Tema 1.

Fracturas
1.1. Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico
Una fractura se produce cuando la continuidad ósea y/o cartilaginosa se interrumpe a consecuencia de un traumatismo intenso. Las
fracturas por insuficiencia o patológicas son aquellas que se presentan debido a un traumatismo de poca intensidad en hueso
patológicamente alterado, como la osteoporosis. Las fracturas por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas o fuerzas
de compresión repetidas. En cuanto a las manifestaciones clínicas, se encuentran el dolor, la tumefacción, la deformidad y la
impotencia funcional. El diagnóstico se confirma mediante radiografía simple, la TC y, en caso de fracturas por fatiga, también pueden
ser de ayuda la gammagrafía y la RM. El callo óseo es habitualmente visible a partir de las 6-8 semanas desde el inicio del dolor.

1.2. Proceso de consolidación de las fracturas. Injertos y sustitutivos óseos

Las fracturas son una lesión ósea que requiere un tratamiento adecuado para su consolidación. El proceso de consolidación se basa
en dos herramientas principales: los injertos, que son piezas óseas insertadas para reemplazar la masa perdida, y los sustitutivos
óseos, que estimulan el crecimiento del tejido óseo nuevo. Ambos mecanismos se usan en la consolidación de las fracturas para
lograr una recuperación completa del hueso precedente.

Tipos de consolidación

La consolidación de una fractura puede ser directa (cortical o primaria), si se consigue una reducción anatómica completa de los
fragmentos sin movimiento, o indirecta (secundaria) si hay desplazamiento interfragmentario. El proceso de consolidación comienza
con un hematoma en el foco de fractura y la formación de un callo de fractura con colágeno tipo I y II. La osificación del callo se
produce por osificación endomembranosa y endocondral para formar hueso fibrilar inmaduro. La remodelación posterior permite
transformar este hueso fibrilar en hueso maduro, con trabéculas que se orientan según la ley de Wolff en función de los
requerimientos mecánicos.

Regulación del proceso de consolidación

El proceso de consolidación de fracturas es un proceso complejo y regulado por factores bioquímicos y biofísicos. Estos factores son
responsables de la curación de la fractura, ayudando a la reparación y regeneración del tejido óseo. Esto se logra a través del uso de
injertos óseos, que reemplazan parte del tejido dañado, así como sustitutivos óseos, que actúan como material de relleno para la
reconstrucción del hueso.

Factores bioquímicos

Las fracturas tienen un proceso de consolidación regulado por factores bioquímicos como la fibronectina, osteonectina,
osteopontina y osteocalcina, junto con factores de crecimiento quimiotácticos. Estos, junto con proteínas óseas morfogenéticas
como la BMP-2 y la BMP-7, son fundamentalmente responsables de la osificación del callo de la fractura. Cualquier enfermedad
sistémica dificulta este proceso de consolidación.

Factores biofísicos (mecánicos)

Las tensiones mecánicas aplicadas al foco de la fractura pueden influenciar el proceso de consolidación, siendo la compresión
moderada la mejor para favorecerla. En ocasiones, la cantidad de tejido óseo necesario para conseguir el objetivo terapéutico es
mayor de la que puede ofrecer el hueso nativo, por lo que es necesario un trasplante de tejido óseo (injerto). Estos se clasifican
como osteogénicos siendo el autoinjerto de cresta ilíaca el material óptimo para este fin. Existen otras posibilidades como el
aloinjerto (hueso de cadáver obtenido tras la donación de órganos), que posee una mayor disponibilidad pero una menor eficacia y
un cierto riesgo de transmisión de enfermedades.

Alteraciones del proceso de consolidación

La consolidación de las fracturas es un proceso crítico y puede ser alterado por varios factores, como la vascularización insuficiente
o la prolongada movilidad del foco de la fractura. El retardo o la ausencia de consolidación (generalmente de 6 meses en adelante)
pueden presentarse de manera atrófica, con extremos afilados y finos, o hipertrófica, cuando los extremos están ensanchados.
Además, puede desarrollarse una pseudoartrosis típica de los casos de larga evolución. El tratamiento de la ausencia de
consolidación incluye la estabilización rígida del foco y, en algunos casos, el uso de injertos óseos o sustitutivos.

