2020

PROGRAMA DE
EDUCACIÓN MÉDICA
CONTINUA EN
DOLOR

Módulo 1

Con el Aval:
Resumen
Cuando hablamos de dolor de manera multidimensional nos en-
contramos frente a varias perspectivas del mismo, desde su con-
cepto ya estandarizado por la IASP (Asociación Internacional para
el Estudio del Dolor) así como las diferencias entre dolor agudo
considerando como un síntoma de ayuda para la supervivencia y,
por otro lado, veremos el dolor crónico que es considerado como
una enfermedad con alta prevalencia a nivel mundial, el cual tiene
un gran impacto en la salud pública.

Por lo tanto, estamos inmersos en un tema muy importante y lo

que pretende este módulo es ampliar nuestros conocimientos en
la naturaleza multidimensional del dolor desde su definición y a
través de conceptos básicos, anatomía, vías sensitivas, mecanis-
mos, procesamientos, medicamentos y drogas hasta sus cuestio-
nes éticas, conceptos como derechos, discapacidad, litigios, de-
pendencia y consecuencias sociales y políticas.
 Naturaleza
multidimesional del dolor

DEFINICIÓN DE DOLOR

1. Significado biológico del dolor (valor de lor que una persona siente puede amplificarse o
supervivencia) disminuir.(2)

La Asociación Internacional para el Estudio del

Dolor (IASP) define el dolor como: “una expe-
riencia sensorial y emocional desagradable aso- 2. Relación entre dolor agudo y dolor crónico
ciada con una lesión tisular real o potencial, o que
se describe como ocasionada por dicha lesión”.(1) El dolor puede ser visto, con fines de tratamiento,
Esta definición aceptada de forma universal con- en relación a varios parámetros así:
sidera en primer lugar que el dolor no es una ex-
1) Intensidad: Como es una sensación subjeti-
periencia puramente nociceptiva (sensorial), sino va que depende del paciente, se han ideado
que incluye además componentes emocionales y ciertas escalas (escala visual numérica), que
subjetivos inseparables de la sensación dolorosa; permite evaluar si el dolor que sufre en ese
en segundo lugar esta definición evita decir cla- momento el paciente comparado con el peor
ramente que el dolor está producido únicamente dolor que el mismo paciente tuvo en alguna
por el daño tisular, pudiendo aparecer sin causa oportunidad, es un dolor: leve (1-3) moderado
somática que lo justifique. La percepción del do- (4-7) o severo (8-10).
lor es esencial para la supervivencia, pues alerta
2) Origen: El dolor puede originarse en varias
de que algo en la fisiología del individuo no esta
estructuras anatómicas del cuerpo humano,
funcionando bien. pero con fines didácticos podemos decir que
el dolor puede tener un origen nociceptivo (la
Se ha comprobado que cuando se controla el do- señal dolorosa inicia en los nociceptores bien
lor, mejora la calidad de vida, la nutrición, la mo- sea de músculos, articulaciones o huesos en
vilidad, el estado de ánimo y al final, aumenta la cuyo caso es llamado somático, o en nocicep-
supervivencia” sin embargo la intensidad del do- tores de vísceras o sus envolturas y es llamado
4 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

visceral), pero el dolor también puede origi- m/s, responsables de una segunda percepción
narse en el sistema somatosensorial en cuyo dolorosa, peor localizada, con sensación de
caso es neuropático. dolor residual después del estímulo doloroso.
Se distribuyen ampliamente en el organismo,
3) Duración: Una diferencia práctica en cuanto incluyen las vísceras.
al manejo es la duración del dolor, mientras el
dolor agudo (hasta 3 semanas) es considerado Una característica del dolor nociceptivo es la
como una señal de un daño de los tejidos y su “localización de los síntomas” (locognosia). A
posible recuperación, un dolor crónico (aquel nivel cutáneo tiene una precisión hasta menor
que dura más de tres meses), es un dolor en el a 1 cm para las fibras C y de milímetros para
que subyace una lesión de los tejidos no repa- las Aδ. Cuando se origina en nociceptores más
rada, crónica o progresiva (artrosis, neuropatía profundos, la localización es más pobre.
diabética, cáncer), y/o un cambio en la estructu-
ra nerviosa que conduce y percibe el dolor (hi- El dolor nociceptivo como hemos dicho se puede
peralgesia primaria, secundaria, neuroplastici- subdividir en:
dad). Por lo tanto, el dolor crónico se convierte
en una verdadera enfermedad por sí mismo, Somático (piel y estructuras somáticas, huesos,
con un manejo inicial por los médicos de cabe- articulaciones, músculos, fascias, etc.) y Visceral
cera o médico especialista a cargo del paciente (vísceras o sus cápsulas)(4). (Tabla No 2)
y cuando es refractario o de difícil control, ame-
rita su manejo en una clínica del dolor. Dolor Nociplástico: Se considera al dolor que
surge de la nocicepción alterada a pesar de que
Según su duración el dolor se clasifica en dolor no hay evidencia clara de daño tisular real o
agudo y dolor crónico. El dolor agudo normal- amenazado que cause la activación de nocicep-
mente es de inicio repentino, se habla de una du- tores periféricos o evidencia de enfermedad o
ración breve, con remisión paralela a la causa que lesión del sistema somatosensorial que causa
lo produce, se le atribuye una función protectora. dolor. En diciembre 14 de 2017, fue aceptado
por La Asociación Internacional para el Estu-
El dolor crónico se puede definir como un dolor dio del Dolor (IASP) un nuevo término: “Dolor
que persiste un mes después del curso habitual nociplástico” se refiere únicamente a personas
de una enfermedad aguda, y que por fenómenos afectadas de dolor crónico en las que no es po-
como la neuroplasticidad convertirse en una ver- sible identificar daños en los tejidos ni lesiones
dadera enfermedad.(3) (Ver Tabla No 1) estructurales para definir a casos de dolor par-
ticularmente difíciles de abordar debido a que
tienen su origen en mecanismos poco conoci-
dos de la enfermedad. Entre otras situaciones
3. Distinción entre el dolor nociceptivo, clínicas, encajan en este perfil la fibromialgia,
nociplástico y neuropático ciertos dolores viscerales, el síndrome de colon
irritable y algunos casos de artrosis con dolor
Dolor Nociceptivo: Resulta de la activación “fi- desproporcionado.(5)
siológica” de los receptores nociceptivos (noci-
ceptores), que transmiten la señal dolorosa a tra- Dolor Neuropático: Se origina como consecuen-
vés de vías sensitivas que son de dos tipos: cia de la afectación lesional o funcional del siste-
ma nervioso (somatosensorial), por tanto, supone
• Tipo Aδ, axones mielínicos, de diámetro 1-5 la alteración del sistema nervioso tanto CEN-
μm, velocidad de conducción de 5 a 30 m/s, TRAL como PERIFÉRICO, teniendo los axones
son los responsables de la respuesta inicial al una función exclusivamente conductora de im-
estímulo doloroso, aguda, breve. Están distri- pulsos, que pueden tanto de manera espontánea
buidos ampliamente en piel, músculos y arti-
como en respuesta a cambios bioquímicos, térmi-
culaciones.
cos o mecánicos, convertirse en generadores de
• Tipo C, amielínicas, de diámetro menor de impulsos. Estos impulsos generados en los axo-
1,5 μm y velocidad de conducción menor de 3 nes alterados, pueden ser transmitidos a lo largo
 Naturaleza multidimesional del dolor 5

