ÍNDICE

1. Introducción.....................................................................................................................1
1.1 Objetivos..................................................................................................................2
2. Marco teórico...................................................................................................................2
2.1 Clínica...........................................................................................................................2
2.2 Causas...........................................................................................................................4
2.4 Pruebas y exámenes......................................................................................................5
2.5 Tratamiento..............................................................................................................6
2.6 Expectativas (pronóstico).........................................................................................7
2.7 Posibles Complicaciones..........................................................................................7
2.8 Prevención................................................................................................................8
3. Aspecto médico y de Enfermería del seguimiento evolutivo..........................................9
3.1 Resumen de Evolución clínica y tratamiento medico.................................................12
3.2 Resumen de evoluciones de enfermería......................................................................13
[Link] de laboratorio................................................................................................15
3.4 Descripción farmacológica de los medicamentos utilizados..................................16
4. Problemas o fenómenos observados..............................................................................20
4.1 Signos y síntomas (directo e indirecto)..................................................................20
4.2 Explicacion científica de los fenómenos observados.............................................20
5. Intervención de enfermería........................................................................................21
6. Diagnóstico de Enfermería extraído del Nanda.........................................................21
7. Planes de cuidados.........................................................................................................23
Conclusiones.........................................................................................................................33
Recomendaciones..................................................................................................................33
Bibliografia...........................................................................................................................34
Anexos..................................................................................................................................35
Datos de identificación del paciente.................................................................................35
 1. Introducción

El parto vaginal, considerado el parto normal, es aquel que se produce a través de la vagina
con o sin intervención de la epidural. El alumbramiento supone el final del embarazo y
ocurre, normalmente, entre la semana 37 y la 40 de gestación.

Es importante insistir en que, aunque la definición de parto natural solo debería hacer
referencia al nacimiento sin el uso de fármacos, debido al aumento de los partos por
cesárea, ha empezado a denominarse parto natural al parto vaginal de forma generalizada,
ya sea con o sin anestesia. Por ello, parto natural y parto vaginal se usan como sinónimos
generalmente.

Desde el inicio de la humanidad las mujeres daban a luz mediante un parto natural. Y así ha
ocurrido hasta mediados del siglo XX cuando surgió una gran tendencia a la
medicalización. En la actualidad, el fomento del parto natural cada vez tiene más
prevalencia en nuestra sociedad por lo que existe una amplia base bibliográfica de carácter
científico sobre el tema. En 1996, la Organización Mundial de la Salud redactó “Cuidados
en el parto normal. Guía Práctica”, este documento creó las bases para aquellas actuaciones
que deben ser utilizadas para favorecer el proceso del parto natural o normal, examinando
la evidencia a favor o en contra de algunas de las prácticas más comunes y establecer
recomendaciones, que basadas en la evidencia científica, se emplean en la atención al parto
natural. Los profesionales sanitarios debemos ayudar en todo lo necesario para que el
afrontamiento de este momento cubra las expectativas anheladas por la mujer, siempre que
las condiciones lo permitan.

Hoy en dia hay muchas normativas y protocolos, que hacen que el parto sea mas seguro y
menios riesgoso que años atras. Se mantienen normas como ESAMYN la cual contribuye a
traves de sus objetivos la disminucion de la morbimortalidad maternal y neonatal,
garantizando el segumiento y la seguridad que el parto se de de manera segura y asi mismo
en los controles pre y post natales.
1.1 Objetivos

Objetivo general
Identificar los cuidado de enfermeria que se le realiza a una paciente pos parto en el área de
centro obtetrico

Objetivos específicos
 Proporcionar atención obstétrica segura a la embarazada en el trabajo de parto y
parto espontáneo.
 Identificar las fases del trabajo de parto y las conductas adecuadas para su
[Link] prácticas eficientes en el apoyo a la lactancia materna.
 Cumplir normativas ESAMYN en todo momento y segun aplique

2. Marco teórico

2.1 Clínica

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas, involuntarias o

inducidas por sustancias médicas que producen borramiento (adelgazamiento y
acortamiento) y dilatación del cuello uterino. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define el parto normal de la siguiente manera:

El parto se inicia en forma espontánea, se considera de bajo riesgo al inicio del trabajo de
parto y sigue siéndolo durante el trabajo de parto y el parto. El bebé nace espontáneamente
en presentación de vértice entre las 37 y las 42 semanas de embarazo. Después del
nacimiento, la madre y el bebé están en buenas condiciones

Primera etapa. Este es el inicio del trabajo de parto para completar la dilatación y está
dividido en la fase latente, cuando las contracciones se hacen más frecuentes (generalmente
cada 5 a 20 minutos) y más fuertes, y la fase activa. Las mujeres pueden tener
contracciones muy fuertes y dolorosas durante la etapa latente. El cuello del útero se dilata
(se abre aproximadamente tres o cuatro centímetros) y se adelgaza (vuelve más delgado).
Es posible que algunas mujeres no reconozcan que están en trabajo de parto, si las
contracciones son suaves e irregulares.

Generalmente, la fase latente es la más larga y menos intensa de todas las fases del trabajo
de parto. Se puede hospitalizar a la futura madre durante esta etapa. Se realizan exámenes
pélvicos para determinar la dilatación del cuello del útero.

La fase activa está marcada por la dilatación del cuello del útero de 4 a 6 centímetros. Las
contracciones se vuelven más largas e intensas, y más frecuentes (generalmente cada 3 a 4
minutos).

Segunda etapa. La segunda etapa del trabajo de parto comienza cuando el cuello del útero
se abre completamente y finaliza cuando nace el bebé. La segunda etapa es conocida
generalmente como la etapa de "pujar". Durante la segunda etapa, la mujer se involucra
más activamente en pujar al bebé por el canal de parto para que salga al mundo. Se
denomina "coronamiento" cuando se visualiza la cabeza del bebé en el orificio de la vagina.
La segunda etapa es más corta que la primera y puede llevar entre 30 minutos a tres horas
en un embarazo de una mujer primeriza.

Tercera etapa. Después de que nace el bebé, la mamá ingresa a la tercera y última etapa
del trabajo de parto, la eliminación de la placenta (el órgano que alimentó al bebé dentro
del útero). Esta etapa generalmente dura desde algunos minutos a media hora. Esta etapa
incluye la expulsión de la placenta fuera del útero y a través de la vagina.

Cada experiencia de trabajo de parto es diferente y el tiempo de cada etapa variará. Sin
embargo, la mayoría de las mujeres tendrá a su bebé dentro de las 10 horas posteriores al
ingreso al hospital, en caso de que no se induzca el parto. Generalmente, el trabajo de parto
lleva menos tiempo en los embarazos posteriores.

Cuando una mujer llega al hospital con trabajo de parto es posible que
el personal de enfermería realice exámenes físicos en el abdomen para determinar el
tamaño y posición del feto, y un examen del cuello del útero. Además,
el personal de enfermería puede controlar lo siguiente: Presión sanguínea, peso,
temperatura, Frecuencia e intensidad de las contracciones, frecuencia cardíaca del feto,
muestras de sangre y orina
Durante el trabajo de parto generalmente se administran fluidos intravenosos. El tubo
intravenoso, un tubo plástico delgado que se inserta en una vena (generalmente en el
antebrazo de la mujer), también puede usarse para administrar medicamentos.
Generalmente, los fluidos intravenosos se administran una vez que comienza el trabajo de
parto activo, y también son necesarios cuando una mujer recibe anestesia epidural.

También se monitorea cuidadosamente el feto durante el trabajo de parto. Probablemente se

coloque un monitor encima del abdomen de la madre para realizar un seguimiento de la
frecuencia cardíaca del feto.

2.2 Causas

El parto vaginal está condicionado por diferentes circunstancias que son:

Las contracciones uterinas. Sirven para abrir (dilatar) y acortar (borrar) el cuello del útero
y para empujar al bebé para que pueda salir a través del canal del parto. Su frecuencia,
intensidad y duración se pueden valorar mediante observación y palpación, o mediante
monitorización. Clásicamente se ha considerado que para que el mecanismo de parto fuese
adecuado, se precisaban entre 3 y 5 contracciones cada 10 minutos. Actualmente, utilizando
catéteres intrauterinos que miden la presión de las contracciones se considera que el trabajo
de parto es adecuado con presiones entre 200 y 250 unidades Montevideo.

El feto. Las características fetales que pueden afectar el parto incluyen: Tamaño del feto.

Estática fetal. Se refiere a las relaciones espaciales entre el feto y la pelvis materna y
respecto a sí mismo. Incluyen: -La situación del feto dentro del útero. Es la relación entre el
eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Si ambos ejes son paralelos, la
situación es longitudinal, si forman un ángulo de 90° es transversa y si el ángulo es de 45°,
oblicua (esta última suele ser transitoria y puede cambiar a cualquiera de las anteriores).
Casi todos los fetos (99,5%) están en situación longitudinal.

-Presentación fetal. Es la parte del feto que entra primero en el canal del parto, ya sea la
cabeza (presentación cefálica o de cabeza), las nalgas (presentación de nalgas), los hombros
(presentación de tronco) o los pies (presentación podálica).
-Actitud fetal. Es la relación de las distintas partes fetales entre sí. La actitud normal es que
la cabeza se encuentre flexionada (la barbilla se aproxima al pecho), los brazos doblados,
los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos.
-Posición fetal. Es la relación entre el dorso fetal y el lado de la madre. Hay dos
variedades: derecha e izquierda.
-Estación. Es el grado de descendimiento de la presentación en relación con las espinas
isquiáticas (una zona de la cadera) de la madre, indica si el bebé está muy abajo o no.
Número de fetos. Presencia de anomalías fetales.

El canal del parto. Está formado por la pelvis y los tejidos blandos (cuello del útero,
musculatura del suelo pélvico), los cuales ofrecen resistencia al paso del feto a su través. La
medición de la pelvis (pelvimetría) es de escaso valor para predecir el riesgo de
desproporción entre la cabeza fetal y la pelvis materna.

Cabe destacar que, aunque los términos parto vaginal y parto natural hacen referencia a lo
mismo, el parto vaginal no siempre es natural, ya que es posible utilizar anestesia epidural.

2.4 Pruebas y exámenes

Independientemente de si su embarazo progresa normalmente o de si existen inquietudes,

su médico obstetra puede recomendarle algunos de las siguientes pruebas: ecografia
(ultrasonido), examen de translucencia nucal, cardiotocografia en reposo. Tambien se
recomiendan las pruebas de deteccion: analisis de glucose, prueba de streptococo, VIH y
sifilis.

Los exámenes de cribado o diagnóstico que se ofrecen incluyen estudios para detectar:

 enfermedad tiroidea.
 toxoplasmosis.
 hepatitis C.
 citomegalovirus (CMV)
  enfermedad de Tay-Sachs.
 síndrome del X frágil.
 tuberculosis.

 enfermedad de Canavan

2.5 Tratamiento

1.- indicacion, medico, dieta general

2.- indicacion, medico, control de score mama segun puntuacion

3.- indicacion, medico, control de involucion uterina y sangrado transvaginal

4.- indicacion medico, clindamicina 900mg endovenoso cada 8 horas

5.- indicacion. Medico, cuidados de enfermeria

6.- indicacion, medico, consejeria en lactancia materna enclusiva

7-indicación medico, alojamiento conjunto

8.- indicacion, medico, consejeria en planificacion familiar

9- indicación medico, novedades

10.- receta (cb] clindamicina liquido parenteral 600mg / 4ml, clindamicina 900 cada 8
horas

11.- receta (cb] ampicilina solido parenteral 1000mg, aplicariv cada ghoras

12- indicación, medico, lactancia materna a libre demanda

Ind ni: control de signos vitales, cada 8 horas, cloruro de sodio liquido parenteral 0,9 % 500
mlaplicar iv a 28

Gotas por minuto

Ind n2: control de actividad uterina, fcf y movimientos fetales, nifedipina solido oral 10mg
tomar 1 medicamento cada 20 minutos por 3 ocasiones
Monitoroe fetal electronico, butilescopolamina liquido parenteral 20mg / 1ml (n-
butileromuro de มท 17,202 08.06.40 hioscina

2.6 Expectativas (pronóstico)

Una recuperación completa del embarazo y el parto puede tardar meses. Si bien muchas
mujeres se sienten casi recuperadas a las 6-8 semanas, puede llevar más tiempo sentirse
bien otra vez. Durante este tiempo, puede sentir como si su cuerpo se hubiera vuelto en
contra suyo. La recuperación posparto no será de unos pocos días. Una recuperación
completa del embarazo y el parto puede tardar meses. Si bien muchas mujeres se sienten
casi recuperadas a las 6-8 semanas, puede llevar más tiempo sentirse bien otra vez.. Trate
de no sentirse frustrada. Recuerde que su cuerpo no es consciente de sus tiempos y
expectativas. Lo mejor que puede hacer por él es descansar, comer bien y darse un respiro.

2.7 Posibles Complicaciones

Las anomalías y complicaciones del trabajo de parto y el parto deben diagnosticarse y

tratarse lo más rápidamente posible.

La mayor parte de las siguientes complicaciones son evidentes antes del inicio del trabajo
de parto:

 Embarazo multifetal
 Embarazo postérmino
 Rotura de membranas previa al trabajo de partos
 Presentación fetal anormal

Algunas de las siguientes complicaciones se desarrollan o se hacen evidentes durante el

trabajo de parto o el parto:

 Embolia de líquido amniótico

 Distocia de hombro
  Desproporción fetopelviana
 Trabajo de parto pretérmino
 Trabajo de parto prolongado
 Prolapso del cordón umbilical
 Rotura uterina (rara)

Algunas complicaciones pueden requerir alternativas al trabajo de parto espontáneo y el

parto vaginal. Las alternativas incluyen

 Inducción del trabajo de parto

 Parto vaginal operatorio (instrumental)
 Cesárea

El equipo de atención neonatal debe ser informado cuando se utilizan métodos alternativos
de parto para que puedan estar listos para tratar cualquier complicación neonatal.

Algunas complicaciones (p. ej., hemorragia posparto, inversión uterina) aparecen

inmediatamente después del parto y alrededor del momento de expulsión de la placenta
(alumbramiento).

Algunas anormalidades placentarias, como la placenta acreta, pueden descubrirse durante el

embarazo o sólo después del parto.

2.8 Prevención

Se deben seguir un estilo de vida saludable con mucha actividad física, asi kismo con los
controles prenatales al inicio del embarazao para llevar una cronología y orden en la cual se
prevenga cualquier tipo de condición anormal en el feto.

Asi kismo en el parto vaginal, es difícil prevenir por completo los desgarros vaginales
durante el parto. Sin embargo, en algunas investigaciones se proponen los siguientes pasos
para reducir el riesgo de sufrir desgarros graves:
Mantén caliente el perineo. La zona entre la abertura vaginal y el ano se denomina
perineo. Colocar un paño húmedo y tibio en esta zona durante la etapa del pujo del trabajo
de parto puede ayudar a que el tejido se estire más fácilmente.

Masajes perineales. Durante la etapa del pujo del trabajo de parto, un miembro de tu
equipo de atención médica puede introducir dos dedos lubricados y con guante en tu vagina
y moverlos de un lado a otro. Esto se llama masaje perineal. Aplica una presión suave hacia
abajo sobre la zona para ayudar a estirarla. Los masajes perineales en casa al final del tercer
trimestre también pueden ayudar a que el tejido se estire más fácilmente durante el trabajo
de parto.

Controla tus pujos. Trata de pujar de forma controlada y constante. Si puedes, intenta no
empujar con fuerza de una sola vez mientras la cabeza del bebé sale por el orificio vaginal.
Empujar suave y lentamente puede darle tiempo al tejido para estirarse.

3. Aspecto médico y de Enfermería del seguimiento evolutivo

Paciente de 18 años de edad, sin app de relevancia, primigesta, 35.2 sg por fum del
14/10/23, 33,2 sg por ecografia del 16/01/24 con 11,3 sg, refiere dolor en hipogastrio tipo
contraccion, mas tto con ovulos para infeccion genital 1/7. Ant. Alergicos no refiere
clinico, no refiere ginecologico, go po co ao traumatologia, no refiere quirurgico, no refiere
farmacologico, no refiere otros, no refiere

Signos vitales

Ten-art 122/77 - Temper 35 - Frec-card 98 - Frec-resp 20 - Saturacion 98%

Proteinuria negativa - Score mama o

Valoración de escalas

Escala de riesco de caidas riesco bajo caida previa 0 - Comorbilidad o

Ayuda para deambular o - Venoclisis 20

Estado mental. O norton: 20 no riesgo estado fisico 4

Estado mental 4 Camina con ayuda 4 Incontinencia 0

Usuaria post parto que cursa con +24 horas de evolucion post parto al momento afebril
hemodinamicamente

Estable orientada en tiempo y espacio. Con terapia antibiotica por rpm

S: usuaria no refiere sintomatrologia que afecte su evolucion, no refiere sintomatologia

vasomotora

0: usuaria orientada en las tres esferas, con neo en alojamiento conjunto examen fisico
cabeza: normocefalo cuello: sin adenopatias torax: con senos secretores abdomen: con
involucion uterina -3

Organos genitales: sin complicaciones extremidas: sin dolor y con movilidad activa, sin
edema

Signos vitales

Tensión arterial: 110/60

Frecuencia respiratoria 19

Frecuencia cardiaca: 84

S02 99%

Temperatura: 36.5°c

Estado de conciencia alerta

Proteinura n/a

Score mama 0

A: adecuada evolucion del post parto

9,2024|
08-38

19,2022

[Link]

19.2024

0.02.17

19,202

P: alta

Cumplir con ciclo de antibiotico via oral explicacion de signos de

Partos: 0

- abortos: 0 - cesarias: 0

- fecha ultima mestruacion: 2023-10-14 - semanas de gestacion: 35.2000000000000028

- movimiento fetal: si - frecuencia fetal: 140 - membranas rotas: no

Tiempo：

- altura uterina: 32 - presentacion: 0 - dilatacion: - borramiento: 30

- plano: 0 - pelvis util si •sangrado vaginal no

- contracciones: 2/10/30

Notas adicionales: Tarnier negativo, al tacto cervix posterior de consistencia blanda

3.1 Resumen de Evolución clínica y tratamiento medico

CIE-10 DE INGRESO
0470, FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COMPLETAS DE
GESTACION, (DEF)
0235, INFECCION GENITAL EN EL EMBARAZO, (PRE)
Cabeza, normocefalico cuello, simetrico, no adenopatias torax, simetrico, cardiopulmonar
normal

Abdomen, gestante, acorde con edad gestacional, fcf 140 lpm variabilidad moderada,
actividad uterina 2/10/30

Miembros inferiores, simetricas, no edema

1.- indicacion, medico, dieta general

2.- indicacion, medico, control de score mama segun puntuacion

3.- indicacion, medico, control de involucion uterina y sangrado transvaginal

4.- indicacion medico, clindamicina 900mg endovenoso cada 8 horas

5.- indicacion. Medico, cuidados de enfermeria

6.- indicacion, medico, consejeria en lactancia materna enclusiva

7-indicación medico, alojamiento conjunto

8.- indicacion, medico, consejeria en planificacion familiar

9- indicación medico, novedades

10.- receta (cb] clindamicina liquido parenteral 600mg / 4ml, clindamicina 900 cada 8
horas

11.- receta (cb] ampicilina solido parenteral 1000mg, aplicariv cada ghoras

12- indicación, medico, lactancia materna a libre demanda

Ind ni: control de signos vitales, cada 8 horas, cloruro de sodio liquido parenteral 0,9 % 500
mlaplicar iv a 28

Gotas por minuto

Ind n2: control de actividad uterina, fcf y movimientos fetales, nifedipina solido oral 10mg
tomar 1 medicamento cada 20 minutos por 3 ocasiones
Monitoroe fetal electronico, butilescopolamina liquido parenteral 20mg / 1ml (n-
butileromuro de มท 17,202 08.06.40 hioscina

3.2 Resumen de evoluciones de enfermería

SOAPIE 1
Usuaria con diagnostico de parto viene de centro obstetrico en silla de ruedas con personal,
adm/nistrativo

Me siento bien

Usuaria consciente orientada en tiempo y espacio, himodinamia estable loquios escasos via
periferica permeable diuresis espontanea, glasgow 15/15 con an en brazos si uricaen la
unidad con signos vitales pa 11671 mmhg, pc 25

X min fr 19 spo2 986t 36*c, score mama o

Riesgo de infeccion relacionado con jarto y puerperio

Lactancia materna epicaz uc habilidad adecuada y satisfacción con el proceso di lactance

materna

Mantener hemodinamia

Fomentar la lactancia minterna exclusiva

Cuidados de enfermería

E
Paciente cursa tranquila durante turno se le administra medicación y queda bajo cuidados
de enfermeria con constantes vitales estables

SOAPIE 2

Usuaria con diagnostico de parto

S: me siento bien

0: usuaria consciente orientada en tiempo y espacio, hemodinamia estable, 1 Loquios

escasos via periferica

Permeable diuresis espontanea, glasgow 15/15 con rn en brazos se ubica en la unidad con
signos vitales pa 122/56 Mmhg, fc 77 x min, fr 19 spo2 98% t 36.4'c, score mama 0.

A: dolor r/c con parto y puerperio lactancia materna eficaz ric habilidad adecuada y
satisficcion con el proceso de Lactancia materna.

P: mantener hemodinamia - fomentar la lactancia materna exclusiva

I: cuidados de enfermería control de signos vitales control de score mama control de

loquios

Control de involución uterina control de diuresis control de sangrado transvaginal

Cuidados del recién nacido

E:

Paciente cursa tranquila durante turno se le administra medicación y queda bajo cuidados
de enfermeria con constantes vitales estables

[Link] de laboratorio

HEMATOLOGIA
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
LEUCOCITOS 16.13
Segmentados 84.00 % 13.55 10%/l
Linfocitos 11.10 % 1.79 10₽/ul
Eosinohios 0.30 % 0.05 10%/ul
Monocitos 4.50 % 0.73 10-/ul
Basofilos 0.10 % 0.02 10°/ul
Hematies 3.90
Hemoglobina 10.10
Hematoento 31.70
VOM. 81.20
HEM 26.00
CHOM 31.90
RDW-SD 42.90
RDW-CV 13.60
Plaquetas 307.00
VPM 11.40
Plaquetocrito 0.350
PDW 16.40

3.4 Descripción farmacológica de los medicamentos utilizados

NOMBRE GENÉRICO GRUPO FICHA #

 FARMACOLÓGICO
clindamicina antibióticos de lincomicina 1

Mecanismo de acción: Su acción es Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio

predominantemente bacteriostática, inferior, tales como empiema, neumonía y
NEMOTÉCNICA

aunque a dosis elevadas puede ser absceso pulmonar. Infecciones de la piel y tejidos
bactericida frente a organismos blandos. Infecciones intraabdominales, tales
altamente sensibles. como peritonitis y abscesos
Clindamicina inhibe la síntesis de intraabdominales. Infecciones óseas y
proteínas uniéndose a las subunidades articulares, tales como osteomielitis y artritis
50S de los ribosomas bacterianos y séptica. Sepsis
evitando la formación de uniones
FICHA

peptídicas. Contraindicaciones Hipersensibilidad a

clindamicina o alguno de sus excipientes.

Reacciones adversas: Colitis Presentación: capsulas 200mg, ampollas

pseudomembranosa, diarrea, dolor abdominal, 600mg/4ml, ungúentos
alteraciones en PFH; vía IM: irritación local,
dolor, induraciones, abscesos estériles; vía IV:
dolor, tromboflebitis.

Posología En infecciones moderadamente Nombres comerciales: Dalacin

graves la dosis recomendada en adultos es de 1,2
a 1,8 g/día, fraccionada en 3 ó 4 dosis iguales por
vía intravenosa o intramuscular. En infecciones
graves la dosis recomendada en adultos es de 2,4
a 2,7 g/día, fraccionada en 2, 3 ó 4 dosis iguales
por vía intravenosa o intramuscular.

AREA DE ROTACIÓN: INSTITUCIÓN:

 NOMBRE GENÉRICO GRUPO FICHA #
FARMACOLÓGICO
ampicilina antibiotico 2

Mecanismo de acción: Actúa Indicaciones: Infección ORL, respiratoria,

inhibiendo la síntesis de la pared odontoestomatológica, gastrointestinal,
genitourinaria, de piel y tejido blando,
NEMOTÉCNICA

celular bacteriana. Posee un amplio

neurológica, cirugía, traumatología, meningitis
espectro antimicrobiano frente a
bacteriana y septicemia.
bacterias grampositivas, gramnegativas
(Neisseria sp., H. influenzae no
Contraindicaciones contraindicado en
productor de betalactamasas y algunas personas con antecedentes de hipersensibilidad a
enterobacterias) y anaerobios. cualquier penicilina. También está contraindicada
AMPICILINA en infecciones ocasionadas por
FICHA

organismos productores de penicilinasa. En

pacientes sensibles a cefalosporinas

Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, Presentación: tabletas 500mg, 1g

diarrea, erupción eritematosa maculopapular (> Solucuon inyectable I.M o I.V 500mg/2ml
incidencia con mononucleosis infecciosa), Polvo para reconstituir 1g
Suspensión 250mg/5ml
urticaria, leucopenia

Posología Oral: 2-3 g/día (si se pauta cada 6 Nombres comerciales: Britapen, Gobemicina,
horas, se emplea como máxima la pauta de 0,5 Retarpen
g/6 h; si se pauta cada 8 horas, se emplea como
máxima la pauta de 1 g/8 h). Intramuscular o
intravenoso: dosis máxima 12 g/día (en adultos
se considera dosis máxima 14 g)
AREA DE ROTACIÓN: INSTITUCIÓN:

NOMBRE GENÉRICO GRUPO FICHA #

 FARMACOLÓGICO
nifedipino Antihipertensivo 3

Mecanismo de acción: La Indicaciones: Angina de pecho crónica estable

nifedipina pertenece a una clase de en tto. combinado, angina de pecho
medicamentos llamados bloqueadores vasoespástica, s. de Raynaud, HTA.
de los canales de calcio. Disminuye la
NEMOTÉCNICA

presión arterial al relajar los vasos Contraindicaciones Hipersensibilidad a

sanguíneos, de modo que el corazón no nifedipino; shock cardiovascular; concomitancia
tenga que bombear con tanta fuerza. con rifampicina. En forma "OROS": no utilizar
Controla el dolor del pecho pal en ileostomía después de proctolectomía.
aumentar el flujo sanguíneo y la Nifedipino de liberación rápida está
oxigenación del corazón. contraindicado en la angina inestable y en caso de
FICHA

haber sufrido un infarto de miocardio en las

últimas 4 sem.

Reacciones adversas: Cefalea, mareo; edema, Presentación: capsulas 10, 20mg, 30mg
vasodilatación; estreñimiento; sensación de
malestar.

Posología Vía de administración: Oral. La Nombres comerciales: Adalat, Adalat

cápsula suele tomarse tres o cuatro veces al Retard, Adalat Oros
día. La tableta de liberación prolongada debe
tomarse una vez al día, con el estómago vacío, 1
hora antes o 2 horas después de las comidas. Para
que no olvide tomar la nifedipina, tómela
aproximadamente a la misma hora todos los días.
.
AREA DE ROTACIÓN: INSTITUCIÓN:
 NOMBRE GENÉRICO GRUPO FICHA #
FARMACOLÓGICO 4
Butilescopolamina Antiesposmodicos

Mecanismo de acción: Espasmolítico Indicaciones: Espasmos del tracto

sobre músculo liso gastrointestinal, gastrointestinal, biliar y genitourinario; discinesia
NEMOTÉCNICA

biliar y genitourinario. Sin efectos biliar.

anticolinérgicos en SNC. IM, IV o SC: espasmos agudos (gastrointestinal,
genitourinario y biliar) y coadyuvante en
procesos de diagnóstico y terapéutica en los que
el espasmo puede suponer problema: endoscopia
gastroduodenal, radiología.
Contraindicaciones Hipersensibilidad, glaucoma
FICHA

de ángulo estrecho no tratado, hipertrofia

prostática, retención urinaria por cualquier
patología uretroprostática, estenosis mecánicas
del tracto gastrointestinal
Reacciones adversas: Taquicardia, sequedad Presentación: ampolla 20mg/1ml
de boca, reacción cutánea, dishidrosis. Comprimidos de 10m
Parenteral, además: trastornos de acomodación
visual, mareos.

Posología Oral y rectal. Ads. Y niños > 6 Nombres comerciales: Buscapina

años: 10-20 mg, 3-5 veces/día, máx. 100
mg/día. IV lenta, IM y SC. Ads. Y niños >
12 años: 20-40 mg, varias veces/día, máx.
100 mg/día; .
AREA DE ROTACIÓN: INSTITUCIÓN:
 4. Problemas o fenómenos observados

Los problemas o fenómenos que se observados del paciente son las manisfetaciones
clinicas, signos y síntomas que refiere en trabajo de parto, contracciones frecuentes,
fatiga, cefalea, dolor en zona pélvica que se irradia a la espalda, tensión mamaria,
posicionamineto cefálico del producto etc son manifestaciones normales que se
presentan en gestantes que pueden dar a luz de manera normal

4.1 Signos y síntomas (directo e indirecto)

 Urgencia de pujar
 El dolor de las contracciones es fuerte y dura más
 Se descontrola y dice no poder más
 El perineo empieza a abultarse y aadelgazarse
 Se observa la cabeza del bebé en la entrada de la vagina
 La madre piensa que necesita defecar.
 Se siente incapaz y frustrada d llevarlo a cabo sin ayuda

4.2 Explicacion científica de los fenómenos observados

Contracciones: Una contracción es cuando los músculos del útero se endurecen como un
puño y luego se relajan. Las contracciones ayudan a empujar al bebé para que nazca.
Cuando está en trabajo de parto verdadero, las contracciones duran entre 30 y 70 segundos
y tienen un intervalo de 5 a 10 minutos.

Dolor lumbar: presencia de dolor en la región lumbar, a saber, del borde inferior de las
costillas y los glúteos. comienza a manifestarse a partir del segundo trimestre del embarazo,
cuando la curva lumbar comienza a acentuarse como consecuencia del aumento de peso del
bebé.

Tensión mamaria: El dolor de mamas (mastalgia) puede comprender sensibilidad, dolor

pulsátil, agudo, punzante, dolor urente o tensión en el tejido mamario.
 5. Intervención de enfermería

 Controlar contracciones uterinas

 Permanecer cerca de la paciente
 Proporcionar confianza
 Darle animo
 Se vigilan signos vitales
 Explicarle como debe respirar
 Permanecer todo el tiempo con ella
 Brindarle apoyo continuo
 Estar pendiente de la aparición de complicaciones y reportarlas
 Orientar a la usuaria a que puje al sentir dolor.
 Verificar hora del alumbramiento.
 Verificar que la placenta y las membranas estén completas
 Valorar signos vitales de la usuaria; presión arterial, pulso, temperatura, respiración:
 Valorar el sangrado vaginal, este puede ser: leve, moderado, o intenso
 Reparar epislotomía o desgarro si se presenta.

6. Diagnóstico de Enfermería extraído del Nanda

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y psicológicos) m/p
observación de evidencias. RESULTADOS: Control del dolor (01605).

Ansiedad (00146) r/c amenaza de cambio en estado de salud m/p preocupación.

RESULTADOS: Aceptación estado de salud (01300).

TEMOR (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce

conscientemente como un peligro. Factores relacionados r/c: expresa alarma, expresa
intranquilidad, expresa reducción de la seguridad en sí mismo, falta de familiaridad con
la(s) experiencia(s) del entorno.
 7. Planes de cuidados

Nivel: Especialidad: Servicio: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio: 9. Afrontamiento/ tolerancia al estrés RESULTADOS INDICADOR( ESCALAS DE PUNTUACIÓN
Clase: 2. Respuesta de afrontamiento (S) ES) MEDICIÓN DIANA
Código de diagnóstico: 00146 Ansiedad: Sensación vaga e Dominio III: 121101 1. Grave MANTE AUME
intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una Salud Desasosiego 2. Sustancial NER NTAR
respuesta autonómica r/c cambios en el estado de salud, amenaza psicosocial 121108 3. Moderado 2 3
por el estado de salud, el entorno. m/p angustia, temor, Clase: M Irritabilidad 4. Leve
preocupación, disminución de la productividad. Bienestar 121118 5. Ninguno 2 3
psicológico Preocupación
Resultado: exagerada por 4 5
Nivel de eventos vitales
ansiedad - 1211

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Clase: R Ayuda para el Clase: R Ayuda para el Campo: 3 Conductual
Campo: 3 Conductual
afrontamiento afrontamiento
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE
5270 apoyo emocional 5240 Asesoramiento
PLANEACIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Comentar la experiencia emocional con el paciente.  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Explorar con el paciente qué ha desencadenado las  Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
emociones. Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.  Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
  Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.  Establecer metas.
 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.  Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la  Proporcionar información objetiva según sea necesario y según
ansiedad, ira o tristeza. corresponda.
 Animar al paciente a que exprese los sentimientos de  Favorecer la expresión de sentimientos.
ansiedad, ira o tristeza.  Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del
 Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos trastorno.
de culpa o vergüenza.  Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de
preocupaciones.

Elaborado por: Revisado por: Fecha de elaboración:

2DO PLAN DE CUIDADO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nivel: Especialidad:

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio: 3. Eliminación e intercambio. RESULTADOS INDICADOR( ESCALAS DE PUNTUACIÓN

Clase: 1. Función urinaria. (S) ES) MEDICIÓN DIANA
Código de diagnóstico: 00016 Deterioro de la MANT AUME
eliminación urinaria. Dominio: 2. 050301 Patrón (1) Grave ENER NTAR
Definición: disfunción en la eliminación urinaria<. Salud fisiológica de eliminación (2) Sustancial 2 3
M/P: urgencia urinaria Clase: F. 050305 (3) Moderado
PLANEACIÓN

R/C: obstrucción anatómica. Eliminación. Partículas (4) Leve 2 3

Resultado: visibles en la (5) Ninguno
0503. orina. 2 3
Eliminación 050332
urinaria. Retención
urinaria

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campo: 1. Fisiológico: Campo: 1. Fisiológico
Clase: B. Control de la evacuación Clase: B. Control de la evacuación.
básico básico

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

0620: Cuidados de la retención urinaria 0590: Manejo de la eliminación urinaria.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Monitorizar el uso y efectos de tratamientos farmacológicos 1. Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,
que alteren el vaciado de la vejiga. consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
2. Monitorizar las entradas y salidas. 2. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
3. Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la 3. Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del
palpación y percusión. tracto urinario.
4. Sondar al paciente para extraer la orina residual. 4. Monitorizar el uso y efecto de tratamientos farmacológicos que
5. Remitir al especialista en continencia urinaria, según alteren el vaciado de la vejiga.
corresponda. 5. Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según
corresponda.
Elaborado por: Revisado por: Fecha de elaboración:
3ER PLAN DE CUIDADO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nivel: Especialidad:

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio: 11. Seguridad/protección RESULTADOS INDICADOR( ESCALAS DE PUNTUACIÓN

Clase: 1. Infeccion. (S) ES) MEDICIÓN DIANA
Código de diagnóstico: 00004 Riesgo de infección MANT AUME
Definición: Susceptible de sufrir una invasión y Dominio: 6 251016 Reflejos 1 Grave ENER NTAR
multiplicación de organismos patógenos, que puede Salud familiar neurológicos 2 Sustancial 4 5
comprometer la salud r/c procedimientos invasivos Clase: Z. Estado 3 Moderado
PLANEACIÓN

de salud de los 251009 Presión 4 Leve 3 4

miembros de la arterial. 5 Ninguno
familia 4 5
Resultado: 251022 Dolor
2510. Estado con
materno: contracciones
durante el parto

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Clase: V. Control de riesgos Campo: 4. Seguridad Clase: V. Control de riesgos. Campo: 4. Seguridad

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

6540: Control de infecciones 6550: protección contra las infecciones
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Distribuir la superficie correspondiente por paciente,  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y
según las directrices de los Centros para el Control y la locali zada.
Prevención de Enfermedades (CDC)  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso  Revisar los antecedentes de viajes internacionales y
por parte de los pacientes. globales.
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de
protocolo del centro. leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Aislar a las personas expuestas a enfermedades  Seguir las precauciones propias en pacientes con
transmisibles. Aplicar las precauciones de aislamiento neutropenia, si es el caso.
designadas que sean apropiadas.  Limitar el número de visitas, según corresponda.
 Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.  Evitar el contacto estrecho entre las mascotas y los
 Limitar el número de las visitas, según corresponda. huéspedes inmunodeprimidos.
 Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos  Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades trans
apropiado. misibles.
 Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de  Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
lavado de manos.  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
 Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y  Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
salir de la habitación del paciente. ede matosas.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o
exudados en la piel y las mucosas.

Elaborado por: Revisado por: Fecha de elaboración:

4to PLAN DE CUIDADO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nivel: Especialidad:

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio: 4. Actividad/reposo RESULTADOS INDICADOR( ESCALAS DE PUNTUACIÓN

Clase: 4. Respuestas cardiovasculares/ pulmonares (S) ES) MEDICIÓN DIANA
Código de diagnóstico: 00032 Patron respiratorio MANT AUME
ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona Dominio: 2 041503 1 Grave ENER NTAR
una ventilación adecuada. r/c hiperventilación (entre Salud fisiologica Profundidad de 2 Sustancial 3 4
PLANEACIÓN

contracciones) m/p alteraciones en la profundidad Clase: E la inspiración 3Moderado

respiratoria, ansiedad, dolor Cardipulmonar 4Leve 4 5
Resultado: 041515 Disnea 5Ninguno
0415. Estado de pequeños 2 3
respiratorio esfuerzos

041524 Jadeo
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 2. Fisiológico Campo: 2. Fisiológico
Clase: K. Control respiratorio Clase: K. Control respiratorio.
complejo complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

3390: Ayuda a la ventilacion [Link]
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
  Mantener una vía aérea permeable.  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.  Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de
un sistema humidificado.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la  Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
concordancia venti lación/perfusión («el pulmón bueno  Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
abajo»), según corresponda.  Comprobar la posición del dispositivo de aporte de
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según oxígeno.
corresponda.  Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
oxígeno para asegurar que se administra la concentración
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los
prescrita.
esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y  Controlar la eficacia de la oxigenoterapia), según
colocar una mesa encima de la cama en la que pueda corresponda.
apoyarse el paciente).  Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la cada vez que se retire el dispositivo
oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
 Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios
posturales y tos. • Utilizar técnicas divertidas para
estimular la respiración profunda en los niños (hacer
burbujas, soplar un silbato, armónica, globos, hacer un
concurso de soplar pelotas de ping-pong, plumas, etc.).
 Ayudar con el espirómetro de incentivo, según
corresponda.
Elaborado por: Revisado por: Fecha de elaboración:
5TO PLAN DE CUIDADOS
Dx / Problemas Criterios Intervenciones Actividades/ Procedimientos COD P.H. ENF/ R/NR
Enfermería resultado AE
 Riesgo de Conductas de Manejo ambiental:  Sistema apoyo educativo: c/precise ENF/AE
seguridad seguridad(6486)
traumatismo r/c 1. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física,
personal (1911).
dificultad de [Link] protege de cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
movimientos las lesiones. 2. Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.
3. Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible.
Inicio: 4. Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del
Inicio: Fin: ambiente.
Fin: 5. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la
Obj.: El paciente no
presentará ningún movilidad o acceder a situaciones peligrosas.
traumatismo durante 6. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
su estancia ambiente.
hospitalaria.
 Ansiedad/ temor r/c Autocontrol de la Aumentar el  Sistema apoyo educativo: c/precise ENF/AE
enfermedad incapacitante ansiedad.(1402) afrontamiento 1. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
crónica, dolor. [Link] la (5230) 2. Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese.
Inicio: respuesta a la 3. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Fin: ansiedad. 4. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse
Inicio:
Fin:
cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida.
5. Fomentar situaciones que aumenten la autonomía del paciente.
6. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si fuera
Obj.:el paciente necesario.
utilizará 1. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el c/precise ENF/AE
estrategias de miedo.
superación Disminución de la 2. Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
efectivas. ansiedad 3. Animar la manifestación de percepciones, sentimientos y miedos.
(5820)
4. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
Fin: 5. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
no analgésicas. 6. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si está
[Link] los prescrito.

 Dolor crónico r/c la Control del Manejo del dolor  Sistema apoyo educativo: c/precise ENF
enfermedad crónica. dolor.(1605) (1400)
Inicio: [Link] las
medidas de alivio
analgésicos de
forma apropiada. 1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localizació
[Link] dolor características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
controlado severidad del dolor y factores desencadenantes. Ayudarse de escalas
Inicio: analógicas para realizar la valoración.
Fin:
2. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Obj.:El paciente 3. Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medi
maneja los pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
mecanismos de 4. Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
distracción que
conoce para el 5. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de
alivio de su dolor. paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ru
El paciente 6. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experie n
reconoce los del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
efectos adversos 7. Utilizar medidas de control del dolor, antes de que el dolor sea severo.
de su tratamiento
8. Fomentar los períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el ali
del dolor.
9. Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual
constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolo
Administración de paciente.
analgésicos 10. Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando
(2210)
corresponda.
1. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y c/precise ENF
frecuencia del analgésico prescrito.
2. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de
la analgesia, especialmente con el dolor severo.
3. Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente y familia sobre los
analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción, riesgo de sobredosis..).
4. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero en especial después de las dosis iniciales, se debe
observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión
respiratoria, náusea y vómito, sequedad de boca y estreñimiento).
5. Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos
secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio
del dolor.
Conclusiones

La aplicación del Proceso de Atención Enfermera en la atención al parto inminente en el medio prehospitalario, posibilita la identificación de las necesidades de la
parturienta así como la puesta en práctica de un plan de cuidados enfermeros individualizado. Cabe recordar, que el parto vaginal es una opción segura para
considerar en pacientes con cesárea anterior, especialmente si inician trabajo de parto espontáneo o han tenido un parto vaginal previamente. Se requieren cohortes
prospectivas para confirmar estos hallazgos.

