HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICA
No. Expediente Cama/ Cubículo Fecha HHora
FICHA DE
Nombre Completo IDENTIFICACIÓN
Escolaridad
Sexo Ocupación
Edad Domicilio
F. de nacimiento Teléfono
Tipo de sangre Tel. de emergencia
Religión Nacionalidad
Estado civil Lugar de radicación
Edo. Socioeconómico T. de interrogatorio
MOTIVO DE CONSULTA
DIAGNÓSTICO MEDICO
TRATAMIENTOS
PREVIOS
MEDICAMENTOS
PREINSCRITOS
MEDIDAS FÍSICAS SIGNOS VITALES
Peso Temperatura
Talla F. Cardíaca
Estatura F. Respiratoria
(IMC Tensión Arterial
)
ANTECEDENTES HEREDEROFAMILIARES
Enfermedad SI NO Parentesco Especifique
Diabetes
E. Neurológicas
HT
A
Neoplasias
Cardiopatías
E. Reumáticas
E. respiratorias
E. genéticas
E. Endocrinológicas
Otras
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedad SI NO Especifique
Diabetes
Alergias
Accidentes
Neoplasias
Cardiopatías
Cirugías
E. respiratorias
Dolor de cabeza
Malformaciones congénitas
E. Neurológicas
Convulsiones/ Epilepsia
Traumatismos
E. Infecciosas
E. Reumáticas
Hospitalizaciones previas
Otras
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes SI NO Especifique
Toxicomanías
Inmunizaciones
Automedicación
Trastornos del sueño:
Tipo y cantidad de tiempo que duerme.
Alimentación:
Núm., cantidad, calidad, litros de agua al día.
Habitación:
Piso, ventilación, iluminación, servicios
públicos, ambiente.
Hábitos higiénicos:
Baño diario, lavado de manos, higiene bucal,
cambio de ropa.
Zoonosis
Actividad
física
Ocupación:
Ambiente, higiene, jornada.
Actividades de ocio
EN CASO DE SER MUJER (ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS)
Antecedentes SI NO Especifique
Menarca
Dismenorreas
Gesta actual
Núm. de gestas
Partos naturales
Cesáreas
Aborto
Núm. De productos nacidos vivos
Menopausia
EN CASO DE SER PEDIÁTRICO (ANTECEDENTES PERINATALES)
Antecedente SI NO Especifique
Núm. de embarazo
Embarazo múltiple
Alimentación durante el embarazo:
Medicamentos o vitaminas.
Control perinatal
Periodo de vida intrauterina:
• Inmaduro: 21 a 28 semanas de gestación
(500-1000gr).
• Prematuro: 28 a 37 (1000 2500gr).
• Termino: 37 a 41 (2500 o más gr).
• Postermino: 42 en adelante.
Parto natural o Cesárea
Problemas durante el embarazo o parto
Traumatismo durante el embarazo o parto
Amerito maniobras de reanimación especiales
Amerito estar en incubadora
Peso y medida del niño
Tamiz metabólico: Calificación.
Puntaje de la escala de APGAR:
• 7 Puntos o más: Normal.
• 6 o menos: Atención a nivel hospitalario.
EXPLORACIÓN FISICA
OBSERVACIÓN
(Inventario general y sistemático
a nivel corporal, emocional, personal y social desde el primer contacto visual con la persona que asiste)
MARCHA / DEAMBULACIÓN MOVILIDAD/TRASLADOS
Marcha S NO Observaciones Tipo Seleccione Especifique
I s
Libr Independiente
e
Claudicante Aparatos
Con ayuda auxiliares
Silla de ruedas
Espástica
Atáxic Con ayuda
a
Otra Camilla
FACIES
Tipos Seleccione Especifique
Normal
Dolorosa
Ansiosa
Pálida
Cianótica
Robicunada
Ictericia
Lupica
Hipertiroidea
Hipotiroidea
Otra
ACTITU
Tipos Seleccione D Especifique
Neutra
Colaboradora
Pesimista
Agresiva
Otra
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Respuesta ocular
Espontánea 4
A estímulos verbales 3
Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado /confuso 4
Incoherente 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta motora
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ausencia de respuesta 1
• Puntuación: 15 Normal
• < 9 Gravedad
• 3 Coma profundo
Resultado:
EXPLORACIÓN FISICA
INSPECCIÓN ESTÁTICA
(Evaluación de la postura: Comparando con el lado contralateral)
PIEL SI NO Especifique
Coloración normolínea
Higiene
LESIONES SI NO Especifique
Cicatrices
Excoriaciones
Pliegues
Edema
Eritema
Manchas, pecas (efélides ) y lunares (nevus)
Ampollas, máculas, pápulas, etc.