1.3. Principios generales del tratamiento

El tratamiento para una fractura puede ser conservador o quirúrgico. Bajo el tratamiento conservador se encuentran la cerclaje, la
férula, el enyesado y la tracción, que pueden o no requerir de una reducción previa. Cuando sea necesario el tratamiento quirúrgico,
este puede ser mediante fijación externa o interna. Para la fijación externa se usan osteotaxos o fijadores externos, mientras que
para la fijación interna se usan tornillos, placas y clavos intramedulares. La fijación interna debe evitarse en caso de infección activa y
fracturas abiertas con gran destrucción de partes blandas. Finalmente, los pacientes politraumatizados y los polifracturados deben
ser intervenidos de sus fracturas en las primeras horas después del traumatismo.

Por las lesiones asociadas

Existen diversas fracturas que requieren tratamiento quirúrgico debido a lesiones asociadas. Estas incluyen fracturas abiertas,
lesiones vasculares, lesiones nerviosas que deben ser reparadas, síndrome compartimental, pacientes politraumatizados, codo
flotante y rodilla flotante. En el caso de los pacientes politraumatizados, incluso pueden ser tratadas quirúrgicamente fracturas que
en condiciones normales no lo serían.

Por la naturaleza de la fractura

Existen diversos tipos de fracturas que requieren un tratamiento quirúrgico obligatorio. Estas abarcan fracturas intraarticulares
desplazadas de extremidad inferior, fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizallamiento, fracturas de cadera en
personas de edad avanzada y fracturas patológicas asociadas a neoplasia. En otros casos, el tratamiento quirúrgico se puede
considerar como una opción luego de haber descartado un tratamiento conservador. Esto se aplica especialmente a las fracturas
diafisarias bilaterales de húmero o de tibia, para evitar la dependencia prolongada del paciente.

1.4. Complicaciones generales de las fracturas

Existen diversos tipos de fracturas, siendo las más comunes las mostradas en la Tabla 1.5. Entre las complicaciones que pueden
presentar estas fracturas, resaltan algunas de carácter grave. Estas incluyen infecciones, distrofia, necrosis ósea, parálisis nerviosa,
disminución de la movilidad, incremento del riesgo de artritis y pérdida de hueso.

Fractura abierta

Las fracturas abiertas se clasifican según Gustilo y Anderson en grado I, II y III. El grado III se subdivide en IIIA, IIIB y IIIC. Estas fracturas
son una urgencia, y su tratamiento consiste en un desbridamiento, administración de antibióticos, profilaxis antitetánica y
estabilización de la fractura. Las complicaciones que pueden presentar son infección y alteraciones en el proceso de consolidación,
siendo más probables a medida que el grado de la fractura es mayor. Si la fractura no consolida puede ser necesario aportar un
injerto óseo y modificar el dispositivo de estabilización ósea; en algunos casos, la única opción es la amputación precoz. Las medidas
más importantes a tomar durante el tratamiento son la antibioterapia intravenosa en bolo y la cobertura antitetánica.

Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es un cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular en el interior de un compartimento
osteofascial aumenta y ocluye la circulación muscular. Esto se produce por aumento del contenido del compartimento (edema,
hematoma, infusión de líquido) o reducción de su distensibilidad (yeso, vendajes,etc.). Las fracturas más comunes asociadas son de
tibia, antebrazo y codo. El tratamiento es la fasciotomía, emergencia en los casos indicados. El síndrome compartimental crónico
afecta a deportistas con gran hipertrofia muscular y se soluciona con renunciar a la deportiva intensa o con una fasciotomía. Los
síntomas incluyen un dolor desproporcionado para la lesión y alteraciones sensoriales. La medición de la presión intra
compartimental revela valores superiores a 30-40mmHg. Si no se trata a tiempo, pueden presentarse necrosis con sobreinfección,
insuficiencia renal e incluso retracciones musculares y trastornos tróficos.

