Hospital General Regional 2.

Formatos Oficiales para uso

intrahospitalario.

Cuerpo de Gobierno.
Comité del expediente clínico.

Marzo de 2022.
 Índice
1. Nota de evolución (Formato 4 30 128/ 72)
2. Solicitud de Rayos X (MF-4-30-2/2000)
3. Solicitud de exámenes de laboratorio
4. Referencia Contrarreferencia (4-30-8/98)
5. Sistema VENCER II
6. Denegación del consentimiento informado para hospitalización (2430-021-070)
7. Consentimiento informado para hospitalización (2430-021-070)
8. Orden de internamiento (2430-021-071)
9. Addendum al consentimiento informado durante contingencia COVID 19
10.Carta de consentimiento bajo información para procedimientos invasivos y/o intervenciones
quirúrgicas. (2660-009-045)
11.Denegación del consentimiento bajo información para procedimientos invasivos y/o
intervenciones quirúrgicas. (2660-009-045)
12.Recomendaciones preoperatorias.
13.Lista de cotejo prequirúrgica.
14.Nota preoperatoria.
15.Autorización, solicitud y registro de intervención quirúrgica 4-30-59/17
16.Solicitud de material de osteosíntesis y endoprótesis (2430-021-131)
17.Lista de verificación Cirugía Segura.
18.Solicitud de servicios (4-30-200)
19.Indicaciones médicas.
20.Solicitud al área de transfusión FBS-16 (2430-022-010)
21.Historia clínica.
22.Nota de ingreso.
23.Nota de transfusión de sangre y hemoderivados.
24.Nota de prealta
25.Nota de egreso hospitalario
 4 30 128/72

Instituto Mexicano del Seguro Social. NSS: 0162 44 7113 6F1952PE

li] Dirección de prestaciones médicas.

Notas médicas
Paciente:
1"'6S MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
........., ............,...,....,.,...
y prescripción.
Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO
Hospital General Regional 2.

CAMA NO. 3092 HOJA No. 1/pag 1

Fecha y hora TORACICO

Fecha: 1.- AYUNO
2.- SOL. SALINA 1000 CC PARA 24 HRS
Hora: 3.- MEDICAMENTOS
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
CEFALOTINA 2 GR IV DU 30 MIN ANTES DE INCISION
Signos vitales: 4.- CGE Y SVPT
TAS mmHg PREPARAR PARA QX Y SUBIR AL SER SOLICITADA,.
TAD mmHg
FC Lpm
FR Rpm
T° °C
Peso Kg
Talla Cm

>>
liJ
MF 4 30 2/ 2000

Instituto Mexicano del Seguro Social. Número de seguridad social

Direccion de prestaciones médicas. 0162 44 7113 6F1952PE
Hospital General Regional 2

·~ Ordinaria
Solicitud de estudios radiográficos

( ✔ ) Urgente ( )
Nombre del paciente

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

CURP
1
Paterno

1 1 1
Materno

D D D D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
Nombre (s)

1 1 1 1 1

Unidad de adscripción Hospital General Regional 2

Fecha de la solicitud Presentarse a Rx 1

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO No. de consultorio 1 13 1 Turno 1

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

PROXIMA CONSULTA SE BUSCA A PACIENTE EN

HORA DIA MES AÑO
CAMA (3092) SALA DE
ESPERA ( ✔ )
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE Anotar datos clínicos y diagnóstico de presunción

EL ESTUDIO SOLICITADO además de la región anatómica de interés

CRANEO Rx AP y lateral de tibia y peroné derecho

SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

OTROS EXAMENES

>>
 NOMBRE DEL PACIENTE:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
CEDULA DE AFILIACION:
Hospital General Regional 2
0162 44 7113 6F1952PE
NOMBRE DEL MEDICO, NUMERO DE MATRICULA Y FIRMA:
Solicitud de examenes de laboratorio

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

✔ 3092
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

TORACICO
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO

EXAMENES SOLICITADOS:

>>
 4-30-8
Número de seguro social y agregado médico
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Dirección de prestaciones médicas. 0162 44 7113 6F1952PE
Referencia - Contrarreferencia MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Referencia:

D D D D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ordinario
CJ
✔ Urgente
CJ C.U.R.P.

Envío a la especialidad de:

Diagnóstico(s) de envío:

Unidad al a cual se envía: DELEGACION: FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO

DERECHO
Unidad quien envía DELEGACION:
Hospital General Regional 2.

Fecha de la solicitud: Fecha de cita de primera vez:

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

RESUMEN CLINICO

Anotar un resumen de los principales datos del interrogatorio y exploración física, estudios auxiliares de diagnóstico, terapéutica previa y resultados
obtenidos.

MOTIVO DE L ENVIO:
6. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO D
1- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO CJ 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES CJ

✔ METODO ANTICONCEPTIVO

3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

ESPECIALES CJ (FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE)
4.- RIESGO DE SECUELAS D
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA D✔ 8.- OTROS(S)
(ESPECIFIQUE)

INCAPACIDAD:
RAMO DE SEGURO:
No. DE FOLIO POR DIAS ENFERMEDAD GENERAL CJ
FECHA DE INICIO

DIA MES
1 1 1
AÑO
RIESGO DE TRABAJO CJ
INICIAL SUBSECUENTE CJ No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD CJ
Médico responsable Médico directivo quien autoriza
(NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA) (NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)
>>
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MEDICA

SISTEMA VENCER II
Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4o, Ley General de Salud, Art. 2º y 51, Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art. 9º, se registrarán los eventos centinela, eventos adversos y
cuasifallas con el propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente, así mismo analizar sus causas para implementar las acciones de
mejora. LA INFORMACIÓN OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL

DATOS GENERALES DEL CASO

Hospital General Regional 2 TORACICO

SERVICIO____________________TURNO___________________FECHA_______________________

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

NOMBRE COMPLETO____________________________________________ EDAD SEXO FEMENINO
Años Meses Días

0162 44 7113 6F1952PE

N° DE SEGURIDAD SOCIAL_________________________________________________________DIAGNÓSTICO PRINCIPAL__________________________________
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO

I. EVENTO CENTINELA. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente de una función u órgano, o
cirugía incorrecta y otro evento considerado como CENTINELA por las políticas del establecimiento.
El establecimiento ha
Que originó el evento centinela: Hemoderivados Cuál fue el resultado :
determinado otro evento
Infección como centinela:
Medicamentos Muerte
Nosocomial SI
Pérdida permanente
Proc. Quirúrgicos Caídas Mencione cuál:
de la función
Anestesia/
Retraso en el Tratamiento Perdida de un orgáno
Sedación
Procedimientos
Otros Cirugía incorrecta
Invasivos

II.EVENTO ADVERSO. Daño resultado por la atenciòn mèdica y no por las condiciones basales del paciente.
Si el evento adverso esta relacionado con un proceso infeccioso, cuál es
Que originó el evento adverso: Procedimientos invasivos
su origen:
Medicamentos Ulceras por presión En sitio quirúrgico Líneas vasculares

Proc. Quirúrgicos Caídas Por sonda vesical Otros

Mencione cuál:
Anestesia/Sedación Retraso en el Tratamiento ✔ Vías respiratorias

Hemoderivados Otros

QUÉ SUCEDIÓ EN EL EVENTO ADVERSO:

Produjo consecuencias: Como califica la severidad de la consecuencia: Otra : SI

No Rápida solución ✔ Mencione cuál:

SI ✔ Requiere tratamiento adicional Suspensión de cirugía.

