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REVISIÓ
N

OEPINIONÁcidos grasos n-3 intravenosos en el enfermo crítico

C URRENT

Konstantin Mayer, Martina B. Schaefer y Matthias Hecker

Objetivo de la revisión
Las emulsiones lipídicas son parte integrante de la nutrición parenteral. La nutrición enteral es la vía
preferida para alimentar a los pacientes críticos y la nutrición parenteral se utiliza en caso de
contraindicaciones o cuando la nutrición enteral no alcanza los objetivos nutricionales. Los lípidos n-3 se
incluyen en algunas emulsiones lipídicas más recientes que incluyen aceite de pescado o pueden añadirse
mediante una emulsión lipídica a base de aceite de pescado a la emulsión lipídica sin aceite de pescado.
Esta revisión se centra en ensayos clínicos recientes, metaanálisis y directrices de la nutrición parenteral con
lípidos n-3 en pacientes críticos.
Conclusiones recientes
Dos estudios unicéntricos informan de un beneficio sobre la mortalidad al añadir emulsiones lipídicas a
base de aceite de pescado a la nutrición parenteral. Los metaanálisis realizados sin estos dos estudios
habían demostrado efectos beneficiosos de los lípidos n-3 con respecto a las infecciones, la duración de
la estancia y el tiempo de ventilación mecánica, pero no sobre la mortalidad.
Sin embargo, todos los metaanálisis consideraron que la base de datos derivada de los estudios
subyacentes no era suficiente para una recomendación firme. De forma consecutiva, las directrices y los
grupos de expertos emiten recomendaciones muy cautelosas sobre el uso de lípidos n-3 en la nutrición
parenteral.
Resumen
Se dispone de efectos beneficiosos de los lípidos n-3 en ensayos y metaanálisis; sin embargo, se
necesitan ensayos controlados aleatorizados multicéntricos de alta calidad antes de disponer de una
recomendación más respaldada.
Palabras clave
pacientes críticos, aceite de pescado, lípidos n-3, nutrición parenteral

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES poliinsaturados n-6, además de servir como

suministro de energía y bloques de construcción
La vía enteral es la preferida para alimentar a los para las membranas celulares, también se utilizan
pacientes críticos. Aunque los pacientes que para la generación de medios lipídicos a base de
permanecen en la UCI pueden ser alimentados de ácido araquidónico. Metabolizados por
esta forma, algunos pacientes son alimentados por ciclooxigenasas y lipoxigenasas, estos mediadores
vía intravenosa debido a contraindicaciones para la lipídicos derivados sirven para controlar la respuesta
nutrición enteral [1&&]. Alternativamente, la inflamatoria [3]. Los ácidos grasos n-3, también
nutrición parenteral suplementaria se añade a la suministrados en diferentes fracciones por
nutrición enteral cuando no se alcanzan los emulsiones lipídicas, son la base de los mediadores
objetivos nutricionales [2]. La nutrición parenteral lipídicos derivados del ácido eicosapentaenoico o
puede aportar todos los macro y micronutrientes del ácido docosahexaónico. Los mediadores
necesarios. Las emulsiones lipídicas son una parte lipídicos derivados de ácidos grasos n-3 generados
integral de la nutrición parenteral debido a su alta por los mismos sistemas enzimáticos suelen
densidad energética y al aporte de ácidos grasos considerarse menos
esenciales. Todas las emulsiones lipídicas
disponibles proporcionan ácidos grasos
poliinsaturados al paciente. Los ácidos grasos
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proinflamatorios en comparación con sus debido a la fracción de aceite de pescado
homólogos derivados del ácido araquidónico [4]. suministrada. Las emulsiones lipídicas que
Además, se han descrito nuevas clases de contienen aceite de pescado disponibles en el
mediadores lipídicos derivados de ácidos grasos n- mercado se basan en
3, denominados mediadores prorresolutivos
especializados (SPM), que controlan la resolución Centro Pulmonar de la Universidad de Giessen y Marburgo
de la inflamación [5&]. Las resolvinas, maresinas (UGMLC), Hospital Universitario de Giessen y Marburgo,
y protectinas son tres clases principales de estos Universidad Justus Liebig, Giessen, Alemania
mediadores. En modelos experimentales, se han Correspondencia a Konstantin Mayer, MD, Universita¨ tsklinikum Gießen
descrito efectos prorresolutivos significativos und Marburg, Medizinische Klinik II, Klinikstr. 33, D-35392 Gießen,
sobre la respuesta inflamatoria; sin embargo, su Alemania. Tel: + 49 641 985 42351; fax: + 49 641 985 42359;
e-mail: [email protected]
traslación a la terapia aún está en el horizonte
[5&]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2019, 22:124-128
La cantidad y la fracción de lípidos n-3 DOI:10.1097/MCO.0000000000000550
suministrados a un paciente crítico pueden variar

