SECRETARÍA DE ESTADO
Borrar DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
Puede solicitar este trámite a través de la Sede
Electrónica de la Seguridad Soc ial Registro INSS
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN (https://sede.seg-social.gob.es), tanto con
certificado digital como con Cl@ ve
DE LA ACTIVIDAD permanente. Si no dispone de ningún sistema
Resolución de 4 de febrero de 2004, del Instituto Nacional de la de identificación electrónica, podrá realizar el
Seguridad Social, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta trámite en https://run.gob.es/tramites o presentar
propia de la obligación establecida en el párrafo segundo del artículo un ejemplar firmado por correo ordinario o en
12 del Real Decreto 1273/2003, de 10 de octubre(1). un Centro de Atención e Información de la
Seguridad Social solicitando cita previa en los
teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
https://run.gob.es/trdcita
D/Dª , con número
de la Seguridad Social , con DNI, NIE, Pasaporte , y con
domicilio en declara bajo su responsabilidad que:
Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza(2) SÍ NO
Que dicho establecimiento tiene su domicilio en
que la actividad económica, oficio o profesión es la de
y que durante la situación de: Incapacidad temporal
Nacimiento y cuidado de menor
Riesgo durante el embarazo o la lactancia natural
la actividad queda en la siguiente situación:
1.- Gestionado por:
A.- Familiar: D/Dª
Número de Seguridad Social:
DNI, NIE, Pasaporte:
Código de cuenta cotización de la empresa:
Parentesco:
B.- Empleado del establecimiento:
20190531
D/Dª
Número de Seguridad Social:
DNI, NIE, Pasaporte:
Código de cuenta cotización de la empresa:
Parentesco:
C.- Gestionado por otra persona:
D/Dª
Número de Seguridad Social:
C-005 cas
DNI, NIE, Pasaporte:
Código de cuenta cotización de la empresa:
Parentesco:
2.- Cese temporal o definitivo de la actividad del titular del establecimiento durante la situación del subsidio indicado
anteriormente.
3.- O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Régimen especial de trabajadores por cuenta propia o Autó-
nomos en razón de la actividad económica de
domicilio en
(1) La Resolución citada establece que la declaración deberá presentarse dentro de los 15 días siguientes a la fecha de la baja médica, en el caso de incapacidad temporal; 15 días siguientes
a la suspensión de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural; en el supuesto de nacimiento y cuidado de menor, dentro de los 15
días siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso , o de la fecha de la resolución administrativa o judicial mediante la que se constituye la adopción, la guarda con fines de
adopción o el acogimiento.
(2) Si marca la casilla “SÍ” deberá indicar el nombre del establecimiento. Si marca la casilla “NO” deberá cumplimentar el punto 3.
Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte
DECLARO que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos
que se encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los
documentos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de
contacto facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
FINALIDAD Gestión de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social competencia del INSS
LEGITIMACIÓN Ejercicio de poderes públicos
DESTINATARIOS Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento
DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional
PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos
INFORMACIÓN Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formulario
ADICIONAL en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”
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,a de de 20
Firma
C-005 cas
DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE.
INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE DEL ¿Quién es el responsable del tratamiento de sus datos personales?
TRATAMIENTO Instituto Nacional de la Seguridad Social
C/ Padre Damián, 4
CP 28036 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es
DELEGADO DE ¿Cómo puede contactar con el Delegado de Protección de Datos?
PROTECCIÓN DE DATOS Dirección del Servicio Jurídico de la Seguridad Social
C/ Sagasta, 13 - 6ª Planta
CP 28004 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es
FINALIDAD DEL ¿Para qué utilizaremos sus datos?
TRATAMIENTO Sus datos serán tratados con la finalidad principal de resolver esta solicitud y de gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El tratamiento de sus datos de contacto tendrá como finalidad la realización de comunicaciones y
remisión de información en materia de Seguridad Social.
Los datos personales proporcionados se conservarán mientras sean necesarios para gestionar su
prestación o las de sus posibles beneficiarios así como para otros fines de archivo y estadística
pública.
LEGITIMACIÓN DEL ¿Cuál es la legitimación para el tratamiento de sus datos?
TRATAMIENTO El tratamiento de los datos se realizará sobre la base del ejercicio de poderes públicos autorizado
por una norma legal (Arts. 66, 71, 72, 77 y concordantes Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en
adelante, TRLGSS).
Por lo que respecta a las comunicaciones y envío de informaciones en materia de Seguridad
Social, el tratamiento vendrá legitimado por su consentimiento. La negativa a otorgarlo supondrá
que no podrá recibir este tipo de envíos, si bien, no impedirá que le podamos informar por dichos
canales del estado de sus solicitudes. También le informamos de que no está obligado a facilitar su
dirección de correo electrónico y número de teléfono móvil y que, en caso de no facilitarlos, no
impedirá el trámite de su solicitud.
DESTINATARIOS DE ¿A quién comunicaremos sus datos?
CESIONES O Los datos personales obtenidos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en el ejercicio de
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TRANSFERENCIAS sus funciones tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados
legalmente, sin que puedan ser cedidos o comunicados a terceros, salvo que la cesión o
comunicación tenga por objeto alguno de los supuestos previstos expresamente en el artículo 77
del TRLGSS así como en los supuestos indicados en cualquier otra norma de rango legal.
Si se trata de una solicitud basada en normativa internacional, sus datos podrán ser cedidos a los
organismos extranjeros competentes para el trámite de su solicitud.
DERECHOS DE LAS ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos personales?
PERSONAS INTERESADAS Respecto de los datos personales proporcionados, puede ejercitar en cualquier momento y en los
C-005 cas
términos establecidos por la normativa de protección de datos los derechos de acceso,
rectificación, supresión, limitación y oposición, o bien retirar el consentimiento prestado a su
tratamiento en los casos que hubiese sido requerido, todo ello mediante escrito presentado en un
Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) o, por correo postal o a través
de la sede electrónica de la Seguridad Social, ante el Delegado de Protección de Datos cuyos datos
se encuentran en el segundo apartado de esta tabla.
Le informamos de que en caso de considerar que su requerimiento no ha sido atendido
oportunamente, tiene la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de
Protección de Datos.
PROCEDENCIA ¿Cómo obtenemos sus datos personales?
Además de los datos facilitados por usted en su solicitud recabamos otros datos personales de otras
administraciones y entidades en cumplimiento de la normativa y con el fin de agilizar y facilitar la
actuación administrativa. Estos accesos a datos están amparados en normas con rango de ley.
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