucción variable y reversible de la vía
rescate, exámenes de la función aérea y la presencia de HRB.
pulmonar, como pico ujo espiratorio
(PFE) o volumen espiratorio forzado en el
1er segundo (VEF1), y exacerbaciones
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 Evaluación de la obstrucción de la vía
aérea y su reversibilidad. Espirometría y
curva ujo-volumen
‣ La espirometría y la curva ujo-volumen
son los estudios más utilizados en la
evaluación inicial y en el seguimiento de
la enfermedad. El análisis de la
espiración forzada máxima permite
evidenciar la obstrucción de la vía aérea.
‣ La presencia de una disminución en la
relación entre el VEF1 y la capacidad
vital forzada (CVF) indica una limitación
al ujo aéreo. Esta relación es alrededor
de 0,85 en niños.
‣ La disminución del VEF1 y/o de los ujos ‣ La HRB es el incremento de la respuesta
medios forzados (FEF25-75%) puede ser broncoconstrictora ante diferentes
indicadora de enfermedad obstructiva de estímulos. Las pruebas de provocación
la vía aérea. bronquial son pruebas con alta
‣ El FEF25-75% y la relación entre el VEF1 especi cidad, pero baja sensibilidad. Una
y la CVF son los parámetros más prueba negativa, de alto poder predictivo
sensibles para detectar obstrucción de la negativo, hace improbable el diagnóstico
vía aérea. El patrón obstructivo se de asma.
acompaña de una morfología ‣ Las pruebas que ponen de mani esto la
característica en la curva ujo-volumen, HRB pueden ser realizadas con ejercicio,
que presenta una convexidad hacia los histamina, metacolina, solución salina
ejes y que puede modi carse con la hipertónica o aire frío.
administración de broncodilatadores ‣ Los estudios de provocación bronquial se
‣ En la práctica clínica, con rmada la deben realizar, exclusivamente, en
obstrucción, se evalúa la reversibilidad laboratorios de función pulmonar y están
en la limitación al ujo aéreo. reservados para pacientes con síntomas
‣ Reversibilidad es la mejoría rápida del inespecí cos y/o atípicos, en los que la
VEF, identi cada luego de la clínica y la espirometría no son
administración de broncodilatadores de su cientes para realizar el diagnóstico.
acción rápida (200-400 μg de
salbutamol), o la mejoría sostenida de la Evaluación de la variabilidad. Monitoreo
función pulmonar luego de la del pico ujo espiratorio
introducción de un tratamiento de ‣ Sirve para nes diagnósticos, de
control monitoreo del tratamiento y para
‣ Un aumento mayor del 12% del VEF1, con seguimiento.
un incremento de, por lo menos, 150-200 ‣ La maniobra espiratoria requerida para
ml luego de la administración de 200-400 la medición del PFE es un golpe de aire
μg de salbutamol, es sugestivo de asma. corto y máximo. Como el PFE es
La presencia de respuesta a dependiente del esfuerzo, los pacientes
broncodilatadores evidencia la necesitan ser entrenados para realizar
reversibilidad de la obstrucción, refuerza correctamente la maniobra.
el diagnóstico de asma y puede ser ‣ La modi cación diaria del PFE se evalúa
predictiva de respuesta a la terapéutica calculando la variación circadiana de los
con corticoides inhalados (CI). valores de pico ujo mediante un
‣ La presencia de OB reversible en la monitoreo hogareño, con una medición
espirometría refuerza el diagnóstico de diurna y nocturna, durante 15 días. Una
asma, pero una espirometría normal no variabilidad mayor del 20% es un dato
lo descarta. indicativo de asma.
‣ La indicación del monitoreo del PFE para
Evaluación de la hiperreactividad el tratamiento y el seguimiento debe ser
bronquial reservada para niños ≥ 5 años con asma
persistente grave y para los pacientes
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 que no tienen adecuada percepción de la ‣ En un paciente sin tratamiento, son
limitación del ujo aéreo. útiles, ya que ambas pruebas tienen un
alto valor predictivo negativo.
‣ FeNO: la medición del FeNO se realiza
mediante una espiración sostenida en un
dispositivo. FeNO elevada (> 25 ppb en 50
ml/s):
• Orienta al diagnóstico de asma,
aunque no lo con rma.
• Predice la respuesta positiva a
corticoides.
• Orienta hacia una mala adherencia al
tratamiento, aun cuando se hayan
prescrito dosis adecuadas de
esteroides inhalados.
‣ La medición sistemática de FeNO no es
efectiva para guiar el tratamiento.
✤ Evaluación de la atopia ‣ Esputo inducido: las muestras se
obtienen luego de una nebulización con
‣ Cuando la clínica y los antecedentes solución salina hipertónica. Un conteo de
familiares y personales de enfermedad
eosinó los en esputo > 2% orienta al
alérgica lo sugieren, se justi ca la
diagnóstico de asma, aunque no lo
evaluación de la sensibilidad alérgica
con rma. En niños, la di cultad en la
mediante pruebas cutáneas de lectura
obtención del material y la falta de
inmediata (prick test) o determinación
reproducibilidad del estudio limitan su
de IgE especí ca in vitro (RAST-
utilidad clínica, por lo que es un método
ImmunoCAP) para alérgenos.
para investigación.
‣ Los resultados deben correlacionarse con
‣ Las mediciones reiteradas, de rutina del
la clínica. Su interpretación debe
PFE, HRB, FENO o esputo inducido, no
realizarse con precaución en menores de
proporcionan bene cios adicionales a una
dos años.
estrategia de manejo del asma basada en
‣ El uso de esta metodología permite la evaluación clínica.
establecer potenciales medidas de control
ambiental y la adecuada selección de
✤ PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
pacientes pasibles de indicación de
inmunoterapia con alérgenos (IT).
Objetivos del tratamiento del asma:
‣ Educación para formar un equipo
“paciente-familia-médico”.
‣ Medidas para evitar los factores
desencadenantes o de control ambiental.
‣ Evaluación y monitoreo de la gravedad
del asma con mediciones objetivas de la
función pulmonar.
‣ Planes de medicación para el tratamiento
controlador y del episodio agudo.
✤ Evaluación de la in amación ‣ Un adecuado seguimiento.