Tumor
Otros
FANERAS
Pelo Normolineo Irregular Especifique
Cantidad
Distribución
Implantación
Color
Aspecto
Resistencia
Uñas Normolineo Irregularidad Especifique
Forma
Color
Lesiones
BIOTIPO
Tipos Seleccione Especifique
Ectomorfo
Mesomorfo
Endomorfo
Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo Ideal Aplanada Militar
Arqueada Cifolordótica
POSTURA
Tipos Seleccione Especifique
Ideal
Cifolordótica
Espalda arqueada
Militar
Aplanada
EVALUACIÓN
POSTURAL
(VISTA
ANTERIOR) Normal
ALINEACCIÓN CORPORAL Alterado Especifique
Cráneo
Simetría
Tamaño
Forma (Normocéfalo)
Anomalías Si No
Ojos
Simetría
Tamaño de la pupila
Forma de la pupila
Coloración de la esclerótica
Movimientos simétricos
Oídos
Simetría
Boca
Simetría
Forma
Tamaño
Coloración
Movimientos
Cabeza Si No Especifique
Cabeza alineada con respecto al tórax
Hombros
Clavículas en forma horizontal y alineadas
Hombros nivelados
Pecho
Pectorales alineados
Brazos
Alineación de manos y brazos en forma paralela
Troco
Tronco rotado
Cadera
Nivelación de las crestas iliacas
Rotación de cadera y tronco
Rodillas
Orientación espacial de las rodillas
Genu varo / valgo
Tobillo
Rotación interna / externa de cadera
Pie
Eversión / inversión
Hallux valgus
EVALUACIÓN
POSTURAL
(VISTA
LATERAL) Normal
ALINEACCIÓN CORPORAL Alterado Especifique
Cabeza
Cabeza en antepulsión
Oídos
Forma
Tamaño
Hombros Si No Especifique
Antepulsión o retropulsión de hombros
Pectus Excavatum / carinatum
Pecho en tonel
Columna
Normal
Cifosis
Lordosis
Rectificación
Inversión
Cadera
Inclinación Ant. / Post. de cadera y pelvis
Rodillas
Genu recurvatum
Rodillas flexionadas
EVALUACIÓN
POSTURAL
(VISTA
ALINEACCIÓN POSTERIOR)
CORPORAL Normal Alterado Especifique
Cabeza
Posición de la cabeza respecto a línea de
referencia
Hombros
Hombro caído / elevado
Abd / Add de escapulas
Escapulas aladas
Columna
(Estudio de las curvas fisiológicas de la
columna vertebral)
Escoliosis
Mielomeningocele, meningocele o espina
bífida
Cadera
Rotación Int. / Ext. de cadera
Rodillas
Hueco poplíteo más elevado
INSPECCIÓN DINÁMICA
ANÁLISIS CUALITATIVO DE LA MARCHA
FASE DE APOYO
Estadio SI NO Especifique
1. Contacto inicial
2. Respuesta a la carga
3. Apoyo medio (fase inicial)
4. Apoyo medio
5. Apoyo medio (fase final)
FASE DE BALANCEO
Estadio SI NO Especifique
6. Apoyo final
7. Pre-balanceo
8. Balanceo inicial
9. Balanceo medio
10. Balanceo final
Inicio de la marcha Continuidad de los pasos
Duda o múltiples intentos para comenzar Para o hay discontinuidad de los pasos
No vacilante Los pasos son continuos
Trayectoria Desplazamiento del centro de gravedad
Balanceo marcado o utiliza ayudas
No hay balanceo, pero si flexión de
rodillas
y espalda
No hay balanceo, flexión, ni ayudas
ADAPTACIONES DEL CUERPO
ESPECIFIQUE
DURANTE LA MARCHA
Cabeza
Hombros
Brazos
Columna
Cadera y pelvis
Rodillas
Tobillos
Pies
Otros
INSPECCIÓN DINÁMICA
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LA MARCHA
DATOS A EVALUAR VALORES VALORES VALORES
EN EN DEL
HOMBRES MUJERES PACIENTE
Derec ha Izquierda
Longitud del paso 79 cm 66 cm
Longitud de zancada 158 cm 132 cm
Anchura de paso 8.1 cm 7.1
Pasos por minuto 117 pm 117 pm
Angulo del pie 7-10° 6°
Velocidad 1.54 m/seg 1.31 m/seg
EXPLORACIÓN FISICA
PALPACIÓN
(Evaluación general: Comparando con el lado contralateral)
CRÁNEO Normal Alterado Especifique
Perímetro
Plano trasversal
Plano Longitudinal
Diámetro
Borde occipital
Apófisis mastoides
Articulación temporomandibular
Tuberosidad del masetero
Otro
CUELLO
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Vallecula
Otro
PIE
Dolor L
Puntos de presión
Temperatura
Tumoración
Acumulación de líquidos
Sensibilidad
Masas
Pulsaciones
Otro
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR (EVA)
Vista Lateral Vista Lateral Izquierda Vista Posterior Vista Anterior
derecha
SEMIOLÓGICA DEL DOLOR
Datos Especificar
Circunstancias
Tipo
Antigüedad
Localización
Irradiación
Aumento
Atenuación
Duración
Actividades que le cuestan realizar
EXPLORACIÓN FISICA
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
(Evaluación por aparatos y sistemas: Comparando con el lado contralateral)
SISTEMA ÓSEO
Inspección S No Especificacione
Simetría ósea i s
Deformidades
Tumefacción
Edema en partes blandas
Palpació S No Especificacione
Dolor n i s
Aumento/difuso localizado
Disminución del volumen
Depresiones óseas
