A.

DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34

NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1723485728

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

FORONGA ORTEGA TATIANA F SG-SST

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 5 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1893839745

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

ARIAS MACHADO INES PATRICIA F INGENIERA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 2 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1893839745

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

CUÑAS PILAMONTA ANA LUCIA F INGENIERA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 3 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

GÓMEZ DÍAS VICTORIA LUCIANA F INFORMATICA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 5 0 5

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

REYES CRUZ VALERIA CAMILA F INGENIERA MECÁNICA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 3 3 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

MORALES ORTIZ JULIETA XIMENA F INGENIERA MECÁNICA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 0 2 3 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

GUTIÉRREZ LARA SARA DANIELA F INGENIERA MECÁNICA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 5 1 8

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

GARCÍA RODRÍGUEZ EMILIA RENATA F INGENIERA MECÁNICA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 8 0 8

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

MARTINEZ LÓPEZ MÍA CATALINA F INGENIERA ELECTRICA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 6 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

HERNÁNDEZ GONZÁLEZ JULIA ELENA F AUXILIAR DE LIMPIEZA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 1 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

PEREZ QUINTANA OLIVIA REGINA F INGENIERIA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 2 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

MAYORGA MUÑOZ CESAR MAURICIO M RESPONSABLE LEGAL

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 6 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1893839745

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

SUAREZ AIMACAÑA JUAN CARLOS M INGENIERO

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 2 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1893839745

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

MARTINEZ CORDOVA MARCO VINICIO M INGENIERO

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 1 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1893839745

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

PADILLA MENDEZ EDIZON DANILO M INGENIERO

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 5 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1002191546001 DIAGNOSYSMED 1893839745

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

SALAS DIAZ JEFFERSON RODRIGO M INGENIERO

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 3 1 3

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

ALVAREZ VERA VALENTIN IGNACIO M PINTURA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 4 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

SOTO LARA VICTOR MARCO M ENDEREZADA

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 2 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

LIMONES HERNANDEZ MARCOS SERGIO M SOLDADOR

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 4 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

ALCÍVAR LOOR LEONEL ANTONIO M MECANICO

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 1 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL +M3+B1:AM17+B1:AM19+M3+B1:AM17+B1:AM23+B1:B1:AM34
NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

Talleres y repuestos INDUAUTOS 1,00219E+12 DIAGNOSYSMED 10020240005

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

ROVERE MORALES AMANCIO SANTIAGO M MECANICO

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2021 0 6 0 1

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES: Paciente niega síntomas, fiebre, tos, dolor o limintación funiconal, aparentemente sano.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica x

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica x

E. RECOMENDACIONES
Descripción 1. USO DE MASCARILLA RESPIRATORIA 2. LAVADO DE MANOS. 3. Mantener posturas indicadas al momento del trabajo

3. MANTENER PROTOCOLOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD LABORAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
FIRMA Y
Y Jackeline Montesdeoca CÓDIGO 1005-203-29586
SELLO
APELLIDO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO