Sindrome Nefrítico

Definición
￫ Es el conjunto de signos y síntomas generados por una inflamación de los glomérulos
renales.
￫ Se caracteriza por:
● Aparición de hematuria (macroscópica o microscópica)
● Alteraciones agudas del funcionamiento renal (oliguria, descenso del FG)
● HTA
● Formación de edemas
￫ El sedimento suele contener hematíes dismórficos o cilindros hemáticos y su presencia es
altamente sugestiva de que la hematuria es de origen glomerular.

Fisiopatologia
￫ La función principal de la pared capilar glomerular es permitir el paso de enormes
cantidades de filtrado plasmático, que finalmente acabarán por formar la orina, pero sin que
se transfieran elementos celulares (hematíes, leucocitos) o proteínas de peso molecular >
50 kDa.
￫ El punto clave de la fisiopatología del síndrome nefrítico agudo es la inflamación
glomerular. La forma como se va producir la inflamación va depender de la etiología (que
vamos profundizar a lo largo de esa charla) pero todas terminan en un denominador común
que es el daño glomerular.
￫ Los mecanismos por los cuales se producen la lesión del glomérulo pueden ser:
a) Unión de anticuerpos frente a antígenos intrínsecos de ese glomérulo o a antígenos
extrínsecos o sea los Acs reaccionan in situ con antígenos que se depositaron en los
glomérulo pero que no pertenecen a la MBG.
b) Depósito de inmunocomplejos
￫ Las enfermedades inflamatorias del glomérulo se acompañan de alteraciones
estructurales en el glomérulo:
● Hipercelularidad = infiltración leucocitaria difusa por neutrófilos y monocitos,
proliferación endotelial y mesangial
● Hialinización = proceso degenerativo y de cicatrización que resulta en el reemplazo
de las estructuras glomerulares normales por material hialino
● Esclerosis con pérdida de la estructura y función normal del glomérulo.

￫ Por cualquier que sea el mecanismo de lesión, se termina desencadenando una

respuesta inflamatoria con activación del sistema del complemento y reclutamiento de
células del sistema inmune que terminan produciendo una lesión de las células del
glomérulo ( cél endoteliales capilares, podocitos) y daño de la membrana basal glomerular.

￫ La inflamación y la reducción de la superficie de filtración efectiva en los glomérulos

disminuye el volumen de filtrado glomerular. Las células de la mácula densa detectan una
disminución del VFG como una disminución de la concentración de sodio lo que termina
activando el SRAA aumentando de la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales
distales.

￫ Un mayor volumen intravascular aumenta el retorno venoso al corazón lo que se traduce

como un mayor volumen diastólico final o precarga. El mayor volumen en la cámara
cardiaca hace que el corazón aumente su fuerza de contracción (ley de Frank-Starling)
mejorando la contractilidad y aumentando el volumen sistólico. Como sabemos el gasto
cardíaco sería la frecuencia cardiaca x volumen sistólico, o sea, como aumenta el volumen
sistólico el gasto cardiaco aumenta. Teniendo en cuenta que la presión arterial depende del
gasto cardiaco y de la resistencia vascular periférica, al aumentar el gasto cardiaco
manteniendo constante la resistencia vascular, va resultar en un incremento de la presión
arterial.

Presentación clínica

El inicio del cuadro puede ser:

- Abrupto: cefalea, fiebre, dolor abdominal
- Insidioso: aumento de peso y edemas periféricos
a) Edemas: Leve en los maléolos y en los tejidos laxos como los párpados
b) HTA
c) Manifestaciones de la hipervolemia: ingurgitación yugular, aumento del gasto
cardiaco, congestión pulmonar y en casos graves edema agudo del pulmón
d) Oliguria y Hematuria macroscópica (30% de los casos)
También los pacientes pueden presentar síntomas más específicos de la etiología.

￫ La retención de sodio y agua por un lado aumenta el volumen intravascular produciendo

hipertensión arterial y por otro lado es responsable de la formación de edemas

￫ O sea, en definitiva estamos alterando la función de barrera de los capilares glomerulares.

Eso se traduce como un descenso del filtrado glomerular y oliguria.
￫ Puede parecer paradójico que la degeneración de la barrera de filtración termine
produciendo una disminución en el volumen urinario (oliguria). Pero en realidad lo que pasa
es que:
- Se reabsorbe agua y sodio por la activación del SRAA
- Hay una disminución del flujo sanguíneo renal debido a la hipercelularidad y también por la
vasoconstricción de la arteriola aferente

￫ La inflamación y la activación del complemento causan daño al endotelio (capa interna de

los vasos sanguíneos) de los capilares glomerulares. Esto aumenta la permeabilidad de los
capilares, y empiezan a filtrarse elementos celulares como las hematíes lo que produce la
hematuria
Etiologias

￫ Glomerulonefrites primarias
. Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger)

La nefropatía por IgA se presenta solamente como síndrome nefrítico, y es la

glomerulonefritis crónica más común en niños. Se la puede llamar hematuria
macroscópica sinfaringítica debido a que ocurre asociado o hasta 3-4 días después de un
cuadro de faringitis estreptocóccica. Además de los hallazgos de glomerulonefritis, se
acompaña de hemorragia alveolar difusa. Se entiende como una entidad “multi-hit”, ya
que resulta de una disminución de la galactosilación de la IgA, lo cual resulta en un aumento
en sus niveles séricos. Es importante recordar que el síndrome nefrítico puede repetirse si
hay recurrencia de faringitis, y que está comúnmente asociada a la Púrpura de
Schonlein-Henöch.

. Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa se caracteriza por la presencia de una inflamación

glomerular aguda precedida por un proceso infeccioso. Puede estar asociada a diversos
agentes infecciosos; pudiendo acompañar a infecciones bacterianas (como una endocarditis
estafilocócica, una neumonia neumocócica o una meningococcemia), a enfermedades
virales (como el virus de la hepatitis B, hepatitis C, HIV y Parotiditis) o a enfermedades
parasitarias (como el Paludismo y la Toxoplasmosis). Pero la glomerulonefritis aguda
postestreptocócica es la forma clínica más frecuente.
Estas glomerulonefritis son enfermedades causadas por el depósito de complejos inmunes
relacionados con antígenos específicos del agente infeccioso responsable.

- Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica

Se origina a partir de los 6 a 21 días posteriores a una infección superficial cutánea o a una
faringoamigdalitis por cepas nefritogénicas de S. pyogenes.
Predomina en la infancia (prevalencia máxima 2 y 12 años).
Histopatología: glomerulos hipercelulares aumentados de tamaño debido a infiltración
leucocitaria difusa (polimorfonucleares y monocito-macrófagos), acompañado por
proliferación endotelial y mesangial.
Por IF se observan depósitos granulares de IgG y C3 en el mesangio y en el endotelio
capilar.

. Glomerulonefritis membranoproliferativa

● Tipo 1: depósitos granulares de inmunocomplejos a nivel subendotelial causan la

activación de la vía clásica del complemento con la consecuente inflamación y
proliferación de células mesangiales. Este tipo está asociado a la infección por HVC
y HVB, enfermedades autoinmunes, así como a la crioglobulinemia.
● Tipo 2: existen depósitos de complemento dentro de la membrana basal glomerular,
dados por mutaciones en los genes codificadores del complemento o por
 autoanticuerpos que resultan en Factor C3 Nefrítico, el cual estabiliza a la C3
convertasa y genera una sobreactivación de la vía alterna del complemento.

Ambos tipos pueden causar síndrome nefrítico así como síndrome nefrótico, y pueden llevar
a la IRC.

. Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

Se caracteriza por el desarrollo rápido (semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa
y asociada a lesiones de profileración del epitelio glomerular con formación de semilunas en
forma difusa..Las glomerulonefritis rápidamente progresivas se dividen en tres tipos
fundamentales:

● GNRP de tipo 1 (20%): causada por anticuerpos específicos dirigidos contra un

antígeno propio del colageno IV presente en la membrana basal glomerular (MBG).
En aproximadamente la mitad de los casos, la nefropatía se acompaña de
hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de
los alvéolos pulmonares (Síndrome de Goodpasture). Las formas restantes que no
cursan con hemorragia pulmonar se consideran idiopáticas. La IF muestra depósitos
lineales de IgG a lo largo de la MBG.
● GNRP de tipo 2 (10-20%): La nefropatía es secundaria a ciertas infecciones
(estreptocócicas, estafilocócicas, endocarditis), a una enfermedad sistémica (LES,
púrpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia) o puede sobreañadirse a una
nefropatía glomerular preexistente. La IF se caracteriza por depósitos granulares de
IgG, IgM y C3 difusos y de ubicación capilar o mesangial.
● GNRP de tipo 3 (50-70%): Se caracteriza por la ausencia de depósitos inmunes en
el glomérulo y por la presencia en el suero de anticuerpos de tipo ANCA (en el
75-90% de los casos). En este tipo de glomerulonefritis, se incluyen la afección renal
de vasculitis sistémicas, así como una forma exclusivamente renal o idiopática (que
es una forma de vasculitis necrosante de vaso pequeño limitada al riñón). La IF es
negativa (pauciinmune).

￫ Glomerulonefrites secundárias

● Vasculitis asociada a Anticuerpos anticitoplasma de los neutrofilos (ANCA)

1. Granulomatosis con poliangeítis (ex-Wegener) o GPA

2. Poliangeítis microscópica o MPA
3. Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis o GEPA (ex-Churg Strauss)

Son vasculitis de pequeños vasos, que predominan en personas mayores, en las cuales se
forman anticuerpos contra gránulos de neutrófilos que los activan.
La clínica en los tres tipos de vasculitis es en un 90% renal provocando una
glomerulonefritis que presenta una serie de características, en primer lugar, es asincrónica,
esto quiere decir que en diferentes glomérulos va a haber diferente daño renal. Por otro
lado, este daño suele ser necrotizante y con presencia de semilunas. Por último, en la
inmunofluorescencia no hay depósito de inmunocomplejos, es decir, es pauciinmune, esto
ocurre debido a que el daño es producido por activación del neutrófilo por parte del
anticuerpo y no por formación de inmunocomplejos y su depósito en el glomérulo.
Asimismo, en un 50% de los pacientes habrá púrpura palpable y en la mayoría hay un
síndrome constitucional de base. También hay que tener en cuenta la afección del tracto
respiratorio superior y de los pulmones, que será evidente en GPA o ex-Wegener así como
en GEPA, con la diferencia de que este último presenta además eosinofilia.

En relación al laboratorio, se piden ciertos exámenes complementarios, entre ellos el dosaje

de complemento, que en este caso estará normal y se solicitan ANCA por método de
ELISA. Los ANCA se dividen en C-anca (citoplasmáticos) que se dirigen contra la
proteinasa R3 y predominan en ex-Wegener o GPA y los P-anca (perinuclear) dirigidos
hacia la mieloperoxidasa que están en Poliangeítis microscópica.
Para terminar, unas breves palabras acerca del tratamiento, éste se divide en una fase de
inducción mediada por inmunosupresores y una fase de mantenimiento para la cual también
se usan inmunosupresores.

1. Granulomatosis con poliangeitis

Es una vasculitis necrosante con formación de granulomas, afecta varios órganos.

Se asocia a ANCA-c (PR3) positivo (>80%)

Afecta predominantemente el TRS, TRI y riñones

- Nivel renal, afectación presente en 80%, no es precoz, manifestaciones iniciales:

proteinuria, alteración del sedimento urinario con microhematuria y cilindros
hemáticos
- Nivel tracto respiratorio superior especialmente senos paranasales y nasofaringe se
afecta de forma destructiva, con dolor y secreción paranasales, secrecion purulenta
o sanguinolenta con o sin ulceras de la mucosa nasal, perforaciones del tabique,
- Nivel TRI: afecta el parénquima pulmonar de manera necrotizante y granulomatosa,
puede presentar tos, hemoptisis y disnea.
- Lesion ocular en 50-60%
- 70% presenta artralgia

granuloma respiratorio alto + granuloma pulmonar + GN rápidamente

progresiva.

2. Poliangeitis microscópica (PAM)

Vasculitis necrosante que afecta vasos pequeños, con especial predilección por los
capilares glomerulares y algunas veces los capilares pulmonares ￫ síndrome renopulmonar.
Suele aparecer en ancianos, puede presentarse en edad media

- Mayoría inician su sintomatología de forma inespecífica con artromialgias y síntomas

constitucionales (fiebre, malestar general, pérdida de peso), es común la elevación
de reactantes de fase aguda.
- habitualmente presenta lesiones cutáneas, como púrpuras.
- afección pulmonar: 40% disnea y hemoptisis, RX tórax: infiltrados pulmonares sin
cavitación que reflejan la existencia de hemorragia alveolar (rara vez como única
expresión de vasculitis) ￫ hemorragia pulmonar = signo de gravedad
- afección renal (mayoría de los pacientes): hematuria micro/macroscópica con
proteinuria <3,5g/dia

La determinación de ANCA-p (+) tiene una especificidad del 80% para el dx.

Biopsia renal: en ambas va presentar GN necrosante pauciinmune con diferentes grados de

proliferación epitelial que van desde pequeñas lesiones focales hasta la formación de
grandes semilunas que pueden ocupar la > parte del glomérulo. Además en la GPA cursa
con vasculitis de pequeños vasos y formación de granulomas (puede no estar presente en
este fragmento biopsiado)

● Nefritis Lúpica

La afectación renal en el lupus sistémico, conocido como NL, se debe con mayor
frecuencia a la acumulación de complejos inmunes glomerulares, lo que conduce a
inflamación glomerular y, si no se controla, también afecta al intersticio renal. El riñón
también puede sufrir daños por otros mecanismos, como la microangiopatía
trombótica. Los pacientes con lupus con NL tienen peores resultados que aquellos
sin afectación renal.

La incidencia informada de enfermedad renal clínicamente importante en el lupus

sistémico es aproximadamente del 38%. De aquellos que desarrollan NL clínica,
entre el 40% y el 60% tienen enfermedad renal manifestada en el momento en que
se diagnostica el lupus.

Básicamente dentro de la fisiopatología del lupus hay una alteración en la apoptosis

eso genera autoantígenos, que generan anticuerpos contra estos autoantígenos y
desarrollan los inmunocomplejos que juegan un papel muy importante a nivel renal.
Específicamente va a ocurrir un daño principalmente mediado por inmunocomplejos
a través del depósito de los mismos en la membrana basal glomerular, pero también
va a haber activación inflamatoria celular como netosis a través de los neutrófilos.

La presencia de NL debe considerarse en cualquier paciente con lupus con función

renal alterada, proteinuria, hipertensión o sedimento urinario activo. Un sedimento
activo incluye hematuria, especialmente acantocitos que sugieren hemorragia
glomerular, leucocituria en ausencia de infección y cilindros de glóbulos rojos y
blancos. La NL debe confirmarse mediante biopsia de riñón.
 En la biopsia hay depósitos de inmunocomplejos que se van a ver a través de la
inmunohistoquímica, es decir la tinción de marcadores, con mucha positividad en la
técnica. Presenta el patrón de Full House con los cinco elementos que se miran en
la inmunofluorescencia positivos. Dependiendo en dónde se depositen estos
inmunocomplejos vamos a tener distintas manifestaciones clínicas y de esa misma
manera clasificar la nefritis lúpica.

Clasificación de la Nefritis Lúpica (según ISN/RPS):

1. Clase I: Nefritis Lúpica Mínima:

○ Cambios mínimos en la biopsia renal.
○ Pronóstico generalmente bueno.
2. Clase II: Nefritis Lúpica Mesangial:
○ Proliferación mesangial leve a moderada.
○ Posiblemente algunos depósitos de inmunocomplejos en el glomérulo.
○ Buen pronóstico en general.
3. Clase III: Nefritis Lúpica Focal:
○ Involucra menos del 50% de los glomérulos en la biopsia.
○ Puede haber inflamación, proliferación celular y fibrosis.
○ Pronóstico variable.
4. Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa:
○ Afecta el 50% o más de los glomérulos en la biopsia.
○ Puede haber inflamación severa, proliferación celular, fibrosis y daño
estructural.
○ Riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica.
5. Clase V: Nefritis Lúpica Membranosa:
○ Engrosamiento de la membrana basal glomerular y depósitos inmunes
subepiteliales.
○ Puede haber proteinuria significativa.
○ Pronóstico variable.
6. Clase VI: Nefritis Lúpica Avanzada (Esclerosante):
○ Glomérulos cicatrizados y fibrosis extensa.
○ Riesgo de insuficiencia renal crónica.

El tratamiento de la nefritis lúpica puede incluir:

Medicamentos Inmunosupresores

○ Corticosteroides como la prednisona para reducir la inflamación.

○ Agentes inmunosupresores como el micofenolato de mofetilo (MMF), la
ciclofosfamida o el tacrolimús.

Tratamiento
-> Como vimos múltiples etiología pueden causar el síndrome nefrítico y por eso el
tratamiento del síndrome nefrítico se centra en abordar la causa subyacente.
Además como la sintomatología del síndrome es común independientemente de la etiología
debemos manejar los síntomas y prevenir complicaciones.

● Manejo general
Hipertensión: El objetivo del tratamiento debería ser 130/80 mm Hg.
-> La modificación del estilo de vida con una dieta baja en sodio, normalización del peso,
ejercicio regular y abandono del hábito de fumar, deben ser una parte integral del
tratamiento para el control de la presión arterial.
-> Antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son el tratamiento de
primera elección.

-> Diuréticos de asa como Furosemida tanto para el control de la hipertensión como para
los edemas.

Proteinuria: Los IECA o ARA II también pueden ser usados para disminución de la
proteinuria ya que por su mecanismo de acción terminan produciendo una vasodilatación de
la arteriola eferente glomerular lo que se traduce como una disminución de la presión
hidrostática glomerular y menor filtración de proteínas hacia el espacio de bowen.

● Tratar la causa para que no continúe produciendo el daño glomerular

a)Pos Infecciosa: Generalmente es autolimitada y el tratamiento se enfoca en el
manejo de los síntomas, en algunos casos se trata con antibióticos. El tratamiento
consiste en reposo, restricción de líquidos y sal, tratamiento de la hipertensión con
diuréticos y antihipertensivos.
b) Enfermedades Autoinmunes: Para el tratamiento de Lupus eritematoso sistémico
se utilizan corticosteroides e inmunosupresores como ciclofosfamida, micofenolato
mofetil y en algunos casos rituximab. Las Vasculitis se tratan con corticosteroides e
inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina o rituximab.