I.

INTRODUCCIÓN

Es una de las obligaciones de los profesionales sanitarios y de los

sistemas nacionales de salud administrar correctamente los fármacos a
medicar. Pero para conseguir la máxima efectividad terapéutica es
necesario muchas ocasiones administrar varios medicamentos
aumentando el riesgo de aparición de efectos adversos, a veces de la
propia asociación como consecuencia de alguna interacción
farnacológica. La acción de un medicamento puede alterarse por la
acción de los alimentos, por la enfermedad o por las características del
paciente. Una interacción farmacológica se produce cuando la actividad
o el efecto de un fármaco se ven alterados por la presencia o por la
acción de otro. En todas las interacciones hay por lo menos un fármaco
objeto cuya acción modifica por la acción del otro fármaco precipitante y
en algunas ocasiones ambos fármacos pueden ser precipitantes y
objetos a vez. Cabe destacar que en la terapia farmacológica a menudo
se asocian fármacos para obtener efectos terapéuticos, evitando los
efectos adversos.

1
1.1. OBJETIVOS GENERALES

Dar a conocer las interacciones de los diferentes medicamentos

usados en odontología y sus posibles efectos en los pacientes.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Tener conocimiento sobre interacciones medicamentosas que

presentan los antibióticos betalactámicos más usados en
odontología y sus posibles efectos en los pacientes.
2. Dar a conocer las interacciones medicamentosas de los
medicamentos antihipertensivos y sus efectos en los pacientes.
3. Dar a conocer la farmacología de los anticogulantes orales
directos, más usados en odontología, sus interacciones
medicamentosas y sus posibles efectos en los pacientes.
4. Tener conocimiento sobre las interacciones medicamentosas de
los antiinflamatorio no esteroideos más usados en odontología y
sus efectos en los pacientes.

2.

2
 II. MARCO TEORICO

Fármaco y Medicamento
Es toda sustancia capaz de interactuar con nuestro organismo con fines
terapéuticos o de prevención. La prescripción de fármacos representa toda una
responsabilidad dentro de la práctica del profesional de salud. (1)

Un medicamento contiene uno o más principios activos, más un conjunto de

sustancias (excipientes) que permiten la adecuada manipulación y
administración para que el fármaco llegue a su sitio de acción en el organismo.
El Uso Racional de los Medicamentos (URM) comprende la prescripción
correcta, la disponibilidad oportuna la relación costo-beneficio en condiciones
de conservación, almacenamiento, dispensación y administración adecuada de
los medicamentos. (2)

Interacción Medicamentosa
Es la respuesta farmacológica por la prescripción de dos o más sustancias
actuando de manera simultánea sobre el organismo. Cuando se prescribe un
fármaco asociado a otros principios activos, puede generarse un riesgo
potencial de interacción farmacológica. Estas pueden ser otros fármacos
medicinales o alimentos, entre otras. (3)

La interacción medicamentosa entre dos más fármacos administrados

simultáneamente o en sucesión rápida pueden actuar de manera independiente
e interactuar para intensificar o disminuir la magnitud o el tiempo que dure la
acción de uno o varios; también puede interaccionar y ocasionar una reacción
no buscada. Además de las interacciones observadas entre los medicamentos,
es importante señalar que existen otras entre los fármacos y la afección, puesto
que cuando se administra el primero para tratar la segunda puede generar
algún efecto adverso en otro cuadro distinto, que por lo general, es controlado
adecuadamente; tal es el caso de los antibióticos y anticoagulantes. (4)

3
La interacción farmacológica entre drogas se puede considerar desde el punto
de vista farmacocinético o farmacodinámico, por esto cuando dos drogas se
administran en forma conjunta, sus efectos pueden ser:
1. Aditivos: suma de los efectos que produce cada una de ellas
separadamente.
2. Suabditivo o antagónico: efecto menor que la suma de cada agente por
separado.y
3. Sinérgico o supraditivo: es un efecto mayor que la suma de los efectos por
separados de cada droga. (5)

Tipos de interacciones

Interacciones Farmacodinámicas

Las interacciones farmacodinámicas son aquellas debidas a la influencia que

tiene un fármaco sobre el efecto de otro en los receptores u órganos en los que
actúa. Son previsibles ya que se relacionan con los principales efectos de los
medicamentos. Suelen ser comunes a los componentes de un mismo grupo
terapéutico, a los que tienen una estructura química parecida, o un perfil
terapéutico o de toxicidad similar. Este tipo de interacción puede llevarse a
cabo en los receptores farmacológicos (sinergia, potenciación, agonismo
parcial, antagonismo, hipersensibilización o desensibilización de receptores),
en los procesos moleculares subsiguientes a la activación de receptores y en
sistemas fisiológicos distintos que se contrarrestan o se contraponen entre sí.
(6)

Interacciones Farmacocinéticas
Las interacciones farmacocinéticas son las que se dan por la influencia que
tiene un fármaco sobre el ciclo de otro en el organismo. Comprende
alteraciones de la absorción, distribución, metabolismo y excreción. Los
fármacos objeto de interacción que supongan un riesgo vital para el paciente
son los que pueden ocasionar interacciones graves. Una vez que el
medicamento llega al comportamiento central, al torrente circulatorio, se
distribuye por todo el organismo hasta llegar a los receptores para realizar su

4
efecto terapéutico. En la figura 1 se describe el esquema farmacocinético tras
la administración oral y endovenosa.