de las vías centrales y llegar a las áreas cerebrales cualquier año, contribuyendo al 40% de todos los
en las que se provocará la percepción final cons- días de trabajo perdidos.
ciente de dolor.(6) (Ver Gráfico No 1)
En cuanto a la prevalencia de cada uno de estos
dolores depende de la patología subyacente y a
veces está relacionada con la edad del paciente,
4. El dolor como problema de salud pública Se estima que en general entre el 15 al 38% de la
población tiene dolor crónico, el más frecuente es
El dolor debe ser asumido como un problema el osteomuscular, seguido del oncológico, luego el
de salud pública para que involucre decisiones neuropático, y con cifras más bajas el isquémico,
políticas que definan la oferta y organización de cefaleas, orofacial, etc.
los servicios asistenciales, la accesibilidad a los
fármacos, incluyendo cuestiones normativas, de Además de los pacientes con cáncer, el dolor es
disponibilidad, financiamiento y costos. La edu- un serio problema en otros grupos de población:
cación y capacitación de profesionales y técnicos los niños y los ancianos por un lado, y la población
de salud. Algunos datos ayudan a dimensionar en edad laboral. Mucho del arsenal analgésico no
el problema: actualmente es estima que más de ha sido bien probado en la infancia -como sucede
un millón de personas están sufriendo enferme- con gran parte de los medicamentos- y los exper-
dades oncológicas en fase terminal, en Latino- tos describen cierta tendencia a asumir manifes-
taciones no verbales del dolor en los niños como
américa y el Caribe. Sabemos que el dolor afec-
parte de la expresión del malestar “justificado”
ta al 30% - 40% de los pacientes con cáncer en
por la atención en instituciones sanitarias poco
fase de tratamiento curativo, y al 70% - 90% de
acogedoras, la angustia de los padres, y aun la na-
los pacientes que cursan con estadios avanzados.
turalización del llanto en ambientes de atención
Actualmente se estima que sólo entre el 10% y el
pediátrica, situación ésta que resulta palmaria-
30% de ellos reciben tratamiento adecuado. Por
mente desmentida cuando uno visita hospitales
otra parte, más de la mitad de las personas que
de niños que implementan verdaderas políticas
sufren enfermedades crónicas no oncológicas su-
de control del dolor, inclusive en sus servicios de
fren dolor. Y a ello hay que sumarle la dimensión
emergencia. En los ancianos, con mayor o menor
poco cuantificada del dolor agudo postraumático grado de deterioro cognitivo, el dolor también
y posquirúrgico, este último ampliamente subes- tiende a ser subestimado. Cuesta evaluarlo, hay
timado incluso por los propios médicos. serios problemas de adherencia en personas que
además frecuentemente reciben múltiples me-
El dolor crónico es un síntoma común y un pro-
dicamentos a lo largo del día, y, finalmente, son
blema importante para los adultos mayores, da- pacientes que parecen acostumbrarse a convivir
tos que sugieren que hasta el 50% de los adultos con su dolor, como una carga inevitable, y que ya
mayores que viven en la comunidad y hasta el han probado y abandonado mucha medicación
80% de los residentes de centros de atención a indicada o sugerida por médicos y allegados di-
largo plazo experimentan dolor persistente. Las versos. El dolor parece ser un costo a pagar por
estimaciones anuales de prevalencia de cualquier la vejez.(7)
dolor de cuello entre adultos variaron de 12.1% a
71.5%, y entre los niños, varió de 34.5% a 71.5%, Es un grave problema de salud pública que afec-
con la mayoría de las estimaciones de prevalen- ta cada vez más a todos los países del mundo y
cias anuales entre 30% y 50%. La prevalencia que ocasiona grave deterioro de la calidad de vida
anual del dolor lumbar crónico varía del 15% al es el dolor crónico tanto para los pacientes que
45%, con un punto prevalencia del 30%. Se esti- lo sufren y su entorno. Cabe señalar que el cos-
ma que el 28% de la población industrial de EE. to de esta enfermedad esta subestimado debido a
UU. Experimentará una baja discapacidad por que con frecuencia coexiste con otras patologías
dolor de espalda en algún momento y el 8% de como por ejemplo Depresión, Enfermedades co-
toda la población activa estará discapacitado en ronarias y cerebro vasculares.(8)
6 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

5. Epidemiología: Consecuencias sociales causa prevalente el dolor de miembros inferio-

res siendo las mujeres y la edad avanzada quie-
Todos los estudios epidemiológicos realizados nes más lo padecen comprometiendo calidad
durante los últimos veinte años evidencian que la de vida de la población general con importantes
prevalencia del dolor se mantiene dentro de unas consecuencias personales, familiares y laborales.
cifras elevadas, algunos autores han sugerido que Limita la actividad habitual, obliga a guardar re-
los costes directos e indirectos generados por el poso en cama, es motivo de incapacidad laboral
dolor pueden suponer alrededor del 2,8 % del e incluso genera invalidez total. El dolor es uno
Producto Nacional Bruto de los países industria- de los principales problemas de salud pública
lizados, así por ejemplo en Australia el dolor cró- por su gran repercusión socioeconómica. Genera
nico motiva una elevada utilización de los servi- muchas consultas médicas, comporta la realiza-
cios de salud, y la migraña en Francia y en España ción de múltiples pruebas diagnósticas, conlleva
genera un elevado coste económico.(8) el empleo de diversas estrategias terapéuticas y
también el uso múltiples terapias complementa-
De estudios realizados a nivel de España se re- rias. Los analgésicos son el primer grupo de con-
porta que la prevalencia más alta es el dolor de sumo de medicamentos, tanto por prescripción
espalda seguida por las cefaleas y como tercera médica como por automedicación.(10)

CUESTIONES ÉTICAS

1. El derecho a recibir tratamiento para el dolor evaluar una deficiencia debida a los efectos de le-
siones de los nervios periféricos es necesario de-
En los últimos años se ha reconocido al dolor terminar la gravedad de la pérdida de función de-
crónico como una enfermedad, se han realizado bida a déficit sensorial o dolor y la debida a déficit
importantes avances en el conocimiento de los motor. Sólo el dolor o las molestias persistentes
mecanismos fisiopatológicos del dolor que están que causan una pérdida de función permanente,
sirviendo para desarrollar nuevos medicamen- a pesar de un esfuerzo máximo en la rehabilita-
tos y tratamientos que permitan a los pacientes ción médica y de haber transcurrido un periodo
desarrollar una mejor calidad de vida y tener el óptimo de tiempo para la adaptación psicológica,
derecho de que su dolor sea controlado. En el año deben considerarse como una deficiencia esta-
2004 la International Association for the Study blecida.(12)
of Pain (IASP) y la World Health Organization
En materia de valoración de la capacidad labo-
(WHO) anunciaron el alivio del dolor como uno
ral en Seguridad Social la incapacidad puede ser
de los derechos humanos fundamentales(11)
temporal o permanente, esto dependerá de las le-
yes de cada país, pero en general.

La Incapacidad Temporal es la situación de en-

2. Dolor, discapacidad y litigios fermedad o accidente que imposibilite tempo-
ralmente para trabajar (por un tiempo) y precise
La valoración del dolor en la evaluación de la dis- tratamiento.
capacidad es compleja y las referencias al dolor
en la evaluación de las minusvalías son bastante La Incapacidad Permanente es la situación del
difusas. trabajador que, tras padecer una enfermedad o
un proceso traumático y después de haber esta-
Por procesos el dolor musculoesquelético se va- do sometido al tratamiento prescrito, presenta
lora en la medida que puede acompañar a las de- reducciones anatómicas o funcionales graves,
ficiencias del sistema musculoesquelético. Para susceptibles de determinación objetiva y previsi-
 Naturaleza multidimesional del dolor 7

blemente definitivas, que disminuyan y/o anulen dolor requiere de interpretación nociceptiva y
definitivamente su capacidad laboral.(13) emocional que puede realizarse.

Para el evaluador de la discapacidad resulta com- En consecuencia, y con los conocimientos ac-
plicado valorar el dolor debido a su componente tuales, ha ido cambiando de manera importante
subjetivo es por eso que los métodos subjetivos la actitud ante el dolor en la edad pediátrica eli-
de valoración mediante cuestionarios o escalas minando en la actualidad las creencias de que los
tienen el sesgo de cómo se siente el paciente o pacientes pediátricos tienen un umbral del dolor
como siente el dolor, no es una cuantificación de más alto y perciben el dolor con menor intensi-
cuánto dolor existe, tanto con las escalas unidi- dad por la supuesta inmadurez biológica de su
mensionales como multidimensionales por lo que sistema nervioso central, o el niño apenas es ca-
los métodos objetivos, suponen un acercamiento paz de recordar las experiencias dolorosas.(15)
más significativo ya que valoran el comporta-
miento psicológico, los diferentes cambios fisio- Al hablar del dolor en el niño, no solo debemos
lógicos que el dolor comporta, que son medibles, tener en cuenta razones anatómicas y físicas; se
así como, las determinaciones bioquímicas que sabe que la percepción del dolor además de ser un
se producen, si bien estas son de escasa consis- fenómeno biológico se ve influenciada también
tencia, tanto en cuanto a su sensibilidad como su por aspectos psicológicos y del entorno infantil,
especificidad pero constituyen una herramienta que repercuten y modulan la sensación nocicep-
para valorar la sobredimensión del dolor.(14) (Ver tiva, por lo que una misma situación patológica
Tabla No 3) puede provocar reacciones dolorosas diferentes,
para ellos hay que considerar:

Las características del niño: referentes a su sexo y

edad, incluso la raza, así como el nivel sociocultu-
3. Dolor en niños
ral y la situación anímica en el momento.
Para hablar de dolor en niños podemos empezar
Las características del dolor: debemos intentar
diciendo que embriológicamente entre las 24
tener la máxima información sobre las distintitas
y las 29 semanas de gestación, se puede dar por
variables y dimensiones de la percepción del do-
finalizado el desarrollo de las vías nociceptivas
lor por el niño, como la localización, intensidad,
del feto, y hacia las 30 semanas de la misma está
duración, o frecuencia y también sus cogniciones
completada la mielinización hacia el tálamo y la
y reacciones emocionales ante la situación do-
corteza cerebral, por lo que las vías anatómicas
lorosa, todo ello muy difícil de obtener a través
y neurosensoriales necesarias para la percep- de los padres, e incluso del personal que cuida al
ción dolorosa serán funcionales desde esos mo- niño, sanitario o no.(16)
mentos. El feto desde la semana 16, reacciona a
estímulos dolorosos con cambios: motores, auto- Factores que influyen en relación al dolor en ni-
nómicos, hormonales y metabólicos. Debido a la ños:
inmadurez de los mecanismos moduladores, las
primeras reacciones son puramente reflejas. Los La edad: Aunque los componentes anatómicos y
procesos corticales y teóricamente el inicio de la funcionales necesarios para percibir el dolor se
experiencia sensorial solamente es posible cuan- encuentran ya en el recién nacido, la interpreta-
do las conexiones tálamo corticales se hacen pre- ción y la expresión de la experiencia dolorosa va-
sentes a partir de la semana 26 de gestación. En la ría según la edad, pero más que por la edad mis-
semana 20 de gestación hay ya abundantes fibras ma, los cambios van a depender de la variabilidad
y conexiones periféricas y medulares. El arco re- en el desarollo del niño, con sus habilidades para
flejo ya está presente en la semana 19. Las cone- comunicarse, las experiencia recibidas.
xiones talámicas están presentes en la semana 26.
La madurez de las proyecciones talamocorticales El sexo: Hay datos de que los varones son más to-
ocurre a la semana 30. Donde la percepción del lerantes al dolor, pero no está claro si es por cues-
8 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

tión genética o por prácticas de crianza o sesgos dos en el organismo por la mediación neuroquí-
sociales. mica producida como respuesta a la experiencia
dolorosa, como por ejemplo si hay variación de
Nivel cognitivo: No hay duda que el funciona- la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respirato-
miento cognitivo es un modulador importante de ria, o variaciones en la tensión arterial. Son útiles
la percepción del dolor. Con la madurez las per- para cualquier edad. (Ver Tabla No 6 y 7)
cepciones concretas se hacen más abstractas y so-
fisticadas, eso explica que un niño de 4-5 años no Métodos autoevaluativos, autovalorativos,
se tranquiliza cuando se le dice que una vacuna psicológicos o cognitivos: Con ellos se cuantifi-
inyectada va a protegerle para que no padezca la ca el dolor a través de las expresiones que el niño
enfermedad, cosa que sí hace el adolescente. manifiesta; requieren un mínimo desarrollo psi-
comotor, por ello no son aplicables a los menores
Experiencias dolorosas anteriores: Hay com- de 4 años; entre 4 y 7 años ya son fiables, y en los
probaciones de que una analgesia inadecuada o mayores de 7 años podemos decir que son muy
ausente durante una primera práctica explorato- válidos(18)
ria dolorosa, es un factor que va a repercutir más
cuando se realicen nuevas pruebas diagnósticas,
que el número de veces que se hayan realizado las
mismas. 4 Dolor y dependencia a los opíaceos
Factores familiares y culturales: La respuesta Con el uso de opioides de manera crónica, exis-
al dolor en el niño se ve influenciada por la res- te una posibilidad de que el paciente desarrolle
puesta de la familia, tanto a su propio dolor como
tolerancia, dependencia física y/o dependencia
al del niño. Hemos de tener en cuenta que los ni-
psicológica (adicción), para entenderlas mejor
ños aprenden de las personas que admiran; igual
las definiremos a continuación, así como intenta-
ocurre con las creencias culturales, cuando la to-
remos acercarnos al mecanismo que lo precipita.
lerancia al dolor se ve como una virtud, el niño
Hoy existe un gran debate especialmente en USA
puede dudar en quejarse, y ello puede ponerle en
sobre el mal uso de opioides y el riesgo de adic-
situación de indefensión.
ción.
Factores del entorno: La situación que rodea al
La tolerancia, es la necesidad que tiene el pa-
niño tiene influencia sobre la experiencia doloro-
ciente de dosis cada vez más altas que el rango
sa; el malestar del niño aumenta si se ve rodeado
de un entorno de ansiedad o los adultos critican de dosis habitual para mantener el efecto de-
al niño. (17) seado es decir a la analgesia; entendiéndose que
la dosis adecuada es aquella que alivia el dolor
En cuanto a la evaluación del dolor podemos em- durante todo el intervalo de dosificación sin
plear: causar efectos secundarios inmanejables, este
escenario se puede presentar por el avance de
Métodos comportamentales o conductuales: la enfermedad (dolor oncológico), deterioro es-
Están basados en la observación de la respuesta tructural progresivo (artrosis y envejecimiento),
en cuanto al comportamiento del niño ante el do- etc., en todos los casos el paciente no requiere
lor; pueden buscarse respuestas y cambios en la mas dosis para “sentirse mejor” sino para aliviar
conducta del niño, es decir, constatando la expre- bajar su intensidad del dolor, este detalle en la
sión facial, el llanto que pueda tener, si hay gri- valoración es importante y permite decidir subir
tos, si existe el reflejo de retirada. Son útiles para la dosis del opioide o incluso rotar un opioide
aplicar a los lactantes y niños muy pequeños. (Ver por otro.
Tabla No 4 y 5)
La dependencia, nos habla de que el paciente
Métodos fisiológicos o biológicos: Se realiza la para sentirse bien depende de un fármaco, esta
valoración de los cambios funcionales produci- dependencia puede ser: psicológica en la que el
 Naturaleza multidimesional del dolor 9

paciente manifiesta un uso compulsivo del fár- una irrefrenable necesidad de consumir y consu-
maco para mejorar su percepción de bienestar, en mo compulsivo al iniciar el contacto con la droga.
humanos incluye un comportamiento intensivo (20)

de búsqueda del fármaco, capacidad de volun-

tad comprometida, consumo compulsivo a pesar Muchos factores, tanto individuales como am-
de estar consciente de su anormalidad, obsesión bientales, tienen influencia en si una persona en
persistente y recurrente, incluso después de años particular quien experimenta con opioides va a
de no estar expuesto al mismo, la dependencia fí- continuar utilizándolos durante suficiente tiem-
sica es la formación de cambios neuroadaptativos po para desarrollar una dependencia o una adic-
en el SNC, tanto a nivel molecular como celular. ción. La dependencia de opiáceos no se limita a
Estos cambios son responsables de la aparición las clases socioeconómicas bajas, aunque su in-
de signos característicos de abstinencia después cidencia sea superior en estos grupos que en las
del cese del consumo del opioide. El tipo y la gra- más altas.(21)
vedad de los signos de abstinencia dependen de
varios factores, como: el tipo de opioide, las dosis, Aproximadamente el 90% de los individuos con
el período de uso, la edad del paciente, la edad del dependencia de opiáceos presenta un trastorno
primer uso, las predisposiciones genéticas. La de- psiquiátrico adicional. Los más frecuentes son el
pendencia se relaciona con la estimulación de re- trastorno de depresión mayor, los trastornos por
ceptores opioides μ localizados en los terminales consumo de alcohol, el trastorno antisocial de la
GABAérgicos del área tegmental ventral. Dicha personalidad y los trastornos de ansiedad.
estimulación inhibe la liberación de GABA que, a
su vez, desinhibe las neuronas dopaminérgicas y Cuando el opiáceo viaja a través del flujo sanguí-
conduce a la liberación de dopamina en el núcleo neo hasta el cerebro, los químicos se unen a pro-
accumbens que induce sentimientos de euforia y teínas especializadas (receptores mu) en la su-
promueve el desarrollo de drogo dependencia, la perficie de las neuronas sensitivas a los opioides,
investigación se centra hoy en que opioides son la unión de estos químicos con los receptores
más o menos adictivos, en relación a este meca- desencadena los mismos procesos bioquímicos
nismo. a nivel cerebral que recompensa a las personas
con sentimientos de placer cuando realizan ac-
La dependencia sucede después de haber toma- tividades que promueven funciones básicas de
do opioides con regularidad y por un periodo de la vida. Los opioides se prescriben terapéuti-
tiempo largo, en la mayor parte de casos. camente para alivio del dolor, pero cuando los
opioides activan estos procesos de recompensa
Los factores de riesgo que se asocian a un incre- en la ausencia de dolor significativo, pueden
mento en el uso inapropiado de los analgésicos motivar el uso repetido de la droga simplemente
opioides cuando son prescritos para manejo del por placer.(22)
dolor crónico incluyen: trastorno por abuso de
sustancias, historia familiar de abuso de sus- Uno de los circuitos cerebrales que se activa
tancias, enfermedad mental asociada, historia por los opioides es el sistema de recompensa
de problemas legales o encarcelamiento, raza mesolímbico. Este sistema genera señales en una
blanca, edad menos de 40-45 años. Anormali- parte del cerebro llamada área tegmental ventral
dades cerebrales que resultan del abuso de los (ATV), que resulta en la liberación de dopamina
opioides, son las causas subyacentes para el de- en el núcleo accumbens. La liberación de dopa-
sarrollo de la dependencia y la adicción a los mina en el núcleo accumbens causa sentimientos
opioides.(19) de placer. Otras áreas del cerebro crean memo-
rias que asocian estos sentimientos placenteros
Dependencia se refiere a la necesidad imperiosa con circunstancias y ambientes en los cuales
de continuar el consumo de opioides para evitar ocurren. Estas memorias, llamadas asociaciones
el síndrome de abstinencia, y adicción es el com- condicionadas, generalmente llevan a la insidia
plejo fenómeno neurobiológico determinado por (deseo irrefrenable por consumir)
10 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