Necrosis isquémica o avascular

Una complicación común en las fracturas es la necrosis isquémica o avascular. Esto suele suceder cuando los fragmentos
fracturarios están interrumpidos en su vascularización. Las localizaciones más comunes para esta complicación son el polo proximal
del escafoides carpiano, el cuerpo del astrágalo, la cabeza femoral en las fracturas del cuello y la cabeza humeral en las fracturas del
cuello conminutas. En estas situaciones, el tratamiento precoz (en las primeras horas) es fundamental para prevenir la necrosis. Los
síntomas de esta complicación incluyen dolor y aumento de la densidad que, eventualmente, lleva a la fragmentación. El tratamiento
difiere dependiendo de la localización, extensión y sintomatología, y puede incluir extirpación del fragmento, colocación de prótesis o
artrodesis tibiotalocalcánea con injerto.

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC o distrofia simpaticorrefleja o síndrome de Sudeck)

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) se caracteriza por hiperactividad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una
lesión tisular, manifestándose con dolor, alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos e importante
repercusión psíquica. La causa más frecuente es la idiopática, pudiendo ser el resultado de lesiones traumáticas, enfermedades u
otros factores. El diagnóstico se basa en la exploración física y el tratamiento debe comenzar lo antes posible, siendo multidisciplinar,
combinando rehabilitación, farmacología, bloqueos en la Unidad de Dolor y psicoterapia, siendo el dolor el síntoma más duradero.

Síndrome de embolia grasa

El síndrome de embolia grasa es una complicación general característica de algunas fracturas cerradas en miembros inferiores y de
fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes. Si la fractura, usualmente de la diáfisis femoral, es acompañada de múltiples
fracturas diafisarias en la misma extremidad, el riesgo de síndrome de embolia grasa se incrementa. Se caracteriza por una
insuficiencia respiratoria, sintomatología neurológica cambiante, petequias en tórax, axila, raíz del cuello y conjuntiva y rango de
hipoxemia. El tratamiento consiste en oxigenoterapia, corticoides en dosis altas por vía intravenosa y la estabilización precoz de la
fractura. La mejor prevención del síndrome de embolia grasa es una fijación quirúrgica oportuna. Comprender las complicaciones
generales de las fracturas mejora su tratamiento.

1.5. Fracturas del miembro superior

Las fracturas del miembro superior son uno de los tipos más comunes de lesiones que se pueden sufrir. Estas lesiones afectan los
huesos, tendones, músculos, nervios y articulaciones del brazo, el antebrazo y la mano. Los signos y síntomas de una fractura del
miembro superior pueden variar dependiendo de la ubicación, la severidad y la complicación de la fractura. Los tratamientos para
esta condición incluyen rehabilitación, cirugía y medicamentos.

Clavícula

Las fracturas de clavícula son lesiones muy comunes, causadas en su mayoría por caídas sobre el área superior. Normalmente
requieren de tratamiento conservador mediante vendaje cruzado o cabestrillo durante un ligero período de tiempo. La principal
complicación es una consolidación incorrecta, la cual puede causar una compresión del plexo braquial. El tratamiento quirúrgico
está indicado para lesiones avanzadas o casos específicos. Está compuesto por la osteosíntesis con placa y tornillos.

Escápula

Las fracturas de la escápula son generalmente poco frecuentes y a menudo son el resultado de traumatismos de alta energía, los
cuales suelen acompañarse de fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, por lo que estas se tratan de forma
generalmente conservadora. Las fracturas de acromion, coracoides, cuello y glenoides se tratan quirúrgicamente cuando están
desplazadas, presentan mucha angulación, causan inestabilidad en la articulación acromioclavicular o en la glenohumeral, o
incongruencia articular. Estas fracturas también pueden estar asociadas a lesiones en el plexo braquial o el nervio supraescapular.

Extremidad proximal del húmero

Las fracturas del miembro superior son frecuentes y generalmente afectan a pacientes de edad avanzada. Se dividen en cuatro
segmentos: la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín. La clasificación de Neer distingue entre fracturas no desplazadas,
desplazadas, con impactación de la cabeza, head-splitting y fracturas-luxaciones. El tratamiento puede ser conservador,
osteosíntesis o artroplastia. El tratamiento conservador se usa normalmente en fracturas no desplazadas, mientras que el
tratamiento de las fracturas desplazadas debe ser la osteosíntesis en pacientes jóvenes y la artroplastia en pacientes mayores. La
rehabilitación precoz posoperatoria es clave para limitar de movilidad del hombro. En casos extremos, tanto para jóvenes como
mayores, se recomienda el tratamiento conservador en pacientes dependientes o terminales.