Requiere tratamiento de alta
complejidad
III. CUASIFALLA. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.
¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue?
Anestesia/
Medicamentos Quirúrgicos Hemoderivados Proc. Invasivos Otro
Sedación
DESCRIBA BREVEMENTE LO OCURRIDO:

SEÑALE OTROS FACTORES QUE INFLUYERON DIRECTAMENTE:

Médic@ Falta de recursos Otro

✔
Enfermer@ Problemas de infraestructura Mencione cuál:

Factor ✔
Becari@ Problemas de organización
Humano
Otr@ Falta o falla de equipo
Mencione cuál:

¿QUÉ MEDIDAS SE IMPLEMENTARON PARA CORREGIR Y EVITAR ESTE TIPO DE EVENTOS?

>>
 ANALISIS CAUSA RAIZ

FACTORES RELACIONADOS FACTORES

TRABAJADOR DE LA SALUD ADMINISTRATIVOS

EFECTO O RIESGO
CAUSADO

FACTORES RELACIONADOS FACTORES

CON EL PACIENTE AMBIENTALES

PLAN DE ACCION
(DAR SOLUCION A CAUSA RAIZ PARA MINIMIZAR EL DAÑO)

HALLAZGOS FECHA DE
RIESGOS PROPUESTAS DE
ENCONTRADOS RESPONSABLE CUMPLIMIENTO FIRMA
ACCION
 Dirección de prestaciones médicas.
Hospital General Regional 2
Denegación del consentimiento informado para hospitalización.

Yo MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA 0162 44 7113 6F1952PE

Nombre del paciente Número de Seguridad Social y agregado

Reconozco que el/la Dr. (a). ______________________________________________________________

me ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el(los) motivo(s) de mi hospitalización:
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO+FFRACTURA DE CUPULA
RADIAL DERECHA

Nombre del (los) motivo(s) (diagnósticos)

En que consiste(n) y los objetivos del(os) mismo(o).
Sobre el por qué y para qué está indicado el que se me hospitalice; los beneficios esperados
después de mi hospitalización, así como los riesgos y las complicaciones más frecuentes que pueden
presentarse propios de mi condición actual de salud:

DEHICENCIA DE HERIDA, TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y PROFUNDA,

LESION NEUROVASCULAR, DOLOR RESICUAL, SOBREINFECCIÓN, INFECCIÓN
POR COVID 19. PSEUDOARTROSIS, ANAFILAXIA, ALERGIA, MUERTE.
Reconozco que me informó sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el tratamiento
propuesto. Fui informado(a) que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y
manifestarla.
He comprendido las explicaciones que se me han dado en lenguaje claro y sencillo y declaro que en
todo momento existió disposición por parte del médico para aclarar dudas o ampliar información. También se
me informó que puedo continuar recibiendo atención médica en el Instituto.
Por lo que entiendo y declaro lo siguiente: Estoy satisfecho por la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos de NO ACEPTAR mi hospitalización por el(los) motivo(s) arriba
mencionado(s) y los procedimiento(s) complementarios que sean necesarios durante la misma a juicio
del equipo médico y en tales circunstancias NO CONSIENTO hospitalizarme en Hospital General Regional 2
"Dr. Guillermo Fajardo Ortiz".

Lugar: Ciudad de México, Fecha:

Médico tratante Paciente, familiar o persona legalmente responsable

__________________________ ___________ ________________________ ____________

Nombre y matrícula Firman Nombre completo Firma
Testigo 1 Testigo 2

LUIS M. RIVERA
________________________ ____________
TANIA CHAVEZ
_______________________ ____________
Nombre completo Firma Nombre completo Firma

2430-021-070
>>

Clave: 2430-003-006
 Dirección de prestaciones médicas.
Hospital General Regional 2
Consentimiento informado para hospitalización.

Yo MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA 0162 44 7113 6F1952PE

Nombre del paciente Número de Seguridad Social y agregado

Reconozco que el/la Dr. (a). ______________________________________________________________

me ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el(los) motivo(s) de mi hospitalización:
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO+FFRACTURA DE CUPULA
RADIAL DERECHA

Nombre del (los) motivo(s) (diagnósticos)

Sobre el por qué y para qué está indicado el que se me hospitalice; los beneficios esperados
después de mi hospitalización, así como los riesgos y las complicaciones más frecuentes que pueden
presentarse propios de mi condición actual de salud:

DEHICENCIA DE HERIDA, TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y PROFUNDA,

LESION NEUROVASCULAR, DOLOR RESICUAL, SOBREINFECCIÓN, INFECCIÓN
POR COVID 19. PSEUDOARTROSIS, ANAFILAXIA, ALERGIA, MUERTE.
El Doctor me informó de la existencia de otros procedimientos alternativos al que me está
proponiendo y que este es el más indicado para mi caso; además me explicó, que
durante o después del(os) procedimiento(s) puedo requerir la utilización de algún componente
sanguíneo. Reconozco que me informó sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el
tratamiento propuesto y declaró que en todo momento existió su disposición para aclarar mis dudas o
ampliar la información.
Fui informado(a) que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla
previo al(os) procedimiento(s).
Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica cuando se me
indique; o en el caso de presentar alguna molestia o duda.
Acorde a lo anterior, declaró lo siguiente: es mi decisión libre, consciente e informada
aceptar mi hospitalización por el(los) motivo(s) arriba mencionado(s) y los procedimientos
complementarios que sean necesarios durante la misma a juicio del equipo médico, con el fin de
restablecer mi salud o mejorar mi estado actual, el cual se efectuará en Hospital General Regional 2 "Dr.
Guillermo Fajardo Ortiz".

Lugar: Ciudad de México, Fecha:

Médico tratante Paciente, familiar o persona legalmente responsable

___________________________ __________ ________________________ ____________

Nombre y matrícula Firma Nombre completo Firma
Testigo 1 Testigo 2

LUIS M. RIVERA
________________________ ____________ TANIA CHAVEZ
________________________ ____________
Nombre completo Firma Nombre completo Firma
2430-021-070
>>

Clave: 2430-003-006
 Dirección de prestaciones médicas.
Hospital General Regional 2
Orden de internamiento.

Unidad medica hospitalaria. Fecha de solicitud

Hospital General Regional 2 "Dr. Guillermo Fajardo Ortíz"

No. de seguridad social y agregado

Nombre del paciente: MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
(Apellido paterno, materno y nombre(s))
0162 44 7113 6F1952PE

Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO

Fecha y hora de internamiento: _______________________________________________ __________:_____________

Hora Minutos
dd mm aaaa

Presentarse en:

(Nombre del Servicio)

Fecha y hora para la cirugía: ________________________________________________ ___________:______________

dd mm aaaa Hora Minutos

Indicaciones para el paciente, familiar o persona legalmente responsable

Pase con la asistente médica del: Pase a la oficina de trabajo social:

Control No. En el piso No.
En el piso No.
Del consultorio No.

para recibir información relacionada con su internamiento.