Particularmente en las etapas tempranas del abu- avanzaría en el manejo del dolor, esto a expensas
so, la estimulación que producen los opioides en de trabajar con animales sin analgesia, aunque
el sistema de recompensa del cerebro es la razón provoca controversias que difícilmente llegan a
primaria por la que algunas personas consumen un acuerdo, de ahí que hoy en día al trabajar con
la droga repetidamente. Sin embargo, con el modelos animales para el estudio de síndromes
tiempo se produce una compulsión por el uso de dolorosos se recomienda tomar en cuenta los di-
opioides, que va más allá del uso por placer. Esta ferentes lineamientos y guías establecidos por di-
compulsión aumentada está relacionada a tole- ferentes organismos.(24)
rancia y dependencia(23)
Por otro lado, aunque muchos investigadores
piensan que el uso de modelos animales es exce-
lente para dilucidar el dolor agudo o crónico de
5. Investigación del dolor en humanos y los humanos, otros tantos cuestionan su uso y ar-
animales gumentan que los animales no reflejan la fisiopa-
tología de tal evento de la misma manera. No es
La investigación de procesos dolorosos se en- fácil la validación de la extrapolación de datos de
cuentra en un dilema, pues su estudio puede estudios en animales a pacientes con dolor, espe-
caer en conductas “antiéticas”, sin las que no se cialmente de síndromes de dolor crónico.(25)

CIENCIAS BÁSICAS

1. Neuroanatomía y neurofisiología del dolor 2) Transmisión: Que se refiere al proceso por el

que las fibras nerviosas nociceptivas especial-
Existe una organización en las estructuras anató- mente A delta (mielinizadas) y C (no mieli-
micas implicadas en la transmisión de dolor, des- nizadas) transmiten la señal electroquímica
de el sistema nervoso periférico hasta el sistema dolorosa hacia la médula espinal (cuerno pos-
nervioso central. terior)
3) Modulación: Es el fenómeno de transforma-
Las estructuras involucradas en la transmisión ción o plasticidad de la señal, bien sea ampli-
del dolor son: Nociceptores periféricos los cuales ficación o inhibición de la señal dolorosa, que
se activan mediante un estímulo doloroso. El es- ocurren en la asta posterior de la medula es-
tímulo doloroso se transmite a la médula espinal. pinal, un lugar de integración, intercambio y
modulación de la señal dolorosa.
Las vías ascendentes transmiten el estímulo do-
loroso a la corteza cerebral, al tálamo y a otras 4) Percepción: De la señal dolorosa cuando esta
regiones del cerebro. pasa por la zona bulbo, protuberancia, y hace
conexiones hipotalámicas, talámicas para fi-
nalmente llega a la corteza cerebral, en estas
Las vías descendentes transmiten la modulación
estructuras el dolor es percibido – detectado,
del dolor a la periferia.(26) (ver Gráfico No 2) este camino determina que el dolor sea una
experiencia emocional y cognoscitiva
Se reconoce didácticamente un mecanismo fisio-
patológico del dolor que incluye: Esta es la vía descrita es la via ascendente de la
1) Transducción: Fenómeno que ocurren en los señal dolorosa hasta que es percibida.
Nociceptores y se refiere a su capacidad de
conversión de la señal nerviosa de energía fí- También deberemos tomar en cuenta la vida de
sica o química a electro química que puede ser modulación (disminución) del dolor que es des-
luego transmitida por las fibras nerviosas. cendente y que nace en estructuras cerebrales y
 Naturaleza multidimesional del dolor 11

se dirige hacia la asta posterior de la medula espi- Hay que tener en consideración que todas estas
nal, para modificar la señal dolorosa. terminaciones nerviosas (nociceptores) no solo
tienen una función receptora, sino que también
son capaces de liberar neurotransmisores lo que
conlleva a que los nociceptores transformen los
i) Receptores periféricos, fibras aferentes,
estímulos locales (químicos, mecánicos y térmi-
transductores y transformación, sensibili-
zación periférica cos) en potenciales de acción que se transmiten
mediante las fibras sensoriales aferentes prima-
• Receptores periféricos rias hacia el SNC.(30)

Partimos desde las bases neuroanatómicas pe-

riféricas implícitas en el dolor siendo estos los
receptores nociceptivos periféricos o receptores • Fibras aferentes
del dolor, los cuales se pueden clasificar de acuer-
do al tipo de estímulo responsable de su activa- Las fibras aferentes primarias que contienen los
ción y según su velocidad de conducción(27) nociceptores periféricos tienen sus cuerpos ce-
lulares en los ganglios raquídeos o ganglios de
Así existen dos tipos fundamentales de nocicep- la raíz dorsal, alcanzando sus ramas centrales la
tores los somáticos y los viscerales. Los nocicep- medula espinal a través de las raíces dorsales y
tores son terminaciones nerviosas que reciben terminando en la sustancia gris de la asta poste-
estímulos y en general. rior. Por tanto, la primera neurona de las vías de
transmisión del dolor, tiene una terminación en
Dentro de los nociceptores somáticos podemos la periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo y la
dividirlos en función de la velocidad de conduc- terminación central en la asta posterior de la me-
ción de las fibras aferentes: los nociceptores A-δ, dula espinal.
que son las terminaciones sensoriales de fibras
mielínicas de pequeño diámetro, con velocida- La localización anatómica de los distintos tipos
des de conducción entre 5 y 30 metros/segundo, de neuronas y de las terminaciones de las fibras
y que responden casi exclusivamente a estímulos aferentes en la médula espinal, se ha establecido
nocivos de tipo mecánico, responden especial- de forma convencional según el esquema laminar
mente al pinchazo y al pellizco aplicados a la piel, de Rexed.(31) (ver Grafico No 3)
o a la penetración de objetos punzantes.
La sustancia gris está dividida en diez láminas o
El segundo tipo de nociceptor se denomina de capas (Rexed): las seis primeras (láminas I a VI)
tipo C y son las terminaciones nerviosas de fibras forman el asta posterior de la médula espinal,
aferentes amielínicas con velocidades de conduc- aunque funcionalmente la lámina X, situada al-
ción inferiores a 1,5 metros/segundo.(28) rededor del canal central, también puede ser in-
cluida.
Nociceptores viscerales son los nociceptores
menos conocidos, por la dificultad en su estudio Las terminales centrales de la primera neurona
a causa de su escasa accesibilidad. Se ha demos- siguen un patrón característico en función del
trado la existencia de dos tipos: unos de elevado tipo de nociceptor que contienen así las fibras
umbral, que responden únicamente a estímulos aferentes mielínicas de grueso calibre (Aβ) que
nociceptivos intensos y se encuentran en el co- contienen a nivel periférico mecanorreceptores
razón, esófago, sistema biliar, intestino delgado, cutáneos de bajo umbral, terminan en las lámi-
colon, uréter, vejiga urinaria y útero. El segundo nas III, IV, V (conjunto que forma el denominado
tipo de nociceptores viscerales (no específicos) “nucleus proprius”) y en la porción dorsal de la
puede responder tanto a estímulos inocuos como lámina VI. Las fibras Aδ terminan fundamen-
nocivos, y se han descrito en el corazón, esófago, talmente en las láminas I (zona marginal) y V,
testículos, colon y vejiga urinaria.(29) mientras que las fibras de tipo C terminan casi
12 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

exclusivamente en la lámina II, aunque algunas aspectos del dolor: localización, intensidad, dura-
terminan en la zona ventral de la lámina I y en ción. El haz pa- leoespinotalámico transmite el do-
la zona dorsal de la lámina III. Las fibras de los lor lento, crónico; la percepción emocional no pla-
nociceptores musculares y articulares hacen si- centera viaja a través de esta vía; la sustancia P es
napsis en las láminas I, V y VI; mientras que las el neurotransmisor más importante de la misma.
fibras de los nociceptores C viscerales lo hacen
las láminas I, V y X, y algunas en la lámina V con- Las neuronas de segundo orden en la asta dorsal
tralateral. Aparentemente la lámina II (también de la medula espinal tienen la capacidad de cam-
denominada sustancia gelatinosa de Rolando) re- biar su patrón de respuesta en circunstancias de
cibe únicamente terminaciones de nociceptores descarga sostenida de las vías aferentes: “sensibi-
cutáneas de fibras C7.(32) lización”. La sensibilización central contribuye al
fenómeno de hiperalgesia y alodinia.(33)