‣ La in amación eosinofílica de la vía aérea ✤ TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

se puede evaluar de forma no invasiva
utilizando el recuento diferencial de Educación
eosinó los en el esputo (evaluación ‣ La educación del paciente con asma se
directa) o midiendo las concentraciones considera uno de los pilares del
de óxido nítrico exhalado (FeNO), gas tratamiento.
producido por los eosinó los (evaluación ‣ Es un proceso continuo cuyo objetivo es
indirecta). proporcionar la información necesaria y
promover las conductas adecuadas para
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 poder aplicar correctamente el plan de
tratamiento. Consultas de seguimiento
‣ La educación deberá ser personalizada e ‣ Durante las consultas de seguimiento, se
impartida de modo progresivo según la debe evaluar lo siguiente:
gravedad de la enfermedad. • El grado de control de la enfermedad
‣ Periódicamente, se deberá evaluar el • La realización de la técnica
cumplimiento y el compromiso inhalatoria con demostración práctica
requeridos para el manejo en el hogar y de la maniobra por parte del niño
programar, si fueran necesarios, los para identi car y corregir errores.
ajustes correspondientes. • El cumplimiento de las
recomendaciones para el control del
Consultas iniciales medio ambiental.
‣ En las primeras consultas, la familia debe • El cumplimiento del plan de
recibir información sobre el diagnóstico, medicación sobre la base de lo
el grado de gravedad y los objetivos del referido por la familia y la duración de
tratamiento. la medicación adquirida en relación
‣ Se les explicará la diferencia entre los con las dosis indicadas.
tratamientos de rescate indicados • El nivel de calidad de vida y el grado
durante los episodios agudos y aquellos de control clínico logrado.
que son indicados para el control de la • Se debe promover la actividad física.
enfermedad. • La necesidad de brindar educación
‣ El plan de tratamiento controlador y para “especial” en el grupo de adolescentes
los episodios agudos debe ser entregado con identi cación de las causas de
por escrito y contener información incumplimiento, detección del hábito
acerca de lo siguiente: de fumar o de la tendencia a otras
• Plan de medicación controladora. adicciones e incentivo de las
• Reconocimiento de signos de actividades deportivas.
deterioro de la enfermedad. ‣ Se recomiendan todas las actividades
• Signos de gravedad de una físicas con realización de
exacerbación de asma, con especial precalentamiento con carreras cortas y
hincapié en su detección precoz. descansos de entre 5 y 10 minutos, así
• Acciones que deben seguir el paciente como respirar con una bufanda en la
y la familia para manejar los episodios boca, especialmente, en invierno.
agudos, que incluyen criterios de ‣ La natación es una actividad física
inicio precoz de la medicación de recomendada por realizarse en un
rescate y, en casos muy concretos, la ambiente húmedo y cálido. Otros
modi cación de la medicación de base deportes, como el karate, que promueve
• Criterios para efectuar una consulta el autocontrol psicofísico, y la práctica de
de emergencia: remo, también están recomendados.
• Progresión de los signos de • La imposibilidad de practicar deportes
deterioro. solo se considerará en casos de asma
• Falta de respuesta al tratamiento grave no controlada y durante las
broncodilatador iniciado en el exacerbaciones asmáticas.
hogar. • Si se considera conveniente el monitoreo
en el hogar con la medición del PFE, el
paciente debe recibir entrenamiento para
realizar las mediciones, registrar los
datos, interpretarlos y ser capaz de
adoptar las conductas correspondientes.

Medidas de control ambiental

‣ La identi cación de los desencadenantes
medioambientales que inducen la
in amación bronquial es importante.
Evitarlos puede contribuir a una
reducción secundaria de los síntomas.
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 ‣ Humo del cigarrillo y de otros productos ‣ Evitar el uso de aspirina y otros
inhalados (ej.: marihuana, paco) antiin amatorios no esteroideos y
• La exposición pasiva al humo de fármacos beta-bloqueantes (incluso de
cigarrillo, debida a la presencia de uno uso tópico oftalmológico) ya que pueden
o más fumadores en el hogar, es causar exacerbaciones de asma. Su
altamente frecuente. prescripción debe ser evaluada con
• En niños con asma, es indiscutible el cuidado.
impacto negativo del humo de ‣ Reducir la exposición a irritantes
cigarrillo y de otras sustancias, ya que químicos, aerosoles e insecticidas.
incrementa la gravedad de la ‣ Vacuna antigripal: se recomienda que los
enfermedad y la frecuencia de los pacientes con asma moderada o grave
episodios agudos, y produce reciban todos los años la vacuna contra el
resistencia al tratamiento con virus in uenza.
corticoides. ‣ Vacuna antineumocócica. No hay pruebas
• La prohibición de fumar todo tipo de su cientes para recomendar la
sustancia en todos los ámbitos debe vacunación antineumocócica de rutina a
ser absoluta. todos los niños con asma. Solo estaría
indicada en los pacientes con formas
Control de aeroalérgenos graves de la enfermedad.
‣ Es importante identi car las fuentes y
reservorios de alérgenos e intervenir en Infecciones respiratorias virales
ellos para prevenir y retrasar la ‣ Las infecciones respiratorias virales son
sensibilización y facilitar la remisión de una de las principales causas de
los síntomas. Los ácaros del polvo exacerbaciones de asma, se recomiendan
doméstico constituyen el alérgeno más medidas inespecí cas para evitarlas,
importante. Otros alérgenos para como frecuente lavado de manos, toser o
considerar son los originados en las estornudar sobre el pliegue del codo y
cucarachas y la sensibilización a ventilar bien los ambientes.
antígenos de animales domésticos, ‣ En niños y en adultos con asma, se ha
principalmente, perro y gato. Los pólenes descripto que la inmunidad antiviral
son causa de alergia estacional y innata podría verse afectada, con una
sensibilizan con más frecuencia en los disminución de la respuesta del
niños de edad escolar en adelante. interferón al rinovirus.