Recomendaciones

Hay consejos útiles para facilitar el parto y acortar el proceso de dilatación, como por ejemplo: 1. Lleva una vida sana, el pilar básico
Hablamos de alimentación saludable y ejercicio físico adecuado. Esto contribuye a tener una salud fuerte y a coger únicamente el peso necesario -algo muy
importante-, lo que ha demostrado en numerosos estudios mejorar los resultados perinatales.
 Fortalece tu suelo pélvico y espalda
 Anímate a practicar el masaje perineal
 Diseña tu plan de parto
 Aprende a relajarte
 Conoce los tipos de analgesia
 Relajación con entretenimiento
Bibliografia

Carvajal Cabrera, J. A., Martinovic, C. P., & Fernández, C. A. (2017). Parto natural ¿Qué nos dice la evidencia? ARS medica, 42(1), 49–60.

[Link]

Parto vaginal. (s/f). Redacción Médica. Recuperado el 9 de julio de 2024, de [Link]

enfermedades/parto-vaginal

(S/f-a). [Link]. Recuperado el 9 de julio de 2024, de [Link]

(S/f-b). [Link]. Recuperado el 9 de julio de 2024, de [Link]

Anexos

Datos de identificación del paciente

A: DATOS DE INGRESO
Ingresó Apellidos y nombres Edad Sexo
por XXXXXXXXXXX XXX XX
presentar # Historia clínica Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
Infección XXX 15/08/2006 Manta-Ecuador
del tracto Procedencia Fecha de ingreso Área # Cama
urinario Manta 25/06/2024
Dirección de la habitación
Diagnóstico Médico Actual: Primigesta Parto vaginal

ANTECEDENTES
Hábitos psicosociales
Personales
(consumo de café,
Familiares (historia patológica y (patológicos,
tabaco, alcohol u
genética de referencia materna y quirúrgicos,
otros; indicar
paterna): obstétricos, alergias y
cantidad, frecuencia y
otros):
tiempo de consumo):
Madre Padre No refiere No refiere
No refiere No refiere

Inmunidad (vacunas aplicadas): No refiere

 SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA
Estado civil Religión que Empleo (trabajo que Grado de instrucción
(casado, viudo, práctica desempeña o alcanzado (primaria,
soltero, unión desempleado): bachiller,
libre, No refiere desempleada universitaria, otra
divorciado): Bachillerato
Unión libre

Personas que Tipo de vivienda Servicios básicos Fuente de ingresos

viven con el (casa, apartamento, (electricidad, aguas (especificar cantidad
usuario (pareja, rancho. Propia, blancas y negras, aseo en dólares):
hijos, amigos, alquilada, cedida o urbano,
otros; pagando): telecomunicaciones):
especificar Casa de padres Electricidad, aguas
cantidad): blancas y
pareja telecomunicaciones

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO

Motivo (inicio del problema o situación, evolución, terapéutica recibida):
Infección de las vías urinarias no especificada

B. RESUMEN DEL EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

Temp. (ºC) Resp. (rpm) Pulso (ppm) P.A. (mmHg)
1
36 ºC 20 x 98 x1 125/75 mmHg

Tiempo: Espacio: Persona:

Orientado Orientado Orientado

PIEL:
Humectada sinn cicatrices.

CABEZA: Simétrica, Normocefálica.

CARA:
Simétrica, sin complicaciones

CEJAS Cantidad, distribución e implantación normal

OJOS:
Pupilas anisocoricas hiporeactivas.

NARÍZ: húmedas

BOCA: Sin alteraciones y dentadura acorde a su edad,

OÍDOS:
Sin alteraciones

CUELLO: Sin adenopatías, no rigidez, pero con debilidad muscular

 Simétricos, coloración uniforme

TORÁX:
Simétrico, expandible, murmullo vesicular conservado, con ruidos
sobreañadidos, corazón: rítmico, sin soplos.

ABDOMEN: Simétrico,

GENITALES Sin sonda vesical

:

MIEMBROS
SUPERIORE Miembros simétricos
S Sin edemas

MIEMBROS Miembro simetricos

INFERIORE Miembros simétricos
S: Sin edemas

SISTEMAS Y PATRONES FUNCIONALES

VALORAC

Sistema / Patrón Funcional I - RESPIRATORIO

Frecuencia respiratoria (número de Tos (presente o ausente):
respiraciones por minuto rpm-): Ausente
20x’
 Sonidos respiratorios (DLN dentro de los Secreciones (ausentes o presentes, especificar las
límites normales, limpios, audibles) ; características):
(anormales, disminuidos, agregados Ausentes
anormales, especificar tipo y lugar):
DLN
Tórax (DLN simétrico, normo expansible, PCO2 (resultado en número y unidad):
sin puntos dolorosos) ;(anormal, tiraje,
drenaje, asimetría, dolor): PO2 (resultado en número y unidad):
DLN, Simétrico
Descripción de parámetros (registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor
explicación en el momento de la valoración): Con soporte de oxigeno por ventilación
mecanida
Sistema / Patrón Funcional II - CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca (número de latidos Presión arterial (sistólica, diastólica)
cardiacos por minuto) 125/75mmHg
98 x1
ÓN

Pulso (normal, palpable y regular) ; Ritmo del pulso (rítmicos);(anormales,

(anormal, saltón, débil, irregular, ausente; arrítmicos):
especificar sitio): Normal Rítmicos
Edema (ausente o presente, especificar si Llenado capilar (llenado capilar en segundos):
es necesario):
Ausente 2 segundos

Dolor torácico (ausente, presente, Sonidos cardiacos (normal, audible, sin

especificar): Ausente agregados) ;(anormales, soplos; especificar
sitio): Normales
PVC (presión venosa central, valor en Descripción de parámetros (registro de
número y unidad): parámetros normales y anormales que requieran
mayor explicación en el momento de la
valoración): Ninguna
Sistema / Patrón Funcional III - DIGESTIVO / NUTRICIÓN
Tipo de dieta indicada (dieta prescrita): Alimentación habitual (balanceada=cantidad y
general calidad; no balanceada, especificar):
 Balanceada

Suplementos dietéticos (no indicados. Deglución (normal. Anormal, especificar):