Fig.1 Esquema de los procesos Farmacocinéticos (6)

El establecimiento de los límites de las concentraciones plasmáticas, de las

cuales muchos medicamentos se comportan con un margen de seguridad,
hace que la monitorización terapéutica sea una herramienta útil el empleo de
estos medicamentos. (Ver figura 2)

Fig. 02. Concentraciones plasmática (6)

5
Interacciones Fisiológicas

Ocurre cuando dos fármacos o dos sustancias endógenas son agonistas en

receptores de diferente naturaleza y producen efectos opuestos en el mismo
sistema; la adrenalina que activa receptores adrenérgico alfa contrarresta el
efecto vasodilatador de la histamina sobre receptores H1. (7)

Dependiendo de la interacción farmacológica que se produzca será la acción

producida en el organismo. No sólo es deseable buscar efectos sinérgicos
como los que se producen durante la administración conjunta como por
ejemplo entre antibióticos betalactámicos y aminoglucósidos o entre
analgésicos no esteroideos y cafeína sino que también según las
circunstancias se requerirá producir un antagonismo en casos de intoxicación
para bloquear por ejemplo el efecto de la morfina por medio de la naloxona o
para contrarrestar con flumazenilo los efectos tóxicos de una sobredosis de
benzodiacepinas. (7)

Existen varios métodos para detectar interacciones entre dos antibióticos, uno
de ellos se realiza mediante el análisis isobolográfico, en el que una
concentración de 25% o menor que la concentración inhibitoria mínima (CIM)
de cada medicamento inhibe la proliferación bacteriana (sinergismo); si se
necesita 50% de la CIM de cada fármaco, el resultado será aditivo y si se

6
requiere más de 50% de la CIM de cada antibiótico, se presenta un
antagonismo. (8)

INTERACCIÓN ENTRE LOS BETALACTÁMICOS Y ANTIBIÓTICOS

Las infecciones odontogénicas causadas por bacterias son sensibles a la

administración de antimicrobianos. En odontología los antibióticos más
utilizados con los betalactámicos. Estos se caracterizan por inhibir la síntesis
de peptiduglucanos en la pared celular bacteriana produciendo un efecto
bactericida. En este grupo se encuentran las penicilinas, cefalosporinas,
carboxipenicilinas y ureidopenicilinas, carbsapenèmicos, monobactàmicos y los
inhibidores de betalactamasas. Las penicilinas C y V son activas contra cocos
grampositivos susceptibles pero se hidrolizan fácilmente por las penicilinas.

Las penicilinas semisintéticas ampicilina y amoxicilina se caracterizan por

poseer un amplio espectro de actividad que incluye microorganismos
grampositivos y gramnegativos; no obstante, siguen siendo susceptibles a las
betalactamasas,
a menos que se administren en combinación con ácido clavulánico o
sulbactam. Las carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina) y las
ureidopenicilinas (mezlocilina y piperacilina) son especialmente útiles contra
diferentes cepas de Pseudomonas, mientras que los carbapenémicos
(imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem) son otra clase de
betalactámicos que poseen un espectro más amplio de actividad y el
monobactámico aztreonam actúa principalmente contra gérmenes
gramnegativos como las Enterobacteriaceae.(9)

La administración concomitante de antibióticos betalactámicos con

aminoglucósidos es quizá la más conocida de las combinaciones
farmacológicas que producen sinergismo. Los betalactámicos son activos
contra una gran variedad de microorganismos, incluyendo cocos grampositivos
y bacilos aerobios y anaerobios gramnegativos, mientras que los

7
aminoglucósidos son activos contra bacterias aerobias gramnegativas.23 El
sinergismo obtenido por la administración conjunta de estos fármacos podría
ser en parte debido a esta propiedad, aunque la inhibición de la síntesis de
peptidoglucanos de la pared bacteriana inducida por los betalactámicos
favorece el ingreso de los aminoglucósidos al citoplasma bacteriano donde
interfieren en la síntesis de proteínas al causar una lectura errónea y una
terminación prematura de la traducción del mRNA en la subunidad ribosómica
30S.(10)

Los aminoglucósidos presentan una alta polaridad, lo que impide su entrada al

citoplasma del microorganismo, pero la permeabilidad de la pared bacteriana
provocada por los betalactámicos. Esta es la única combinación que produce
sinergismo entre inhibidores de la síntesis de la proteína de la pared bacteriana
(betalactámicos) e inhibidores de la síntesis de proteínas ribosomales
(aminoglucósidos) y el sinergismo se obtiene también en virtud de que ambos
grupos de fármacos son bactericidas. Por lo que el empleo de betalactámicos
simultáneamente con aminoglucósidos requieren por tanto mucha precaución,
además que el uso de aminoglucòsidos está restringido en pacientes con
enfermedad renal, no deben mezclarse con los betalactámicos, es decir en el
caso de que se prescriba por vía intravenosa se debe administrar por
separado, no en la misma solución intravenosa, ya que de lo contrario el efecto
se reduce significativamente, llegando a producirse un antagonismo. (11)

En el paciente dental ambulatorio con función renal normal con infección de

moderada a grave, por lo general se puede recomendar un betalactámico de
amplio espectro por vía oral, o una cefalosporina de 1ra. o 2da. generación y
un aminoglucósido por vía parenteral para producir sinergismo. Aunque esta
medida deba complementarse con la incisión y drenado del material purulento,
por lo general no se recomienda la administración simultánea de dos
betalactámicos, pues no obtiene mejores resultados que si se emplea un
betalactámico solo; sin embargo, el uso de los inhibidores de betalactamasas
tales como el ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam mezclados con
aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina), carboxipenicilinas (ticarcilina) y

8
ureidopenicilinas (piperacilina) son un claro ejemplo de potenciación, la cual se
representa de manera simple como 0 + 1 = 2. (12)

Los inhibidores de betalactamasas son betalactámicos que carecen de

actividad antibacteriana pero incrementan significativamente el efecto de las
penicilinas.(13)

En odontología por lo general se usa amoxicilina como el antibiótico de 1era.

elección, en menor porcentaje lo prefieren combinada con ácido clavulánico.
Por otro lado, no se recomienda el uso de penicilinas en simultáneo con
bacteriostáticos (tetraciclinas o macrólidos) porque reduce el efecto de las
penicilinas. La administración de una cefalosporina o de un glucopéptido como
la vancomicina conjuntamente con un aminoglucósido, produce efectos
sinérgicos, sin embargo puede ocasionar severo daño renal con elevación de la
creatinina sérica.(Cuadro 1 y 2) (14)

Cuadro 1. Interacciones entre antibióticos betalactámicos y otros antibióticos (14)

Cuadro 2. Interacciones entre antibióticos betalactámicos y diversos medicamentos (14)

9
Medicamentos usados para tratar pacientes con hipertensión
El odontólogo debe valorar con las referencias actuales la medicación que
toma el paciente, sus efectos secundarios y las interacciones de las drogas.
Los diuréticos (Hidroclorotiazida, furosemida, indapamida) son las clases de
medicamentos más estudiados y empleados para reducir la PA tanto por
disminución de la resistencia vascular como por la disminución del volumen
sanguíneo. Es la primera droga administrada en el paciente hipertenso. Los
betabloqueadores (propanolol, metoprolol) son prescritos de manera frecuente
y disminuyen la PA por reducción de la frecuencia y la fuerza de las
contracciones. Estos medicamentos son usados en pacientes con cuadros
cardíacos coexistentes como angina e historia de infarto del miocardio. (15)

Los Inhibidores de ECA (enzima convertidora de angiotensina) (enalapril,

captopril) afectan el sistema renina –angiotensina. Producen vasodilatación por

10
interferir con la conversión de angiotensina 1 en angiotensina 2, así la
reducción de la angiotensina 2 disminuye la vasoconstricción, bajando
entonces la Presión arterial. Los Calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino,
diltiazem, verapamilo) reducen la PA por minimizar la entrada de Calcio hacia
el músculo cardíaco y el músculo liso. Los agentes alfa antagonistas (prazocín,
terazacín) impiden la transmisión noradrenérgica desde la unión de los
receptores en las arteriolas, produciendo la vasodilatación. Los vasodilatadores
directos (nitroglicerina, minoxidil) ejercen su efecto independientemente del
sistema nervioso para relajar la musculatura lisa vascular. Otros agentes
(Clonidina, alfametil dopa) actúan directamente en el sistema nervioso central
disminuyendo la carga simpaticomimética del sistema nervioso. Los
Antagonistas de receptores de angiotensina 2 (ARA 2), ejercen su efecto
previniendo la vasoconstricción desde los sitios de unión de los músculos lisos
en las arteriolas, promoviendo así la vasodilatación.(15)

Cada clase de antihipertensivo tiene sus propios efectos secundarios que son
de interés particular para el odontólogo (Tablas 2y 3). También pueden
interactuar con medicamentos odontológicos comunes.

Tabla 2. Efectos sistémicos colaterales de medicamentos antihipertensivos(15)

Medicamento Efecto sistémico colateral

Diuréticos Hipotensión ortostática, discrasia
sanguínea
Betabloqueadores Hipotensión ortostática, discrasia
sanguínea
IECAs Hipotensión ortostática, falla renal
Calcioantagonistas Hipotensión ortostática, falla renal
Bloqueadores alfa Hipotensión ortostática
Vasodilatadores directos Hipotensión ortostática, discrasia
sanguíne.
Agentes centrales Hipertensión de rebote si se
suspende bruscamante, mareos.
ARA II Hipotensión ortostática, tos,
calambres.

11
 Tabla 2. Efectos orales de medicamentos antihipertensivos (15)
Medicamento Efecto sistémico colateral
Diuréticos Boca seca, reacción liquenoide
Betabloqueadores Boca seca, cambio en el gusto, reacción liquenoide.
IECAs Pérdida del gusto, boca seca, ulceración, angioedema
Bloqueadores alfa Boca seca
Vasodilatadores Rubor facial, posible aumento del riesgo de sangrado
directos e infección gingival.
Agentes centrales Cambio del gusto, boca seca, dolor en parótidas
ARA II Boca seca, angioedema, pérdida del gusto, sinusitis.

Las interacciones más frecuentes son las siguientes:

 Epinefrina y betabloqueadores no selectivos: se puede producir
hipertensión y bradicardia refleja por esta combinación.
 Epinefrina y antidepresivos tricíclicos: esta mezcla puede producir
cambios hipertensivos agudos, pero es más un problema de los
vasoconstrictores levonoradrenalina y noradrenalina (No disponibles en
nuestro medio).
 Epinefrina y diuréticos: los diuréticos producen hipocalemia, lo que se
exacerba con el uso de epinefrina. Los niveles séricos bajos de potasio
aumentan el riesgo de arritmias.
 Epinefrina y cocaína: Cualquier sospecha del uso de cocaína debe
alertar al odontólogo del uso de epinefrina ya que el uso combinado de
las dos drogas puede resultar en picos de hipertensión y de arritmias
fatales. Se pueden evitar procedimientos odontológicos si se sospecha
el uso de cocaína en las siguientes 24 horas. (15)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS COMÚNMENTE PRESCRITAS EN

ODONTOLOGÍA Y AGENTES ANTITROMBÓTICOS.

Los AINES producen predisposición a hemorragia gástrica debido a sus efectos sobre
la mucosa así como también por su efecto en la inhibición de la función plaquetaria.
Además, el efecto de hipoprotrombinémico de los anticoagulantes es incrementado por

12
los AINES debido al aumento de las concentraciones en suero de la warfarina
secundario al desplazamiento de las proteínas plasmáticas. Altas dosis de aspirina
(por ejemplo, más de 3 gramos al día) pueden producir la reducción de los niveles de
protrombina, lo cual provoca hemorragia por los mecanismos mencionados
anteriormente. En particular, altas dosis de aspirina, ácido mefenámico y ketoprofeno
deben ser evitados en los pacientes que reciben warfarina.(16)

El paracetamol (Acetaminofen) en administración excesiva y prolongada puede

producir presumiblemente la inhibición del metabolismo de la warfarina. Una ingesta
de menos de 6 tabletas de 325mg de paracetamol por semana tiene un pequeño
efecto en el INR; sin embargo 4 tabletas diarias por una semana pueden afectar
significativamente el INR. El paracetamol puede afectar el INR en 18 a 48 horas
después de su administración. (16)

Los pacientes con terapia antitrombòtica están en gran riesgo de hemorragia

postoperatoria sobre todo si la droga es desplazada de la unión a las proteínas
plasmáticas o si su metabolismo está disminuido. Si existe riesgo de hemorragia
debido a una interacción medicamentosa el uso sulfonamidas, quinolonas,
benzilpenicilinas, cloranfenicol, doxiciclina, cefalosporinas, ampicilina y la amoxicilina
más ácido calvulánico deben ser evitadas. Si la infección está presente, la cirugía
electiva debe ser evitada hasta que haya sido tratada con antibióticos y la zona esté
libre de infección aguda. (16)

