REPÙBLICA BOLIVARIANA DE VENZUELA
ESTADO CARABOBO
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL HOSPITALARIO SIMON BOLIVAR
MUNICIPIO DIEGO |BARRA
PARROQUIA AGUAS CALIENTES PooLn Lacton
Hoy, 14_ de_ MaNo de 202 en la Oficina de Registro Civil de la Parroguia
Aguas Calientes del'Municipio Diego Ibarra, Estado Carabotbo. Quien suscribe, YOLEYDA
JOSEFINA HIGUERA SANCHEZ, Cedula de ldentidad No V-12.993.355, Registradora Civil
HospBalaria (Encargada), Según Gaceta Municipal número VICDXCVI,de fecha 07/08/2023, de
conformidad con lo establecido en el Artlculo 155 de la Ley Orgánica de Registro Civil, Publicada
en Gaceta Oficial de la. República Bolivariana de Venezuela N° 39.624, de fecha 15 de
septiembre del año 2009, CERTIFICO, que el contenido del presente documento es copla tiel y
exacta de los datos asentados en el acta gue reposa en los archivos de este Registro Civil.
Firhpdetafegistradora Civil
Sello de la oficina bUnjdad de Registro Civil
G9oSRO C
REGIS
CARAS
ACTADE: ONACIMIENTO
ACTA N°75 TOMO 2 AÑO_ 2024
Artículo 94 de la Ley Orgánica de Registro Civil: La autoridad del Registro Civil expedirá
gratuitamente las certificaciones del acta de nacimiento, las cuales no tendrán fecha de
vencimiento, por lo tanto, los órganos y entes de la Administración Publica, así como las
instituciones privadas, no podrán exigirlas con una fecha determinada de expedición, salvo que las
mismas sean legibles o presentes enmiendas, o tachaduras que dificulten su comprensión.
SERVICIO GRATUITO
Slo orees, lo oreas
oenública Bolivariana de Venezuela NARIANA
025
Consejo Nacional Electoral
Aaclonal
ACTA N 215.
Comision de Registro Ciyil yFlectoral DÍA 23
Estado MES
Municipio
Parroquia PODER ELECTORAL
AÑO
2024
REGISTRO DE NACIMIENTO RECONOCIMIENTO INSERCIÓN
ADatossdel Registrador(a) Civil
NOMBRES APELLIDOS
aoeyadas
GACETA N° MUNICIPAL
REO)-2028.
RDatos del, Presentado o Presentada
SEGUNDO APEJIDO
&duardo PAMAAPIlo
NOMBRES
.
FECHADE DÍA MES ANO SEXO HORA DE NACIMIENTO DAM
NACIMIENTO
LUGARDE
6 655. PM
NACIMIENTO
DIRECCIÓN
CDatos del Certificado Medicode Nacimienito
CERTIFIÇADO N° FECHA DE DÍA AUTOBDAÍs N° MPPS
LOL436 EXPEDICIÓN
NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD
DHijo oHia de (Datos de laMadre)
oobila Sunt Bolvai
PRIMER AJPSIDTillo SEGUJDAPELIDO
aoBbolaeardra
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CEDULA PASAPORTE OTRO EDAD
Hehela.
W32329399
PROFESION U
OCUPACIÓC COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA lana.
DECLARANTE
DÉCLARANTESIN DOCUMENTO DE IDENT0FICACIK|DOCUMENTO PÜBICo cONSTANCIAOEL CONSEJO COMUNAL DECLARACIÓN DE TESTIGOS
EHijo o Hija de (Datos delPadre)
NOMBRES A PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CÉDULA PASAPORTE
oTRO EDAD
NACIONALIDAD
PROFESIÓN U
OCUPACIÓN COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA
RESIDENCIA DECLARANTE
DECLARANTE SINDOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DOCUMENTO PÚBLICO CONSTANCIA DEL CONSEJO COMUNAL DECLARACIÓN DE TESTIGOS
F Datos del Declarante (SQlo en caso de ser distinto [Link])
NOMBRES Y APELLIDOS
CARÁCTER CON QUE ACTæA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CÉDULA PASAPORTE OTRO EDAD NACIONALIDAD
PROFESIÓN UOCUPACIÓN |COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA
RESIDENCIA
G Datosde los Testigos
NOMBRES YAPELLIDOS
Heny
GEDULA DEIPETICA Zaguia asti Mlas
NACIONALÚDAD 21946
Lenztla
EDAD
PROFESIÓN U
OCUPACIÓN
COMUNDAD OPUEBLOINDIGENAObo.
hska hanelsmar Gon ale
326833. EDAD
|PROFESIONocUPAETON lorcao.
NACIONALIDAD
COMUNIDAD OPUEBLO INDÍGENA
HDatos del Acta alnsertar (llenar sölo en caso de inserciön de Acta)
ACTA No DÍA MES ANO
ACTA No FECHA
AUTORIDAD OUE LO EXPIDE
TInscripción por Medida de Protección (lenar sólo cuando exista medida de protección) AÑO
CONSEJO DE PROTECCIÓN MEDIDA N DIA MES
FECHA
NOMBREY APELLIDOS DEL CONSEJERO (A)
JIhscripción por Decision Judicial (lenar sölo en caso de sentencia judicial)
TRIBUNAL O JUZGADO SENTENCIA N°
NOMBRES YAPELLIDOS DEL JUEZ (A DÍA MES AÑO
FECHA
K Inscripción Extemporánea
DATOS DEL INFORME DEL CONSEJO DE PROTECCIÓN O PROVIDENCIA ADMINISTRATIVA N°
DIA MES AÑO
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE
FECHA
Circunstancias Especiales del Acto/Obseryaciones
maapeon..[Link].
Enfanidad..a [Link]
B5.0adingis I.ALe2..[Link] DLl.
[Link].
MDocumehtos Presentados
[Link] las..face.
LEÍDA LA PRESENTE ACTA Y. CONFORMES cON EL CONTENIDO DE LA MISMA, FIRMAN:
FIRMA DEL DECLARANTE FIRMA DEL DECLARANTE
NOMBRE
fabiala IMPRESIÓN DACTILAR
NOMBRE
APELLIDO
IMPRESIÓN DACTILAR
APELLIDO
FIRMA PELEGISTRADOR (A) SELLO HÚMEDO
FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓNDACTILAR FIRMA DELTESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR
NNota Marginal
VARIA
OELE
FIRMA DEL REGISTRADOR (A) CIVIL
USMON
ADO CARABO
DIEG