Diáfisis del húmero

Las fracturas del miembro superior generalmente se tratan con férulas y vendajes, más un yeso funcional para alinear y contener la
fractura. El yeso colgante de Caldwell está indicado para fracturas espiroideas largas y anguladas, mientras que el tratamiento
quirúrgico se reserva para fracturas transversas de tercio medio en jóvenes y obesidad extrema. Las lesiones neurológicas
generalmente se recuperan espontáneamente sin cirugía, a menos que se presenten complicaciones. Las fracturas oblicuas en
tercio distal del húmero tienen un riesgo significativo de lesión del nervio radial, que casi siempre es neuroapraxia reversible y
mejora en 3-4 meses. En caso de empeorar deberá considerarse tratamiento quirúrgico, así como en fracturas abiertas.

Extremidad distal del húmero

Las fracturas del miembro superior de la extremidad distal del húmero se clasifican en tres grandes grupos: las fracturas
supracondíleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral), las fracturas del cóndilo humeral y las fracturas
de epicóndilo o epitróclea. Las fracturas de paleta humeral suelen ser desplazadas y presentan elevada conminución. El tratamiento
de elección suele ser la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas, aunque en pacientes de edad avanzada
también se puede optar por la artroplastia de codo. En los niños, la fractura se trata mediante reducción cerrada, osteosíntesis con
agujas de Kirschner percutáneas y una férula o yeso durante 3 semanas. Las fracturas del cóndilo humeral pueden tratarse con
reducción abierta y osteosíntesis, aunque en algunos casos pueda ser necesaria la extirpación del fragmento y movilización precoz.
Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son poco comunes en el adulto, siendo más frecuentes en el niño. Por lo general, se tratan
de forma conservadora, salvo cuando la epitróclea se interpone en una luxación de codo, en cuyo caso se requiere cirugía.

Cabeza del radio

Las fracturas de la cabeza del radio son lesiones comunes producidas en caídas sobre la palma de la mano y conllevan dolor y
limitación de la movilidad en el codo. Mason propuso una clasificación para estas fracturas, desde no desplazadas (tipo I) hasta
conminutas (tipo III). Una complicación frecuente es la luxación de codo (tipo IV) y la desconocida lesión de Essex-Lopresti, que
contiene una fractura conminuta de la cabeza del radio, lesión concomitante de la articulación radiocubital distal y la membrana
interósea. El tratamiento de estas fracturas varía desde una inmovilización con férula de yeso hasta la resección de la cabeza del
radio, pasando por la reducción abierta y osteosíntesis. Las principales complicaciones son limitación de la movilidad, inestabilidad
del codo y migración proximal del radio, lo último especialmente frecuente en lesiones de Essex-Lopresti. Por lo tanto, el examen
debe incluir la palpación del antebrazo y la articulación radiocubital distal.

Olécranon

Las fracturas del olécranon son generalmente tratadas quirúrgicamente con reducción abierta y osteosíntesis, para lograr una
estabilidad suficiente para comenzar la rehabilitación precozmente. Esta osteosíntesis con alambre y agujas puede ser una causa de
molestias, por lo cual una vez consolidada la fractura, debería retirarse. La complicación más común de estas fracturas es la pérdida
de movilidad, por lo que el tratamiento adecuado es clave para disminuir estos problemas.

Diáfisis del antebrazo

El antebrazo es un anillo formado por cuatro elementos: la diáfisis del cúbito, el radio, la articulación radiocubital proximal (RCP) y la
distal (RCD). Cuando uno de los elementos del anillo ha sufrido lesión, hay que identificar si se ha producido fractura aislada de la
diáfisis cubital, fractura de los dos huesos del antebrazo, lesión de Monteggia o lesión de Galeazzi. En la fractura aislada de la diáfisis
cubital el desplazamiento es menor, por lo que se trata de una fractura que se puede tratar de forma conservadora con yeso
braquioantebraquial. En el caso de las lesiones de Monteggia y Galeazzi, la fractura se trata mediante osteosíntesis con placas y
tornillos. Las luxaciones asociadas a estas lesiones no requieren tratamiento quirúrgico especial.