Nombre del familiar responsable: Parentesco:

(Apellido paterno, materno y nombre(s))

Médico no familiar tratante

_________________________________________________________________________ __________________________________
Nombre y matrícula Firma
Asistente médica Trabajadora social

___________________________________ ________________ ___________________________________ ________________

Nombre y matrícula Firma Nombre y matrícula Firma

PASAR A:
1.- Trabajo Social en consulta externa.
2.- Asistente Medica en admisión hospitalaria.
3.- Laboratorio para cita de prueba de COVID, ese día acudir a confirmar cirugia a jefatura de
servicio.
>>

2430-021-071
Sello de Vigencia Clave 2430-003-006
 Instituto Mexicano del Seguro Social.
Hospital General Regional 2.
Adendum al consentimiento informado durante la contingencia epidemiológica COVID-19.

Nombre del paciente: MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA Edad: 72 AÑOS NSS: 0162 44 7113 6F1952PE

Fecha: Servicio: TORACICO Cama: 3092

Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley General de Salud, Reglamento
de la Ley General de Salud en Materia de Servicios de Atención Médica, Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
Del Expediente Clínico, Acuerdos del Consejo de Salubridad General publicados en el Diario Oficial de la Federación
relativos al virus SARS-CoV2 (COVID-19); y de manera general en cumplimento al derecho vigente y positivo de aplicación
obligatoria en los Estados Unidos Mexicanos, se emite el siguiente:

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

Yo, ______________________________________________________________________, mediante el presente hago
constar lo siguiente:

1. Es mi libre voluntad, sin que medie coacción de persona alguna, solicitar y recibir atención médica de urgencia o
de cualquier otra índole durante la actual contingencia sanitaria por la enfermedad ocasionada por el virus SARS-
CoV2 (COVID-19).
2. Entiendo y acepto las medidas preventivas para evitar la propagación del virus SARS-CoV2 (COVID-19) y su
contagio en este lugar de atención médica.
3. Se me explicó en lenguaje coloquial, claro y sencillo, y por lo tanto entiendo bien lo siguiente: la enfermedad
popularmente conocida como COVID-19 (virus SARS-CoV2 - COVID-19) es causada por el virus coronavirus
SARS-CoV-2 la cual tarda en manifestar síntomas, lo cual se denomina periodo de incubación, denominado así
porque es el tiempo transcurrido entre la infección por el virus y la aparición de los síntomas de la enfermedad. La
mayoría de las estimaciones respecto al periodo de incubación del virus SARS-CoV2 (COVID-19) oscilan entre 1
(uno) y 14 (catorce) días, y en general se sitúan en torno a 5 (cinco) días, es decir, puede ser un periodo largo o
prolongado, y en ese lapso los contagiados son portadores de ese virus y suelen ser altamente contagiantes, aún
sin mostrar síntomas, por lo cual es imposible determinar oportunamente quién es portador o no, dada la demora
en la obtención de resultados con pruebas confiables.
4. Estoy consciente de lo siguiente: No hay ninguna vacuna ni medicamento antiviral específico para prevenir o tratar
el virus SARS-CoV2 (COVID-19). Sin embargo, los contagiados deben recibir atención de salud (medidas de
apoyo) para aliviar los síntomas. Las personas que presentan casos graves de la enfermedad deben ser
hospitalizadas.
5. Estoy al tanto de lo siguiente: la contingencia sanitaria en el país se encuentra en la Fase 3 denominada “De
Epidemia”, la cual es la más crítica y en la cual se acumulan un gran número de casos de contagios y de
hospitalizaciones.
6. Fui informado de lo siguiente: las formas más eficaces de protegerse a uno mismo y a los demás frente al virus
SARS-CoV2 (COVID-19) son: lavarse las manos con frecuencia, cubrirse la boca con el codo o con un pañuelo de
papel al toser, mantener una distancia de al menos 1 metro con las personas quienes tosen o estornudan y el
resguardo domiciliario.

Conforme a lo anterior, ENTIENDO Y ACEPTO lo siguiente: aún con las precauciones y medidas preventivas,
siempre existe riesgo de contagio debido a la frecuencia de visitas a los pacientes, las características del virus, y las
condiciones generadas por los procedimientos y/o acciones médicas, por lo cual el hecho de estar o permanecer en un
consultorio u hospital podría ocasionar un contagio el cual eventualmente pudiera dar lugar a un aislamiento forzoso u
otras medidas emitidas por la autoridad de salud.
>>
 Asimismo, me han informado y por ello estoy consciente de lo siguiente: bajo la Pandemia actual hay pautas
generales, siendo las principales mantener distancia social y personal, medidas de higiene las cuales se hacen del
conocimiento del público en general, como hecho notorio, en campañas nacionales y locales de salud, así como el
resguardo domiciliario, por lo tanto, no se recomienda la atención y/o procedimientos médico quirúrgicos los cuales no
tengan carácter urgente.

No obstante, yo confirmo que estoy buscando tratamiento o atención para una afección consistente en
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO
_________________________________________________________________________________________________
para la cual se me informaron las diversas alternativas y criterios para mi mayor seguridad, pero que no garantizan
inmunidad o invulnerabilidad ante el virus SARS-CoV2 (COVID-19).}

En caso de yo requerir hospitalización, me sujetaré a las disposiciones señaladas en ese momento por los
protocolos de visitas señalados por la Secretaria de Salud (Federal y/o Local) durante la presente contingencia sanitaria.
También doy mi autorización para recabar los datos personales necesarios (incluidos datos sensibles) a efecto de reportar
de inmediato a la Secretaria de Salud si durante mi hospitalización me convierto en un caso confirmado o sospechoso por
el virus SARS-CoV2 (COVID-19). Dando mi consentimiento para que toda la información o datos proporcionados por mí,
ya sea personal y/o sensible, pueda ser utilizada y/o dada a conocer a las autoridades de Salud del país, la cual servirá
para orientar las medidas de contención de la actual Pandemia.

En caso de mi fallecimiento por enfermedad ocasionada por el virus SARS-CoV2 (COVID-19) (ya sea confirmado
o sospechoso) mi cuerpo será tratado como lo señale el Protocolo de Manejo de Cadáveres que determine la Secretaria
de Salud (Federal y/o Local) durante esta contingencia sanitaria.