13
La cirugía se asocia con factores que pueden producir fenómenos
tromboembólicos como son la inmovilidad y la hipercoagulabilidad sanguínea
que acompañan el estrés quirúrgico. (17)

La administración crónica de anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol)

y fármacos que inhiben la agregación plaquetaria (aspirina, clopidogrel, y AINE)
pueden incrementar el riesgo de sangrado durante la cirugía mientras que la
suspensión puede incrementar el riesgo de tromboembolismo. En la mayoría
de los pacientes sometidos a procedimientos dentales, inyecciones de
articulaciones o tejidos blancos, artrocentesis, cirugía de cataratas,
endoscopías o colonoscopías con o sin biopsias no es necesario suspender el
tratamiento anticoagulante. Para otras cirugías y procedimientos invasivos se
debe valorar sustituirlos por heparinas intravenosas o heparinas de bajo peso
molecular dependiendo dl riego de tromboembolismo del paciente mientras no
esté anticoagulado y el riesgo de sangrado según el tipo de cirugía. (17)

En caso de AINE continuar con su administración puede producir daño renal,

además de incrementar el riesgo de hemorragias. (17)

La aspirina y otros antiagregantes se deben suprimir antes de algunas

intervenciones quirúrgicas para evitar complicaciones hemorrágicas. (17)

Se ha observado en experimentos in vitro una interacción farmacodinámica

(prolongación del tiempo parcial de trombopalstina activada (aPTT) y del
tiempo de protrombina (PT) del sugam-madex con antagonista de las vitaminas
K, heparina no fraccionada, heparinoides de bajo peso molecular, rivaroxaban y
dabigatran. (17)

En pacientes que reciben anticoagulación profiláctica postoperatoria habitual,

esta interacción farmacodinámica no es clínicamente relevante. Se debe actuar
con precaución cuando se considera utilización de sugammadex en pacientes
que reciben tratamiento anticoagulante para una enfermedad preexistente o
concomitante. No puede descartarse un incremento del riesgo de hemorragias
en pacientes con deficiencias hereditarias de factores de la coagulación

14
dependientes de la vitamina K, con coagulopatías preexistentes, tratados con
derivados cumarínicos y con un factor INR por encima de 3,5 que utilicen
anticoagulantes y que reciban una dosis de 16 mg/kg de suganmadex. Si existe
necesidad médica de administrar sugannadex a estos pacientes, el
anestesiólogo decidirá si los beneficios superan el posible riesgo de
complicaciones hemorrágicas, teniendo en consideración los antecedentes de
episodios hemorrágicos de los pacientes y el tipo de cirugía programada. Se
recomienda controlar la hemostasia y los parámetros de coagulación si se
administra suganmadex a estos pacientes. (17)

Esquema Nº 1. Anticoaguantes Orales y Aines

15
ANTIBIÓTICO MÁS USADOS EN ODONTOLOGÍA FÁRMACOS CON EL
QUE INTERACTÚA Y EFECTOS.

La mucosa bucal es uno de los tejidos más frecuentemente afectados por

reacciones medicamentosas, pero también presentan sus efectos los dientes,
el sistema gustativo, las glándulas salivales, la articulación temporomandibular,
el sistema neuromuscular, y otros.

Algunas drogas pueden actuar directamente combinadas con varios

componentes moleculares críticos u organelas celulares, que producen daño
celular mediante un efecto citotóxico directo, tal es el caso de determinados
agentes quimioterapéuticos, entre ellos los antibióticos.

De hecho, 10 % de los pacientes ambulatorios ingieren algún medicamento que

puede ejercer un determinado efecto en relación con el tratamiento dental, el
cual oscila entre complicar la terapia en sí, hasta causar una reacción con
determinado fármaco, e incluso, convertirse en la causa de una lesión bucal.
Así, se parte de un enunciado: muchas de las drogas pueden producir
cualquier tipo de reacción. Este enunciado sugiere los problemas que se
pueden presentar cuando se evalúa un paciente con lesiones bucales
ocasionadas por el uso de fármacos.(18)

La frecuencia de las interacciones se relaciona con diversos factores, entre

ellos el número de fármacos administrados.

Aparte de las interacciones droga-droga, también ocurren interacciones droga-

enfermedad o droga-alimentos. Un ejemplo de ésta RAM es el del a inducción
enzimática causadas por drogas como el fenobarbital; Toda droga con
metabolismo hepático importante y que se administre de manera concomitante
tendría potencialmente una menor vida media y, por ende, un menor (y/o
menos duradero) efecto farmacológico. No todas las interacciones son
indeseables, muchas resultan terapéuticamente útiles. (18)

16
Interacciones adversas

Desde este punto de vista, se podrían clasificar como:

1. Grave: La interacción farmacológica puede causar daño o lesión al
paciente, y/o hasta la muerte de este.
2. Moderada: Puede causar un daño reversible, o bien la prolongación de la
hospitalización del paciente. Requiere modificación de la farmacoterapia.
3. Leve: La interacción no causa daño al paciente. No se requiere la
modificación (cambio o interrupción) de la farmacoterapia.
4. No determinado: Se desconoce la gravedad y repercusión clínica de la IF, a
falta de más evidencia, no se puede establecer recomendación específica
de actuación.

Además de la interacción entre fármacos, también se puede producir una

interacción entre un fármaco y una terapia alternativa (incluyendo la fitoterapia),
un fármaco y un alimento, entre un fármaco y el alcohol, entre un fármaco y un
agente ambiental (por ejemplo, el tabaco) o entre un fármaco y las condiciones
fisiológicas o patológicas propias del paciente (interacciones entre fármaco y
paciente). Dese este punto nos centraremos principalmente en las
interacciones fármaco-fármaco. (18)

Interacciones medicamentosas (medicamento - medicamento) más frecuentes:

 Antibióticos Bactericidas y Bacteriostáticos
 Tetraciclinas con Cationes Divalentes
 Metronidazol con Alcohol
 Metronidazol o Tetraciclina con Litio
 Eritromicina, Claritromicina o Metronidazol con Warfarina
 AINES y Diuréticos, Beta Bloqueadores
 AINES y Litio
 AINES y Anticoagulantes
 AINES y Digoxina
 AINES y Alcohol
 AINES y ortos AINES(19)

17
.