‣ El dormitorio debe tener muy pocos
muebles y no poseer alfombras para Asma y obesidad
facilitar la limpieza diaria y evitar ‣ Existe un mayor riesgo de asma en niños
esparcir el polvo. La ropa de cama debe con sobrepeso y obesidad. Se recomienda
ser sintética y lavarse periódicamente mantener el peso adecuado a la edad,
con agua a más de 60 grados de alentar el mantenimiento de hábitos
temperatura. Deben evitarse los juguetes saludables, con una dieta rica en frutas y
de felpa y los cortinados pesados, y es verduras, y realizar actividad física
conveniente ventilar y limpiar las diaria acorde a la edad y el
habitaciones en ausencia del niño. neurodesarrollo de cada paciente.
‣ En colchones y almohadas de ‣ El ejercicio es una herramienta
gomaespuma o poliéster, se sugiere el uso fundamental para evitar y reducir la
de fundas antialérgicas. obesidad. También es muy útil para
‣ Se deben evitar, en la medida de lo identi car tempranamente síntomas de
posible, los animales domésticos en la asma en niños y adolescentes.
casa. El baño rutinario de estos permite
reducir su capacidad antigénica, pero no ✤ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
su completa eliminación del ambiente.
Drogas antiin amatorias
Otras formas de prevención ‣ Las drogas antiin amatorias son
‣ Incentivar la lactancia materna consideradas los medicamentos de
prolongada. elección para el tratamiento del asma. A
través de su efecto controlador de la
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 in amación, producen una reducción la enfermedad. El efecto protector no es
signi cativa de los síntomas y inmediato: se deben esperar 3 o más
proporcionan al paciente un adecuado semanas para evaluar su e cacia.
control del asma y, por consiguiente, una ‣ El dipropionato de beclometasona fue el
mejoría de su calidad de vida. primer CI que se comenzó a utilizar; le
‣ Se clasi can de la siguiente manera: siguieron el unisolide, la budesonida,
Corticoides y Antileucotrienos el propionato de uticasona, la
ciclesonida y, por último, el furoato de
Corticoides mometasona.
‣ Son las drogas más efectivas para el ‣ El propionato de uticasona y el furoato
tratamiento del asma bronquial. Según de mometasona son los CI que poseen la
su acción, se clasi can en inhalados y mayor potencia
sistémicos (estos últimos se reservan ‣ Budesonida, el propionato de uticasona
para el tratamiento de los cuadros agudos y el furoato de mometasona, dadas sus
de asma). características farmacocinéticas, pueden
‣ Los CI han demostrado ser excelentes ser prescritos 2 veces por día y, en
antiin amatorios, reducir las secreciones pacientes estables, pueden administrarse
bronquiales y el edema en forma similar a una vez por día (vespertinos).
los corticoides sistémicos, pero con una ‣ Los efectos adversos locales son:
signi cativa reducción de los efectos candidiasis orofaríngea, la disfonía y la
adversos. Su rápido metabolismo y tos por irritación de la vía aérea. Estos
absorción, asociado con una alta a nidad efectos secundarios pueden ser
de los receptores de corticoides del prevenidos mediante el uso de los
pulmón, determina que los CI tengan una espaciadores y aerocámaras y el hábito
relación bene cio-riesgo muy superior a de enjuagar la boca luego de la
los corticoides sistémicos. inhalación. Esta modalidad de
‣ El mecanismo de acción de los corticoides administración permite también
involucra mecanismos nucleares de disminuir la biodisponibilidad oral y el
transrepresión y transactivación: riesgo de efectos colaterales sistémicos.
1. Transrepresión. Son los que le con eren ‣ La biodisponibilidad de los CI está
su potencia antiin amatoria e incluyen condicionada por el primer paso de
lo siguiente: metabolización hepática, una alta
- Disminución de la producción de proporción de la dosis administrada por
citoquinas, factores quimiotácticos y vía inhalatoria es deglutida. El
moléculas de adhesión. propionato de uticasona se metaboliza
- Reducción del número y activación en un 99% durante el primer paso
de eosinó los, linfocitos T y células hepático; la budesonida, en un 89%; y la
presentadoras de antígenos. beclometasona, en un 59%.
- Disminución de la permeabilidad ‣ Diferentes publicaciones evidencian un
capilar y de la secreción de mucus. retraso de la velocidad de crecimiento
2. Transactivación. Favorecen la síntesis y durante el primer año de tratamiento,
expresión de receptores β2 independientemente del corticoide
adrenérgicos. empleado. El efecto se minimiza a lo largo
‣ Se recomiendan comenzar con CI como del tiempo y no se han demostrado
tratamiento de primera línea en modi caciones en la talla nal en la edad
pacientes con asma persistente. La adulta. Se recomienda realizar controles
intervención temprana con estos periódicos de crecimiento y desarrollo.
fármacos resulta ser más bene ciosa ‣ Los CI pueden ser administrados en
sobre la función pulmonar y el control del forma de aerosol presurizado de dosis
asma que el uso aislado de β2 agonistas medida y polvo seco.
adrenérgicos. ‣ En caso de infecciones virales agregadas,
‣ El tratamiento con CI siempre se debe como varicela u otras, el tratamiento con
iniciar con la dosis más baja. Debe CI no se suspende, pero el uso de los
realizarse por tiempos prolongados, al corticoides sistémicos debe ser evaluado
menos, 6 meses, y con dosis adecuadas en cuidadosamente.
función de la gravedad y la evolución de
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fl
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fl
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fl
fl
fl
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fl
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 ‣ Según su mecanismo de acción, pueden
ser utilizadas como medicación de
rescate en los episodios agudos o en
combinación con los CI para alcanzar el
control de la enfermedad.