• Transductores y transformación
iii) Mecanismos de dolor del tronco encefálico
(reflejos autónomos, sistema de activación
Transducción: Las fibras nerviosas reconocen la
reticular ascendente)
señal de dolor o tejido dañado, a través de la con-
versión del estímulo nocivo en energía eléctrica a El tronco encefálico es una masa tubular de te-
nivel nociceptivo siendo este el primer paso del jido nervioso de poco más de 8 cm de longitud.
proceso del dolor. Esta conversión recibe el nom- Se encuentra en la base del cerebro, superior a la
bre de transducción. médula espinal e inferior al cerebro.

El exterior del tallo cerebral se compone de sus-

ii) Terminaciones espinales y procesamiento tancia blanca, que conduce las señales nerviosas
espinal de información nociceptiva , refle- dentro del tallo cerebral y hacia la médula espinal
jos espinales , tractos ascendentes , trans- y otras regiones del cerebro. Las masas de sustan-
misores (péptidos y aminoácidos) cia gris, conocidas como núcleos, desempeñan
el papel de procesamiento del tronco encefálico.
Transmisión: El estímulo doloroso se transmite La formación reticular, una red mixta de materia
a través de dos fibras nerviosas, Fibras: A-δ (rá- gris y blanca, se extiende por todo el interior del
pidas) que son las responsables del dolor inicial tronco encefálico y desempeña un papel impor-
agudo y las Fibras C (lentas) que causan el dolor tante en la estimulación del cerebro y los múscu-
secundario, sordo. Las células del asta dorsal son los del cuerpo.
las neuronas de primer orden en el proceso del
dolor, aquí la activación de las neuronas motoras La superficie dorsal o posterior del tronco del
pueden provocar movimientos restrictivos y por encéfalo está recubierta en gran parte por los he-
lo tanto de protección (reflejos). Después de la misferios cerebrales y por el cerebelo.
transmisión a las neuronas de segundo orden, el
estímulo doloroso se propaga a varias estructuras Cuando se eliminan los hemisferios y el cerebelo,
supra medulares mediante el tracto espinotalá- se ponen de manifiesto alguna de las característi-
mico ascendente y otros. cas de la superficie dorsal del tronco del encéfalo.
Estas características son las siguientes:
El haz espinotalámico es la vía más importante
para el ascenso de las señales aferentes del dolor En el bulbo raquídeo se distinguen las columnas
de la médula espinal a la corteza; y se subdivide blancas dorsales, que forman parte del fascículo
en: neoespinotalámico y paleoespinotalámico. de Goll y Burdach.

El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la La protuberancia se encuentra bajo el IV ventrí-

señal del dolor rápido, discrimina los diferentes culo. La formación reticular, como los núcleos de
 Naturaleza multidimesional del dolor 13

los pares craneales, se distribuye longitudinal- das con la regulación interna del dolor. (Ver en
mente por el tronco del encéfalo. Grafico No 4)

La formación reticular, como los núcleos de los

pares craneales, se distribuye longitudinalmente
por el tronco del encéfalo. • Funciones de la formación reticular

La formación reticular se divide en tres colum- Gracias a las proyecciones que tiene, principal-
nas: núcleos del rafe (mediana), núcleos reticu- mente hacia el tálamo, la formación reticular in-
lares gigantocelulares (zona medial) y núcleos terviene en la excitabilidad de la corteza cerebral
reticulares parvocelulares (zona lateral). y su correcto funcionamiento es esencial para el
mantenimiento de un estado normal de concien-
Los núcleos del rafe son varios núcleos que for- cia.
man una columna gris localizada en la línea me-
dia del tronco del encéfalo y de esta localización Sus funciones principales son:
deriva su nombre (rafe es ‘sutura’, en griego) y
son el lugar de síntesis del neurotransmisor sero- • Ciclo de sueño-vigilia (control de la concien-
tonina, que desempeña un papel importante en la cia y estado de alerta)
regulación del estado de ánimo.
• Sistema motor del encéfalo y médula espinal.
Los núcleos gigantocelulares están involucrados • Regulación de la actividad visceral.
en la coordinación motora y los núcleos parvoce-
lulares regulan la exhalación. La lesión de la formación reticular póntica o mes-
encefálica provoca el estado de coma.
El locus ceruleus también se considera parte de la
formación reticular. Se encuentra principalmen- Un cerebro normal intacto es incapaz de funcio-
te en el ámbito de la protuberancia. Este núcleo nar por sí mismo de manera consciente, necesita
debe su nombre a su apariencia azulada en el te- recibir de una manera sostenida impulsos desde
jido fresco. Los axones que salen de este núcleo la formación reticular del tronco del encéfalo.
son muy largos y ramificados y se extienden a
amplias áreas del SNC. La noradrenalina se sinte- Muchos fármacos actúan sobre el sistema reti-
tiza principalmente en este núcleo del tronco del cular activador ascendente. Algunos anestésicos
encéfalo. generales suprimen la transmisión a través de la
formación reticular. Los estimulantes (anfetami-
Vías reticulares ascendentes. (34) nas, cocaína, cafeína) aumentan el estado de ac-
tivación general actuando sobre este sistema. En
cambio, los sedantes (como los barbitúricos) tie-
nen un efecto depresor sobre este sistema.(35)
• Vías reticulares descendentes

La formación reticular recibe muchas influen-

cias descendientes desde la corteza cerebral que iv) Núcleos talámicos , red cortical nocicepti-
convergen en la formación reticular medial, que va y reorganización cortical
es la zona efectora. Desde varios núcleos de esta
zona medial originan los tratos reticulares des- El tálamo inicia la interpretación de la mayoría
cendientes en la médula espinal. En la formación de estímulos nociceptivos, los cuales siguen a la
reticular se originan dos tractos motores descen- corteza cerebral. La corteza involucrada en la in-
dientes. terpretación de las sensaciones de dolor: corteza
somatosensorial primaria, corteza somatosenso-
Las vías con origen en los núcleos de la rafe que rial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza
se dirigen hacia la médula y que están relaciona- cingulada anterior, corteza pre frontal. La tomo-
14 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