www.co-clinicalnutrition.com Volumen 22 ● Número 2 ● Marzo de

2019

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 Intravenous n-3 fatty acids in the critically ill Mayer et al.

Aguda y la Salud Crónica. Además, se observaron

PUNTOS CLAVE efectos más beneficiosos de la adición de aceite de
pescado al comparar valores de laboratorio como la
● Dos ensayos unicéntricos en pacientes sépticos que
recibieron nutrición parenteral con lípidos n-3
procalcitonina y los marcadores de distribución y
mostraron un beneficio en la mortalidad en función de las células T.
comparación con la nutrición parenteral sin aceite de
pescado.
● Los metanálisis demostraron un beneficio de los
lípidos n-3 parenterales en pacientes críticos en
cuanto a la reducción de las infecciones, la duración
de la estancia hospitalaria y la ventilación mecánica,
pero la calidad de las pruebas fue baja.
● Los metanálisis no revelaron un beneficio en la
mortalidad de los lípidos n-3 parenterales en
pacientes críticos.

● Las directrices no han respaldado o son muy

cautelosas a la hora de recomendar el uso de
lípidos n-3 parenterales en pacientes críticos.

mezclas de aceite de soja, aceite de coco y aceite de

oliva o aceite de soja y aceite de coco mezclados
con aceite de pescado. Alternativamente, se puede
infundir una emulsión lipídica pura a base de aceite
de pescado junto con cualquier emulsión lipídica
comercial que no contenga aceite de pescado. Los
datos preclínicos y experimentales han generado
una buena base para el suministro de emulsiones
lipídicas basadas en lípidos n-3 en enfermedades
inflamatorias [6&&,7]. A continuación revisaremos
los ensayos clínicos recientes sobre el suministro de
lípidos n-3 en pacientes críticos, así como los
metaanálisis recientes y las directrices clínicas
basadas en estos datos.

ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS

Recientemente se han publicado dos nuevos
ensayos controlados aleatorizados con lípidos
paren- terales n-3 en pacientes críticos que no se
han incluido en los metaanálisis disponibles. Se
realizó un estudio piloto en 48 pacientes con
ventilación mecánica que sufrían sepsis con
disfunción intestinal [8]. El grupo de control
recibió tratamiento según las directrices de la
Surviving Sepsis Campaign (SSC), incluida la
nutrición parenteral. El grupo de intervención
recibió el mismo tratamiento, pero la nutrición
parenteral incluyó 100 ml de una emulsión lipídica
a base de aceite de pescado que aportaba 10 g de
aceite de pescado al día. Curiosamente, la tasa de
mortalidad en el grupo de control a los 28 días era
del 41,7%, mientras que sólo tres de los 24
pacientes del grupo de intervención habían
fallecido en ese momento (12,5%, P = 0,023). La
reducción de la mortalidad fue paralela a una
reducción significativamente más rápida de la
puntuación de la Evaluación II de la Fisiología

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 Chen et al. publicaron un segundo estudio En los últimos años se han publicado nuevos
en pacientes críticos [9&]. De nuevo, los metaanálisis en busca de efectos de los lípidos n-3
pacientes con sepsis y lesión gastrointestinal parenterales en pacientes críticos. Los análisis más
aguda fueron aleatorizados para recibir antiguos, por ejemplo, de Manzanares et al. [10,11],
nutrición parenteral con 50 g de lípidos Tao et al. [12], Chen et al. [13] y Pradelli et al. [14]
derivados de una emulsión lipídica a base de no hallaron un efecto significativo de los lípidos n-
aceite de soja o el mismo régimen parenteral y 3 sobre la mortalidad. Sin embargo, se observaron
10 g de lípidos a base de aceite de pescado. Se algunas tendencias o incluso efectos significativos
estudió a 78 pacientes. Aunque la mortalidad a en la morbilidad, con una reducción de las
los 28 días no difirió significativamente entre infecciones y de la duración de la estancia como
los grupos, la mortalidad a los 60 días fue principales parámetros de resultado. Pradelli et al.
significativamente menor en el grupo de aceite [15] incluso atribuyeron un beneficio económico al
de pescado (26,8% frente a 48,6%, p = 0,046). uso de lípidos n-3 parenterales mediante
Los análisis secundarios revelaron que la simulaciones de Monte Carlo en diferentes sistemas
presión intraabdominal y la infección sanitarios, a pesar de los mayores costes de los
abdominal eran relevantes para los efectos. En lípidos n-3 en comparación con las emulsiones
el subgrupo de pacientes con infecciones lipídicas convencionales.
abdominales, tanto la mortalidad a los 28 días El CDC realizó su propio metaanálisis
como la mortalidad a los 60 días fueron independiente de los lípidos n-3 en pacientes
significativamente inferiores en el grupo de críticos para su guía más reciente [16] (Tabla 1).
intervención. Analizaron 16 ensayos que incluían a 1216
Ambos ensayos unicéntricos informan de pacientes. No se halló ningún efecto significativo
un efecto beneficioso significativo en términos sobre la mortalidad, con un riesgo relativo de 0,86
de mortalidad debido a la adición de emulsiones (intervalo de confianza del 95%: 0,71-1,03); sin
lipídicas a base de aceite de pescado al régimen embargo, se determinó una reducción significativa
habitual de nutrición parenteral. Estos datos son de 3,84 días (intervalo de confianza del 95%: -5,57
alentadores, pero es evidente que necesitan la a -2,12) en la duración de la estancia en la UCI. El
confirmación de ensayos multicéntricos más grupo encontró un nivel de calidad de las pruebas
amplios. subyacente de bajo a muy bajo y, dado el efecto
negativo de los lípidos n-3 enterales en un estudio a
gran escala en pacientes con síndrome de distrés
METAANÁLISIS, REVISIONES respiratorio agudo [17], se inclinó por un enfoque
SISTEMÁTICAS Y OPINIONES DE más cauteloso hacia los lípidos n-3 parenterales y
EXPERTOS no recomendó su uso.

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Metabolismo lipídico y
terapia

Tabla 1. Resumen de las medidas de resultado en los metaanálisis recientes

Efecto Número Número

Grupo Población Parámetro de de los de de
resultado lípidos n- pruebas paciente
3 s
Lu et al. [21&] Pacientes sépticos (lípidos n-3 enterales y Duración de la estancia Reducción 12 925
parenterales) en la UCI
Ventilación mecánica Reducción 7 495
Kreymann et al. [27&&] Pacientes críticos (lípidos n-3 parenterales) Tasa de infección Reducción 3 380
Duración de la estancia Sin efecto 3 No
en la UCI comunicado
Directrices del CDC [16] Pacientes críticos (lípidos n-3 parenterales) Duración de la estancia Reducción 16 1216
en la UCI
Resumen del efecto de los lípidos n-3 en pacientes sépticos y en estado crítico. Se informa del parámetro de resultado, el efecto, el número de ensayos
incluidos en el análisis y el número de pacientes en los ensayos. Cabe destacar que ningún metaanálisis mostró un efecto significativo sobre la mortalidad.
SSC, Surviving Sepsis Campaign (Campaña para sobrevivir a la sepsis).