‣ Las drogas broncodilatadoras se
clasi can de la siguiente manera:
• β2 agonistas adrenérgicos
• Anticolinérgicos

Antagonistas de los receptores de los β2 agonistas adrenérgicos

leucotrienos (antileucotrienos) ‣ Estos fármacos son drogas
‣ Los leucotrienos constituyen potentes broncodilatadoras que relajan el músculo
mediadores de la respuesta in amatoria liso de la vía aérea, aumentan la
inmediata y tardía, y son sintetizados a depuración mucociliar y disminuyen la
partir del ácido araquidónico. Favorecen permeabilidad vascular. Al ser selectivos
la migración de neutró los y eosinó los, sobre los receptores β2, poseen acción
producen un efecto constrictor sobre el broncodilatadora, con mínimos efectos
músculo liso bronquial, aumentan la cardíacos.
permeabilidad vascular y aumentan la ‣ Se clasi can en dos grupos, de acción
producción de secreciones bronquiales. corta (de 3 a 6 horas) y de acción
Su acción antiin amatoria es menor que prolongada (12 horas). El salbutamol,
la de los CI; son de segunda elección en fenoterol y terbutalina corresponden al
todos los niveles de tratamiento del asma. primer grupo, mientras que el
‣ El montelukast, antagonista del receptor salmeterol y el formoterol son
cisteinil leucotrieno, aumenta considerados de acción prolongada.
signi cativamente la función pulmonar, ‣ El formoterol tiene acción
disminuye las exacerbaciones de asma, broncodilatadora rápida, con una vida
disminuye los eosinó los en sangre media de +/- 24 horas. Su uso está
periférica, disminuye el asma inducida aprobado a partir de los 4 años como
por ejercicio, permite la reducción de tratamiento controlador y a partir de los
corticoides sistémicos e inhalados, y 12 años como tratamiento de rescate,
mejora los síntomas asociados con la siempre asociado a CI
alergia a la aspirina. ‣ El salbutamol y el salmeterol son los más
‣ En pacientes con asma no controlada que cardioselectivos.
persisten inestables con su tratamiento ‣ La recomendación actual acerca del uso
de base, el montelukast permite reducir de los β2 agonistas adrenérgicos de
las dosis de los CI. acción corta es para el tratamiento de las
‣ Tiene la administración por VO en una exacerbaciones, mientras que los de
única dosis diaria. Dosis: acción prolongada son indicados como
• 6 meses a 5 años: 4 mg (sobres coadyuvantes de una medicación
granulados o comprimidos antiin amatoria.
masticables) ‣ Se recomienda el uso de la combinación
• 6 a 14 años: 5 mg (comprimidos de un CI asociado a un agonista β2 de
masticables) acción corta o la combinación CI asociado
• Mayores de 14 años: 10 mg a formoterol para el tratamiento del
(comprimidos no masticables). asma desde sus estadios iniciales.
‣ Presenta efectos adversos relacionados ‣ La terapia combinada tiene como
con cambios en el comportamiento y en el nalidad evitar el uso de dosis elevadas
estado de ánimo en pacientes pediátricos. de CI, disminuyendo los efectos adversos
Otros efectos adversos son las cefaleas y de estos. Esta modalidad permite obtener
la intolerancia gastrointestinal. un control simultáneo de la in amación y
los síntomas. Es una estrategia para
Drogas broncodilatadoras considerar, tanto para iniciar un
tratamiento aún en estadios leves de la
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 enfermedad como en casos de asma menos potente pero más persistente y un
parcialmente controlada o no controlada. comienzo de acción más tardío.
‣ El uso crónico y aislado de agonistas β2 ‣ Los efectos adversos potenciales son
puede causar un fenómeno de tolerancia sequedad de boca, tos paroxística
de los receptores. De acuerdo al tiempo (aerosol de dosis medida), sabor
de exposición, este fenómeno puede ser metálico, midriasis y glaucoma
de fosforilación, internalización y (nebulización).
disminución del número de receptores si ‣ Su principal indicación es en el asma
la exposición ha sido breve, intermedia o aguda como coadyuvante de los β2
prolongada. El uso de corticoides revierte agonistas adrenérgicos.
este fenómeno de tolerancia. ‣ Constituyen una alternativa en pacientes
‣ Los β2 adrenérgicos por vía inhalatoria con arritmias cardíacas, en los que el
son los broncodilatadores más efectivos y salbutamol está contraindicado, y en
seguros para el tratamiento del asma. casos de intolerancia a este fármaco.
Pueden presentar efectos adversos, entre ‣ Para pacientes ≥ 12 años con asma grave
ellos deben considerarse temblor e historia de exacerbaciones frecuentes,
muscular, efectos cardiovasculares se puede asociar el bromuro de tiotropio
(taquicardia, arritmias), hipoxemia, (polvo seco y Respimat®), cuyo efecto
excitación psicomotriz y alteraciones dura 24 horas, al tratamiento
metabólicas (hipocalemia e controlador (CI a altas dosis y LABA,
hipomagnesemia). asociado a montelukast).
‣ La falta de respuesta rápida y sostenida ‣ Se encuentra disponible el bromuro de
de los agonistas β2 adrenérgicos en las tiotropio (en polvo seco), cuyo efecto
exacerbaciones indica la necesidad de dura 24 h. Está indicado para el
agregar corticoides sistémicos durante tratamiento crónico del asma. En
un período corto. pediatría, su uso está limitado a
‣ Las formas de presentación pacientes ≥ 12 años con asma grave y con
corresponden a la vía inhalatoria, en historia de exacerbaciones frecuentes.
aerosoles de dosis medida y polvo seco.
Anticuerpos monoclonales
‣ Son indicados para aquellos pacientes
que presentan asma grave y no pueden
alcanzar el control de la enfermedad con
los tratamientos controladores
convencionales (CI en altas dosis
asociados a LABA, montelukast o
tiotropio). Su prescripción está
reservada para los especialistas
(neumonólogos y/o alergistas).
‣Los mAB disponibles actualmente son:
• Anti-IgE: omalizumab.
• Antiinterleucina 5 (IL5) o receptor de
IL5: mepolizumab y benralizumab.
Anticolinérgicos • Antirreceptor de interleucina 4 (IL4)
‣ El bromuro de ipratropio, derivado e interleucina 13: dupilumab.
cuaternario sintético de la atropina, es la
droga más utilizada dentro de este grupo. Omalizumab
‣ Sus características más relevantes son ‣ El mecanismo de acción se produce por la
que es poco liposoluble, presenta una unión del omalizumab a la molécula de
mínima absorción por vía sistémica y su IgE circulante y la disminución de la IgE
mecanismo de acción es por competencia libre. De esta forma, la IgE combinada no
con la acetilcolina por los receptores tiene capacidad de unión a los receptores
muscarínicos. No posee efectos de mastocitos y basó los. También
antiin amatorios. disminuye la densidad de receptores para
‣ En comparación con el salbutamol, el IgE en la super cie celular.
bromuro de ipratropio tiene un efecto
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 ‣ Está indicado en pacientes con asma ‣ Reduce los niveles de FeNO y de IgE,
grave no controlada en: aunque no reduce los valores de
• Mayores de 6 años. eosinó los periféricos.