Los AINEs tienen múltiples interacciones con medicamentos; siendo las más
importantes las siguientes(19):

Fármacos con los que Interacción Recomendaciones

interaccionan los
AINES
Diuréticos Aumenta riesgo de Evitar el uso
(antihipertensivos) insuficiencia renal concomitante
Aminoglucósidos
(antibióticos)
Sulfonilureas Aumenta el efecto y Evitar el uso
(antidiabético) riesgo de hipoglucemia concomitante
Anticoagulantes orales Aumentan riesgo de Evitar uso. Si un
hemorragias paciente necesita
secundarias paracetamol para un
dolor leve, la dosis debe
ser lo más bajo posible
<2 gr por día con la
menor duración de
tratamiento.
Diuréticos, IECA y beta Disminuyen su efecto Vigilar la presión
bloqueadores antihipertensivo arterial. Prescribir un
(antihipertensivos) analgésico alternativo,
como paracetamol o
narcótico, después de
cinco días o más de
usar un AINE.
Litio (Medicamentos Favorecen la Evitar el uso
atnidepresivos) intoxicación concomitante
Vancomicina, Favorecen la Evitar el uso
aminoglucósidos y ototoxicidad concomitnte
ººeritromicina
(antibióticos)
Antifúngicos (Azoles) Efecto antagónico Se debe reducir la dosis
del AINES selectivos
(coxib)

18
ANTIBIÓTICO MÁS USADOS EN ODONTOLOGÍA FÁRMACOS CON EL
QUE INTERACTÚA Y EFECTOS (20)

Fármaco Fármaco con el que interactúa Efecto y recomendación

Penicilinas, Antibióticos bacteriostáticos Antibióticos bacteriostáticos
cefalosporinas (segundo grupo) pueden
(e.g. macrólidos, tetraciclinas,
interferir con la acción de
clindamicina) antibióticos bactericides
(primer grupo)
Penicilinas, Anticonceptivo orales Hay un bajo riesgo de que
cefalosporinas, estos antibióticos estimule la
tetraciclinas, eliminación de estrógenos y
ciprofloxacino pueden disminuir la
efectividad del agente
anticonceptivo.
Naltrexona, opioides Estos fármacos bloquean los
efectos analgésicos de los
agonistasantagonistas
Analgésico opioides Sustituya con
opioides y opioides ibuprofeno o AINES similares
agonistas- para aliviar el dolor.
antagonistas Inhibidores de la monoamina La meperidine resulta en una
marcada toxicidad y está
oxidasa, furazolidona,
completamente
procarbazina. contraindicada. Use otros
opioides cuidadosamente.
Macrólidos, Digoxina La absorción de
tetraciclinas preparaciones de digoxina
pueden incrementarse.
Notifique al paciente al
respecto.
Eritromicina, Inhibidores de la HMG-CoA La eritromicina y la
claritromicina reductase (estatinas) claritromicina interfieren con
el metabolismo de estos
agentes, posiblemente
causando rabdomiolisis.
Evite el uso concurrente.

Alfentanil, bromocriptina, La eritromicina y la

cafeína, bloqueadores de claritromicina pueden
canales de calcio, interactuar con el metaolismo
carbamecepina, de estos fármacos. Usos
corticoesteroides, ciclosporina, agentes intravenosos
disopiramida, fármacos cuidadosamente. La
ergóticos, felodipirina, administración de
midazolam, fármacos con claritromicina como profilaxis
teofilina, traizolam, ácido de endocarditis es
valproíco, warfarina. probablemente de poca
consecuencia, pero un curso
completo de terapia con
macrólidos requiere consulta
con el médico, especialmente

19
 con carbamacepina,
ciclosporina y warfarina.
Ampicilina, Alopurinol, atenolol Elevda incidencia de rash
amoxicilina dérmico. Las
concentraciones de atenolol
pueden reducirse. Usar con
precaución.
Cefalosporinas Farmacos que causan Puede ocurrir toxicidad
nefrotoxicidad u toxicidad (e.g. adicional. Caefalexina y
aminiglucóidos, aspirina, cefoxitina son aparentemente
anfotericina B, cisplatino, seguras.
cefalosporinas, colistimetato.
Barbitúricos, Antihipertensivos, antipsicóticos, Administración intravenosa
benzodiacepinas, opioides intranvenosos, sales en pacientes que reciben
propofol del ion litio. estos medicamentos pueden
sufrir hipotensión. Usar con
cauetela.

20
 III. ANTECEDENTES

III.1. ANTECEDENTES NACIONALES

Cruz P. (Lima-2013). Realizo un trabajo con el objetivo de

demostrado que los problemas relacionados a la falta de
conocimiento sobre la prescripción de fármacos se originan por
errores de prescripción, elección de medicación no apropiada,
interacciones de diversos tipos y reacciones adversas con efectos
negativos que repercuten sobre la salud. El presente estudio
descriptivo tiene como objetivo analizar el conocimiento sobre la
prescripción farmacológica en los estudiantes de la Clínica
Estomatológica de la Universidad Alas Peruanas, donde se evaluó
mediante un cuestionario a 100 estudiantes de ambos sexos. El
cuestionario midió 4 aspectos sobre prescripción farmacológica
considerados importantes para el odontólogo clínico: farmacología
básica, AINES, antibióticos y anestésicos locales. Dentro de los
resultados, se observó que no existe relación significativa entre el
estado laboral y el conocimiento que los alumnos tienen sobre
prescripción farmacológica. Se podría pensar que aquellos
estudiantes que realizan actividades odontológicas fuera del
ambiente de la Universidad, presentarían un mayor conocimiento
sobre farmacología. Los resultados el 36% de los estudiantes
encuestados llevaron el curso de farmacología en el año de 2008, lo
que no tiene relación alguna con el conocimiento sobre prescripción
farmacológica (p>0.05). La mayoría de estudiantes señalaron haber
obtenido un promedio final del curso de farmacología de 12. Se
observó que el conocimiento en los 4 aspectos farmacológicos
estudiados fue insuficiente. Se concluye que los estudiantes
matriculados en la Clínica Estomatológica tienen un conocimiento
insuficiente sobre prescripción farmacológica. (21)