Kreymann et al. [27&&] siguieron otro suministro enteral como parenteral de lípidos n-3,
enfoque muy interesante. En su metaanálisis, los resultados deben juzgarse con cautela. Los
agruparon los estudios que utilizaban la misma autores también atribuyeron un alto riesgo de sesgo
emulsión lipídica disponible comercialmente, lo y un bajo nivel de evidencia a los datos subyacentes.
que denominaron metaanálisis de productos Abbasoglu et al. [22] revisaron los ensayos
específicos. Siguiendo este enfoque, no controlados aleatorizados publicados recientemente
encontraron pruebas suficientes para ningún sobre emulsiones lipídicas con aceite de pescado. Se
producto. Sin embargo, al incluir tres estudios centraron en la sepsis y la infección como duración
diferentes [18-20] en su análisis, detectaron una de la estancia en la UCI y en el hospital, así como
reducción significativa de las infecciones en la mortalidad como parámetros de resultado.
nosocomiales en un 35% impulsada por el estudio
de Grau- Carmona et al. [19]. Por el contrario, no
se detectó ningún efecto significativo sobre la
duración de la estancia en la UCI ni sobre la
mortalidad. También son prudentes en su
conclusión, ya que no se pudo hacer ninguna
recomendación específica de producto y el efecto
de los lípidos n-3 sólo fue visible cuando se
agruparon todos los datos disponibles.
En contraste con los pacientes más generales de
la UCI, Lu et al. [21&] se centraron en los
pacientes sépticos y los lípidos n-3. Además, más
allá del análisis de la mortalidad en el que se separó
el suministro enteral y parenteral de lípidos n-3,
todos los demás análisis de los que se informó aquí
se basaron en una combinación de suministro
enteral o parenteral de lípidos n-3. En línea con
todos los metaanálisis anteriores, Lu et al. [21&] no
informaron de un beneficio significativo de los
lípidos n-3 parenterales sobre la mortalidad. Sin
embargo, pudieron demostrar una reducción
significativa de la duración de la estancia en la UCI
de -3,79 días (intervalo de confianza del 95%: -
5,49; -2,09), al analizar 12 ensayos que incluían a
925 pacientes. La duración de la asistencia
respiratoria también se redujo significativamente en
los pacientes que recibieron lípidos n-3. Derivado
de siete ensayos que incluían a 495 p a c i e n t e s ,
se observó una reducción significativa de
2,27 días (intervalo de confianza del 95%: -4,27; -
0,27). Dado que estos análisis incluyeron tanto el
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Metabolismo lipídico y conclusión no quedó sin respuesta [23].
Realizaron una investigación bibliográfica y un
terapia Un grupo de expertos de la Sociedad Europea
análisis muy exhaustivos y compararon todos los
estudios centrándose en los parámetros de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) publicó
mencionados. Repitiendo los hallazgos de otros las actas de una reunión sobre lípidos en la UCI
metaanálisis, encontraron un nivel de evidencia muy [6&&]. Al tratar en general los lípidos enterales y
bajo y un alto riesgo de sesgo. Como no realizaron par- enterales en la UCI, los grupos de expertos
su propio metaanálisis, sólo pudieron comparar observaron efectos positivos de los lípidos n-3 en
los estudios disponibles de forma directa con los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, también
respecto a los parámetros de resultado. Como era describieron sólo efectos menores sobre la
de esperar, dada la falta de ensayos a gran escala morbilidad de los lípidos n-3 parenterales en
con bajo sesgo que dieran lugar a un alto nivel de pacientes críticos. También reconocieron la
evidencia, la revisión reveló que la base de datos necesidad de ensayos controlados aleatorizados
actual de emulsiones lipídicas intravenosas que más amplios para respaldar recomendaciones más
suministran lípidos n-3 consistía principalmente sólidas.
en ensayos más pequeños. Individualmente,
muchos de los ensayos pequeños no incluían
DIRECTRICES
suficientes pacientes para revelar efectos
beneficiosos inequívocos como, por ejemplo, Las directrices más recientes sobre nutrición clínica
una reducción de la infección o de la duración de en 2018 han sido publicadas por la ESPEN [1&&]
la estancia hospitalaria. Los autores recomendaron y por la Sociedad Alemana de Nutrición Médica
generar datos más concluyentes en ensayos (Deutsche Gesellschaft f u € r Erna¨hrungsmedizin)
controlados aleatorizados a mayor escala y [24]; sin embargo, la segunda sólo está disponible
concluyeron que sólo se disponía de escasas en alemán, pero pronto lo estará en inglés (G. Elke,
pruebas de alto grado de un efecto beneficioso de comunicación personal). La directriz europea
las emulsiones lipídicas n-3. Sin embargo, esta establece que