Bajo protesta de decir verdad manifiesto lo siguiente: no estoy presentando ninguno de los síntomas compatibles
con el virus SARS-CoV2 (COVID-19) los cuales se enumeran a continuación, ni tampoco he estado en contacto con
pacientes confirmados o con sospecha del virus SARS-CoV2 (COVID-19) en los últimos 15 (quince) días:

a) Dolor de garganta (si) (no)______________

b) Tos seca (si) (no)________________
c) Falta de Aliento (si) (no)________________
d) Cansancio (si) (no)__________________
e) Escurrimiento Nasal (si) (no)__________________
f) Fiebre (si) (no)_____________
g) Dolor Generalizado (si) (no)_______________
h) Diarrea y/o Problemas Gastrointestinales (si) (no)________________
i) Falta de olfato (si) (no) ______________________
j) Dolor de cabeza: (si) (no) ______________________

Paciente/Responsable Primer testigo

LUIS M. RIVERA
Nombre completo y firma. Nombre completo y firma.
Médico tratante Segundo testigo

TANIA CHAVEZ
Nombre completo, matrícula y firma. Nombre completo y firma.
 Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica

~ Dirección de Prestaciones Médicas Hospital general regional 2.

Carta de consentimiento bajo infomación para Nombre del Paciente
IMs.s procedimientos invasivos y/o intervenciones
... ' ..... , .. quirúrgicas.
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Con fundamento en el reglamento de la Ley General de Salud Número de Seguridad Social
en materia de prestación de servicios de atención
médica; en los artículos 80, 81, 82, 83 y en la Norma
0162 44 7113 6F1952PE
Oficial Mexicana del Expendiente Clínico NOM-004- Edad
SSA3-2012; numerales 4.2, 10.1, 10.1.3 y apéndice D-17. 72 AÑOS
Cama: Lugar y fecha
Servicio
CDMX
TORACICO
1 3092
Yo
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Nombre(s) del paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención qurúrgica señalada en este documento después de
haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia,
precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual
forma los beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y
manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a
proporcional información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ■) Urgente ( )
Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada
REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA CON COLOCACION DE DOBLE PLACA DE RECOSTRUCCION A HUMERO DISTAL
DERECHO + OSTEOTOMIA DE CHEVRON + CERCLAJE TIPO OBENQUE A OLECRANON DERECHO
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones del paciente:
DEHICENCIA DE HERIDA, TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y PROFUNDA, LESION
NEUROVASCULAR, DOLOR RESICUAL, SOBREINFECCIÓN, INFECCIÓN POR COVID 19.
PSEUDOARTROSIS, ANAFILAXIA, ALERGIA, MUERTE.

Beneficios: Alternativas:
DISMINCION DEL DOLOR Y AUMERNTO DE LA NO OPERARSE.
FUNCIONALIDAD.

Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
tutor o persona legalmente responsable

LUIS M. RIVERA
Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo
tratante

TANIA CHAVEZ
2660-009-045
>>
 Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica

~ Dirección de Prestaciones Médicas Hospital general regional 2.

Degenación del consentimiento bajo infomación Nombre del Paciente
IMs.s para procedimientos invasivos y/o intervenciones
... ' ..... , .. quirúrgicas.
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Con fundamento en el reglamento de la Ley General de Salud Número de Seguridad Social
en materia de prestación de servicios de atención
médica; en los artículos 80, 81, 82, 83 y en la Norma
0162 44 7113 6F1952PE
Oficial Mexicana del Expendiente Clínico NOM-004- Edad
SSA3-2012; numerales 4.2, 10.1, 10.1.3 y apéndice D-17. 72 AÑOS
Cama: Lugar y fecha
Servicio
CDMX
TORACICO
1 3092
Yo
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Nombre(s) del paciente.
Reconozco que se me ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el(los) procedimiento quirúrgico(s) En que consiste(n) y
los objetivos del(os) mismo(o). Sobre el por qué y para qué está indicado el que se me haga este(os) procedimiento(s) quirúrgico(s) en mi caso; los
beneficios esperados después del mismo, así como los riesgos y las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse propios de mi condición
actual de salud.
Reconozco que se me informó sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el(os) procedimiento(s) quirúrgico(s). Fui informado(a) que
tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla. He comprendido las explicaciones que se me han dado en lenguaje
claro y sencillo y declaro que en todo momento existió disposición por parte del médico para aclarar dudas o ampliar información. También se me
informó que puedo continuar recibiendo atención médica en el Instituto.
Por lo anterior entiendo y declaro lo siguiente: Estoy satisfecho por la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de NO
SOMETERME al(os) procedimiento(s) quirúrgico(s) indicado(s) por el médico tratante y en tales circunstancias NO CONSIENTO someterme a el(os)
procedimiento(s) quirúrgico(s) arriba mencionado(s) en Hospital General Regional 2 "Dr. Guillermo Fajardo Ortíz"
Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )
Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada
REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA CON COLOCACION DE DOBLE PLACA DE RECOSTRUCCION A HUMERO DISTAL
DERECHO + OSTEOTOMIA DE CHEVRON + CERCLAJE TIPO OBENQUE A OLECRANON DERECHO
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones del paciente:
DEHICENCIA DE HERIDA, TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y PROFUNDA, LESION
NEUROVASCULAR, DOLOR RESICUAL, SOBREINFECCIÓN, INFECCIÓN POR COVID 19.
PSEUDOARTROSIS, ANAFILAXIA, ALERGIA, MUERTE.

Beneficios: Alternativas:
DISMINCION DEL DOLOR Y AUMERNTO DE LA NO OPERARSE.
FUNCIONALIDAD.

Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
tutor o persona legalmente responsable

LUIS M. RIVERA
Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo
tratante

TANIA CHAVEZ
2660-009-045
>>
 Modelo institucional para prevenir y
reducir las infecciones nosocomiales.
Dirección de prestaciones médicas.
MIPRIN.

Instituto mexicano del seguro social. Dirección de

prestaciones médicas.
Unidad de atención médica. Recomendaciones preoperatorias.
Coordinación de áreas médicas.
Hospital General Regional No 2.

Por favor, lea todas y cada una de las siguientes recomendaciones preoperatorias y marque con una X en el
cuadro de la derecha cuando se haya entendido la recomendación leída.

Acciones Si
Presentarse a la hora que su médico le indique en ayuno
Informar a sus médicos tratantes si toma algún medicamento. En dado caso traerlos consigo el día de la cirugía.
Acudir con familiar o persona legalmente responsable.
Cumplir con el programa de donación de sangre.
Las siguientes acciones disminuyen el riesgo de infección de heridas quirúrgicas:
Bañarse diariamente al menos tres días previos a la cirugía.
Evitar fumar tabaco 30 días previos a la cirugía.
Acudir con uñas cortas, sin esmalte. Sin uñas postizas. Evitar uso de accesorios (por ejemplo: Alhajas, aretes, etc)
Evitar rasurar en domicilio zona a operar.
Tres días previos a la cirugía evitar contacto con personas con enfermedades infectocontagiosas.
Informar a sus médicos en caso de presentar cuadro infeccioso agudo.
En caso de paciente pediátrico solicitar baño y cambio de ropa limpia diariamente por familiar responsable.
No cumplir con las recomendaciones anteriores podría ser motivo de suspensión de la cirugía.

Observaciones:

____________________________________

Firma del paciente o representante legal. Médico tratante.

>>
 Iniciativa de Mejora del proceso de pase de Cirugía
Instituto mexicano del seguro social.
Dirección de prestaciones médicas. Hospital General Regional 2.

Lista de cotejo prequirúrgica.

Nombre del paciente: Edad NSS
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA 72 AÑOS 0162 44 7113 6F1952PE
Medico tratante:
** NO
HACER ACUDIO ACREDITADO ACREDITA

1. Apertura del expediente.

2. Laboratorio.

3. Radiografía Tele de tórax

4. Electrocardiograma.

5. Valoración preoperatoria (Medicina Interna.)

6. Valoración preanestésica.

7. Módulo de cirugía (1er piso)

8. Agendar fecha quirúrgica.

9. Admisión hospitalaria.

10. Tour quirúrgico.

11. Confirmar en jefatura de servicio.

PELVICO I PELVICO 2 TORACICO

REEMPLAZOS COLUMNA PEDIATRIA
OTRO (ESPECIFIQUE NOMBRE Y PISO:
48 horas antes de la cirugía. HORARIO:
VIGENCIA CEYE Hemoderivados

Fecha quirúrgica:

* El paciente deberá firmar que recibe la lista de cotejo en su pase de envío original o en su última nota del expediente.
** En caso de no ser acreditado, deberá solicitar una cita en el control de Ortopedia y traumatología con su médico tratánte.
*** Lo invitamos a cumplir los puntos señalados con el fin de que su cirugía se lleve a cabo en tiempo y forma.
**** El procedimiento quirúrgico programado puede ser suspendido de acuerdo a las necesidades del servicio y del Hospital.
>>
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Notas médicas
NSS
y de prescripción 0162 44 7113 6F1952PE

Hospital General Regional 2 Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO

Cama No. 3092 Hoja No:

Fecha y Hora Nota preoperatoria: TORACICO

Fecha: Resumen del interrogatorio
SE TRARA DE PACIENTE FEMENINO DE 72 AÑOS DE EDAD QUIEN CUENTA CON EL DIAGNOSTICO DE
Hora: FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DISTAL DERECHO + HIPOTIROIDISMO QUIEN REFIERE
INIICO DE PADECIMINETO ACTUAL EL DIA 14/04/24 AL PRESENTAR CAIDA DE SU PLANO DE
SUSTENTACION RECIBIENDO CONTUSION EN CODO DERECHO, CONDICIONANDO DOLOR,
Signos vitales: DEFORMIDAD, INCAPCIDAD FUNCIONAL, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL SERVICIO DE TORACICO.
TAS mmHg
TAD mmHg Exploración física dirigida
FC Lpm A LA EXPLORACION FISICA DIRIGIDA SE OBSERVA EXTREMNIDAD TORACICA DERECJA CON
FR Rpm PRESENCIA DE DOLOR Y EQUIMOISIS EN REGION LAERAL DE CODO, ARCOS DE MOVILIDAD
T° °C LIMITADOS POR DOLOR, SIN DATOS DE COMPORMISO NEUROVASCULAR DISTAL, LLENADO
Peso Kg CAPILAR INMEDIATO INMOVILIZACION CON FERULA BRAQUIPALAMAR Y VENDAJE ALGODONOSO
Talla Cm DE JONES.

Resultados de los estudios de imagen

Laboratorios
preoperatorios: RX AP Y LATERAL DE CODO DERECHO CON PERDIDA DE CONTINUIDAD OSEA EN
Fecha: CAPITELLUM Y EPITROCLEA DE HUMERO DISTAL DERECHO TRAZO SIMPLE
Hb g/dl DESPLAZDOS.
Hto %
Leu X103 Diagnóstico (s) prequirúrgicos.
Pla X103
Glu mg/dl FRACTURA SUPRACONDILEA DE
Urea mg/dl HUMERO DISTAL DERECHO
Crea mg/dl
TP Seg Plan quirúrgico: Cuidados y plan terapéutico preoperatorio:
TTP Seg AYUNO,
INR
REDUCCION ABIERTA + FIJACION
INTERNA CON PLACA DE SOL. PARENTERELES
RECONSTRUCCION A COLUMNA ANTIBIOTICOTERAPIA.
LATERAL DE HUMERO DISTAL
DERECHO
Sangrado previsto: Riesgo quirúrgico:
cc Nombre completo y matrícula (Internista)
Riesgo anestésico:
Grupo Sanguíneo y Rh Nombre completo y matrícula (Anestesiólogo)
Desconoce Desconoce Tipo de intervención quirúrgica:
Pronóstico:
Hemoderivados
solicitados:
Número Componente

DR. ALEJANDRO VICTORIA R2TYO

Médico responsable Médico residente responsable
(Nombre completo, matrícula y firma) (Nombre completo, matrícula y firma)
>>
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y REGISTRO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
IMSS
COORDINACIÓN DE UNIDADES DE ALTA ESPECIALIDAD

DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN

1 Unidad Médica Hospitalaria: HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 2

Número de Seguridad Social

Nombre:
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA 0162 44 7113 6F1952PE
Apellido paterno, materno y nombre (s)

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social para que Paciente, familiar o persona
legalmente responsable
efectúen las intervenciones quirúrgicas que sean necesarias para el alivio o
curación de mi padecimiento, en la inteligencia de que no desconozco los
riesgos a que quedo sujeto por el procedimiento quirúrgico y anestésico. Nombre y Firma

SOLICITUD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Fecha de solicitud: / / Fecha y hora solicitada: / /

DD MM AA DD MM AA Hora Minutos

FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO

REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA CON COLOCACION DE DOBLE PLACA DE RECOSTRUCCION A HUMERO DISTAL
DERECHO + OSTEOTOMIA DE CHEVRON + CERCLAJE TIPO OBENQUE A OLECRANON DERECHO

Tipo de cirugía: Urgencia ( Reintervención ( Electiva ( Concertada Sí ( No (

Sangre: Tipo Desconoce Rho Desconoce

(D) En Quirófano: mi. En reserva: mi.

Anestesia Tiempo estimado para la 3 00

Local ( ) Regional ( ) General ( )
sugerida: intervención quirúrgica: Horas Minutos

Equipo o material especial que se va a requerir para la intervención quirúrgica: __________ Médico no Familiar Cirujano

SET BASICO DE ORTOPEDIA, SET DE PEQUEÑOS FRAGMENTOS,

VENDA SMARCH, DOBLADOR Y CORTADOR DE CLAVILLOS K,
PERFORADOR NEUMATICO,BROCAS 3.5,ELECTROCAUTERIO,
PRENSA DOBLADORA DE MANO.SET DE CERCLAJE
Nombre, matrícula y firma

PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO

Día: Hora: Sala: Jefe de Servicio

JJ

Nombre, matrícula y firma

m
"1l

REGISTRO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA o

e
.---------------------------------.------------------,gz
()

Anestesia administrada: Cirugía efectuada: m

en
G)
JJ
)>,
"T1

________________________________________________ lll
ANV. 4-30-59/17
 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Examen histopatológico transoperatorio solicitado e informe:

Hallazgos operatorios:

Clasificación de la herida: Limpia ( Limpia con implante ( ) Limpia contaminada Contaminada ( ) Sucia ( )

l 1mplante: 1 Sí ( ) 1 No ( ) ( ) 1Tipo

Herida al término de CX: Cerrada ( Abierta ( Abierta piel y tejidos subcutáneos ( Abierta fascias (

1 Ostomías: 1 Sí ( ) 1 No ( ) ITipo : 1 Localización:

Colocación de drenaje: Sí ( ) No ( ) Abierto ( ) Cerrado ( )

Profiláctico ( ) Nombre del antimicrobiano: Fecha y Hora de inicio

Antimicrobiano:
Terapéutico ( ) / /
Cuenta de gasas, compresas e instrumental: Completas y correctos Sí( ) No( )

Médicos no Familiares Enfermería

Cirujano Anestesiólogo Enfermera Especialista Enfermera General

Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma

Nombre de los Ayudantes:

Complicaciones transoperatorias: Sí( ) No( )

Diagnóstico postoperatorio:

REV. 4 -30-59 /17

 Dirección de prestaciones médicas
Hospital general regional 2
Solicitud de material de osteosíntesis y endoprótesis
Unidad médica hospitalaria: Vale No.
Hospital general regional 2 "Dr. Guillermo Fajardo Ortíz"

Servicio: Fecha de solicitud: Hora de solicitud:

TORACICO
Datos del paciente
Nombre NSS y agregado
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
____________________________________________________ 0162 44 7113 6F1952PE
Apellido paterno, materno y nombre(s)
Diagnóstico Número de cama Fecha y hora de la cirugía
FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO 3092
Médico solicitante

Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma

Persona de almacén quien recibe

Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma

Persona de SubCEYE quien recibe

Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma

Material solicitado (Marcar “E” para Existente, “X” para No Existente)

1 CLAVILLO K 1.0 (2) ( ) 18 ( )
2 CLAVILLO K 1.6 (2) ( ) 19 ( )
3 CLAVILLO K 2.0 (2) ( ) 20 ( )
4 ARANDELAS 2.7 (2) ( ) 21 ( )
5 ( ) 22 ( )
6 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 18MM (2) ( ) 23 ( )
7 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 20 MM (2) ( ) 24 ( )
8 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 22 MM (2) ( ) 25 ( )
9 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 24MM (2) ( ) 26 ( )
10 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 26MM (2) ( ) 27 ( )
11 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 28MM (2) ( ) 28 ( )
12 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 30MM (2) ( ) 29 ( )
13 TORNILLO CORTICAL 2.7 X 32MM (2) ( ) 30 ( )
14 ( ) 31 ( )
15 ( ) 32 ( )
16 ( ) 33 ( )
17 ( ) 34 ( )

Material alternativo (Marcar “E” para Existente, “X” para No Existente)

1 ( ) 6 ( )
2 ( ) 7 ( )
3 ( ) 8 ( )
4 ( ) 9 ( )
>>

5 ( ) 10 ( )

Hoja 1/2 2430-021-131 Clave: 2430-003-006

 Dirección de prestaciones médicas
Hospital general regional 2
Solicitud y consumo de material de osteosintesis y endoprótesis

Datos del paciente.

Nombre NSS Y Agregado

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA 0162 44 7113 6F1952PE

Diagnóstico Cama Fecha y hora de cirugía

FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO

3092
Personal de quirófano quien recibe (Enfermera Circulante)

Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma

Instrumentista

Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma

Cirujano

Apellido paterno, materno y nombre(s) Matrícula Firma

Material utilizado
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40

2430-021-131

Hoja 2/2 Clave: 2430-003-006

 Unidad Hospitalaria: Hospital general regional 2. Fecha:
NSS: Nombre del paciente: MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Cirugía Segura
0162 44 7113 6F1952PE

Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO Cama: 3092

Lista de verificación
Procedimento quirúrgico:

Antes de la cirugía.
Al ingresar el paciente a sala de operaciones. Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones.
Pausa quirúrgica.
(Personal de enfermería, anestesiólogo y cirujano) (Personal de enfermería, anestesiólogo y cirujano)
(Personal de enfermería, anestesiólogo y cirujano)

¿Ha confirmado el paciente su identidad, el sitio El personal de enfermería confirma verbalmente:

Confirmar que todos los miembros del equipo se
quirúrgico y el procedimiento?
hayan presentado por su nombre y función.
El nombre del procedimiento
¿Se ha marcado el sitio quirúrgico?
Confirmar la identidad del paciente, el sitio Se realizó el recuento de instrumentos, gasas,
Si No procede
quirúrgico y el procedimiento. compresas y agujas.
¿Se ha comprobado el funcionamiento de los ¿Existen instrumentos y/o textiles faltantes?
Prevención de eventos críticos
aparatos de anestesia y la medicación anestésica?
Cirujano: No Si Observaciones:
¿Cuáles serán los pasos críticos o no
¿Se ha colocado el pulsioximetro al paciente y ____________________________________
sistematizados?
funciona? ____________________________________
___________________________________________________
¿Tiene el paciente: Se efectuó etiquetado de muestras con lectura de la
…alérgias conocidas? ___________________________________________________ etiqueta en voz alta, incluyendo el nombre del
Si No paciente.
___________________________________________________

…vía aérea difícil/riesgo de aspiración? Cirujano, anestesiólogo y personal de enfermería.

¿Tiempo aproximado de la cirugía? Min: _________
Si, y hay materiales y equipos de ayuda No
disponibles ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el
¿Cuál es la pérdida de sangre prevista? (ml) ______ tratamiento del paciente en el posoperatorio
… riesgo de hemorragia mayor a 500 ml (7 ml/kg en niños)? inmediato?
Anestesiólogo. Revisó si el paciente presenta algún
Si, y se ha previsto disponibilidad No
problema específico.
____________________________________
de accesos intravenosos y líquidos
adecuados y/o hemoderivados
____________________________________
Equipo de enfermería. Se ha confirmado la ____________________________________
esterilización del instrumental, ropa quirúrgica y
¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60
consumibles.
minutos?
Si No procede.
¿Hay dudas o problemas relacionados con los
instrumentos o equipos quirúrgicos?
¿Existe riesgo de enfermedad tromoboembólica?
No Si Se ha iniciado tromboprofilaxis Cirujano Anestesiólogo
Si No Nombre, firma y matrícula Nombre, firma y matrícula

Cuenta con cartas de consentimiento informado

¿Pueden visualizarse las imágenes diagnósticas
necesarias para el procedimiento?
esenciales?
Si No procede.
Instrumentista Circulante
Nombre, firma y matrícula Nombre, firma y matrícula

>>
 Instituto Mexicano del Seguro Social.
Solicitud de servicios.

Hospital General Regional 2

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA Cédula: ___________________

Nombre: ___________________________________ 0162 44 7113 6F1952PE Calidad: ______________________

Para ser atendido por:

Enviado por: ________________________________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________

a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades médicas.

b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas
de Medicina Preventiva.
c) El médico del servicio consultado consignará la información: en la hoja para notas médicas 4-30-128/72 o en la
hoja de actividades de Medicina preventiva, según sea el caso.
d) No deberá anexarse al expediente.
e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.

4-30-200
>>
 4 30 128/72

Instituto mexicano del seguro social. Paciente:

li] Dirección de prestaciones médicas. MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

1"'6S
........., ............,...,....,.,... Notas médicas NSS: 0162 44 7113 6F1952PE
y prescripción. Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO

Hospital General Regional 2

CAMA NO. 3092 HOJA No. 1/pag 1

Fecha y hora Indicaciones médicas

Fecha: TORACICO

Hora:

>>
 Dirección de prestaciones médicas.
Hospital General Regional 2.
Solicitud al área de transfusión FBS-16
Datos de identificación del paciente:
Unidad Médica: Hospital General Regional 2. Calzada las Bombas No 117. Colonia Ex
hacienda Coapa. Alcaldía Coyoacán. CP 04920. Ciudad de México. Teléfono: Tel. (55) 5677
9799, Ext. 20103
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
______________________________________________________
Nombre, Domicilio y Teléfono Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)
Servicio: No. Cama:
0162 44 7113 6F1952PE
TORACICO 3092 N.S.S. Y Agregado:
Solicita: Recibe solicitud:

Nombre completo y matrícula Firma Nombre completo y matrícula Firma

Fecha y hora: Fecha y hora:

Tipo de componente sanguíneo solicitado:

Concentrado Plasma Concentrado Otros: ¿Cuáles?:
Eritrocitario: ✔ Plaquetario: ✔ ✔
Ordinario: ✔ Urgente Volumen solicitado: ml

Tener disponible para: Aplicación inmediata o en quirófano: 300 ml En reserva ml

Grupo Sanguíneo A, B, 0 Desconoce Rh (D) Desconoce Se ignora: ✔ Hto Hb Plaq TP TTPa INR

Diagnóstico: FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO Externo: ✔ Hospitalizado:

Edad: 72 AÑOS Sexo: Masc Fem

FEMENINO Trasfusiones previas Si No Fecha de la última: 20-mar-2021
¿Reacciones transfusionales? Si No De ser afirmativo: ¿Embarazos previos? Si No No aplica
Fecha y datos clínicos principales: ¿Neonatos con enfermedad hemolítica? Si No No aplica

Indicación para transfusión: Fecha y hora de la transfusión:

Clave:2430-022-010

Dirección de prestaciones médicas.

Hospital General Regional 2.
Solicitud al área de transfusión FBS-16
Datos de identificación del paciente:
Unidad Médica: Hospital General Regional 2. Calzada las Bombas No 117. Colonia Ex
hacienda Coapa. Alcaldía Coyoacán. CP 04920. Ciudad de México. Teléfono: Tel. (55) 5677
9799, Ext. 20103
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
______________________________________________________
Nombre, Domicilio y Teléfono Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)
Servicio: No. Cama:
0162 44 7113 6F1952PE
TORACICO 3092 N.S.S. Y Agregado:
Solicita: Recibe solicitud:

Nombre completo y matrícula Firma Nombre completo y matrícula Firma

Fecha y hora: Fecha y hora:

Tipo de componente sanguíneo solicitado:

Concentrado Plasma Concentrado Otros: ¿Cuáles?:
Eritrocitario: ✔ Plaquetario: ✔ ✔
Ordinario: ✔ Urgente Volumen solicitado: ml

Tener disponible para: Aplicación inmediata o en quirófano: 300 ml En reserva ml

Grupo Sanguíneo A, B, 0 Desconoce Rh (D) Desconoce Se ignora: ✔ Hto Hb Plaq TP TTPa INR

Diagnóstico: FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO DERECHO Externo: ✔ Hospitalizado:

Edad: 72 AÑOS Sexo: Masc Fem

FEMENINO Trasfusiones previas Si No Fecha de la última: 20-mar-2021
¿Reacciones transfusionales? Si No De ser afirmativo: ¿Embarazos previos? Si No No aplica
Fecha y datos clínicos principales: ¿Neonatos con enfermedad hemolítica? Si No No aplica

Indicación para transfusión: Fecha y hora de la transfusión:

>>

Clave:2430-022-010
Grupo sanguíneo A, B, 0 del receptor: Rh (D)

Para este receptor se seleccionó(aron) la(s)

Bolsa No. Volumen Donador Grupo sanguíneo Recibió Firma

Realizó las pruebas de compatibilidad y fecha de realización:

_____________________________________________ ____________________________ _____/_______/______

Apellido Paterno, materno y Nombre (s) Matrícula Firma Fecha
Responsable del laboratorio clínico:

_____________________________________________ ____________________________
Apellido Paterno, materno y Nombre (s) Matrícula Firma

Clave:2430-022-010

Grupo sanguíneo A, B, 0 del receptor: Rh (D)

Para este receptor se seleccionó(aron) la(s)

Bolsa No. Volumen Donador Grupo sanguíneo Recibió Firma

Realizó las pruebas de compatibilidad y fecha de realización:

_____________________________________________ ____________________________ _____/_______/______

Apellido Paterno, materno y Nombre (s) Matrícula Firma Fecha
Responsable del laboratorio clínico:

_____________________________________________ ____________________________
Apellido Paterno, materno y Nombre (s) Matrícula Firma

Clave:2430-022-010
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

Notas médicas
NSS
y de prescripción
0162 44 7113 6F1952PE
Hospital General Regional 2 Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO
Cama No. 3092 Hoja No:

Historia Clínica.

Fecha: Interrogatorio (anamnesis). Directo Indirecto

Persona quien da los datos y parentesco:
Hora: Ficha de identificación. Padecimiento actual.
Estado civil:
Religión:
Ocupación:
Signos vitales: Lugar. Nac.
Lugar.Residencia:
TAS mmHg
TAD mmHg Antecedentes heredofamiliares.
FC Lpm
FR Rpm
T° °C
Peso Kg
Talla Cm Antecedentes personales no patológicos. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Antecedentes personales patológicos.

Laboratorios de
ingreso:
Fecha:
Hb g/dl Antecedentes obstétricos /androgénicos
Hto %
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl Exploración física.
TP Seg
Inspección general. Tórax
TTP Seg
INR

Cabeza y cuello Abdomen.

>>
 Pelvis. Extremidades superiores.

Extremidades inferiores Columna vertebral.

Laboratorios previos
al ingreso:

Fecha:
Hb g/dl
Hto %
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl Estudios de imagen.
Urea mg/dl
Crea mg/dl
Previos Actuales
TP Seg
TTP Seg
INR

Diagnóstico (s) principal (es): Diagnósticos secundarios:

Análisis del caso y plan terapéutico:

Pronóstico:

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

Notas médicas
NSS
y de prescripción
0162 44 7113 6F1952PE
Hospital General Regional 2 Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO
Cama No. 3092 Hoja No:

Nota de ingreso.