• Diagnóstico de asma alérgica con IgE ‣ Este fármaco ya fue aprobado para
elevada. mayores de 12 años.
• Evidencia de prick tests cutáneos
positivos para aeroalérgenos ✤ ELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA
perennes. TERAPÉUTICA PREVENTIVA
• VEF1 < 80% del valor teórico
(indicación no excluyente). ‣ Según la GINA el asma se clasi ca, según
‣ La dosis es dependiente del peso del su gravedad, en cuatro niveles: asma
paciente y el nivel de IgE: 0,016 mg/kg/ intermitente (40%), asma persistente
[IgE], por vía subcutánea cada 14 o 28 leve (30%), asma persistente moderada
días. (25%) y asma persistente grave (5%)
‣ Los pacientes que presentan eosino lia y ‣ La medicación antiin amatoria es
FeNO elevado suelen tener mejor considerada, hoy en día, como el
respuesta al omalizumab. tratamiento de elección para un
‣ La incidencia de efectos adversos es adecuado control del asma
prácticamente nula. ‣ La elección inicial del esquema de
‣ Diversos estudios demostraron que el tratamiento farmacológico se basará en
omalizumab reducía la frecuencia e la clasi cación de la gravedad del asma y
intensidad de exacerbaciones, el uso de luego se modi cará según la respuesta
medicación de rescate (broncodilatadores terapéutica al tratamiento instituido
y corticoides sistémicos) y las (grado de control alcanzado).
internaciones por asma, los días de
síntomas (especialmente, en otoño y en ✤ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
primavera), a la vez que aumentaba la SEGÚN LA GRAVEDAD
función pulmonar y los puntajes de
calidad de vida.

Mepolizumab
‣ Es un mAB humanizado que se une a la
IL5 libre con alta a nidad y especi cidad,
para prevenir que la IL5 se una a su
receptor en la super cie de los
eosinó los.
‣ Está aprobado a partir de los 6 años.
‣ Se indica en pacientes con asma grave no
controlada, con exacerbaciones
frecuentes en el año anterior y un
recuento de eosinó los en sangre > 300
células/mm3 en los 12 meses previos a la
indicación.
‣ En ≥ 6 años, se administran 40 mg por
vía subcutánea cada 4 semanas; en ≥ 12
años, 100 mg por vía subcutánea cada 4
semanas.

Dupilumab
‣ Es un mAB dirigido contra la subunidad α
del receptor de IL-4 lo cual bloquea la
unión de IL-4 e interleucina 13. Ha
demostrado disminuir signi cativamente
las exacerbaciones, mejorar la calidad de
vida e incrementa la función pulmonar.
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 ‣ Otras alternativas son altas dosis de CI
asociados a LABA, o a antileucotrienos,
asociados a bromuro de tiotropio, esta
última opción solo para pacientes ≥12
años con historia de exacerbaciones
frecuentes.
Nivel 1: Asma intermitente (40%) ‣ En situaciones muy puntuales, y luego de
‣ Agonistas β2 adrenérgicos + CI a bajas determinar las características fenotípicas
dosis, según necesidad del asma, podrán considerarse terapias
‣ 6 a 11 años: salbutamol + CI en con mAB antes de iniciar el tratamiento
inhaladores separados, según sea con corticoides orales. En estos casos se
necesario. debe solicitar siempre una consulta
‣ ≥ 12 años: especializada
• 1°opción: CI a dosis bajas + formoterol
según sea necesario y antes del Clasi cación del asma según la respuesta al
ejercicio, si así lo requieren tratamiento ya instaurado
‣ La gravedad del asma se evalúa después
Nivel 2: Asma persistente leve (30%) de al menos 2 a 3 meses de tratamiento, a
‣ Presentan síntomas de frecuencia partir del nivel de tratamiento requerido
semanal y períodos intercrisis para controlar los síntomas y las
sintomáticos. exacerbaciones.
‣ 6 a 11 años: • Asma leve: asma bien controlada con
• 1° opción: CI diarios en dosis bajas el tratamiento propuesto para los
(elección). niveles 1 o 2.
• 2° opción: antileucotrienos o dosis • Asma moderada: asma bien
bajas de CI asociados a SABA (en controlada con el tratamiento
aerosoles separados), según sea propuesto para el nivel 3.
necesario. • Asma grave: asma bien controlada
‣ ≥12 años: CI a bajas dosis y se agrega la con el tratamiento propuesto en los
posibilidad de medicar con dosis bajas de niveles 4 o 5, o que permanece no
CI más formoterol a demanda, en controlada a pesar de este nivel de
igualdad de preferencia tratamiento.
‣ La de nición del asma grave debe
Nivel 3: Asma persistente moderada (25%) reservarse para pacientes con asma que
‣ Presentan síntomas frecuentes que no puede controlarse con las máximas
afectan la actividad, el sueño y las dosis de tratamientos disponibles,
actividades deportivas; en la intercrisis, habiendo asegurado una adecuada
existe compromiso funcional. adherencia y control de comorbilidades y
‣ A partir de los 4 años: de factores ambientales y psicosociales.
• 1° opción: CI en dosis bajas + LABA
• 2° opción: dosis bajas de CI + Evaluación del tratamiento controlador
montelukast o dosis moderadas de CI. ‣ Un control adecuado del asma bronquial
‣ A partir de los 12 años: furoato de se puede alcanzar en la gran mayoría de
uticasona + vilanterol. Su indicación los pacientes con un tratamiento
está limitada al especialista. antiin amatorio.
‣ Estos pacientes deben tener una consulta ‣ Existen evidencias de que la reducción de
con el especialista tres veces por año y la in amación a través de una terapia
los mayores de 6 años, tres espirometrías controladora se expresa por una mejor
anuales. calidad de vida y un aumento de la
función pulmonar.
Nivel 4 y 5: Asma persistente grave (5%) ‣ Se debe recordar que todo niño con una
‣ Presentan síntomas diarios diurnos y “exacerbación grave” de asma será
nocturnos, y hay una marcada afectación clasi cado como “asma persistente” por
de la calidad de vida. el lapso de un año y se le indicará
‣ El tratamiento controlador de base son tratamiento preventivo según el esquema
los CI en dosis medias + LABA. correspondiente.