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 Intravenous n-3 fatty acids in the critically ill Mayer et al.

las emulsiones lipídicas parenterales enriquecidas la ventilación mecánica en los metaanálisis más
con EPA + DHA (dosis de aceite de pescado de recientes de Manzanares et al. [11] y Lu et al. [21&].
0,1-0,2 g/kg/día) pueden administrarse a pacientes El grupo europeo de directrices también reconoció los
que reciben nutrición parenteral. El grado de efectos positivos de las emulsiones lipídicas que
recomendación es "0", pero alcanzó un fuerte contienen aceite de pescado en los metaanálisis
consenso. La directriz alemana establece que los recientes, pero reconoció el alto riesgo de sesgo y el
pacientes en estado crítico deben recibir emulsiones bajo nivel de evidencia. Al sopesar el parámetro de
lipídicas parenterales con una fracción reducida de resultado positivo significativo y el bajo nivel de
ácidos grasos n-6 alcanzable mediante emulsiones evidencia, se emitió una recomendación de bajo grado
lipídicas a base de aceite de oliva, o aceite de soja "puede proporcionarse" [1&&].
suplementado con aceite de coco y aceite de
pescado, o aceite de soja suplementado con aceite
de coco, aceite de oliva y aceite de pescado. Esta
firme recomendación también alcanzó un elevado
consenso. Sin embargo, ambas líneas directrices
contrastan con las del CDC [16] y la Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN) [25]. El grupo de directrices de la SSC
realizó un metaanálisis y no encontró ninguna
ventaja en la supervivencia, pero sí una reducción
significativa de la duración de la estancia
hospitalaria, lo que indica claramente que la calidad
de las pruebas era baja. El grupo de directrices
razonó que, debido a la baja calidad general de las
pruebas y a la incertidumbre sobre los beneficios en
, junto con la posibilidad de daños, el aumento de
los costes y la disponibilidad limitada de lípidos n-
3, no estaba justificada una recomendación
positiva. La directriz de la ASPEN afirma que las
emulsiones lipídicas intravenosas alternativas
pueden proporcionar beneficios en los resultados en
comparación con las emulsiones lipídicas a base de
aceite de soja ; sin embargo, debido a la falta de
disponibilidad en los Estados Unidos, se pospuso la
recomendación. Se realizó una recomendación muy
cautelosa basada en la opinión de un experto sobre
la base de una futura disponibilidad prevista de
emulsiones lipídicas con una fracción reducida de
ácidos grasos n-6 o la disponibilidad de emulsiones
lipídicas puras a base de aceite de pescado. Esta
recomendación se basó en una reducción de la
duración de la estancia cuando las emulsiones
lipídicas con aceite de pescado se compararon en
un metaanálisis con emulsiones lipídicas a base de
aceite de soja o aceite de soja y aceite de coco [26].
Además, un análisis de subgrupos en otro
metaanálisis mostró una reducción significativa de
la ventilación mecánica a favor de las emulsiones
lipídicas a base de aceite de oliva en comparación
con las emulsiones lipídicas a base de aceite de soja
[10].
Entonces, ¿por qué las directrices europeas y
alemanas recomiendan con cautela, aunque de
forma más positiva, el uso de emulsiones lipídicas
con una fracción de aceite de pescado? Las
directrices alemanas [24] reconocen el efecto
significativo sobre parámetros de morbilidad como
la tasa de infecciones, la duración de la estancia y