grafía con emisión de positrones (PET), la reso- vi) Sensibilización central

nancia magnética nu- clear funcional (RMN), son
técnicas que permiten detectar alteraciones en el La sensibilización central es una amplificación
flujo sanguíneo, que correlacionan con la activi- de la señal neural dentro del sistema nervioso
dad metabólica.(36) central que desencadena hipersensibilidad al
dolor. Aunque los factores que intervienen en el
desarrollo de una Sensibilización Central no se
conocen con precisión, numerosos trabajos han
v) Control descendente de información noci- demostrado la participación de diversos fenó-
ceptiva y modulación del dolor
menos de plasticidad neuronal inducidos por la
actividad aferente del sistema nervioso perifé-
El sistema de modulación endógena del dolor está
rico en la transmisión de información doloroso,
conformado por neuronas intermedias dentro de
puesto que dichas descargas aferentes producen
la capa supercial de la medula espinal y tractos
un incremento en el tráfico sináptico en las astas
neurales descendentes; los cuales pueden inhibir
posteriores hacen que inicie en las neuronas de
la señal del dolor.
segundo orden una sucesión de señales intrace-
lulares que en última instancia incrementan su
Opioides endógenos y exógenos pueden actuar
excitabilidad y modifican así su registro de tra-
en los terminales presinápticos de los nocicepto-
bajo. La duración de dichos cambios funcionales
res aferentes primarios vía receptor opioide mu
puede oscilar entre breves espacios de tiempo del
a través de un bloqueo indirecto de los canales
orden de milisegundos hasta periodos prolonga-
de calcio y apertura de los canales de potasio. La
dos en el rango de horas, e incluso desencadenar
inhibición de la entrada de calcio en los termina-
alteraciones morfológicas a nivel celular que pue-
les presinápticos y la salida de potasio resulta en
den imprimir un carácter permanente a la sensi-
hiperpolarización con inhibición de la liberación
bilización central
de neurotransmisores del dolor, por lo tanto en
analgesia. Hay que destacar que la prevalencia de la sensibi-
lización central es bastante frecuente, y se da más
La activación del sistema neural descendente
en las mujeres.(38)
cortical involucra la liberación de neurotrans-
misores: beta endorfinas, encefalinas, dinorfinas.
Estos péptidos alivian el dolor incluso en situa-
ciones de estrés. vii) Genética en relación con los mecanismos
de dolor
Este sistema se activa alrededor de la sustancia
gris periacueductal del mesencéfalo. Estas neuro- Los factores genéticos pueden estar implicados
nas se proyectan a la formación reticular medular en la modulación de la respuesta a estímulos dolo-
y al locus ceruleus; donde se produce serotonina rosos, tolerancia a la sensación dolorosa, así como
y norepinefrina respectivamente. Las fibras des- en la respuesta, tolerancia y efectos secundarios
cendentes luego se proyectan hasta el funiculus de los fármacos analgésicos. Ahora gracias a los
dorsolateral del asta dorsal de la medula espinal, estudios del genoma sabemos que estas variacio-
para la sinapsis con la neurona aferente primaria. nes fenotípicas son el reflejo de diferencias a ni-
vel genético, los tipo de estudios genéticos que se
Las neuronas moduladoras descendentes del do- han realizado son Estudios de ligamiento, en los
lor tienen las siguientes funciones: que se analizan los patrones de herencia de cada
uno de los genes candidatos. Hasta el momento
Liberan neurotransmisores en la medula espinal: los estudios de ligamiento han permitido asociar
serotonina, norepinefrina. mutaciones en el gen TRKA con el síndrome de
insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis
Activan interneuronas que liberan opioides en el (CIPA) y el gen CACNL1A4 y la migraña hemiplé-
asta dorsal espinal.(37) (Ver Grafico No 5) jica familiar (FHM).(39)
 Naturaleza multidimesional del dolor 15

Gen TRKA y el síndrome de insensibilidad de necrosis tumoral (TNFα) y las interleucinas

congénita al dolor con anhidrosis (CIPA) IL1ßb, IL6 e IL8, aumentan la actividad de las
vías nociceptivas.
Las neuronas nociceptivas que se estimulan tras
producirse un daño tisular son dependientes del Las citocinas antiinflamatorias IL4, IL10 e IL13
factor de crecimiento nervioso (NGF). El receptor son liberadas durante la inflamación y pueden in-
de este factor neurotrófico es una proteína trans- hibir la liberación de las citocinas proinflamato-
membrana codificada por el gen TRKA(40), locali- rias y disminuir la expresión de la ciclooxigenasa
zado en el cromosoma 1 (1q21-q22) y que consta de tipo 2 (COX2). Aunque se han descrito polimor-
17 exones. Estudios de asociación en pacientes con fismos en los genes que codifican estas interleuci-
una rara enfermedad, la insensibilidad congénita nas, no se ha realizado hasta el momento ningún
al dolor con anhidrosis (CIPA), reveló que el pro- estudio para analizar su posible asociación con el
ceso estaba ligado a un gen del cromosoma 1 y el dolor.(46)
estudio refinado de la región ligada reveló que el
gen implicado en el desarrollo de esta enfermedad
era el que codificaba el receptor TRKA(41). Hasta el
momento se han descrito 37 mutaciones y 22 poli- Receptor de capsaicina
morfismos diferentes en familias afectadas.(42)
Una de las primeras proteínas implicadas en la
transmisión de la sensación dolorosa es el recep-
tor de la capsaicina. Recientemente se ha caracte-
Gen CACNL1A4 y la migraña hemipléjica familiar rizado el gen humano.(47)
(FHM)

Existen cuatro mutaciones puntuales localizadas

en el gen que codifica la subunidad a del canal de Sistema catecolaminérgico
calcio (CACNL1A4) y un grupo de pacientes con
migraña hemipléjica familiar (FHM). El gen CAC- La dopamina liberada en las sinapsis es recaptada
NL1A4 se localiza en el cromosoma 19 (19p13) y por una proteína denominada DAT que es codifi-
consta de 47 exones(43); está implicado en un 50% cada por el gen SLC6A3. El alelo SCL6A3-9 está
de los casos de FHM que van acompañados de relacionado con una mayor producción endógena
ataxia cerebral progresiva (PCA)(13). ecientemente, de dopamina mientras que el alelo SCL6A3-10 se
se han descrito dos mutaciones, que inactivan los ha relacionado con menores niveles de dopami-
canales Na+/K+, en el gen ATP1-A2, localizado en na en las sinapsis. Este gen, junto con otros ge-
el en el cromosoma 1q23(44). Estas alteraciones in- nes implicados en el metabolismo de las cateco-
hiben la actividad de la bomba Na+/K+ laminas como la monoaminooxidasa (MAO-A y
MAO-B), la catecol-O-metiltransferasa (COMT)
Estudios de asociación, en los que se comparan y la dopamina ß-hidroxilasa (DBH) podrían estar
las frecuencias alélicas de los genes candidatos en asociados con diferencias en la percepción de la
poblaciones con diferentes fenotipos.(45) sensación dolorosa.(48)

Interleucinas Sistema serotoninérgico

Las citocinas son proteínas que intervienen en El transportador de la serotonina (5-HTT), es

la regulación de los procesos inflamatorios, por responsable de la recaptación del neurotransmi-
lo que se han estudiado principalmente en rela- sor y determina la magnitud y duración de las res-
ción con el dolor de tipo inflamatorio. Se sabe que puestas serotoninérgicas. En un estudio reciente
las citocinas proinflamatorias, como los factores se ha encontrado asociación entre este polimor-
16 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

fismo del 5-HTTLPR y la susceptibilidad a desa- La OMS propuso la escalera analgésica como una
rrollar migraña y su posible implicación en la va- estrategia terapéutica (diseñada principalmente
riabilidad de la respuesta al estímulo doloroso.(49) para manejo de dolor crónico) en la que, depen-
diendo de la intensidad del dolor, se pasa de un
escalón a otro, esto nos permite : reconocimiento
precoz de los sí¬ntomas, aportar unas escalas de
Sintasa de óxido nítrico valoración, la reevaluación periódica de los sín-
tomas, dar una pauta analgésica en función de la
El óxido nítrico (NO) es uno de los neurotransmi- intensidad del dolor.
sores más abundantes en los procesos de regula-
ción del estímulo nociceptivo(50). La estimulación - 1er. escalón: Dolor leve-moderado. AINES,
de las neuronas nociceptivas aferentes produce la AAP (Analgésicos antipiréticos).
activación de los receptores N-metil-D-aspartato
- 2do. escalón: Dolor moderado-intenso. Opioi-
(NMDA) y desencadena la producción de NO a
des menores +/- AINES- AAP.
nivel de la médula espinal.
- 3er. escalón: Dolor intenso. Opioides mayores
Estudios han demostrado que el tratamiento con in- +/- AINES-AAP.
hibidores selectivos de la NOS producen analgesia
en modelos de dolor neuropático e inflamatorio.(51) El ascensor terapéutico(3) es una táctica basada
en la escalera analgésica, que implica empezar
el tratamiento por el escalón que más se adecue
al tratamiento del dolor en función de la intensi-
Genes implicados en el metabolismo de dad del mismo: comenzar por el 2º o 3º escalón
fármacos en la fase de mayor dolor, abandonándolos pau-
latinamente y dejando otros analgésicos menos
Los estudios realizados en el gen que codifica potentes a medida que el dolor disminuya.(53) (Ver
para la enzima citocromo P450IID6 (CYP2D6) Grafico No 6)
encargada de convertir la codeína en morfina me-
diante un proceso de O-desmetilación, revelaron
la existencia de dos tipos de individuos: los deno-
minados “metabolizadores lentos”cuyos benefi- i) Farmacología básica de los anestésicos lo-
cios terapéuticos tras la administración de codeí- cales
na son mínimos; y los llamados “metabolizadores
rápidos” Los pacientes del grupo metabolizado- Los anestésicos locales son bases débiles que po-
res rápidos requirieron mayor dosis de analgési- seen un valor de pKa variable entre 7,5-9, y están
co y mayor frecuencia de administración que los ionizados parcialmente a pH fisiológico.
pacientes del grupo metabolizadores lentos.(52)
Estructuralmente, las moléculas de los actuales
anestésicos locales están integradas por tres ele-
mentos básicos:
2. Farmacología del dolor
Un grupo hidrofóbico: un anillo aromático, deter-
Al hablar de la farmacología del dolor podemos minante de la liposolubilidad, difusión y fijación
distinguir tres grandes grupos de fármacos utili- de la molécula. La liposolubilidad del fármaco
zados para el tratamiento del dolor: determina la potencia farmacológica: a mayor li-
posolubilidad mayor potencia.
Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Un grupo hidrofílico: una amina secundaria o ter-
ciaria, que modula la hidrosolubilidad y por con-
Opiáceos. Fármacos coadyuvantes. siguiente su difusión sanguínea e ionización.
 Naturaleza multidimesional del dolor 17