Fecha:
Motivo del ingreso hospitalario:
Hora: Resumen del Interrogatorio (anamnesis). Directo Indirecto
Persona quien da los datos y parentesco:

Signos vitales:

TAS mmHg
TAD mmHg
FC Lpm
FR Rpm
T° °C
Peso Kg
Talla Cm

Laboratorios de Exploración física.

ingreso:
Fecha:
Hb g/dl
Hto %
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl
TP Seg
TTP Seg
INR

Estudios de imagen
Previos Actuales
>>
 Diagnóstico (s) o problemas clínicos.
Diagnóstico (s) principal (es) Diagnóstico (s) secundario (s)

Plan de estudio y tratamiento

Laboratorios previos
al ingreso:

Fecha:
Hb g/dl
Hto %
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl
TP Seg
TTP Seg
INR

Pronóstico (Para la vida y la función):

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:

MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA

Notas médicas
NSS
y de prescripción 0162 44 7113 6F1952PE
Hospital General Regional 2 Edad Sexo: FEMENINO
72 AÑOS
Cama No. 3092 Hoja No:

Fecha y Hora Nota de transfusión de sangre y hemoderivados.

Fecha: Persona quien entrega

el hemoderivado: Hora de entrega:
Hora:
Datos del donador.
Nombre:
No. Bolsa: Componente:
Volumen: Grupo: B Rh: Positivo
Registro de
signos vitales Frecuencia Presión Presión
Estado general
durante el Hora Temperatura cardiaca arterial arterial
acto del paciente.
sistólica diastólica
transfusional.
Inicio Delicado
Durante Delicado
Término Delicado

En caso de reacción transfusional Especifique el manejo dado al paciente durante el

acto transfusional y su evolución.
Grado I. Urticaria
Grado II. Fiebre
Grado III. Escalofrío

Grado IV Dolor lumbar,

angustia, otros

Nombre completo y matrícula de

quien realiza la aplicación de la
transfusión

_____________________________________ ___________________________________
DR. ALEJANDRO VICTORIA R2TYO
Nombre completo, matrícula y firma de quien Nombre completo, matrícula y firma de quien realiza la
vigilancia y el control de la transfusión.
indica la transfusión.
(Realiza el llenado de este documento)
>>
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:
MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
Notas médicas
NSS
y de prescripción 0162 44 7113 6F1952PE
Hospital General Regional 2 Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO
Cama No. 3092 Hoja No:

Fecha y Hora Nota de prealta TORACICO

Fecha: Resumen del estado actual del paciente.
(Interrogatorio, Examen físico y estudios paraclínicos relevantes)
Hora:

Signos vitales:

TAS mmHg
TAD mmHg
FC Lpm
FR Rpm Diagnóstico (s) durante el internamiento Tratamiento (s) durante el internamiento
T° °C
Peso Kg
Talla Cm

Pronóstico:
Medicamento (s) para el manejo Indicaciones especiales para el manejo
ambulatorio ambulatorio

Traslado en ambulancia:
Oxígeno a domicilio:
Nota de referencia a otra especialidad:
Folio de Recetas otorgadas:
Folio de incapacidad temporal para el trabajo:
Cita para revaloración:
Ambulancia para cita de revaloración:

DR. ALEJANDRO VICTORIA R2TYO

Médico responsable Médico residente responsable
>>
 4 30 128/72
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atención Médica Coordinación NSS: 0162 44 7113 6F1952PE
li] de atención integral en segundo nivel.
División de hospitales. Paciente:
1"'6S
........., ............,...,....,.,... Notas médicas MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
y prescripción. Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO
Hospital general regional 2

CAMA NO. 3092 HOJA No. 1 de 2

FECHA Y HORA Nota de egreso hospitalario.

Fecha: TORACICO
Fecha de ingreso: Hora de ingreso: Días de estancia en la unidad
Hora: Fecha de egreso: Hora de egreso:
Motivo del egreso
Este internamiento es reingreso por la misma afección en el año:
SIGNOS VITALES:
Diagnóstico (s) principal (es) de ingreso: Diagnóstico (s) principal (es) de egreso:
TAS mmHg
TAD mmHg
FC Lpm
FR Rpm
T° °C
Peso Kg Diagnóstico (s) secundario (s) de ingreso: Diagnóstico (s) secundario (s) de egreso:
Talla Cm

Resumen de la evolución y estado actual:

Fecha y hora de procedimientos realizados:

Manejo durante la estancia hospitalaria:

Problemas clínicos pendientes:

Plan de manejo y tratamiento:

Atención de factores de riesgo:

>>
 4 30 128/72
Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad
de atención Médica Coordinación de atención NSS: 0162 44 7113 6F1952PE
li] integral en segundo nivel.
División de hospitales. Paciente:
1"'6S
........., ............,...,....,.,... Notas médicas MARTINEZ LANDGRAVE ANA ROSA
y prescripción. Edad: 72 AÑOS Sexo: FEMENINO
Hospital general regional 2

CAMA NO. 3092 HOJA No. 2 de 2

FECHA Y HORA Nota de egreso hospitalario.

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria:

Pronóstico:
En caso de defunción llenar éste espacio:

Plan de egreso
Traslado en ambulancia: Si No ✔ Oxígeno a domicilio: Si ✔ No
Interconsulta: Si No Cuál?
Especialidad: Fecha esperada:
Cita de revaloración: Si No Cuál especialidad:
Fecha esperada:

DR. ALEJANDRO VICTORIA R2TYO

Médico responsable Médico residente responsable
En caso de diferimiento del alta del paciente, llenar los siguientes espacios:

Motivo de diferimiento:

Signos vitales:
FC lpm FR: rpm Temp: °C TA: mmHg Glicemia:

DR. ALEJANDRO VICTORIA R2TYO

Médico responsable Médico residente responsable
 Hospital General Regional 2
Subcomité de antimicrobianos Dr. Guillermo Fajardo Ortíz
Calz. De las Bombas 117, Coapa, Girasoles I, Tlalpan, 14310
Ciudad de México, CDMX

Copia indicaciones médicas

Solicitud de Antimicrobianos de uso restringido. N° Expediente
Copia CENDIS PISO
Fecha y hora de llenado:

CORIA FLORES MARCOS ROBERTO

Apellido (s) Nombre (s)

0162 44 7113 6F1952PE

NSS Agregado Edad Sexo Cama Servicio
(Metab,Urgencias
CINO, Cama
Servicio hospitalización
(XXXX XXX XXXX) (XXXXXXXX) 72 AÑOS FEMENINO
Urgencias Ortopedia) Urgencias

Anotar esquema previo:

Si No ✔
Tratamiento previo con antibióticos

Si No
✔
Cultivo Fecha de último cultivo Gérmen aislado

CEFALOTINA AMP 1 GR 5 2

Antimicrobiano solicitado Presentación Cantidad total de dosis solicitadas Duración del tratamiento (Horas y días)
 Hospital General Regional 2

Subcomité de antimicrobianos Dr. Guillermo Fajardo Ortíz

Calz. De las Bombas 117, Coapa, Girasoles I, Tlalpan, 14310
Ciudad de México, CDMX

Copia indicaciones médicas

N° Expediente
Copia CENDIS PISO

Fecha y hora de llenado:

Presentación
Día Fecha Presentación surtida Surte Recibe Día Fecha Surte Recibe
surtida

N° de hoja

Médico que solicita Jefe de servicio Infectologo