Radio distal

Las fracturas del radio distal son las más comunes en la extremidad superior. Se producen con mayor frecuencia en hueso
osteoporótico, generalmente con mucha conminución, lo que las hace inestables. Se distinguen cuatro tipos principales: Fractura de
Pouteau-Colles, Fractura de Goyrand-Smith, Fractura-luxación de Rhea-Barton y Fractura de Hutchinson. El criterio más aceptado de
inestabilidad es la presencia de angulación dorsal > 20°, acortamiento del radio > 10 mm y conminución dorsal intensa. El
tratamiento puede ser conservador (sólo en la fractura Colles) o quirúrgico, con el fin de evitar complicaciones como la consolidación
viciosa, la algodistrofia simpático-refleja, la ruptura tardía del tendón del extensor pollicis longus o la artrosis postraumática.

Escafoides

El escafoides carpiano es un hueso con vascularización precaria, y es vulnerable a fracturas. Estas suelen ocurrir en los pacientes
jóvenes que sufren una caída sobre la mano. Los síntomas clínicos son dolor en la tabaquera anatómica y, a veces, tumefacción. Se
recomienda un tratamiento quirúrgico para la ausencia de consolidación, que consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis con un
injerto y estabilizar con agujas o tornillos. Cuando existen cambios degenerativos, se pueden realizar artrodesis parciales o totales de
la muñeca, acompañadas de resección de la apófisis estiloides del radio.

Metacarpianos y falanges

Las fracturas más comunes que suele sufrir la base del primer metacarpiano son la fractura de Bennett, una fractura oblicua
intraarticular inestable; y la fractura de Rolando, otra fractura intraarticular conminuta. Por otro lado, el cuello del quinto
metacarpiano a menudo se fractura al dar un puñetazo (la fractura del boxeador); estas lesiones usualmente se tratan a través de
reducción cerrada e inmovilización con yeso. En cuanto a las fracturas de las falanges, en general se abordan de forma
conservadora. Algunas de estas lesiones están asociadas con riesgo de lesión neurológica, tales como fracturas húmero proximal y
diáfisis humeral, fractura-luxación de Monteggia y fractura distal radio.

1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior

Las fracturas de pelvis y miembro inferior son una de las lesiones más graves que una persona puede sufrir. Estas fracturas pueden
ser resultado de una caída, impacto, golpe, accidente automovilístico, etc. El tratamiento depende del tipo, posición y gravedad de la
fractura. En la mayoría de los casos, se recurre a la cirugía para reparar la fractura y aliviar el dolor. Se recomienda el tratamiento
temprano para prevenir complicaciones y mejorar la recuperación.
Pelvis

Las fracturas de pelvis se clasifican como estables o inestables dependiendo de que interrumpan el anillo pélvico en uno o más
puntos. Las fracturas estables en adolescentes son generalmente avulsiones de apófisis, mientras los pacientes de edad avanzada
suelen sufrir fracturas de ramas pélvicas provocadas por caídas al suelo. Las fracturas de alta energía en accidentes de tráfico son
inestables en el plano mediolateral y vertical, pudiendo afectar a estructuras intrapélvicas importantes, lo que aumenta el riesgo de
mortalidad. Deben ser tratadas con fijadores externos y, a veces, osteosíntesis.

Acetábulo

Las fracturas de acetábulo suelen producirse en traumatismos de alta energía, requiriendo proyecciones radiológicas y con
frecuencia una TC para entender por completo la morfología de la fractura. Estas fracturas son intraarticulares de un segmento óseo
que soporta carga, por lo que sólo se tratan de forma conservadora las fracturas no desplazadas. Las indicaciones quirúrgicas
incluyen desplazamiento, inestabilidad, luxación que no pueden ser reducidas de forma cerrada y la presencia de fragmentos óseos
intraarticulares. La osteosíntesis de estas fracturas es muy compleja y los resultados finales dependen de la calidad de la reducción
quirúrgica, pudiendo presentarse complicaciones como la osificación heterotópica y artrosis postraumática.

