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TUBERCULOSIS PULMONAR
PRIMARIA GRAVE.
Hospital Municipal de Morón. Residencia de Clínica Pediátrica.

Autores: Dra. Villalba Paula Inés. (Instructora de Residentes) / Dra. Rotolo Mariana. / Dra. Cuevas Natalia.
Corrección y aporte: Dr. Juan Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Comentario de Experto: Dra. Squassi Isabel.
Medica Servicio Tisiología Hospital Ricardo Gutierrez de Bs.As.
Miembro del Comité Científico de la Sociedad Argentina de Pediatría. Miembro de la Comisión
de Infecciones en Pediatría de la Sociedad Argentina de Infectología.

NIÑO DE 4 AÑOS CON SÍNDROME FEBRIL

Y TOS PERSISTENTE.

Situación Clínica.
Nicolás, es un niño 4 años de edad, que comienza un mes antes
dela internación con síndrome febril y tos catarral.

Debido a este cuadro clínico concurre a su pediatra de cabecera

quien le solicita una radiografía de tórax, donde se observa una
imagen compatible con neumonía de lóbulo superior derecho. Le
indica tratamiento con penicilina por 10 días.

Luego de este tiempo mejora la curva térmica pero la paciente

persiste con tos a predominio nocturno, por lo que consulta nue-
vamente en nuestro hospital.

Es imprecindible, realizar una nueva y minuciosa anamnesis y

examen físico.

Realizada una anamnesis adecuada, se constata que nuestro pa-

ciente fue un recien nacido de término, con peso adecuado a edad
gestacional y presentó una bronquiolitis leve a los 5 meses.

Las vacunas se encuentran completas.

Es el cuarto hijo, de una familia en vulnerabilidad social, que

convive con 7 adultos en la misma casa, uno de ellos, su tío, está
internado actualmente por “ EPOC”.

Nicolás, se encuentra en regular estado general, impresiona adel-

gazado, con palidez cutáneomucosa.

A la auscultación no presenta dificultad ventilatoria, se auscultan

rales gruesos en ambos campos. Resto de examen físico sin ha-
IMAGEN 1. Radiografía de Tórax.
llazgos de relevancia.
Vista anteroposterior. Patrón alveolar de consolidación en campo
Se solicita una radiografía de control (ver imagen 1). medio derecho.

Reflexión.
Evalúe su impresión diagnóstica.

Teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente, y los hallazgos comunes y tuberculosis pulmonar desde su ingreso.
en la radiografía, se decide su internación.
Se tomaron muestras de esputos en tres periodos durante la in-
Se le solicita PPD con resultado 5 mm. ternación, al ingreso, 15 días y 30 días de tratamiento, con resul-
tados BAAR +++,+ y negativo, respectivamente. Hemocultivos
Se reinterpreta el cuadro como sospecha de Tuberculosis Pul-
negativos.
monar, se realiza interconsulta con infectología, indicándose
terapia antibiótica combinada cubriendo neumonía a gérmenes Debido a las drogas antituberculosas intercurrió con hepatitis

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I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