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 ‣ El tratamiento controlador • Asistencia respiratoria mecánica
antiin amatorio deberá iniciarse previa o ingreso en UCIP.
precozmente en cuanto se con rme el • Hospitalización en el año anterior.
diagnóstico. Se priorizará la dosis • Frecuentes asistencias a emergencias
mínima su ciente para lograr un en el último año y/o uso de
adecuado control de la enfermedad y se glucocorticoides orales.
mantendrá en forma continua y por • Uso excesivo de salbutamol en las
tiempo prolongado, no menor de seis semanas previas.
meses. Su duración será determinada en ‣ En el asma sintomática, existe una
función de la evolución clínica y obstrucción generalizada de las vías
funcional. aéreas como consecuencia de la
‣ Aproximadamente, cada 3 meses, se exposición a un factor desencadenante,
evaluará la evolución de la enfermedad. que produce un aumento desmedido de la
‣ En caso de control óptimo, se sugiere in amación y la reactividad bronquial.
evaluar un descenso de la dosis o ‣ Los pacientes que consultan en
descomplejizar el tratamiento (step- emergencia tienen grados variables de OB
down). con un amplio espectro de gravedad en su
‣ Se debe mantener la dosis más baja cuadro clínico.
posible de CI. La reducción de la dosis de ‣ El tratamiento acción corta debe
CI debe ser lenta y se debe considerar comenzar inmediatamente mientras se
cada 3 meses, con una disminución de, evalúa la gravedad del episodio.
aproximadamente, un 25%-50% cada vez. ‣ La radiografía de tórax, por lo general, no
‣ En algunos niños con asma persistente está indicada en los niños con asma que
leve y un claro patrón estacional de presentan exacerbaciones periódicas, ya
síntomas, se podrán reducir las dosis de que no suele brindar ninguna
CI rápidamente durante el verano. información adicional de relevancia. Solo
‣ En caso de control aceptable pero no se reserva para aquellos niños con
óptimo, no se modi carán las dosis y, si la enfermedad grave, en sema subcutáneo
evolución no es favorable, se evaluará o signos clínicos que sugieran otra
incrementarla o aumentar la complejidad enfermedad (neumonía, neumotórax,
del tratamiento (step-up). atelectasia masiva, etc.).
‣ Ante una clínica compatible con remisión ‣ Se debe dar una categorización más
de la enfermedad, se iniciará una grave al paciente que presenta una
suspensión gradual del tratamiento, que exacerbación a pesar de recibir
estará sujeta a la evaluación clínica y medicación de control adecuada, que no
funcional periódica. responde inicialmente a la medicación de
rescate, con rápida progresión de la
exacerbación y cuando es considerado de
alto riesgo por antecedentes de crisis
recientes o graves.
Crisis Asmática
‣ La crisis asmática (exacerbación aguda
de asma) es un motivo habitual de
consulta en la Sala de Emergencias. Se
caracteriza por un aumento progresivo
de los síntomas de di cultad
respiratoria, tos, sibilancias y opresión
torácica, que justi ca una modi cación
del tratamiento.
‣ Se debe considerar el tiempo de evolución
de la crisis, el tratamiento farmacológico
administrado, la existencia de
enfermedades asociadas y posibles ✤ CLASIFICACIÓN DE LA
factores de riesgo como: EXACERBACIÓN
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‣ Los signos físicos, el uso de los músculos anaeróbico, con producción de ácido
accesorios, la taquipnea ajustada por láctico, que favorece la acidosis mixta.
edad y, especialmente, si di culta el
lenguaje indican una OB grave y deben ✤ OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
hacer sospechar hipoxemia.
‣ Los signos de claudicación respiratoria ‣ Prevenir la exacerbación realizando un
inminente aguda son los siguientes: diagnóstico adecuado del inicio de los
depresión del sensorio, cianosis, síntomas.
bradicardia, ausencia de sibilancias y ‣ Revertir rápidamente la obstrucción de
de movimiento respiratorio la vía aérea.
toracoabdominal paradojal, e indican la ‣ Corregir la hipoxemia.
necesidad de una intervención adecuada ‣ Restablecer la función pulmonar normal.
inmediata en cuidados intensivos ‣ Evitar futuras recaídas.
‣ El pulso paradojal, que es la disminución
de la tensión arterial sistólica en ✤ TRATAMIENTO PRECOZ DE LA
inspiración mayor de 15 mmHg, es un EXACERBACIÓN SEGÚN LA
indicador objetivo muy valioso del grado GRAVEDAD
de compromiso, pero que solo puede ser
evaluado en niños mayores, ya que ‣ Comprende lo siguiente:
requiere cierto grado de colaboración. 1. Exacerbación leve: manejo domiciliario
‣ Las sibilancias no son un signo con able o automanejo con un plan de acción
en la exacerbación, ya que, si se produce escrito
una gran caída del volumen corriente, 2. Exacerbación moderada: manejo en la
pueden no estar presentes. Sala de Emergencias
‣ Valores de PFE o VEF1 menores del 50% 3. Exacerbación grave: manejo
de su valor teórico son indicadores de hospitalario
una exacerbación grave. 4. Seguimiento posterior a la
‣ Los cambios en la resistencia al ujo exacerbación
aéreo no son uniformes en toda la vía
aérea. Esta distribución irregular Exacerbación leve: Manejo domiciliario o
produce una alteración de la relación automanejo de las exacerbaciones
ventilación/perfusión (V/Q) y hipoxemia. asmáticas
‣ La oximetría de pulso es un método no ‣ Los síntomas más característicos son los
invasivo útil para monitorear la siguientes:
oxigenación sistémica y determinar el • Aumento de la tos, especialmente,
requerimiento de oxígeno suplementario. nocturna.