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO SUPERIOR)
IZQUIER RAQUIS CERVICAL DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-35/45°)
Extensión
(0-35/45°)
Inclinación lateral derecha
(0-45°)
Inclinación lateral
izquierda
(0-45°)
Rotación izquierda
(0-60/80°)
Rotación derecha
(0-60/80°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO SUPERIOR)
IZQUIER RAQUIS DORSOLUMBAR DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-80°)
Extensión
(0-30°)
Inclinación lateral
izquierda
(0-30/35°)
Inclinación lateral derecha
(0-30/35°)
Rotación izquierda
(0-30/45°)
Rotación derecha
(0-30/45°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO SUPERIOR)
IZQUIER HOMBR DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha O Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-150/170°)
Extensión
(0-40/60°)
Abducción
(0-160/180°)
Aducción
(0-30°)
Rotación interna
(0-70°)
Rotación externa
(0-70/90°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO SUPERIOR)
IZQUIER COD DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha O Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-150°)
Extensión
(0°)
Pronación
(0-80/90°)
Supinación
(0-60/80°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO SUPERIOR)
IZQUIER MUÑEC DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha A Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-50/80°)
Extensión
(0-35/70°)
Desviación
radial
(0-20/30°)
Desviación
cubital
(0-60/40°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO INFERIOR)
IZQUIER CADER DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha A Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-120/140°)
Extensión
(0-10/30°)
Abducción
(0-45/50°)
Aducción
(0-30°)
Rotación interna
(0-40/45°)
Rotación externa
(0-45/50°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO INFERIOR)
IZQUIER RODILL DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha A Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión
(0-135/150°)
Extensión
(0 /10° Pasiva)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO INFERIOR)
IZQUIER TOBILL DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha O Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Flexión plantar
(0-50°)
Flexión dorsal
(0-20/30°)
VALORACIÓN RANGOS DE MOVIMIENTO (MIEMBRO INFERIOR)
IZQUIER ART. SUBASTRAGALINA DERECH
Fecha DA
Fecha Fecha Fecha A
Fecha Fecha
RANGOS NORMALES
Inversión
(0-50°)
Eversión
(0-20/30°)
Observaciones
SISTEMA
Inspección S No MUSCULAR Especificacione
Volumen i s
Atrofia o hipertrofia
Tumoraciones
Tono muscular
Movilidad activa
Palpació S No Especificacione
Dolor n i s
Consistencia
Espasmos
Movilidad pasiva
FUERZA MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS)
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa.
Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia.
Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse
contra gravedad, sin la resistencia del examinador.
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad
Grado 1 Esbozo de contracción muscular.
Grado 0 Ausencia de contracción muscular.
EVALUCIÓN MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS)
MÚSCULO FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Grado Grado Grado Grado Grad
o
Observaciones:
EVALUACIÓN MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS)
Izquierd CUELLO De r e c h
a a
Extensión de la cabeza
Extensión cervical
Extensión combinada
(de la cabeza y cervical)
Flexión de la cabeza
Flexión cervical
Flexión
combinada
(de la cabeza
Flexión y
y rotación
combinada
(esternocleidomastoideo)
Rotación cervical
TRONC
O
Extensión lumbar
Extensión torácica
Elevación pélvica
Flexió
n
Rotació
n
Fuerza del diafragma
Inspiración máxima menos
espiración completa (prueba
intercostal indirecta)
Tos (espiración forzada indirecta)
HOMBR
O
Abducción y rotación
superior
escapulares
Elevación escapular
Aducción escapular
Aducción y rotación inferior
escapulares
Flexión de hombro
Extensión de hombro
Elevación parcial de hombro
Abducción de hombro
Abducción horizontal de hombro
Aducción horizontal de hombro
Rotación externa de hombro
Rotación interna de hombro
COD
O
Flexión
Extensión
Pronación
Supinación
MUÑEC
A
Flexión
Extensión
Desviación radial
Desviación cubital
DEDOS DE LA MANO
Flexión metacarpofalángica de dedo
Flexión interfalángica proximal de dedo
Flexión interfalángica distal de dedo
Extensión metacarpofalángica de dedo
Abducción de dedo
Aducción de dedo
Flexión metacarpofalángica de pulgar
Flexión interfalángica de pulgar
Extensión metacarpofalángica de pulgar
Extensión interfalángica de pulgar
Abducción carpometacarpiana del
pulgar
Aducción carpometacarpiana del pulgar
Aducción de pulgar
Oposición de pulgar
Oposición de meñique
CADER
A
Flexión
Flexión, abducción y rotación externa de
cadera con flexión de rodilla
(sartorio)
Extensión de cadera
Extensión de cadera (glúteo mayor)
Abducción de cadera
Abducción y flexión de cadera
Aducción de cadera
Rotación externa de cadera
Rotación interna de cadera
RODILL
A
Flexión de rodilla
Flexión de rodilla con rotación
externa de la pierna
Flexión de rodilla con rotación interna
de la pierna
Extensión de la rodilla
TOBILL
O
Flexión plantar de tobillo
Flexión plantar de tobillo (sóleo)
Flexión dorsal e inversión de pie
Inversión de pie
Eversión con flexión plantar
Eversión con flexión dorsal
DEDOS DE LOS PIES
Flexión metatarsofalángica de dedo
gordo
Flexión metatarsofalángica de los dedos
Flexión interfalángica de dedo gordo
Flexión interfalángica de los dedos
Extensión metatarsofalángica de dedo
gordo
Extensión metatarsofalángica de los
dedos
Extensión interfalángica de dedo gordo
Extensión interfalángica de los dedos
VALORACIÓN NEUROLÓGICA (SENSIBILIDAD SUPERFICIAL)
Dermatomas Táctil Térmica Dolorosa Especificaciones
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA (HIPERTONÍA)
Grado Descripción
0 Sin aumento en el tono muscular.
1 Aumento discreto del tono con resistencia mínima al movimiento pasivo.
+1 Aumento discreto del tono con resistencia en todo el movimiento pasivo.
2 Disminución del rango de movimiento mayor de 50% y menor del 100%
3 Rango de movilidad limitada en menos del 50%.
4 Limitación severa a la movilidad.
Resultado:
ESCALA DE CAMPBELL (HIPOTONÍA)
Grado Descripción
Hipotonía severa ACTIVO: Inhabilidad para resistir la gravedad. Falta de contracción de
(-3) las
articulaciones
PASIVO: proximales
Ninguna para al
resistencia la movimiento
estabilidad yimpuesto
aparente debilidad.
por el examinador,
completo
Hipotonía moderada o excesivo El
ACTIVO: rango
tonodemuscular
movimiento, hí[Link] en la músculos
está disminuido
(-2) axiales y
proximales,Muy
PASIVO: interfiere
poca con la cantidad
resistencia al de tiempo queimpuesto
movimiento mantiene por
una postura
el examinador.
Se
encuentra menos resistencia en el movimiento alrededor de las articulaciones
Hipotonía leve proximales,Interfiere
ACTIVO: híperlaxitud de rodillas
con las y tobillos
contracciones enmusculatura
de la las tomas deaxial.
[Link] en el
(-3) inicio
del movimiento contra gravedad. Reducida velocidad de ajuste en los cambios
posturales.
PASIVO: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de
movimiento pasivo. Híperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
Normal ACTIVO: Rápido e inmediato ajuste postural durante el movimiento. Habilidad
(0) para
usar lis músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y
la movilidad
PASIVO: Lasdependiendo de la tarca.
partes del cuerpo se resisten al movimiento. Momentáneamente se
mantiene una nueva postura cuando es colocado en el espacio. Puede seguir
rápidamente movimientos impuestos por el examinador.
Resultado:
VALORACIÓN DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
Reflejo Sin respuesta Hiporreflexi Normal Hiperreflexi Clonus Observaciones
(0) a (2) a (4)
Maseterino (1) (3)
Bicipital
Tricipital
Estilorradial
Cutáneo
abdominal
Rotuliano
Aquiliano
Plantar
PARES
Par craneal CRANEALESEspecificaciones
I. Olfatorio
II. Óptico
III. Óculo motor
IV. Patético
V. Trigémino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Acústico-vestibular
IX. Glosofaríngeo
X. Neumogástrico
XI. Espinal
XII. Hipogloso
MANIOBRAS, ESCALAS O TEST EXPLORATORIOS
Nombre Resultado y observaciones ¿Qué evalúa?
PRUEBAS DE IMAGEN O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Tipo de examen Proyecció Resultado
n
PLAN ANALÍTICO DE ATENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Padecimiento actual
Diagnóstico (funcional) fisioterapéutico
Pronóstico de la enfermedad
Objetivos del tratamiento
Objetivos generales Objetivos específicos
Plan de atención y tratamiento
Total de sesiones Sesiones semanales Duración de cada sesión
Observaciones