21
III.2. ANTECEDENTES INTERNACIONALES

CRISTIANE TAVARES, TSA (Brasil, 2016) El objetivo de este

estudio es hacer una revisión sobre los efectos de la cafeína.
Contenido: En esta revisión, abordamos la farmacología de la
cafeína, los mecanismos de acción, las indicaciones, las
contraindicaciones, las dosis, las interacciones y los efectos
adversos. Conclusiones: Faltan estudios controlados, randomizados
y doble ciegos para evaluar la eficacia analgésica de la cafeína en
los diversos síndromes dolorosos. En los pacientes con dolor crónico,
se hace necesario un cuidado especial con relación al desarrollo de
la tolerancia, abstinencia y de la interacción medicamentosa en el
uso crónico de la cafeína. (22)

NAVARRO (Chile, 2010) En este trabajo se evaluó la interacción

antinociceptiva entre paracetamol y metamizol, utilizando el test
algesiométrico llamado tail-flick o test del movimiento de la cola, en el
que consiste en la aplicación de un estímulo térmico nociceptivo en la
cola del animal. Se utilizaron ratones de la cepa CF-1, a los cuales se
administró por vía i.p. 1/2, 1/4, 1/8 y 1/16 de las ED25 de cada
fármaco. El análisis isobolográfico determinó que la interacción
resultó ser de naturaleza supra-aditiva o sinérgica. Se descartó la
participación del sistema opioide en esta interacción, ya que al utilizar
el antagonista opioide naltrexona, no se modificó el tipo de
interacción. Los resultados confirman la utilidad de la asociación de
ambas drogas y la participación de múltiples sistemas en la actividad
cooperativa antinociceptiva de los AINEs.(23)

FERNÁNDEZ, M. (España, 2015) realizó el estudio titulado “Estudio

observacional prospectivo sobre interacciones medicamentosas en
pacientes oncohematológicos”. En el cual se analizaron un total . de

22
1.166 tratamientos médicos, pertenecientes a 341 pacientes. La
prevalencia de tratamientos con alguna IF potencial fue del 81,69% y
48,21%; y de tratamientos con alguna IF clínicamente relevante, del
80,97% y 32,62%, respectivamente.(24)

CARIDAD, Milagros (Cuba, 2015) El consumo indiscriminado de

medicamentos trae como consecuencia la aparición de
enfermedades inducidas en la cavidad bucal, las cuales aumentan el
riesgo de que parezcan transformaciones celulares por lo que es de
suma importancia su identificación temprana y contribuir a la
prevención de las neoformaciones celulares. De hecho, 10% de los
pacientes ambulatorios ingieren algún medicamento que puede
ejercer un determinado efecto en relación con el tratamiento dental, el
cual oscila entre complicar la terapia en sí, hasta causar una reacción
con determinado fármaco, e incluso, convertirse en la causa de una
lesión bucal. Así, se parte de un enunciado: muchas de las drogas
pueden producir cualquier tipo de reacción. Este enunciado sugiere
los problemas que se pueden presentar cuando se evalúa un
paciente con lesiones bucales ocasionadas por el uso de fármacos.
Por ello se puede afirmar que existe un insuficiente conocimiento
sobre los efectos farmacoinducidos de los medicamentos en la
cavidad bucal. (25)

Benito-Urdaneta Marisol (2010) Este estudio tuvo como objetivo

proporcionar una revisión bibliográfica del manejo odontológico del
paciente que recibe terapia antitrombótica, debido a que las personas
con enfermedad cardiovascular frecuentemente reciben este tipo de
terapia y constituyen una amplia población en Venezuela, y junto a la
alta prevalencia de caries y enfermedad periodontal, es necesario
que los odontólogos y especialistas estén actualizados sobre el
manejo de estos pacientes ya que, el tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico de las afecciones bucales pueden desencadenar
complicaciones hemorrágicas y la suspensión del medicamento
puede producir la aparición de un fenómeno trombótico, por otro lado,

23
la terapéutica farmacológica empleada comúnmente en odontología
puede interactuar con el tratamiento médico y provocar
complicaciones; para el manejo de estos pacientes, es importante
utilizar los agentes hemostáticos locales para evitar y controlar el
sangrado intraoperatorio y postoperatorio.(26)

Galindo Ocaña, F. (España, 2010) realizó un estudio titulado

“Estudio de interacciones medicamentosas en pacientes
pluripatológicos en atención primaria.” Cuyo objetivo era estimar la
prevalencia de las interacciones medicamentosas clínicamente
relevantes, en la población de pacientes pluripatológicos
Concluyendo que los pacientes pluripatológicos polimedicados
presentan una elevada prevalencia de interacciones medicamentosas
totales e interacciones farmacológicas.(27)

24
IV. CASOS CLINICOS

Caso 1

Paciente femenino de 49 años de edad, soltera, ama de casa, nacida

en Minatitlán, Veracruz, y residente en el Distrito Federal, quien
refiere desde hace tres años encía rojo brillante y sangrante que con
alimentos ácidos, calientes, picantes y el cepillado dental provocan
dolor y ardor; se diagnosticó como gingivitis crónica y fue multitratada
con antibióticos y antimicóticos sin mejora definitiva de la
sintomatología Se diagnostica interdisciplinariamente por el Servicio
de Periodoncia, Patología Bucal y Dermatología. El tratamiento bucal
consistió en la enseñanza de una correcta higiene bucal junto con
terapia corticoidea tópica y cambio del medicamento que provocó las
lesiones. (28)

