FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOÑOSOS
Dirección de Salud:
Provincia: Distrito: Localidad:
Estrablecimeto de Salud: Caso
Nombre del paciente
Lugar de Nacimiento del Paciente:
Fecha de Nacimiento Procedencia:
Residencia: Lugar del Accidente:
Ocupación: Edad Sexo M F
Atendido: Ambulatorio ( ) Hospitalizado ( ) Herida Manipulada (SI) (NO)
Días de Estancia:
Accidente Fecha / / Hora
Atención Fecha / / Hora
Localización de la lesión:
Animal agresor Serpiente [ ] Aracnido [ ] Otro [ ]
Genero: Especie: Confirmado (SI) (NO)
Nombre común
Caraterísticas del animal mordedor
Signos y Síntomas
Locales Edema [ ] Eritema [ ] Equimosis [ ]
Dolor [ ] Parestesia [ ] Necrosis [ ]
Sistemáticas Sudoración [ ] Sialorrea [ ] Mialgia [ ]
Cefalea [ ] Mareos [ ] Vómitos [ ]
Dolor Abdominal [ ] Espitaxis [ ] Fiebre [ ]
Gingivorragia [ ] Hematuria [ ]
Hematemesis [ ] Melena [ ] Hemoptisis [ ]
Hipotensión Arterial [ ] Oliguria [ ]
Anuria [ ] Hipertensión Arterial [ ]
Fascies neurotoxica [ ] Pérdida del Sensorio
Laboratorio Tiempo de Coagulación Normal [ ]
Prolongado [ ]
Incoagulable [ ]
Hemograma
Creatinina
Orina completo
Tratamiento (específico) Antibotrópico polivalente INS [ ]
Anticrotalico monovalente INS [ ]
Antilachésico monovalente INS [ ]
Antioxocélico monovalente INS [ ]
Otro [ ] Especificar:
Dosis Frascos
Tratamiento (Sintomático)
Analgésico [ ]
Antitetánico [ ]
Antibiótico [ ]
Corticoides [ ]
Transfusiones [ ]
Otro [ ]
Evolución del Paciente: Mejorado [ ] Curado [ ]
Fallecido [ ] Fecha / /
Abandono [ ] Fecha / /
Días de Estancia:
Limitación Física: Si [ ] No [ ]
Pcte, Transferido: Si [ ] No [ ]
Establecimiento:
Observaciones:
