Incapacidad Pagina 2 de 3
FERNANDO ANTONIO ARREGUIN QUINTANAR
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: GUANAJUATO
UNIDAD: UMF NO. 49 CVE PTAL. A8366575109
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 12 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CARTILLADE SALUD Y CITAS MÉDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1628640865
Serie y Folio UM273478
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF No.49 1 GUANAJUATO UM273478
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF No. 49 GUANAJUATO SEHA PRECIONS DE MEXICO ALMACENISTA
Tipo Incapacidad NUMERO
Días Autorizados (Letra) A PARTIR DEL
INICIAL 4 CUATRO 15/01/2024
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 15/01/2024
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectué los ajustes que
procedan en el pago del subsidio.
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso
para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
YESSICA MEJIA CARRANZA 99379017 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRON
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