Caso 2
Un varón de 40 años de edad acudió a nuestra consulta en el
Consultorio Local Nuestra Sra. de la Soledad de Guadiana del
Caudillo por presentar un cuadro de 32 horas de evolución
caracterizado por temblores en las manos, mareos, palpitaciones y
debilidad muscular.. En la anamnesis de antecedentes familiares se
descartó temblor esencial, enfermedad de Parkinson y de Wilson. En
los antecedentes personales destacó trastorno de ansiedad
generalizada, alteración del sueño y no se reflejaron patologías
endocrinometabólicas, hepatopatías, nefropatías, problemas
respiratorios ni antecedentes de patología neurológica, ni hubo
consumo de tóxicos, ni HTA, ni alergias medicamentosas, pero sí
consumo de productos derivados de plantas medicinales. El
seguimiento y control del paciente en APS ha sido favorable y se
obtiene como conclusión que la sintomatología del caso era
episódica y se centraba en una posible interacción de la

25
benzodiazepina y ambas plantas con los receptores GABA (ácido
gamma aminobutírico).(29)
Caso clínico 3
Paciente varón de 3 años de edad, sin antecedentes de importancia,
que inicia su padecimiento 15 días antes de su ingreso hospitalario al
presentar crisis convulsiva con desviación de la mirada y
movimientos lateralizados a la izquierda de unos 20 minutos de
duración, no relacionada con hipertemia. Inicia tratamiento con
Amoxicilina, Parecetamol, Diclofenaco y Difenilhidantonía. Acude a
cita programada para realizársele electroencefalogram)a, pero es
referido a Urgencias por presentar un pico febril de 40°C. Se observa
además hiporexia, al estado general, mucosa labial enrojecida,
conjuntivas hipertérmicas, lesiones orales tipo herpético. En las
primeras 24 horas de evolución pos ingreso presentó deterioro clínico
con apariencia tóxica, edema en boca y labios, secreción purulenta
de ambas conjuntivas, lengua con placa blanquecina. Se suspendió
la Difehilhidantoina ya que este fármaco sería la causa de la necrosis
epidérmica. Paciente fue diagnosticado de Síndrome Stevens
Johnson relacionada al fármaco en mención. La etiología
multifactorial del este síndrome es la que se combinaron
sinérgicamente medicamentos e infección como factores
predisponentes del caso.(30)

Caso 4
Hombres de 62 años con diabetes tipo 2 anemia, fibrilación atrial e
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Ingresado por
osteomielitis espiral (germen desconocido) recibe tratamiento al alta
con ciprofloxacino y clindamicina oral. Once días después vuelve a
ser ingresado con disnea, fiebre, tos y es diagnosticado de
neumonía. Refiere haber tomado tratamiento de ciprofloxacino con
antiácidos (carbonato cálcico e hidróxido de aluminio) para prevenir
la dispepsia que le producían los antibióticos. También refiere haber
tomado la dosis de ciprofloxacino de la mañana con un compuesto
multivitamínico y suplemento de hierro (hierro gluconato). El paciente

26
es dado de alta el día 19 cm. Ciprofloxacino y clindamicina para el
tratamiento de la osteomielitis y famotifina oral para prevenir la
dispepsia. Se suspende tratamiento con multivitaminas y hierro
gluconato hasta finalizar el tratamiento con ciprofloxacino.(31)

Caso 5
Una mujer de 75 años de edad que en tratamiento con warafrina para
la fibrilación auricular presentó una marcada elevación del INR y
hematomas tras iniciar tratamiento concomitante con gel oral de
miconazol. Durante los últimos 3,5 años de tratamiento con
warfarina, el INR osciló de 2,3 a 2,5. Su dentista le prescribió
miconazol gel oral y 18 días después, su INR había aumentado a
14,1 por lo que la warfarina fue suspendida. Tres días después, el
INR se había reducido a 12, pero tenía hematomas en los brazos y
en las piernas, y también dolor del túnel carpiano. Cuatro días
después el INR se había reducido a 6,2 pero se tenía grandes
hematomas en el muslo y en la mejilla. Después de otros cuatro días,
los hematomas se reabsorbieron. La warfarina se reinició
posteriormente cuando el INR disminuyó a 1.7. (31)

Caso 6
Mujer de 45 años diagnosticada de esclerosis múltiples hace 11 años
es ingresada para la administración de corticoides en dosis altas. Ha
estado a tratamiento con tizanidina (3 mg/día). El día 2 se inicia
ciprofloxacino (400 mg/día) para tratamiento de piuria.
Inmediatamente se observa bradicardia (de 86 a 58 latidos minutos)
e hipotensión (de 124/88 a 102/74 mm Hg.) El día 4 continúa la
hipotensión (92/54 mm Hg) y los días 5 y 6 presenta hipotemia de
36.5°C a 35.4°C. Los síntomas cesar al discontinuar el tratamiento
con ciprofloxacino. El resto del tratamiento continuó igual. No se
midieron las concentraciones plasmáticas de la tizanidina.(31)

Caso 7

27
Paciente de sexo femenino, 48 años de edad, 110 kg. de peso y 160
cm. de estatura, con historia médica de obesidad médica de
obesidad mórbida, diagnosticado en setiembre de 2011 con
adenocarcinoma de pulmón tratado con quimioterapia (no informada)
que presenta gen ALK (kinasa del linfoma anaplásico) mutado. El
adenocarcinoma se encuentra en estadío IV con metástasis cerebral
irradiada y hepática. Por progresión de la enfermedad la paciente
inicia terapia con ceritinib desde el 2 de mayo del 2016, consulta al
servicio de urgencia por un cuadro de horas de evolución que
contempló edema facial progresivo severo y dificultad respiratoria,
cursando con paro cardiorespiratorio que responde a reanimación
con drogas vasoactivas. La información recabada con los familiares
señala que no hubo consumo de otros fármacos, ni alimentos que
pudieran haber provocado reacción alérgica. La paciente no presenta
mejoría y se intuba con dificultad por gran edema de la vía
respiratoria, presentando evolución tórpida con sangrado de vía
aérea y con una falla multiorgánica. En los exámenes realizados
durante el ingreso no se evidencia trastornos de coagulación, la
paciente fallece el 9 de junio de 2016. En relación a la causa de
muerte, se considera que está relacionada con su patología de
cáncer de pulmón en estadío IV, sin embargo no se puede descartar
que la RAM haya contribuido al desenlace fatal.(32)