Extremidad proximal del fémur

Las fracturas de cadera son muy frecuentes y presentan un 20-30% de mortalidad en el primer año. Estas fracturas se producen
habitualmente como consecuencia de una caída y se clasifican como intracapsulares del cuello femoral o extracapsulares del
macizo trocantéreo. Existen dos alternativas principales de tratamiento: osteosíntesis y artroplastia, dependiendo del grado de
desplazamiento y la edad del paciente. En los pacientes jóvenes se opta por la osteosíntesis, mientras que en aquellos de edad
avanzada se lleva a cabo la artroplastia. Para los casos de fracturas intracapsulares desplazadas en los jóvenes y las extracapsulares
con múltiples fragmentos en ambos grupos de edad se utilizan los tornillos canulados y clavos intramedulares femorales,
respectivamente. Las fracturas subtrocantéreas se tratan mediante osteosíntesis con clavo femoral proximal o intramedular de
fémur bloqueado proximalmente.

Diáfisis femoral

El tratamiento de fracturas de diáfisis femoral depende de la edad de la persona afectada. En los niños menores de 6 años, la
tracción 90°-90° seguida de dos semanas de yeso es el método más aceptado. En niños entre 6 y 13 años, el enclavado intramedular
elástico es la recomendación habitual. En adultos, la lesión suele ser consecuencia de un accidente de tráfico, y el tratamiento de
elección es el enclavado intramedular. Existen clavos no fresados indicados en pacientes con problemas pulmonares. La mejor
opción es tratar de forma activa en las primeras 24 horas para reducir posibles complicaciones.

Fémur distal y meseta tibial

Las fracturas de pelvis y miembro inferior son a menudo intraarticulares y pueden ocurrir en accidentes de tráfico o en caídas. Estas
fracturas generalmente requieren reducción abierta y fijación interna. El fémur distal y la meseta tibial lateral se asocian a
traumatismos, mientras que la meseta tibial medial a veces es causada por varo forzado. La osteosíntesis se realiza con placas,
tornillos o clavos intramedulares, y las fracturas desplazadas pueden requerir injertos óseos para rellenar los defectos trabeculares.

Rótula

Las fracturas de la rótula suelen ser transversales y pueden requerir osteosíntesis para mantener los fragmentos en su posición. No
desplazadas y aquellas que no afecten al aparato extensor pueden tratarse de manera conservadora. Las fracturas conminutas
pueden ser tratadas tanto conservadoramente como con extirpación de fragmentos.

Diáfisis tibial

Las fracturas de tibia pueden ser de baja energía (espiroideas) o de alta energía (transversas y conminutas). El tratamiento
conservador consiste en la inmovilización con yeso inguinopédico y luego con un yeso u ortesis funcional. El tratamiento quirúrgico
de elección para las fracturas desplazadas es el enclavado intramedular, excepto en las abiertas que se estabilizan con fijador
externo. Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son la ausencia de consolidación, la consolidación en mala posición,
el síndrome compartimental y el riesgo de infección. Estas lesiones suelen ser la causa más frecuente del síndrome compartimental.

Tobillo

La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos osteoligamentosos distales, unidos entre sí por la
sindesmosis tibioperonea. La mayoría de las fracturas de tobillo son producto de un traumatismo de giro y se clasifican dependiendo
de la altura de la fractura en el peroné con respecto a la posición de la sindesmosis. Las fracturas infrasindesmales incluyen
avulsiones aisladas del peroné y lesiones del complejo medial. Las fracturas suprasindesmales abarcan desde encima de la
sindesmosis hasta el cuello del peroné y suelen estar acompañadas de lesiones en el complejo medial. Las fracturas
transindesmales ocurren a nivel de la sindesmosis y pueden incluir lesiones en el complejo lateral. La edad avanzada es una
contraindicación relativa para la osteosíntesis y a veces requiere reducción cerrada y yeso. Las fracturas trimaleolares son
inherentemente inestables y suelen necesitar osteosíntesis. Las fracturas de pilón tibial son conminutas y desplazadas, y suelen
requerir reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y, a veces, un fijador externo.