Indicados, especificar):
No indicados Normal

Dentadura (completa o acorde a su edad. Sonidos intestinales (DLN, aumentados,

Incompleta. Deteriorada, especificar): disminuidos, abolido):
Acorde a su edad Abolido
Apetito (Normal o acorde a su edad, Peso (número y apreciación. Acorde a su
aumentado, disminuido, abolido): edad/talla, sobrepeso, bajo peso):
Normal Normal
Evacuaciones (Frecuencia. Número de Descripción de parámetros (registro de
evacuaciones por día. Cantidad, color, parámetros normales y anormales que requieran
olor; especificar): Frecuentes, 2 mayor explicación en el momento de la
disposiciones diarias valoración):
Sistema / Patrón Funcional IV - GENITO / URINARIO
Aspecto anatómico (Anormalidad, Diuresis (frecuencia= número de micciones por
especificar): día. Cantidad en ml. Color, especificar.
normal Densidad= valor de la medición):
5
Balance hídrico (valor en número; cada 4, Dolor (ausente. Presente; especificar):
6 o 12 horas):
Presente
Incontinencia (ausente. Presente= Sonda, otros (ausentes. Presentes; especificar):
esfuerzo, urgencia, funcional y total): Presente; sondo vesical.
Presente
Secreciones (ausentes. Presentes; Edema (ausente. presente):
especificar características): Ausentes
Ausentes
Retención (ausente, presente; especificar) Descripción de parámetros (registro de
Presente parámetros normales y anormales que requieran
mayor explicación en el momento de la
valoración):
 Sistema / Patrón Funcional V - COGNOSCITIVO / PERCEPTIVO
Estado emocional (tranquilo, ansioso, Nivel de ansiedad (ninguna. Leve, moderada,
enfadado, introvertido, temeroso, irritable, intensa, pánico):
inquieto, eufórico, otros; especificar): Leve
Inquieta
Vista (Anormalidad –ojo izquierdo, -ojo Oído (DLN. Anormalidad –oído izquierdo, -oído
derecho; tipo de deterioro o daño): derecho; tipo de deterioro o daño):
normales DLN

Uso de prótesis (ausente. Presente. Visual Barreras lingüísticas / lenguaje (ausente,

o auditiva): presente; -lingüística- otro idioma. Lenguaje sin
Ausente barreras, titubeante, confuso, afasia expresiva,
otros:
Ausente

Molestia / dolor (ninguno, agudo, crónico; Sensibilidad (normal, anormal –disminuida,

magnitud): aumentada, ausente, especificar lugar
Agudo anatómico):
Normal

Descripción de parámetros (registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor

explicación en el momento de la valoración):
Parámetros normales

Sistema / Patrón de Funcionalidad VI - MOTORA

Capacidad de autocuidado (independiente, Patrón actividad / ejercicio (activo, ligeramente
dependiente; especificar tipo de ayuda): limitado, muy limitado, inmóvil):
Dependiente acrtiva

Hábitos de descanso (normal, anormal; Deambulación (independiente, deambula con

especificar): ayuda, postrado _temporal o parcial):
Normal Postrado temporal
 Marcha (estable, inestable): Fuerza de miembros superiores (normal, débil,
ausente):
estable Normal
Fuerza de miembros inferiores (normal, Descripción de parámetros (registro de
débil, ausente): parámetros normales y anormales que requieran
Normal mayor explicación en el momento de la
valoración):
Normal

Sistema / Patrón Funcional VII - INTEGRIDAD CUTÁNEA / LINFÁTICO

Mucosa oral - conjuntiva (Anormal; Características de la piel (color, temperatura,
especificar): humedad, erosiones, lesiones, turgencia;
Normal especificar):
Piel sin anormalidades con temperatura:
36.5°C

Anexos –cabello, uñas- (Anormalidad; Presencia de catéteres, drenes u otros (ausente,

especificar): presente, especificar características):
Normal Ausente
Adenomegalias (ausente, presentes; Descripción de parámetros (registro de
especificar lugar anatómico): parámetros normales y anormales que requieran
Ausente mayor explicación en el momento de la
valoración):

Sistema / Patrón Funcional VIII - NEUROSENSORIAL

RACIÓ
VALO

Estado mental (alerta, confuso, Responde órdenes (si o no): Si

somnoliento, estuporoso e inconsciente
 o comatoso): Consciente

Pupilas (tamaño: normal, mitótica o Fuerza de presión (normal, débil, ausente):

midriática); forma, especificar, Débil
reactivas o no reactivas, especificar):
Pupilas anisocoricas hiporeactivas

Valoraciones pares craneales Reflejos (normal, anormal; especificar grado y

(Anormal; especificar): localización):
Normal Normal
Descripción de parámetros (registro de parámetros normales y anormales que
requieran mayor explicación en el momento de la valoración
Estado mental (alerta, confuso, Responde órdenes (si o no): Si
somnoliento, estuporoso e inconsciente
o comatoso): Alerta
VALORACIÓN

Pupilas (tamaño: normal, miótica o Fuerza de presión (normal, débil, ausente):

midriática); forma, especificar, Débil
N

reactivas o no reactivas, especificar):

Pupilas hiporeactivas

Valoraciones pares craneales Reflejos (normal, anormal; especificar grado y

(Anormal; especificar): localización):
Normal Normal

Descripción de parámetros (registro de parámetros normales y anormales que requieran

mayor explicación en el momento de la valoración):

Sistema / Patrón Funcional IX - AFRONTAMIENTO / RELACIONES

Percepción de la salud (aceptación de Mantenimiento de la salud (hábitos saludables.
su enfermedad, conciencia de riesgo, Aceptación o no del régimen terapéutico):
expectativas hacia su salud personal y
familiar): Aceptación del régimen terapéutico

-
Preocupaciones (trabajo, familia, Experiencias relacionadas con el problema actual
espiritual, económicas u otras; breve (hechos positivos o negativos relacionados con el
descripción manifestada): problema actual):

Familiar Ninguna

Sistema de apoyo (grupos, familia u Descripción de parámetros (registro de

otros que el usuario manifieste recibir parámetros normales y anormales que requieran
apoyo. Ninguno) mayor explicación en el momento de la
valoración):
ninguno
Parámetros normales

Sistema / Patrón Funcional X - SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

Menarquia / sexarquia (edad de la Problemas menstruales / hormonales (ausentes,
primera menstruación. Edad de la presentes; especificar):
primera relación sexual):
Ausentes
Edad de la primera relación sexual
16 años

Autoexploración mamaria /testicular Gestaciones (número de partos y abortos;

(no la realiza. La realiza. Si es anormal especificar):
especificar): 1

DLN
Número de hijos (especificar vivos Pareja (características de la relación):
muertos):
- Presente
Preocupación sexual (describir Uso de anticonceptivos (ninguno. Si usa:
brevemente lo que manifieste el especificar tipo, tiempo y si presenta
usuario. Ninguna. Rehúsa a hablar): complicaciones): Ninguno
Ninguna

Descripción de parámetros (registro de parámetros normales y anormales que requieran

mayor explicación en el momento de la valoración):