Caso 8
Se trata de una mujer de 86 años con fibrilación auricular,
insuficiencia cardiaca, osteoartritis, úlcera péptica, limitación crónica
pulmonar e intervenida por un carcinoma intestinal, que inició
simultáneamente tratamiento con clopidogrel después de un episodio
de síncope y celecoxib para su osteoartritis.
Tres semanas después presentó cefaleas y una hemiparesia
izquierda y se diagnosticó una hemorragia intracerebral por
tomografía; se suspendieron los dos fármacos y el cuadro se
resolvió.(31,32)

28
Caso 9
Paciente de 55 años de edad, afectada por una lesión medular
completa en el nivel sensitivomotor D5 desde el año 1995 y con
déficit de factor V de Leiden, Como antecedentes patológicos
presentaba, además, hipotiroidismo, hipertensión y osteoporosis,
controlados desde el año 2005 con levotiroxina 50-75 μg/día,
enalapril 20 mg/día, alendronato 70 mg semanales, carbonato cálcico
2,5 g/día y colecalciferol 880 UI/día. Se analizó la pauta
farmacológica para determinar el posible o los posibles fármacos
causantes. se sospechó una posible interacción farmacológica, se
detectó la interacción entre tizanidina y ciprofloxacino.(33)

Caso 10
Paciente femenina de 76 años de edad, ama de casa, viuda, que
vivía sola, que consultó por padecer úlceras orales de 30 días de
evolución, con orodinia. Inicio tratamiento con Aciclovir, nistatina y
ampicilina sin mejorías. Tenía el antecedente de múltiples
enfermedades sistémicas en tratamiento con prednisona, azatioprina
50 mg/días, metotrexato 10 mg en dosis única semanal. Se
diagnóstico ulceras orales relacionadas con bicitopenia severa
secundarias a toxicidad por metotrexato, que cedió ante la
suspensión del tratamiento y la administración complementaria de
ácido folínico y de factor estimulante de colonias de granulocitos.(34)

29
 V. DISCUSIÓN

1. En nuestro primer caso el paciente presenta caracterizado por

temblores en las manos, mareos, palpitaciones y debilidad
muscular. El resultado se centraba en una posible interacción de
la benzodiazepina y ambas plantas con los receptores GABA
(ácido gamma aminobutírico).

Castillo Martinez (2017) El lorazepam y otras benzodiazepinas

están descritas como fármacos causantes y agravantes del
temblor. De igual forma la valeriana, aunque posee poca
toxicidad, al sobrepasar unas 20 veces la dosis terapéutica de 2-3
g de droga se produce una intoxicación con síntomas que
desaparecen a las 24 horas, entre los que se pueden encontrar
temblor en las manos y otros como fatiga, alambres abdominales,
opresión en el pecho, mareos y midriasis. Por lo que estamos de
acuerdo que si existe interacción entre la benzodiacepina y
ambas plantas.

2. En nuestro trabajo encontramos que en la literatura menciona que

existe interacción entre penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas,
ciprofloxacino y anticonceptivos orales tienen un bajo riesgo de
que se estimule la eliminación de estrógenos y pueda disminuir la
efectividad del agente anticonceptivo. Sin embargo en un estudio
realizado por

Neely F. et al, encontraron que 23 mujeres (18-35 años) a las

cuales se les dio 100 mg bid de doxiciclina durante siete días,
mientras consumían anticonceptivos se logró demostrar que esta
no interfiere con el anticonceptivo. Por lo que no estamos de
acuerdo con lo encontrado en la investigación.

30
3. La interacción entre la tizanidina ciprofloxacino que se presenta
en nuestro caso seis presentando como resultado una
bradicardia. Según Girona Lourdes (31) esto se debe a que e l
ciprofloxacino es un potente inhibidor del isoenzima CYP1A2,
responsable del metabolismo de la tizanidina, que puede aumentar en
10 veces el AUC de la tizanidina y la aparición de efectos adversos. Los
laboratorios frabricantes de ambos fármacos contraindican esta
asociación. Por lo que si hay argumentos que sustenten esta
interacción.

4. El uso de analgésicos opioides y opioides agonistas-antagonistas

con inhibidores de la monoamina oxidasa, furazolidona,
procarbazina resulta en una marca toxicidad y ésta
completamente contraindicada.

South West Medicines (2017) realizaron un artículo sobre el uso

de IMAO con opioides está contraindicado o advertido por los
fabricantes. Existe información contradictoria en la literatura sobre
el grado de riesgo de interacción. Algunos analgésicos opioides
están asociados con un riesgo de síndrome de serotonina en
combinación con IMAOs debido a sus propiedades
serotoninérgicas. Otras combinaciones pueden resultar en
toxicidad opioide debido a la inhibición de la enzima CYP450 por
el IMAO.

5. En nuestro caso cinco presenta una elevación del INR y

hematomas tras iniciar tratamiento concomitante con gel oral de
miconazol. Según lo investigado encontramos que los
medicamentos de acción local como el miconazol gel oral pueden
tener efectos sistémicos cuando se absorben en la mucosa oral.
A pesar de que la absorción sea mínima, su potente capacidad

31
para inhibir los CYP3A4 y CYP2C9 hace que queda aumentarse
la exposición de los sustratos de estos isoenzimas.

32
 CONCLUSIONES

1. Los medicamentos más usados en odontología son los AINES y los

ANTIBIÓTICOS. Los aines con diuréticos aumentan el riesgo de
insuficiencia renal. Los anticoagulantes orales y los aines aumentan el
efecto y riesgo de hipoglucemia; mientras los anticoagulantes y los aines
aumentan el riesgo de hemorragias secundarias. La interacción de los
AINES con antidepresivos favorecen la intoxicación.

2. Los pacientes y los profesionales sanitarios deben estar advertidos

sobre el riesgo de la posible interacción con la warfarina, ya que la
especialidad farmacéutica de miconazol no precisa receta médica.

3. Es importante conocer la población más sensible de padecer

interacciones farmacológicas: ancianos, polimedicados, enfermos
hepáticos, renales, patologías graves que no toleran un descenso en la
dosis del medicamento. La interacción entre fármaco reviste gravedad
variable, incluso puede ser mortal.

33
ANEXOS

34
35
 BIBLIOGRAFIA

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