Astrágalo

Las fracturas de astrágalo, conocidas como “fracturas del aviador”, se producen principalmente por hiperflexión dorsal. Se
recomienda un tratamiento conservador para aquellas que no estén desplazadas y un tratamiento urgente con reducción abierta y
osteosíntesis para las desplazadas. Las principales complicaciones son la necrosis avascular y la ausencia de consolidación, que
pueden requerir una artrodesis de tobillo. El signo de Hawkins es una resorción subcondral en el cuerpo del astrágalo, que apunta a
un buen pronóstico si se mantiene una buena vascularización.

Calcáneo

Las fracturas de calcáneo son uno de las fracturas más comunes del tarso en las personas. Son causadas por caídas desde altura o
la avulsión del tendón de Aquiles. Estas lesiones pueden asociarse con fracturas de huesos esponjosos como la meseta tibial y la
vértebra lumbar. El tratamiento más común para este tipo de fractura es la cirugía, sin embargo, eso conlleva ciertos riesgos como
infecciones y daños nerviosos. Una vez consolidadas, pueden surgir dolores crónicos en el retropié debido a la artrosis
postraumática. Existe la posibilidad de una operación de artrodesis subastragalina cuando los dolores son invalidantes y también el
desarrollo de un síndrome compartimental.

1.7. Extremo proximal del quinto metatarsiano

La extremidad proximal del quinto metatarsiano sufre tres tipos de fracturas: Fracturas por avulsión de la apófisis estiloides, también
conocida como Zona 1, las cuales se tratan mediante yeso u ortesis inicialmente para pasar a carga precoz hacia las dos semanas
de la fractura. Las fracturas por inflexión en la unión metafisodiafisaria, conocidas como Zona 2, suelen producirse al torcerse el
tobillo en inversión y se tratan con descarga durante unas 8 semanas. Por último, las fracturas por fatiga de la diáfisis proximal, las
cuales se conocen como Zona 3, pueden presentarse en fase aguda o crónica, siendo el tratamiento en esta última una
osteosíntesis con tornillo intramedular. La Figura 1.41 resume las principales lesiones traumáticas del miembro inferior.

TABLAS
Tabla 1.1. Factores que influyen en el proceso de consolidación
de las fracturas

Factores que promueven Factores que dificultan

la consolidación la consolidación

Hormonas: Alteraciones endocrinas:

Hormona de crecimiento Diabetes

Insulina Déficit de hormona de crecimiento
Esteroides anabolizantes Tratamiento con corticoides
Hormonas tiroideas
Calcitonina

Vitaminas: Malnutrición

Vitamina A
Vitamina D

Factores de crecimiento: Perturbación del hematoma de la fractura

IL-1, IL-6, BMPs, TGF- β, Tratamiento con indometacina/AINE/corticoides

FGFs, IGF, PDGF, etc.

Factores físicos: Factores físicos:

Ejercicio y carga controlados Distracción, compresión o cizallamiento excesivos en el foco de fractura

Campos electromagnéticos Interposición de partes blandas
Ultrasonidos de baja frecuencia en el foco de la fractura
Radioterapia

Oxígeno hiperbárico Hipoxia local, reducción de la vascularización

local, lesión de partes blandas, anemia, consumo de tabaco

Tratamiento con citostáticos

Infección

Denervación
 Edad avanzada

Tabla 1.2. Tipos de injertos óseos

Sustitutivo
Tipo de material Característica Autoinjerto Aloinjerto
óseo

Osteogénico Forma hueso Sí No No

Osteoinductor Estimula Sí Sólo si es Sí

la formación hueso esponjoso
de hueso

Osteoconductor Dirige Sí Sí Sí
la formación ósea

Tabla 1.3. Tipos de ausencia de consolidación

Ausencia Atrófica Hipertrófica

de consolidación

Localización Diáfisis húmero Diáfisis tibial

típica

Causa Mala vascularización del foco Excesiva movilidad del foco

Clínica Dolor y movilidad en el foco de fractura Similar a la atrófica

Radiología “Hoja de sable” “Pata de elefante”