Una cadena intermedia con un enlace de tipo és- iii) Farmacología básica de los opioides
ter o amida, responsable de la velocidad de meta-
bolización del fármaco y, por tanto, determinante Los opioides son sustancias psicoactivas natu-
de la duración de la acción y su toxicidad. rales o sintéticas que actúan en uno de los tres
principales sistemas receptores opioides (mu,
Los anestésicos locales actúan impiden la propa- kappa, delta). Los opioides se extraen de la plan-
gación de los potenciales de acción en las mem- ta adormidera (Papaver somniferum) y han sido
branas neuronales mediante el bloqueo de los ca- utilizados por milenios para uso medicinal y re-
nes de Na+ voltaje dependientes, disminuyendo creativo.
así la entrada de ión Na+ al espacio intracelular.
Para la consecución de esta acción es fundamen- Los tres distintos tipos de receptores opioides
tal que estos fármacos atraviesen la membrana (mu, kappa y delta), pertenecen a la categoría
nerviosa y se unan al receptor situado en la por- de receptores acoplados al sistema de proteína
ción interna de la región transmembrana del ca- G, con sus característicos siete segmentos trans-
nal. membrana. El estímulo de los receptores opioi-
des ocasiona una serie de eventos intracelulares.
Los anestésicos locales se pueden clasificar en: La proteína Gi, y quizá otros mediadores intra-
aminoamidas (lidocaína y bupivacaína, levobu- celulares, disminuyen la actividad de la adenila-
pivacaína) aminoésteres (cocaína, benzocaína, to ciclasa; el descenso en la producción de AMP
procaína)(54) cíclico produce apertura de canales de potasio y
bloqueo de canales de calcio, con la consiguiente
hiperpolarización celular. El resultado es un des-
ii) Farmacología básica de los agentes antiin- censo en la liberación de neurotransmisores. La
flamatorios no esteroideos transducción, transmisión y percepción del estí-
mulo doloroso se reducen cuando se activan los
El grupo de los fármacos analgésicos, antipi- receptores opioides en las estructuras involu-cra-
réticos y antiinflamatorios no esteroideos está das en esa vía, tales como las neuronas afe- rentes,
constituido por un conjunto de fármacos, quími- el tracto espinotalámico, los núcleos talámicos, el
camente heterogéneos, que se caracterizan por sistema límbico y la corteza cere- bral. Además,
poseer en grado diverso, actividad analgésica, an- los opioides también activan las vías descenden-
tiinflamatoria y antipirética. La eficacia relativa tes inhibidoras del dolor, que se inician en la sus-
de cada componente de este grupo para cada una tancia gris periacueductal en la médula rostro-
de estas acciones puede ser diferente, es decir, un ventral. El resultado combinado de esas acciones
fármaco concreto puede mostrar mayor actividad es una elevación del umbral del dolor.(56)
antiinflamatoria o analgésica que otro. Con fre-
cuencia se les denomina AINE (AntiInflamatorio
No Esteroideo), aunque dentro del grupo existen
fármacos cuya actividad antiinflamatoria es muy Clasificación:
escasa (por ejemplo, el paracetamol), para dife-
renciarlos del grupo de los glucocorticoides con Agonistas puros: Son los que imitan las acciones
actividad antiinflamatoria. de la morfina, al activar los mismos receptores
como ejemplo representativo tenemos a la morfi-
Todos los AINE tienen la capacidad de inhibir la na además de codeína, heroína, meperidina, fen-
actividad de la ciclooxigenasa, enzima que con- tanilo.
vierte el ácido araquidónico que se encuentra
en las membranas celulares en endoperóxidos Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas
cíclicos inestables, los cuales se transforman en puros o parciales de receptores opioides no ac-
prostaglandinas y tromboxanos. Algunos de estos tivados por la morfina y antagonistas de los re-
mediadores participan en los mecanismos pató- ceptores activados por la morfina como ejemplo
genos de la inflamación, el dolor y la fiebre.(55) butorfanol, nalbufina.
18 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

Agonistas parciales: Actúan sobre el receptor los SSRIs y los NSRIs. Entre estas opciones, las
opioide más específico de la morfina pero con drogas con mecanismo de acción mixto (paroxe-
menor actividad intrínseca como ejemplo la Bu- tina, duloxetina) parecerían ser de mayor utilidad
prenorfina. que los SSRIs (sertralina, fluoxetina). Paroxetina
30-70 mg/día también pude ser beneficiosa en
Antagonistas puros: Presentan afinidad por los neuropatía diabética. Es importante recordar
receptores opiáceos pero su actividad intrínseca que ausencia de respuesta a un anticonvulsivan-
es nula como ejemplo la naloxona naltrexona.(57) te o antidepresivo no implica falta de respuesta
a otros medicamentos de las mismas o diferentes
familias farmacológicas. Más recientemente se
ha descrito que venlafaxina y topiramato pueden
iv) Farmacología básica de los medicamentos
con licencia para el dolor neuropático reducir el dolor secundario a quimioterapia.(59)

Agentes anticonvulsivantes
v) Farmacología básica de otros medicamen-
Gabapentina es ampliamente utilizada para el tos analgésicos relevantes
tratamiento de dolor neuropático de origen onco-
lógico o no oncológico (ej. neuropatía diabética , Antagonistas de los receptores NMDA
neuralgia postherpética , secundario a quimiotera-
pia), debido a su baja toxicidad, baja afinidad por Por su mecanismo de acción podría ser benecio-
proteínas plasmáticas ya que no se metaboliza. so su uso, pero dado que la mayoría de estos fár-
Este anticonvulsivante, que actúa sobre la unidad macos tienen importantes efectos secundarios, el
a2S de canales de calcio dependientes de voltaje, el uso en la práctica médica es muy limitado.
rango de dosis es extremo (300-3.600 mg/día). Más
recientemente se ha introducido una molécula re- La evidencia de su eficacia es controversial, por
lacionada a gabapentina (pregabalina), pero que ejemplo para el Dextromethorfan los resultados
tiene una farmacocinética previsible, con una do- obtenidos de estudios controlados para el dolor
sis terapéutica que oscila entre los 200 y 400 mg/ neuropático son inciertos, podría ser beneficioso
día. Con efectos adversos es similar a gabapentina. en la neuropatía diabética
Lamotrigina parecería ser útil en el tratamiento de
dolor neuropático. Oxcarbazepina, metabolito de
carbamazepina, tiene efectos adversos similares a
la droga madre, pero es mejor tolerada.(58) Otros fármacos

El ácido alfalipoico demostró ser beneficioso

para el tratamiento de la polineuropatía diabética
Antidepresivos sintomática, observándose una franca disminu-
ción de la sintomatología luego de 5 semanas de
Estas drogas pueden ser muy beneficiosas porque uso continuado. Se sugiere una dosis de 600 mg/
la presencia de depresión es frecuentemente en- día ya que mejora el dolor y es bien tolerada por
contrada en pacientes con dolor crónico. Los an- el paciente. Los efectos secundarios que más se
tidepresivos que mostraron primeramente gran observan son: nauseas, vómitos y vértigos.
eficacia analgésica en el tratamiento de dolor
neuropático de origen oncológico y no oncoló- Mexiletina es un análogo oral de la lidocaína, no
gico fueron los agentes tricíclicos. Su utilización se ha demostrado superioridad frente a placebo
en pacientes geriátricos es limitada debido a los para el tratamiento del dolor neuropático.
efectos anti-colinérgicos (confusión, retención de
orina, hipotensión ortostática, ciclopejía, pérdida Cannabinoides sus derivados son beneficiosos en
de equilibrio, somnolencia). Debido a la mayor el dolor neuropático asociado a esclerosis múlti-
tolerabilidad, recientemente se han introducido ple y se recomienda su uso en esta situación.(60)
 Anexos