medicamentosa, la cual requirió seguimiento estricto con labo- al 8 % de los contactos extrafamiliares.
ratorio y asesoramiento del servicio de hepatología de un hospi-
La búsqueda de enfermos o infectados expuestos a un enfermo
tal de mayor complejidad, con buena evolución, no siendo nece-
bacilífero se denomina estudio de contacto o control de foco. Esto
sario suspender la medicación.
consiste en estudiar a todos los contactos con pruebas tuberculíni-
Presenta una buena evolución del cuadro clínico, con registros cas, radiografía de tórax y baciloscopía de esputo si son sintomáti-
febriles solo durante los primeros 10 días de tratamiento. No tuvo cos respiratorios por 15 días o más.
requerimientos de oxígeno durante la internación, a la ausculta- Luego del contagio, durante varias semanas, el Mycobacterium Tu-
ción presentaba características de neumonía en vértice derecho berculosis crece lentamente y sin impedimentos en los macrófagos
y tos catarral que fue disminuyendo hasta su desaparición al mo- aún inactivos. Habitualmente hay un foco único localizado en los
mento del egreso. segmentos medios e inferiores del pulmón y puede diseminarse a
Presenta mejoría de la anorexia y decaimiento generalizado. los vértices y a otras partes del organismo.
Realiza seguimiento con servicio de psicología.
Es el período de incubación biológica que transcurre desde el con-
El servicio de neumonologia local realiza catastro y profilaxis
tagio hasta que sobreviene la reacción inmunológica específica.
familiar.
Se realizan como exámenes complementarios: TAC de tórax, eco- Una vez alcanzada la carga bacilar suficiente aparece la reacción
grafía abdominal, radiografías de tórax y estudios de laboratorio inflamatoria y se desencadena la inmunidad celular que frena el
semanales. crecimiento bacteriano. Los linfocitos CD4 son los principales
Al egreso se continúa el tratamiento con drogas antituberculosas mediadores de la inmunidad y actúan activando macrófagos. Los
y realiza seguimiento de la niña y familiar con servicio de neumo- macrófagos y linfocitos T activados encierran a los bacilos en gra-
nología local. nulomas o tubérculos característicos denominados “folículos de
Koester” , con necrosis (caseificación) central formando en su agru-
Este caso clínico nos deja como enseñanza la importancia de rea- pación el “foco primario de Kuss y Ghon” en el parénquima pul-
lizar una buena anamnesis familiar, recabando antecedentes de monar. Con el pasaje a los ganglios linfáticos locales conforman el
patologías infecciosas familiares, la constancia de reinterrogar a
“complejo de Ranke”. Cuando la población de linfocitos activados
la familia, para lograr una adecuada prevención y tratamiento de
alcanza cierto número se puede diagnosticar primoinfección por
casos índices y profilaxis de convivientes.
el viraje en la PT cutánea con antígenos bacilares (PPD).
Siempre que se investigue TBC se debe evaluar la radiografía de
En la mayoría de los casos la primoinfección es controlada por la
tórax, pues muchos pacientes pueden presentar lesiones radioló-
inmunidad mediada por células. Estos individuos no tienen la ca-
gicas extensas con escasa o nula sintomatología clínica.
pacidad de transmitir la enfermedad ya que el bacilo está latente.
Este período de denomina período de incubación clínica.
Comentarios. Cuando la respuesta del huésped frente a la infección resulta in-
La TBC en una enfermedad infectocontagiosa producida por adecuada sobreviene la enfermedad, la cual se manifiesta por la
Mycobacterium Tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente de cre- presencia de síntomas y signos clínicos que sólo puede confirmar-
cimiento lento. En los niños generalmente es resultado de una in- se por el aislamiento del Mycobacterium Tuberculosis.
fección recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente Los bacilos pueden diseminarse a partir del foco primario por ve-
como infección o en su evolución a enfermedad activa. cindad a pleura o bronquios y por vía linfática o hemática a otros
Se estima que una tercera parte de la población mundial está in- órganos, habitualmente con altas tensiones de oxígeno como ápi-
fectada, de ese porcentaje 75 % vive en los países más pobres. Es ces pulmonares, riñones y zonas de crecimiento óseo.
considerada la séptima causa de muerte en el mundo y la primera El riesgo de enfermar no es el mismo en todos los infectados; el
originada por un solo agente infeccioso. Las cifras siguen en as- mayor riesgo corresponde a los niños recién infectados, de tal ma-
censo con 9 millones de casos nuevos y 3 millones de muertos nera que a menos tiempo transcurrido desde la infección, mayor
por año. riesgo de desarrollar la enfermedad.
En Argentina la tasa de incidencia anual es de 31/100.000 (12-
14.000 casos por año), en el período 2010-2011, se registraron 777 Formas clínicas de presentación.
casos de tuberculosis en niños menores de 4 años, 491 casos en
Si bien la mayoría de los casos se presentan en el pulmón, existen
niños de 5 a 9 años y 641 casos en niños de 10 a 14 años.1
otras localizaciones, por lo que se clasifica:
Se calcula que cada enfermo bacilífero llega a infectar a 20 perso-
nas, dos de las cuales enfermarán (10%) Tuberculosis pulmonar: Es la más frecuente y la más contagiosa
de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85%
La puerta de entrada en más del 95 % de los casos es respiratoria.
del total de los casos.
En los niños pequeños se observa la forma primaria de tubercu-
La presencia de alguno de los siguientes síntomas, debe hacer sos-
losis que se presenta a continuación de la primoinfección, como
pechar que una persona puede tener TBC pulmonar:
consecuencia del fracaso de los mecanismos inmunológicos para
limitar reproducción del bacilo luego de su ingreso al organismo • Tos y expectoración por más de 15 días (la casi totalidad de los en-
y la consecuente lesión tisular fermos pulmonares bacilíferos presentan estos síntomas).

El diagnóstico de certeza se realiza mediante el aislamiento del • Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y
bacilo. Sin embargo, las lesiones iniciales como las que presen- dificultad para respirar.
tan la mayoría de los niños, son paucibacilares. Por lo tanto, el • Síntomas generales como pérdida de peso o de apetito, fiebre, su-
diagnóstico en pediatría se debe realizar basándose en elemen- doración nocturna, cansancio, decaimiento.
tos epidemiológicos, clínicos y radiológicos.
Tuberculosis extrapulmonar: Se calcula que las localizaciones ex-
Los enfermos bacilíferos, con esputos positivos, son los de mayor trapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas formas
infectividad ya que pueden infectar al 50 % de los convivientes y de TBC, aunque en la asociación TBC/Sida la proporción es mayor.

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Las formas extrapulmonares más frecuentes en nuestro país son das de control, prevención y tratamiento.
las pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias,
osteoarticulares y gastrointestinales. 1. Antecedente de exposición y contacto.
La pleuresía tuberculosa es la única patología extrapulmonar con- La exposición del niño al contacto con un paciente con tuberculo-
siderada una forma moderada o común de tuberculosis. sis es el primer paso para el desarrollo de la enfermedad. Se debe
buscar exhaustivamente este contacto, tanto en el ambiente in-
Los síntomas generales de la TBC extrapulmonar son similares a los
tradomiciliario como entre las personas que frecuenten al niño
de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudoración nocturna,
especialmente en los últimos 2 años.
pérdida de peso, disminución del apetito entre otros. A estos sínto-
mas y signos se agregan los específicos para cada localización. Si el contacto es un enfermo TBC conocido, se deberá averiguar
Otras clasificaciones utilizadas son: desde cuando está enfermo, cuales son los medicamentos indica-
dos, desde cuando y con que regularidad los recibe, y si presenta
Infectado (no enfermo): también llamada primoinfección tubercu- enfermedad por micobacterias multirresistentes.
losa, presenta PPD positiva o viraje tuberculínico o nódulo precoz
(aparición del nódulo antes de cumplirse las dos semanas de la va- Es de gran importancia ponerse en conocimiento si se ha iniciado
cunación con BCG en un niño no vacunado previamente). No pre- el estudio de catastro.
senta anormalidades clínicas ni radiológicas. En el 90-95% de los
casos la curación se produce en forma espontánea. Como su riesgo 2. Clínica compatible.
de enfermar está aumentado, corresponde instituir quimioprofi- Los pacientes infectados no enfermos, no presentan alteraciones
laxis secundaria. clínicas (examen físico y laboratorio normal).