‣ La determinación de los gases en sangre • Presencia de taquipnea o sibilancias.
no es necesaria para iniciar el • Reducción de la tolerancia al ejercicio,
tratamiento en los pacientes tendencia repentina al sedentarismo.
ambulatorios y queda relegada a los • Falta de apetito, palidez, rinorrea,
pacientes con exacerbación grave. obstrucción nasal u otros signos de
‣ Los cambios de la presión arterial parcial infección respiratoria aguda.
de anhídrido carbónico (PaCO2) en el ‣ Salbutamol: 2 puffs (200 μg) de
asma son más complejos. Como aerosol con aerocámara cada 4 h,
consecuencia de la hiperventilación, la inicialmente, en el domicilio. Los puffs se
mayoría de los pacientes con asma aguda deben realizar de a uno por vez, seguidos
tienen alcalosis respiratoria de 8 a 10 inhalaciones, respirando
(disminución de PaCO2 y aumento del normalmente por la boca y agitando el
pH). Sin embargo, en presencia de OB envase antes de cada aplicación.
grave o fatiga muscular, se produce ‣ También se puede utilizar nebulización.
hipoventilación alveolar, con hipercapnia Las nebulizaciones se efectúan con
y acidosis respiratoria. En estadios más máscara que cubre la nariz y la boca.
avanzados, a la hipoventilación se le • Dosis: 0,2 ml/kg de la solución al 0,5%
agrega un aumento del metabolismo (1 gota/ kg) en 3 cm3 de solución
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 siológica (equivale a 0,15-0,25 mg/ corticoides por vía oral requieren, al
kg/dosis cada 20 minutos). menos, 4 horas para producir mejoría
• En pacientes < 20 kg: 2,5 mg/dosis; en clínica. La hidrocortisona intravenosa se
pacientes > 20 kg: 5 mg/dosis. utiliza solo en niños que no toleran la VO.
• Dosis máxima nebulizada: 5 mg= 1 ml, La duración del tratamiento
15 gotas en 3 cm3 de solución recomendada en niños es de 3 a 5 días.
siológica. No es necesaria la reducción gradual si
‣ Se espaciarán las dosis a medida que los los corticoides se prescriben por menos
síntomas se reduzcan. El tratamiento se de 10 días. Se debe citar para
suspenderá con la desaparición de los seguimiento a las 12-24 horas. Dosis de
síntomas. corticoides orales:
‣ Se debe controlar a 24-48hs • Metilprednisona: de 1 a 2 mg/kg/día
(en 3 dosis). Dosis máxima: 40 mg/día
Exacerbación moderada: Manejo en la Sala (4 mg = 1 ml = 20 gotas).
de Emergencias • Betametasona: de 0,1 a 0,25 mg/kg/
‣ Oxígeno humidi cado: mantener la SatO2 día cada 4-6 horas. Dosis máxima: 4,5
> 94%. Si no se cuenta con oxímetro de mg/día (0,6 mg = 1 ml = 20 gotas).
pulso, se deben jerarquizar los síntomas
clínicos. Exacerbación grave: manejo en la
‣ Salbutamol: 4 y hasta 8-10 puff con internación
aerocámara cada 20 minutos durante 1
hora o nebulización con O2 al 100%
humidi cado cada 20 minutos durante
una hora. Pasada la 1 hora, se debe
continuar con 4 a 8 puff de salbutamol
con aerocámara o nebulizaciones con
salbutamol cada 2-4 horas. Si se
requieren más de 10 inhalaciones en 4
horas, se debe considerar la internación
‣ Anticolinérgicos: la asociación de ‣ En el paciente internado, se recomienda
salbutamol con bromuro de ipratropio en mantener monitoreo clínico, posición
el asma aguda moderada/grave favorece semisentada, normotermia, hidratación
la recuperación más rápida del paciente adecuada, corregir eventuales
con menor tiempo de internación. Se alteraciones del medio interno, oxígeno
puede administrar cada 4 o 6 h inhalado calentado y humidi cado para mantener
o nebulizado. SatO2 > 94% utilizando sistemas de bajo
• Dosis con IDM y aerocámera: 40-80 ujo (cánula nasal o máscara simple) o de
μg (2- 4 pulsaciones). alto ujo (máscara de reservorio de
• Dosis nebulizada: 250 μg en quienes reinhalación parcial o de no
tienen <30 kg y 500 μg en quienes reinhalación) y kinesioterapia cuando
pesan >30 kg. Los pacientes que esté indicada.
presenten hipoxemia deben utilizar ‣ Se deberá considerar el ingreso a Terapia
salbutamol asociado a bromuro de Intensiva cuando se observe lo siguiente:
ipratropio nebulizado, con oxígeno • Antecedentes de rápido
• El efecto máximo se produce en las empeoramiento.
primeras dosis, no habiendo mejoría • Silencio auscultatorio, voz
clínica más allá del tratamiento inicial entrecortada, signos de CRIA
(primeras 24-48 horas). No debe (claudicación respiratoria inminente
mantenerse el tratamiento más allá aguda)
de ese tiempo • PaCO2 en aumento: > 45 mmHg.
‣ Corticoides: se debe iniciar el • Escapes de aire (neumotórax,
tratamiento dentro de la primera hora neumomediastino, en sema
desde el ingreso del paciente a subcutáneo).
emergencia. La meprednisona es el • Alteración de la conciencia.
corticoide recomendado (alternativa: • Paro respiratorio.
dexametasona o betametasona). Los
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‣ En toda exacerbación grave, se debe de ingreso del paciente. La dosis
administrar lo siguiente: recomendada es 25-50 mg/kg
• Oxígeno humidi cado: mantener (máximo: 2 gramos) en infusión
SatO2 > 94% lenta durante 15-30 minutos. No se
• Salbutamol: en aerosol, 4 y hasta debe administrar en bolo rápido, ya
8-10 puffs con aerocámara cada 20 que puede producir hipotensión grave
minutos durante una hora o y bradicardia. El inicio de la acción es
nebulización con O2 humidi cado inmediato. Entre los efectos
cada 20 minutos durante una hora adversos, se encuentran confusión,
como en la exacerbación moderada. sedación, debilidad, parálisis áccida,
Al cabo de una hora, si la respuesta no hipotensión, bradicardia, arritmias,
es favorable, se puede administrar náuseas, vómitos, calambres,
salbutamol en forma continua con rubicundez, sudoración,
monitoreo clínico. hipermagnesemia.