Tabla No 1. Diferencias entre el dolor agudo y crónico

DIFERENCIAS DOLOR AGUDO COLOR CRÓNICO
Finalidad Inicialmente biológica Inicialmente destructiva
Duración Temporal Persistente
Mecanismo generador Unifactorial Multifactorial
Componente afectado Orgánico +++ Psíquico + Orgánico + Psíquico +++
Adrenérgica: aumento de FC, FR, Vegetativa: anorexia, estreñimien-
Respuesta orgánica
TA, sudoración, dilatación pupilar to, menor la libido, insomnio
Componente afectivo Ansiedad Depresión
Agotamiento físico NO SI

Tabla No 2. Diferencias entre dolor somático y visceral

DIFERENCIAS DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL
Nociceptores Periféricos Inespecíficos
Estructuras lesionadas Piel, músculos, ligamentos. Huesos... Vísceras (serosas, mesos)
Transmisión del dolor Sistema nervioso periférico Sistema nervioso autónomo
Térmicos, barométricos, quí- Isquemia e hipoxia, infla-
Estímulos generadores del dolor
micos, mecánicos mación o distensión
Carácter del dolor Superficial, localizado Profundo, interno, mal localizado
Reacción vegetativa Escaso Intenso
Componente emocional Escaso Intenso
Dolor referido, hiperestesia local,
Clínica acompañante No suele existir
espasmos musculatura estriada
Respuesta analgésica AINE: ++/+++ OPIOIDES: +/++ AINE: +/++ OPIOIDES: ++/+++
20 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

Tabla No 3. Valoración funcional del dolor

GRADO GRADO GRADO GRADO GRADO
FUNCIONAL 0 FUNCIONAL 1 FUNCIONAL 2 FUNCIONAL 3 FUNCIONAL 4
Dolor leve, soportable Dolor agudo, que Dolor moderado, pe- Dolor moderado fuer- Dolor insoportable que
que no precisa de trata- responde a trata- noso, persistente con te, exasperante, per- no responde a opi-
miento. miento aunque este respuesta sólo parcial sistente, a la actividad, niones mayores de 3º
sea intenso. (ascen- al tratamiento, pre- sin respuesta eficaz al escalón.
sor analgésico puede cisa analgésicos de 2º tratamiento, precisará Analgesia de 4º esca-
precisar opiáceos, escalón. Dolor que se analgésicos de 3º es- lón.
luego cede com intensifica a la movili- calón. Requiere analgesia con
paso a escalón1º) zación. métodos invasivos.
Dolor Crónico in- Dolor muy intenso en
sidioso, que preci- reposo. Signos vege-
sa ocasionalmente tativos
analgésico de 1º
escalón, con buena
respuesta o dolor
leve continuado
Plena capacidad laboral y Impedimento tem- Puede suponer inca- Incapacidad para vida Limitado para llevar
funcional cotidiana poral según la in- pacidad permanente laboral, aunque esta una vida con autono-
tensidad de las si condiciona limita- fuera de caracter se- mía funcional, deterio-
limitaciones que ciones funcionales de dentario. Afectación ro psiquico, depresión
condicionen una capacidades que son psicológica acusada, manifiesta, pensa-
merma de las capa- requeridas en su tra- puede interrumpir el miento dificultoso, im-
cidades requeridas bajo, en actividades sueño, y causar de- pedimento para reposo
en su trabajo. de corte físico mode- terioro de la vida per- nocturno, dificultades
rado o exigente. sonal. para desplazamiento,
encamado

Tabla No 4. Métodos conductuales de la valoración de dolor en niños.

Tipo de llanto No hay llanto 1
Hay quejidos 2
Hay llanto claro 3
Expresión facial Está alegre, ríe 0
Está preocupado 1
Hace pucheros 2
Comportamiento Está tranquilo, inmóvil 1
Está agitado, rígido 2
Lenguaje No se queja 0
Se queja pero no de dolor 1
Está en silencio 1
Se queja de dolor 2
Brazos No se toca la zona lesionada 1
Si se toca la zona lesionada 2
Piernas Relajadas 1
Movimientos y golpes 2
Variación de la escala de CHEOPS
 Naturaleza multidimesional del dolor 21

Tabla No 5. Métodos conductuales de la valoración de dolor

PUNTUACIÓN 0 1 2
Expresión facial. Expresión habitual. Arruga la nariz. Temblor del mentón.
Cara relajada. Mandíbula tensa.
Posibilidad de consolarte. Está a gusto de manera Se le puede consolar. Es déficit consolarte.
espontánea.
Llanto. No hay llanto. Gimotea, se queja. Llanto intenso.
Actividad Está acostado y tranqiolo. Se dobla sobre su abdo- Está rígido.
men; encoge las piernas.
Movimiento de las piernas. Piernas relajadas. Piernas inquietas. Pataleo intenso.
Adaptada de FLACC

Tabla No 6. Puntuación de dolor.

PUNTOS
Frecuencia cardiaca Aumenta >20% 0
Aumenta >30% 1
Aumenta >40% 2
Presión arterial Aumento >10% 0
Aumento >20% 1
Aumento >40% 2
Llanto Sin llanto. 0
Llora pero responde a los mimos. 1
Llora y no responde a los mimos 2
Movimientos Sin movimientos no habituales. 0
Está inquieto. 1
Está muy exaltado. 2
Agitación Permanece dormido. 0
Agitación leve. 1
Está histérico. 2
Postura Impasible. 0
Flexiona piernas y muslos. 1
Se agarra el sitio del dolor 2
Verbaliza el dolor Permanece dormido. 0
No puede localizarlo. 1
Puede localizarlo. 2
Variación de la escala de CHEOPS

Identificación de grupos de riesgo

22 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

Tabla No 7. Evaluación de dolor en las diferentes edades pediátricas.

1 mes - 3 años: Escala fisiológica+conductual** >3 años: Escala subjetivas
Parámetro Valoración Puntos Edad Escalas
↑<20% 0 a) Dibujos faciales:
TAS basal ↑20-30% 1
↑>30% 2 3-7 =0; =1-2; =5; =6-8; =9-10
Ausente 0 Años b) Escala de color:
Llanto Consolable con palabras-caricias. 1 No dolor Máximo dolor
No consolable. 2
Actividad Dormido - jugando - Tranquilo 0
motora Moderada - Controlable 1
espontánea Intensa - Incontrolable 2 a) Numérica:
No dolor 0 2 5 8 10 Máximo dolor

b) Analógica visual:
0 7 - 12
Expresión facial No dolor Máximo dolor
1 años
c) Verbal:
No dolor - Dolor leve - Dolor moderado -
No expresa dolor. 0 Dolor intenso - Dolor insoportable
2 - 3 años Eva-
Incómodo - Duele sin locañizar. 1
luación verbal
Se queja y localiza dolor. 2
a) Numérica:
No dolor 0 2 5 8 10 Máximo dolor

Dominio - Postura normal 0 b) Analógica visual:

<2 años Len-
Hipertonía - Miembros agarrotados 1 >12 años No dolor Máximo dolor
guaje corporal
Protege o toca zona dolorosa 2
c) Verbal:
No dolor - Dolor leve - Dolor moderado -
Dolor intenso - Dolor insoportable
Puntuación: 0=no dolor; 1-2= Leve; 3-5= Moderado; 6-8= Intenso; 9-10= Insoportable.
*1 mes - 3 años: escalas conductuales; 3-7 años: Escalas subjetivas cotejando con conductuales; >7 años: Escalas subjetivas. Si en una
determinada edad se duda de la valoración, pasar a un grupo de edad inferior.
**Puede emplearse en pacientes no relajados, con nivel de consciencias disminuido o déficit neurológico.

Aspectos clínicos y mecanismos de acción de las vitaminas B

 Naturaleza multidimesional del dolor 23

Gráfico No 1. Dolor y Vías del Dolor: Central y periférico.

Dolor nociceptivo Dolor neuropático

Identificación de grupos de riesgo

24 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

Gráfico No 2. Vías de conducción del Dolor.

Gráfico No 3. Representación de la zona de Rexed.

Gráfico No 4. Vías reticulares ascendentes.

 Naturaleza multidimesional del dolor 25

Gráfico No 5. Escalera analgésica OMS

Dolor severo

Dolor moderado
Opioides fuertes
+/-
Opioides débiles No opioides
Dolor leve +/- +/-
No opioides Coadyuvantes
No opioides +/-
+/- Coadyuvantes
Coadyuvantes

Gráfico No 6. Control descendente de información nociceptiva y modulación del dolor.

26 Programa de Educación Medica Continua - Dolor

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