Desbridamiento foco Estabilización

Tratamiento + injerto óseo rígida del foco
+ osteosíntesis (placa + tornillos, clavos)

Tabla 1.4. Tratamiento de las fracturas

Modalidad Principales indicaciones

Abstención terapéutica/reposo Fractura costal aislada, algunas

fracturas por fatiga

Sindactilización Fracturas de los dedos

Férulas/ortesis/corsés/yesos Algunas fracturas vertebrales, de

húmero, muñeca y tibia

Gran parte de las fracturas del niño

Tratamiento conservador Tracción cutánea (blanda) Inmovilización provisional de
fracturas de cadera

Tracción esquelética Fracturas de fémur del niño

Fracturas de acetábulo no
desplazadas

Inmovilización provisional de
fracturas de fémur del adulto

Fijación Agujas Fijación de pequeños fragmentos

interna/osteosíntesis de Kirschner
Fracturas del niño

Cerclaje/obenque Fracturas de rótula y olécranon

Tornillos Fracturas del antebrazo del adulto,

y placas
Fracturas del húmero proximal y
distal

Fracturas de otras diáfisis y

metáfisis con extensión
intraarticular

Fractura extracapsular de cadera

Clavo intramedular Fracturas de fémur y tibia del adulto

Tratamiento quirúrgico
Fracturas de húmero (transversas)

Fijación externa Fracturas abiertas (riesgo de

infección)

Fracturas con compromiso vascular

Fracturas de pelvis inestables

Fracturas intraarticulares
complejas/conminutas (pilón tibial)

Ausencia de consolidación en
fracturas infectadas

Fracturas en quemados

Alargamiento óseo

Fracturas más frecuentes

Tabla 1.5. Fracturas más frecuentes y sus situaciones

1.º → Radio distal (a cualquier edad)

2.º → Cadera (en ancianos)

3.º → Vértebra lumbar (osteoporosis posmenopáusica)

Tabla 1.5. Fracturas más frecuentes y sus situaciones

Tabla 1.6. Curso clínico del síndrome de dolor regional complejo

Características Técnicas
Fase Duración habitual (meses)
clínicas de imagen

Aguda 0-3 Extremidad caliente, roja, edematosa; dolor Radiografías prácticamente normales;
quemante; hiperestesia; alteraciones generalmente aumento
del sudor; intolerancia al frío; rigidez de captación
articular sin contracturas fijas en la gammagrafía

Distrófica 3-6 Extremidad fría, cianótica, edematosa; Osteoporosis moteada o parcheada,

hiperestesia cutánea; contracturas fijas osteoporosis subcondral; hallazgos
gammagráficos variables

Atrófica 6-12 Pérdida de vello, uñas y pliegues cutáneos; Osteoporosis difusa

contracturas fijas; atrofia muscular

Tabla 1.7. Tratamiento de las fracturas del tercio proximal del húmero

Fractura Fragmentos Tratamiento

No desplazados Conservador

Desplazados 2 y 3 fragmentos Osteosíntesis

4 fragmentos Jóvenes-osteosíntesis

Ancianos-prótesis

Tabla 1.8. Tipos de fractura de cadera (MIR 20-21, 20, MIR 20-21, 180; MIR 10-20, 137-GR; MIR 10-11, 26, MIR 10-11, 119).

Fracturas intracapsulares Fracturas extracapsulares

Problema Biológico (vascularización precaria de la cabeza Mecánico (tendencia

femoral interrumpida al desplazamiento
por la fractura) de los fragmentos)

Clasificación según Desplazamiento Estabilidad

(clasificación de Garden) (estables o inestables)

Tratamiento Jóvenes: osteosíntesis con tornillos Osteosíntesis a cualquier edad

Edad avanzada:

Osteosíntesis, si no está desplazada

Artroplastia, si está desplazada

Complicaciones Necrosis isquémica Consolidación

en mala posición
Ausencia
de consolidación

Clínica Acortamiento, rotación externa y abducción Acortamiento, rotación externa muy marcada
menor, o incluso (con borde lateral
en posición neutra del pie tocando la camilla) y gran abducción
o addución
Hematoma visible
No hematoma visible