TBC primaria oculta: PPD positiva, asintomático, radiografía de En los niños enfermos con tuberculosis las manifestaciones clíni-
tórax con imágenes del complejo primario bipolar o decapitado cas dependen de la carga bacilar presente y su virulencia, la edad,
(forma ganglionar mediastinal). Puede observarse eritrosedi- inmunocompetencia y susceptibilidad del huésped en el momento
mentación ligeramente aumentada, pero los demás exámenes de la infección. La mayoría de los niños enfermos con tuberculosis
complementarios son normales. pulmonar pueden hallarse asintomáticos o con pocos síntomas.

TBC primaria manifiesta: PPD positiva, radiografía de tórax pa- En general se observa disociación entre escasos signos físicos e
tológica, con síntomas clínicos y alteraciones humorales compa- importante magnitud lesional orgánica.
tibles con TBC. Suele describirse la presentación clínica según la edad, con las si-
TBC primara grave: Son formas progresivas y extensas, bronco- guientes características:
neumónicas o cavitadas (formas tisiógenas), formas diseminadas • En recién nacidos: hipo o hipertermia, letargia o irritabilidad,
hematógenas (miliar) o con compromiso extrapulmonar (TBC os- succión debil, vómitos, diarrea, distensión abdominal, hipotonía
teoarticular (Pott) , meníngea, ganglionar periférica, etc). La PPD y convulsiones.
puede ser positiva o negativa..
• En lactantes y niños pequeños: mayor probabilidad de presen-
TBC Extraprimaria o secundaria: Se presenta en niños mayores tar síntomas generales (inapetencia, decaimiento, disminución
y adolescentes, con lesiones radiológicas similares a la TBC del o falta de progreso de peso, síndrome febril) o respiratorios (tos,
adulto. Suelen presentar baciloscopías positivas, tos, astenia, ano- sibilancias, neumonía unifocal o multifocal). En algunos casos
rexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, hemoptisis. los síntomas generales pueden estar asociados directamente con
signos de localización extrapulmonar como adenitis periférica y
TBC Neonatal: Según el momento de contagio es: Congénita o pe- meningoencefalitis. Estos niños con la suma de alguna comor-
rinatal, adquirida intraútero o en el canal del parto. La forma más bilidad (ej. Desnutrición e inmunodeficiencia) son los que tienen
frecuente de contagio es la postnatal que se adquiere de material mayor riesgo de sufrir enfermedad diseminada.
infectado de la madre, otro conviviente o personal de salud.
• En niños más grandes y adolescentes: Pueden ser desde oligosin-
tomáticos hasta presentar formas primarias y extraprimaria de
Diagnóstico. TBC, similar a la del adulto, con el clásico síndrome de impreg-
nación bacilar, completo o incompleto (tos, astenia, anorexia,
El diagnostico de tuberculosis en pediatría es un desafío, ya que la
sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre) con la semiología
mayoría de los niños son paucibacilares (diagnostico de certeza:
de bronconeumonía o cavitación pulmonar, en ocasiones acom-
aislamiento del bacilo) y con gran variación en los síntomas, desde
pañada de hemoptisis.
asintomáticos a síntomas de enfermedad generalizada. Debido a
esta ecuación, se utiliza una conjunción de criterios, que favorecen
Laboratorio:
el diagnóstico precoz y aumentan su probabilidad de certeza:
Es normal en los infectados, pero en los enfermos tampoco tie-
1. Antecedente de exposición y contacto; antecedentes personales; ne mucha importancia en el diagnóstico. Puede presentar alte-
raciones inespecíficas como anemia hipocrómica, leucocitosis,
2. Clínica compatible;
eritrosedimentación acelerada (cifras superiores a 80 mm se
3. Radiología compatible; relacionan con intensa destrucción tisular: caseosis) y proteína
4. Hiperergia tuberculínica; C reactiva aumentada.
5. Aislamiento del bacilo en muestras del paciente; Debe solicitarse además del hemograma y los reactantes de fase
6. Una vez iniciado el tratamiento, respuesta positiva al mismo. Se aguda, el hepatograma y acido úrico para el control de la medi-
considera evolución favorable temprana a la disminución de los cación.
síntomas clínicos dentro de las primeras 2 semanas. Otros estudios de laboratorio:
Todo ello nos permite también definir el estadio en el que se en- La enzima adenosindeaminasa-ADA, es una prueba que se basa en
cuentra el paciente y de esta forma poder iniciar medidas adecua- la función de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfer-

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medad que presenta activación linfocitaria. Su mejor eficacia es en

líquido peritoneal, pleural y LCR. El punto de corte para conside-
rarla positiva es de 47-50 U/l.

PCR, este método permite ampliar secuencias específicas del ADN

del germen, puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y
requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopía. En adul-
tos se han demostrado altos grados de especificidad y sensibilidad,
pero en niños hay resultados muy variables por el alto número de
falsos positivos y negativos. Por lo tanto una muestra positiva para
PCR, como único método, no es suficiente para diagnosticar TBC.

3. Radiología compatible.
La radiografía de tórax es uno de los pilares diagnósticos que debe
incluirse en todo paciente con sospecha de tuberculosis pese a la
manifestación clínica. Muchos pacientes presentan lesiones ra-
diográficas extensas con escasa sintomatología clínica. Si es po-
sible, se debería realizar el par radiográfico ya que el 25% de los
infectados pueden presentar anomalías mínimas que pueden evi-
denciarse solo en la proyección lateral.

La característica principal y más frecuente de los pacientes con

tuberculosis primaria es la hipertrofia de los ganglios hiliares
y mediastínicos, esta reacción se produce de forma secundaria
a la llegada del bacilo al sitio de inoculación en el parénquima
pulmonar, pero que habitualmente no se evidencia radiológi-
camente. El complejo bipolar queda formado cuando se observa
en la radiografía una opacidad periférica (sitio de inoculación)
más opacidades mediastinales y/o hiliares, que se extienden en
tractos lineales.

FIGURA 2. Complejo TBC primario.

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La mayor parte de las manifestaciones radiológicas, están rela-

cionadas a la hipertrofia ganglionar y los trastornos de ventila-
ción que producen por la obstrucción parcial o completa de las vías
aéreas, como atelectasia o enfisema segmentario. En lactantes la
atelectasia suele ser en el lóbulo superior derecho.

La diseminación, a partir del complejo primario, puede ser por

contiguidad o linfohematógena. Por contiguidad presenta las for-
mas: perifocal o hacia la pleura con derrame, broncógena, unifocal
o polifocal confluente. Por vía linfohematógena se observan las
formas pulmonares extensas, con formación de granulomas en
todo el lecho vascular pulmonar.
FIGURA 3. Nódulo Pulmonar.

FIGURA 4. Agrandamiento ganglionar paratraqueal de la tuberculosis acompañadadel agrandamiento de los ganglios hiliares.

FIGURA 5. Progresión de lesión ganglionar: Obstrucción bronquial y atelectasia.

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I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

FIGURA 7. Progresión de lesiones: opacidades radiológicas

segmentarias o lobares, generalmente de bordes mal definidos.

FIGURA 8. TBC Miliar.

En las formas primarias la cavitación es rara, pero en el niño ma-

yor y adolescentes, con reactivación, la enfermedad es similar a
la de los adultos, con cavernas únicas o múltiples habitualmente
FIGURA 6. Progresión de lesiones: derrame pleural. en los vértices (7%).

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I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

FIGURA 9. TBC: cavitación.

La tomografía computada de tórax permite una mejor evalua- bronquiectasias y compromiso pericárdico pero no agrega nin-
ción de las adenopatías mediastinales, patología endobronquial, guna información en el niño con radiografía de tórax normal.

FIGURA 10. TBC: cavitación. FIGURA 12. TAC pleura

En las formas óseas las lesiones radiográficas son tardías y más

destructivas que supurativas, con áreas quísticas de osteólisis
con esclerosis marginal mínima.

4. Hiperergia tuberculínica.

Es el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cui-

dadosa de las reacciones de la piel (reaccion de hipersensibilidad
retardada tipo IV cuantificable) a la inyección intradérmica de una
dosis uniforme de tuberculina. Comúnmente es conocida como
reacción de Mantoux.
Sólo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo sien-
do útil en caso de diagnóstico de infección tuberculosa en adultos,
y como elemento auxiliar en el diagnóstico en lactantes y niños.
FIGURA 11. TAC miliar También se utiliza para decidir la necesidad de quimioprofilaxis y

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SITUACIONES CLÍNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa samiento en un frasco estéril. Si la muestra se procesara con una
en una población dada (ésto no es aplicable en nuestro país dada la demora de más de 6 horas, debe neutralizarse su PH ácido con bi-
amplia cobertura con BCG). carbonato de sodio.
Es de simple realización pero requiere entrenamiento previo. Se Este procedimiento se realiza por tres días consecutivos., pudien-
inyectan 0,1 ml de la dilución (2UT), en forma intradérmica, en do obtenerse positividad del examen directo en los lavados gás-
la cara externa del antebrazo izquierdo en la unión del tercio su- tricos oscila entre 0 y 20% de los niños con TBC pulmonar.
perior y el medio, con el bisel de la aguja hacia arriba. Si la apli- También se puede enviar muestras de: liquido pleural, líquido ce-
cación es correcta, se siente una resistencia al inyectar y aparece falorraquídeo, líquido de lavado bronquial o bronco alveolar, ori-
una pequeña pápula pálida de 6-10 mm, que desaparece en 10-30 na, biopsias ganglionares, etc.
minutos. En caso de sangrado o administración inapropiada puede
En paciente inmunocomprometidos se deben tomar hemocultivos.
efectuarse en el mismo momento otra aplicación a por lo menos 5
cm de distancia. La lectura debe realizarse a las 48-72 horas, mi- Examen directo, baciloscopía.
diendo la pápula, no el eritema, y se realiza en forma transversal al La detección de BAAR es la primera evidencia bacteriológica de la
eje mayor del antebrazo. Se expresa en mm exactos. presencia de micobacterias. Nos permite la estimación cuantitati-
Interpretación: En la población inmunocompetente, se considera va del número de bacilos eliminados.
positiva una reacción con una induración de 10 milímetros o mayor El procedimiento se basa en la capacidad de las micobacterias de
y en los niños infectados con el VIH de 5 milímetros o más, pero se incorporar a su pared lipídica ciertos colorantes que no se elimi-
debe tener en cuenta que la prueba tuberculínica se relaciona con nan con la decoloración ácido alcohol (BAAR). La más conocida es
la infección por Mycobacterium tuberculosis, tanto reciente como la técnica con Ziehl-Nielsen.
previa. La reacción flictenular siempre es considerada positiva. Es un método de detección por microscopía rápido, sencillo y de
Una reacción negativa no descarta la infección tuberculosa y tam- bajo costo, si bien tiene menor sensibilidad que el cultivo, ya que
bién pueden presentarse falsas reacciones positivas. para obtener un resultado positivo requiere que la muestra pre-
sente, como mínimo, 5.000-10.000 bacilos/ml.
Falsos positivos
• Aplicación incorrecta (no es un falso positivo estricto, sino un Para la información de los resultados se debe seguir un método es-
error técnico). tandarizado (OPS), informando las baciloscopías en cruces
• Error de lectura (ídem). • No se encuentran BAAR en 100 campos observados (-)
• Reacción cruzada a otras micobacterias. • Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos obser-
vados (+)
Falsos negativos
• Entre 1 a 10 BAAR, en promedio, en 50 campos (++)
• Almacenamiento y aplicación incorrectos.
• Mas de 10 BAAR, por campo, en 20 campos observados (+++)
• Error de lectura.
• Enfermedad tuberculosa diseminada (anergia tuberculínica). La baciloscopía no determina la viabilidad del bacilo, pero es muy
• Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH). útil para el seguimiento de la respuesta favorable al tratamiento.

Indicaciones de PPD. El resultado negativo no descarta la enfermedad tuberculosa.

• Contactos recientes de enfermos bacilíferos o con sospecha de Como algunos pacientes eliminan bacilos de forma intermitente,
serlo. se solicitan tres muestras en días sucesivos para aumentar el ren-
• Pacientes con riesgo aumentado de reactivación endógena (por dimiento.
comorbilidades)
• Pacientes con clínica, radiología o exámenes de laboratorio com- Cultivos.
patible con TBC.
Es el método de elección para el diagnóstico e identificación del
• Grupos poblacionales con riesgo ambiental aumentado: por haci-
bacilo, ya que es la técnica de mayor sensibilidad en la detección de
namiento, cuidadores de la salud, etc.
M. tuberculosis por requerir la presencia de sólo 10 bacilos/ml en la
muestra para obtener un resultado positivo
5. Aislamiento del bacilo en muestras del paciente.
El método de cultivo tradicional es el medio sólido Lowestein-Jen-
El estudio bacteriológico tiene gran importancia epidemiológica y sen y Middlebrook, que pese a que tiene el inconveniente de la de-
es la confirmación de la infección por M. tuberculosis. mora de la obtención de los resultados es el más utilizado y seguro.
Para su desarrollo se requieren alrededor de 8 semanas.
La investigación se lleva a cabo por dos métodos: exámen directo
de la muestra, baciloscopía, que realiza una detección rápida pero Entre los métodos automatizados con medio líquido se encuen-
con una sensibilidad baja y el cultivo, que tiene alta sensibilidad tra el sistema BACTEC MGIT 960, que acorta significativamente
pero presenta mayor demora en los resultados. el tiempo para la detección a menos de dos semanas. Su incon-
veniente es el costo de mantenimiento del aparato y los insumos,
además de la necesidad de trabajar con material radioactivo.
Métodos de obtención de muestra para examen directo y cultivo
Luego de la positivización del cultivo debe realizarse la identifica-
de esputo:
ción de la micobacteria. La prueba de susceptibilidad a fármacos
Las muestras se deben tomar al aire libre o en una sala de toma necesita de otras tres semanas de incubación para determinar la
de muestras con ventilación adecuada, en recipientes plásticos con resistencia, que se define como el crecimiento del 1% de la pobla-
tapa a rosca y boca ancha. ción bacilar en una concentración mínima de antibióticos.
Los niños que pueden, expectoran, y los que no lo hacen se debe
realizar el lavado gástrico. El mismo se realiza con el paciente en
ayunas y reposo, al menos de 3 horas, al que se le coloca una son-
Criterios de internación.
da nasogástrica para aspirar el contenido gástrico, el cual se lava En la actualidad la mayoría de los pacientes se tratan ambulatoria-
con 30-60 ml de agua estéril y se envía para su inmediato proce- mente, sin embargo hay situaciones en las que es necesario proce-

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 SITUACIONES CLÍNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

der a su internación: • Mal medio socio-económico-cultural con dificultades para el es-

tudio diagnóstico o tratamiento ambulatorio).
• Formas graves pulmonares: con diseminación broncógena (bron-
coneumonía), compromiso pleural (derrame, neumotórax), pre- Se internará hasta completar el diagnóstico y asegurar supervi-
sencia de dificultad ventilatoria o hemoptisis, cavitaria o con dise- sión terapéutica mediante de Tratamiento Directamente Obser-
minación hematógena (miliar). vado (DOTS).

• Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmuno-

comprometidos, desnutridos, diabéticos, etc). Tratamientos recomendados
• Menos de 12 meses con forma manifiesta. El propósito del tratamiento de la TBC es esterilizar las lesiones
tuberculosas lo más rápido posible. Los esquemas constan de una
• Pacientes con baciloscopías positivas hasta su negativización.
fase inicial (intensiva) de dos meses de duración y una fase de con-
• TBC extrapulmonar (osteoarticular, meníngea, renal, peritoneal, solidación que suele ser variable y depende de la localización de la
intestinal, cutánea, etc.). enfermedad.

TABLA 1. Tratamiento de la tuberculosis.

Forma 1ra fase 2da fase Total

Moderada 2 HRZ 4 HR 6 meses

Grave 2 HRZE o 2 HRZS 4 HR 6 meses

Miliar, meníngea, 2 HRZE o 2 HRZS 7-10 HR diaria 9 - 12 meses

osteoarticular o
HIV/SIDA

PH: Isoniacida, R: Rifampicina, Z: Piracinamida, E: Etambutol, S: Estreptomicina.

Los fármacos de primera línea para el tratamiento son:

TABLA 2. Fármacos de 1° línea tratamiento tuberculosis.

Fármaco Dosis (mg/Kg/día) Dosis (mg/kg/día) Actividad Efectos adversos

régimen diario bisemanal

Isoniacida 5-10 (máx 300 mg) 15-20 (máx 900 mg) Bactericida intracelular y Hepatotoxicidad, neuritis, hiper-
extracelular sensibilidad, convulsiones

Rifampicina 10-20 (máx 600 mg) 10-20 Bactericida intracelular y Hepatotoxicidad, trombocitopenia,
ingerir en ayunas extracelular coloración anaranjada de orina y
secreciones

Pirazinamida 25-30 (máx 2 gr) Bactericida intracelular Hepatotoxicidad, hiperuricemia

(esterilizante)

Etambutol 15-20 (máx 2.5 gr). Bacteriostático intracelular Neuritis óptica reversible, disminu-
No recomendable en y extracelular ción de la agudeza visual
menores de 8 años

Estreptomicina 15 (máx 1 gr) Bactericida extracelular Ototoxicidad, nefrotoxicidad,

erupción cutánea

Los corticosteroides están indicados en los casos de enfermedad como su tratamiento adecuado. La mejor estrategia se basa en el
intrabronquial y adenomegalias hiliares que comprimen el árbol tratamiento acortado directamente observado (DOTS). Esta es-
bronquial y producen dificultad respiratoria, en las formas milia- trategia debe ser implementada por un miembro de la salud. Se
res, en los derrames pleurales con desplazamiento del mediastino, ha demostrado que disminuye la transmisión y la mortalidad así
en los derrames pericárdicos así como en las meningitis o tuber- como la emergencia de cepas multirresistentes y la ocurrencia de
culomas cerebrales. Habitualmente se utiliza la prednisona a 1-2 recaídas. Es fundamental la identificación de contactos de todo
mg/kg/día durante 4-8 semanas, con reducción gradual de la dosis. enfermo bacilífero.
La pleuresía tuberculosa es la única patología extrapulmonar con-
siderada una forma moderada o común de tuberculosis. Quimioprofilaxis.

Tiene como principal objetivo prevenir la posibilidad de infec-

Medidas de prevención y control. ción o de enfermar en la población en contacto con el paciente
La mejor medida es el diagnóstico temprano de la TBC activa, así bacilífero.

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SITUACIONES CLÍNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

Los controles hematológicos, endocrinos oftalmológicos, audio-

FIGURA 1. métricos y de función renal dependerán de las drogas en uso y las
Algoritmo de quimioprofilaxis en la Tuberculosis. comorbildades.
Todos los menores de 16 años deben recibir tratamiento en cual-
quier estadío: exposición, infección o enfermedad. No hay una
Niño asintomático.
sola droga que la cure, ni tampoco una única persona. El éxito te-
Solicitar PPD y Rx de Tórax.
rapéutico depende de la acción eficaz y conjunta del equipo de sa-
lud, el paciente y su familia. La notificación al Programa Nacional
de Control es obligatoria.

PPD + PPD – PPD +

RX patológica RX normal RX Normal Comentario de Experto.
Dra. Squassi Isabel.
Tratamiento Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis Médica Servicio Tisiología Hospital Ricardo Gutierrez de Bs.As.
Primaria Secundaria
Miembro del Comité Científico de la Sociedad Argentina de Pe-
diatría. Miembro de la Comisión de infecciones en pediatría de
la Sociedad Argentina de Infectología.
Se deberá realizar control clínico al mes y PPD y RX tórax a los dos
meses de iniciada la quimioprofilaxis. Si la PPD es positiva y la RX La primera consulta de Nicolás corresponde a un cuadro que im-
patológica se iniciará tratamiento. presiona de evolución aguda, con fiebre y tos productiva, y radio-
Si la PPD es negativa y Rx normal, en niños mayores de 5 años, grafía compatible con neumonía de campo medio derecho. Es me-
podrá suspenderse la Isoniacida luego de negativización del foco, dicado con penicilina.
de lo contrario se continuará con la profilaxis por 6 meses. En este caso, se hace evidente la necesidad de hacer un adecuado
seguimiento de los pacientes, durante y después del tratamiento,
Monitoreo del tratamiento. en nuestro ejemplo, la evolución no fue la esperada. Si bien mejoró
la curva febril, ésta no desapareció, por lo que en la segunda con-
La mejoría radiológica y clínica, con desaparición de los síntomas
sulta hay que asumir el cuadro como un síndrome febril prolonga-
puede utilizarse como criterio para suspender el aislamiento, ha-
do con foco respiratorio.
bitualmente al completar el primer mes de tratamiento.
Ante esto, la tuberculosis es uno de los diagnósticos que hay que
La normalización de la radiografía en cambio, requiere varios meses
sospechar. Se debería hacer una adecuada anamnesis al paciente
y pueden permanecer aún lesiones cicatrizales y/o calcificaciones al
para obtener otros datos clínicos, como ser apetito, actividad, pér-
fin del tratamiento. Por lo tanto si no se presentan complicacio-
dida de peso, sudor nocturno, dificultad respiratoria, característi-
nes, los controles radiológicos pueden pautarse cada 2 o 3 meses,
cas de la tos. Evaluar antecedentes personales, vacunas e interro-
incluyendo las imágenes en los cambios de esquema y al finalizar
gar sobre enfermedades agudas y crónicas en la familia.
el tratamiento. Es de vital importancia la información que se le su-
En el examen físico es fundamental valorar el estado general, nutri-
ministra, oral y por escrito, a los responsables del paciente sobre los
ción, presencia de adenopatías, hepato-esplenomegalia. Es necesa-
efectos del tratamiento: intolerancias, cambios de coloración de la
rio un examen respiratorio exhaustivo, incluyendo saturometría.
orina, fotosensibilidad, toxidermias y cantidad de drogas en uso y
Tanto el adelgazamiento como la palidez, los síntomas respiratorios
duración de los esquemas.
persistentes y la saturometría normal que presenta Nicolás hacen
Los controles clínicos, cada 15 a 20 días en la fase intensiva y men- pensar en una enfermedad crónica como tuberculosis.
sualmente en la de consolidación, permiten evaluar evolución,
Es imperioso repetir la radiografía, ya que si pensamos que es una
signo sintomatología, progreso de peso, tolerancia a las drogas,
neumonía bacteriana es necesario descartar complicaciones, y si
ajuste de dosis y sensibilidad del caso índice y/o aparición de nue-
sospechamos otros agentes infecciosos, puede ser orientativa.
vos casos o abandonos de tratamiento.
La radiografía de Nicolás presenta un patrón alveolar de consolida-
La situación ideal es que todos los pacientes reciban tratamiento
ción en campo medio derecho. Además se evidencia el aumento hi-
acortado estrictamente supervisado (TAES), si no fuera posible su
liar bilateral compatible con la presencia de adenopatías a ese nivel
implementación sistemática deben arbitrarse las medidas para
e imágenes compatibles con calcificaciones a nivel del izquierdo.
lograrlo. Sin excepción deben recibir TAES: los pacientes adoles-
Estamos entonces ante una imagen persistente en pulmón.
centes, los bacilíferos, los retratamientos, los multirresistentes o
que requieren drogas subsidiarias y/o cuando se conoce la historia Se debe solicitar al laboratorio un screenig de infección donde pode-
personal o familiar de abandonos previos, drogadicción, HIV o mi- mos encontrar reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR cuan-
graciones frecuentes o situación de calle. En estos grupos es mayor titativa) y anemia normocítica normocrómica, a veces importante.
el riesgo de interrupciones en el tratamiento y para la comunidad. La reacción de PPD debe realizarse en busca de primo- infección
tuberculosa sabiendo que un resultado negativo no descarta el
Efectos adversos diagnóstico. Nicolás tiene PPD 5mm la cual es considerada positiva
Son poco frecuentes: Elevación asintomática de las transaminasas dentro de su cuadro clínico.
en 3-10%, hepatotoxicidad en 1%. Es necesario solicitar catastro familiar (PPD, Rx tórax) en busca de
En los tratamientos combinados debería ser monitoreada la fun- un adulto contagiante (foco), haciendo hincapié en los sintomáti-
ción hepática al inicio, a los 15 o 20 días y luego cada 2 meses si no cos respiratorios (aunque tengan otros diagnósticos de base).
se presentan alteraciones. Si consideramos que este paciente presenta clínica compatible, pa-
También se ha planteado no realizarlos salvo manifestación clíni- trón radiológico sugestivo, PPD positiva y conviviente sintomático
ca y pautarlos para los pacientes desnutridos, los que reciben otros respiratorio, tenemos criterios suficientes para sospechar tubercu-
tratamientos o tienen daños funcionales previos, quienes pueden losis.
presentar toxicidad medicamentosa con mayor frecuencia. Debemos realizar una baciloscopía seriada de esputo intentando

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 SITUACIONES CLÍNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.

confirmar la enfermedad. En caso de que Nicolás no pueda expec- 3. PPD positiva (su negatividad no descarta la enfermedad).
torar, debe realizarse la toma de contenidos gástricos. En pedia-
4. La presencia de un contacto sospechoso o confirmado de TBC
tría es necesario realizar siempre cultivo de todos los materiales
bacilifero.
obtenidos ya que habitualmente los niños son paucibacilares y
5. El estudio bacteriológico
el diagnóstico se confirma recién con el cultivo. Las lesiones que
evidencia Nicolás en la radiografía corresponderían a lesiones 6. La respuesta acorde al tratamiento empírico.
abiertas, por lo que tenemos muchas probabilidades de confirmar
la enfermedad, lo que se pone de manifiesto con los esputos +++. Lecturas y links sugeridos.
El diagnóstico corresponde a tuberculosis pulmonar primaria, 1. Programa TBC. Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Ai-
grave. Debe iniciar el tratamiento sin esperar los resultados de los res. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/tbc/
cultivos. El mismo corresponde inicialmente a cuatro drogas de
2. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y Lepra http://
primera línea: isoniacida 10mg/k/dia (máximo 300), Rifampicina
www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/398--programa-
10mg/k/dia (máximo 600), pirazinamida 25-30mg/k/dia (máxi-
nacional-de-control-de-la-tuberculosis
mo 2 gr) y etambutol 15-20mg/k/dia, las cuales debe cumplir por 2
meses (fase inicial). Al final de esta primera fase se debe solicitar
una nueva baciloscopía al paciente, la cual debe ser negativa. Ni-
colás respondió muy bien, presentado esputo negativo ya al mes. Agradecimiento.
También debe solicitarle una Rx tórax y laboratorio para descar-
Agradecemos la colaboración de la Dra. Squassi, para la presen-
tar efectos adversos. Posteriormente se inicia la segunda fase de
tación del banco de imagenes de TBC.
tratamiento (fase de continuación) la cual requiere 2 drogas de
primera línea: isoniacida y rifampicina, por un período de 4- 7
meses, según la evolución clínica y radiológica. Es fundamental
poder realizar tratamiento supervisado (estrategia DOT), a todos
los pacientes en tratamiento para asegurar el cumplimiento del
tratamiento.
La hepatitis farmacológica (RAFA: reacción adversa a fármacos
antituberculosos) es una de las complicaciones más frecuentes
asociadas al tratamiento (5-10%). Según las normas nacionales se
debe suspender el tratamiento en caso de que el paciente presen-
te síntomas y laboratorio con transaminasas multiplicadas por 3
de su valor normal, o transaminasas por cinco aun en un paciente
asintomático, en cualquier momento del tratamiento. Luego de
normalizar el hepatograma, se deben reintroducir las drogas he-
patotóxicas de a una, con control de laboratorio y clínico frecuente.
Es importante tener en cuenta que nunca el paciente puede quedar
medicado con una sola droga ya que induciríamos la aparición de
cepas resistentes.
Bibliografía
La respuesta clínica al tratamiento es lenta, objetivándose aumen-
to de peso, disminución de los síntomas respiratorios y de la fiebre
1. Beltrame S., Latorraca M. Moral M. Enfermedades infecciosas.
y normalización de los parámetros del laboratorio luego de 15 días Tuberculosis.GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD Nro.3. Ministerio
o más. La imagen radiológica también evidencia una lenta mejo- de Salud. Presidencia de la Nacion. 2014
ría, pudiendo ser normal recién al final del tratamiento o quedar 2.Comité nacional de infectologia y neumonología. Tuberculosis
infantil. Modificaciones a los criterios de Documento de consenso
con secuelas (fibrosis, cavidades).
de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP); Sociedad
Durante el seguimiento es fundamental el trabajo multidiscipli- Española de Neumología Pediátrica (SENP).
nario junto a los Trabajadores Sociales, ya que son un pilar funda- 3. Moreno-Pérez D, Andrés Martín A, Altet Gómez N, Baquero-
Artigao F, Escribano Montaner A, Gómez-Pastrana Durán D, et
mental para el éxito del tratamiento. al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. An Pediatr
Si bien los niños son paucibacilares, Nicolás, al tener esputo +++, (Barc). 2010; 73:143.

es un foco contagiante, por lo que debe indicarse quimioprofilaxis 4.Voyer, L. Criterios de diagnóstico y tratamiento en pediatría.
Hospital general de niños Pedro de Elizalde Segunda edición. 2012.
a todos los contactos menores de 15 años con isoniacida luego de
5. Alvarez A. Tuberculosis On line.2013 Hospital de niños Ricardo
descartar en ellos la enfermedad activa. Gutierrez. Centro respiratorio.
Como resumen es importante tener en cuenta que la tuberculo- 6.Comite nacional de Infectología SAP. Libro Azul de Infectologia
Pediatria. 4 ed. Buenos Aires : Sociedad Argentina de Pediatria ;
sis sigue vigente en nuestro medio. Debe ser aún hoy un planteo 2012.96
diagnóstico ante pacientes con evolución clínica tórpida y sin res- 7.Comité Nacional de Neumonologia y Comité Nacional de
puesta al tratamiento habitual. Si el paciente presenta criterios Infectologia. Tuberculosis Infantil. Modificaciones a los criterios de
compatibles con tuberculosis no debe demorarse la iniciación del diagnostico y tratamiento de la tuberculosis infantil Arch Argent
Pediatr 2007;105:54-5
tratamiento específico.

Los criterios más importantes son:

Referencias
1. Cuadro clínico compatible, de evolución tórpida, con escasa o sin
respuesta a tratamientos habituales.
1. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”,
2. Radiología sospechosa, con imágenes compatibles con tubercu- Administración Nacional de Institutos de Salud (ANLIS), con
base en la información oficial de los Programas de Control de la
losis como cavitarias, miliares o bronconeumónicas, adenopa- Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país. Ministerio de Salud de
tías mediastinales o hiliares. la Nación, Argentina 2012

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