- Dosis: en solución siológica (5 ‣ Una vez que se ingresa a Terapia
mg/ml), 0,5- 1 mg/kg/h durante Intensiva, la ventilación no invasiva
30-60 minutos. (VNI) con presión positiva puede
- En pacientes de 5-10 kg: 10 mg/ emplearse, siempre que sea posible y de
h; 10-20 kg: 10-20 mg/h; 20-30 no existir contraindicaciones, como
kg: 10-30 mg/h; > 30 kg: 15-45 alternativa a la intubación endotraqueal
mg/h. mientras se espera que actúe el
• Anticolinérgicos: como en la tratamiento farmacológico. Se coloca
exacerbación moderada. Se puede presión positiva al nal de la espiración
administrar inhalado o nebulizado. (PEEP) para contrabalancear la PEEP
• Corticoides: se sugiere iniciar el intrínseca y facilitar la inspiración.
tratamiento con hidrocortisona. Si no ‣ Una vez implementada la intubación
hay buena respuesta, se deben endotraqueal (ventilación invasiva), se
considerar cuidados intensivos y la utiliza la estrategia de disminución de la
necesidad de asistencia ventilatoria frecuencia respiratoria (que aumenta,
mecánica. así, el tiempo espiratorio) y el volumen
- Dosis de corticoides corriente (baja el tiempo inspiratorio)
parenterales: Hidrocortisona: conocida como hipoventilación
de 5 a 10 mg/kg/dosis, 20- 30 controlada con hipercapnia permisiva,
mg/kg/día. Se administra cada que prioriza el menor volumen
6 h. Dosis máxima de 300 mg administrado, con mayor permisividad
por dosis. en valores de PaCO2, pero con menor
- Dexametasona: 0,3 mg/kg/ riesgo de barotrauma, volutrauma y
dosis, 0,6 mg/kg/ día mortalidad.
intramuscular/intravenosa ‣ Cuando la respuesta comienza a ser
cada 4 o 6 h. Dosis máxima de favorable, se deben espaciar los
16 mg por día. broncodilatadores cada 2 horas y
- Metilprednisolona: dosis de cambiar la administración de corticoides
carga de 2 mg/kg a vía oral en cuanto sea posible.
intramuscular/intravenosa.
Dosis máxima de 80 mg. Dosis
de mantenimiento: de 0,5 a 2
mg/kg intravenosa cada 6 h o 1
mg/kg cada 12 h. Dosis máxima
de 120 mg/día.
• Sulfato de magnesio: su
administración intravenosa
disminuiría las hospitalizaciones y el
porcentaje de niños que requieren
asistencia mecánica cuando se
administra durante la primera hora
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 • estrategia de control, revisar técnica
y adherencia, y mejorar las medidas
de control medioambiental.
‣ Se debe citar en 24-48 h para control. La
recuperación completa luego de una
exacerbación de asma es gradual: puede
tardar muchos días para restablecer la
función pulmonar a sus niveles normales
y varias semanas para disminuir la HRB.
El riesgo de repetir una exacerbación es
mayor dentro de la primera semana
posterior a una exacerbación grave.
‣ Los síntomas y signos clínicos no son
indicadores precisos del estado del ujo
aéreo. Se debe mantener el tratamiento
hasta que las mediciones objetivas de la
función pulmonar (PFE y VEF1) se
✤ TRATAMIENTOS NO encuentren dentro de los valores
RECOMENDADOS normales o cercanos al mejor valor
posible del paciente en particular.
‣ Amino lina o teo lina: su uso ‣ Todo paciente atendido en un servicio de
intravenoso no ha demostrado mejorar emergencia u hospitalizado debe regresar
los resultados con respecto a los β2 a su hogar con un informe escrito del
agonistas adrenérgicos de acción corta y tratamiento recibido, instrucciones
el rango terapéutico y el tóxico es muy precisas del tratamiento para realizar en
estrecho. No están indicados en el su casa y plani car la consulta de control
tratamiento de la exacerbación asmática. ambulatorio con su médico pediatra o con
• Adrenalina: no está indicada su el especialista, y se debe enfatizar la
utilización de rutina en forma inhalatoria necesidad de un tratamiento continuo y
y no ha demostrado ser más efectiva que regular.
el salbutamol. Solo está indicada (por vía
intramuscular) en las exacerbaciones ✤ TERAPIA INHALADA
asmáticas asociadas a ana laxis o
angioedema. ‣ La vía inhalatoria se considera de
• β2 agonistas adrenérgicos elección para el tratamiento del asma.
intravenosos: no existe ninguna Brinda una acción terapéutica más
evidencia que respalde su utilización rápida y efectiva con dosis menores de
sistemática en crisis asmáticas graves. fármacos y efectos colaterales mínimos.
‣ Se debe preferir el inhalador presurizado
✤ SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA de dosis medida a la nebulización. Sus
EXACERBACIÓN ventajas son dosis administrada
predecible, mejor depósito pulmonar de
‣ Se dará el egreso de la internación con droga, menor riesgo de efectos
las siguientes condiciones: colaterales, menor posibilidad de
• Buena respuesta al tratamiento infección cruzada, menor tiempo
instituido. necesario para su administración, menor
• Sin insu ciencia respiratoria costo y sin mantenimiento.
hipoxémica (SaO2 ≥ 94%). ‣ En niños, se aconseja el uso de
• Sin incapacidad ventilatoria aerocámaras de cualquier volumen, pero
obstructiva persistente, estable con se recomiendan las de menor volumen (<
salbutamol cada 4-6 horas. 350 ml) en los lactantes y niños
• Ausencia de complicaciones. pequeños.
• Mejoría de los parámetros funcionales ‣ Se sugiere la administración mediante
(si fuera posible realizarlos). mascarilla facial en menores de 4 a 6
• Se recomienda aumentar de nivel la años, dependiendo de la habilidad del
niño, y boquilla o pieza bucal en mayores
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 de 6 años. Si se utiliza mascarilla, debe
coaptar perfectamente con la nariz y la
boca del paciente para permitir una
correcta apertura de las válvulas y evitar
pérdidas del fármaco.
‣ Solo los nebulizadores tipo jet o con
compresor ofrecen una descarga
aceptable con adecuado depósito de droga
en la vía aérea inferior.
‣ No se debe utilizar el nebulizador
ultrasónico para administrar medicación
inhalada.
‣ El oxígeno es una opción e ciente para
nebulizar en el ámbito asistencial o en
pacientes hipoxémicos. En general, para
lograr un funcionamiento adecuado, se
debe utilizar un ujo de 6 a 8 litros/
minuto.
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