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CONCLUSIÓN personales de Baxter, honorarios personales de BBraun,
honorarios personales de Fresenius Kabi, honorarios
Recomendaciones recientes basadas en personales de MSD, honorarios personales de Nestlé,
metaanálisis más recientes se inclinan hacia una honorarios personales de Novartis y honorarios
visión prudente pero más positiva del suministro personales de Pfizer al margen del trabajo presentado.
de aceite de pescado intravenoso como parte
del régimen de nutrición parenteral en pacientes
críticos. Estas recomendaciones se basan en los REFERENCIAS Y LECTURAS
significativos efectos beneficiosos de las RECOMENDADAS
Los trabajos de especial interés, publicados durante el periodo anual de revisión, han
emulsiones lipídicas que contienen aceite de se han destacado como:
pescado sobre parámetros de morbilidad como ⬛ de especial interés
&& de intereses pendientes
la infección, la duración de la estancia y la
ventilación mecánica en pacientes críticos. Sin 1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in
la unidad de cuidados intensivos. Clin Nutr 2018; Sep 29. pii: S0261-
embargo, dado el reconocimiento universal de
&&
5614(18)32432-
un alto sesgo y un bajo grado de evidencia 4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. [Epub ahead of print]
La directriz de la ESPEN incorpora las recomendaciones más recientes sobre la
derivado de los ensayos controlados aplicación de la nutrición parenteral en pacientes críticos en general y en
aleatorizados subyacentes, se necesitan con emulsiones parenterales de lípidos n-3 en particular. El grupo de la directriz dio
incluso recomendaciones específicas sobre la dosificación de los lípidos n-3.
urgencia más estudios de alta calidad y con una 2. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimización del suministro
potencia adecuada antes de poder llegar a una energético
con nutrición parenteral suplementaria en pacientes críticos: un estudio
recomendación de mayor grado para el aleatorizado
ensayo clínico controlado. Lancet 2013; 381:385 -393.
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⬛ superfamilia resolutiva de mediadores. J Clin Invest 2018; 128:2657-2669.
Apoyo financiero y patrocinio Una revisión reciente de Serhan que detectó y acuñó los nombres de las
clases más recientes de mediadores lipídicos. El grupo de mediadores
K.M. y M.H. son miembros del Centro Alemán de recibió el nombre de SPM e incluye resolvinas, maresinas y protectinas. En
modelos experimentales, se han descrito importantes efectos proresolutivos
Investigación Pulmonar (Deutsches Zentrum fu€r sobre la inflamación.
Lungenforschung). 6. Calder PC, Adolph M, Deutz NE, et al. Lípidos en la unidad de cuidados
intensivos:
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Conflictos de intereses El grupo de expertos de ESPEN resumió las actas de una reunión centrada en los
lípidos n-3. Así pues, las recomendaciones incluían una revisión exhaustiva de la
K.M. declara honorarios personales de Abbott, fisiología y la fisiopatología del metabolismo de los lípidos n-3, pruebas
honorarios personales de AstellaZeneca, honorarios experimentales y preclínicas, y datos clínicos sobre la aplicación de lípidos n-3
tanto enterales como parenterales.

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Metabolismo lipídico y
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enriquecida con 10 g de aceite de pescado parenteral tuvo una tasa de lípidos n-3 parenterales sobre la mortalidad. Sin embargo, se notificaron efectos
supervivencia significativamente mayor. Es evidente que estos resultados deben beneficiosos significativos de un análisis combinado de lípidos n-3 enterales y
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Metabolismo lipídico y
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128 www.co-clinicalnutrition.com Volumen 22 ● Número 2 ● Marzo de

2019

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