Cintura pélvica
Definición
Las fracturas de la pelvis generalmente son fracturas estables resultantes de un traumatismo de baja
energía, tales como caídas en pacientes mayores o fracturas-avulsiones de las apófisis de la cresta ilíaca,
la espina ilíaca anterosuperior, las tuberosidades isquiáticas o la rama pubiana en niños y adolescentes, o
bien 2) fracturas causadas por traumatismos de alta energía, que tienen alta morbi-mortalidad.
Anatomía
La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es el principal soporte posterior y está firmemente
reforzada por los ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y
sacroespinosos. La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor importancia en la
estabilidad del anillo.
Complejo sacro ilíaco permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las extremidades inferiores,
para estabilidad pélvica se compone de:
Anterior:
• Ligamento sacro ilíaco anterior;
• Ligamento lumbosacro lateral posterior;
• Ligamento sacro ilíaco posterior;
• Ligamento iliolumbares.
Piso Pélvico:
• Ligamento sacroespinosos, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias externas.
• Ligamento sacrotuberosos, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias de cizallamiento.
• El complejo posterior corresponde al conjunto de ligamentos más resistentes del cuerpo.
Epidemiología:
Frecuentemente son pacientes politraumatizados y se asocian a:
• Traumatismo encéfalo craneano. 10%
• Otras fracturas. 7%
• Traumatismo urológico. 7%
• Lesión del plexo lumbosacro. 3%
• Politraumatizados en general. 9%
Clasificaciones:
Clasificación de Marvin Tile
TIPO A: ESTABLE (Arco posterior intacto)
Al: Lesión por avulsión;
A2: Fractur adel ala ilíaca o del arco anterior producida por traumatismo directo;
A3: Fractura transversa sacococcígea.
TIPO B: PARCIALMENTE ESTABLE (rotura incompleta del arco posterior)
B1: DIASTASIS DEL PUBIS
B2: Lesión pro compresión lateral (arotación interna);
B2-1: Lesiones homolaterales anteriores o posteriores;
B2-2: Lesiones contralaterales (asa de cubo);
B3: Bilateral
TIPO C: INESTABLES (Rotura completa del Arco Posterior)
C1: Unilateral; EN LIBRO ABIERTO
C1-1: Fractura ilíaca;
C1-2: Fractura-luxación sacroilíaca;
C1-3: Fractura del sacro;
C2: Bilateral, con un lado tipo B y un lado tipo C;
C3: Bilateral.
Diagnóstico:
El manejo inicial de todo paciente politraumatizados incluye el ABCDE del trauma en el mismo lugar del
accidente, conjuntamente con una adecuada inmovilización y traslado del paciente a un centro preparado
para este tipo de emergencias.
A la inspección:
Buscaremos detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades, equimosis
trocanteriana y/o iliaca, hematomas; acortamiento de extremidades inferiores. También nos fijaremos en
el periné buscando lesiones y sangrados ano rectales, vaginales y genitourinarios.
A la palpación:
Palparemos sínfisis y ramas pubianas, crestas ilíacas, articulaciones sacro ilíacas, sacro, tuberosidades
isquiáticas, regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional.
No olvidar el examen neurológico periférico, lo más frecuente es la lesión de L5 - S1 que se produce por
tracción, compresión o ablución del plexo lumbosacro, el compromiso de L5 debe hacernos pensar en
luxo fractura sacro ilíaca, se altera la sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna,
además de producir alteraciones motoras con paresias o parálisis del tibial anterior, extensor común de
los dedos, extensor propio del 1° artejo y peroneos laterales. El compromiso de S1 en fracturas del sacro
(90% asociadas a fracturas de pelvis), impide la extensión de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar del
pie, además de alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, del
periné y los genitales. La lesión de S2 provoca daño sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal
anal. Las lesiones de S2 a S5 invalidan la continencia vesical y anal.
Estudios radiológicos:
La radiografía simple AP.
Radiografía anteroposterior: De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del
arco anterior y posterior.
.
Radiografía de entrada: Proyección cefalocaudal a 45°.
Radiografía de salida: Proyección caudocefalica a 45°.
Tomografía axial computarizada (TAC): Simple y en 3D.
Angiografía:
Tratamiento:
El tratamiento del trauma de pelvis comprende 4 puntos importantes a saber: la hemorragia, los tejidos
blandos, las lesiones asociadas y las fracturas mismas. La fractura es la mayor fuente de hemorragia, por
lo que su estabilización disminuiría este riesgo.
Tratamiento de la hemorragia:
El tratamiento de la hemorragia comienza por la reposición de volumen generosamente, el 60% de los
pacientes requerirá 4o más unidades y el 40% restante necesitara al menos 10 unidades, Determinar
hemoglibina y hematocrito desde que llega el paciente. Se realizará hemostasia cuidadosa de los tejidos
blandos. Se hará estabilización definitiva de forma quirúrgica. Poner vía central y periférica para
transfundir sangre, no soluciones, El profe dijo eso.
El tratamiento inicial en las fracturas inestables consiste en cerrar la pelvis, lo que permite la compresión
de los plexos venosos, que son los causantes de 90% de las hemorragias exsanguinisantes; para
conseguir esto se embarrila la pelvis con sábanas llamado una sincha ortopédica por 72 h. Si no se
efectúa esta maniobra, 50% de los pacientes no van a sobrevivir.
Tratamiento de los tejidos blandos:
Especialmente en la fractura de pelvis expuesta tiene como objetivo disminuir radicalmente el sangrado,
la infección y la sepsis. Se hará aseo prolijo y repetitivo con Solución Salina, se removerán los tejidos
desvitalizados, se dejará la herida ampliamente abierta.
El tratamiento de las fracturas:
Se realizará con fijación externa, fijación interna o ambas. En tiempo ideal para operar la fractura es entre
el séptimo al décimo dia, el profe lo hace al tercer o cuarto dia.
La fijación externa: está indicada en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y
en inestabilidad hemodinámica.
La fijación interna: se usa cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1, fractura de
Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C.
Opciones de tratamiento para la fijación interna:
o Reducción abierta más fijación interna con placas (de reconstrucción pélvica o DCP estrecha);
o Reducción abierta más fijación interna con tornillos de esponjosa;
o Reducción cerrada más fijación percutánea con tornillos de esponjosa.
LESIONES TRAUMÁTICAS DE ACETÁBULO:
Definición:
La cabeza femoral impacta contra el acetábulo y lo fractura, el tipo de fractura, en ese caso va a depender
de la posición del fémur en el momento del impacto.
Anatomía:
Corresponde a la zona de la cavidad cotiloidea donde articula la cabeza femoral dando lugar a la
articulación coxo femoral.
Clasificación:
Clasificación de Letournel
• Elementales o simples
1. Fractura de la pared posterior;
2. Fractura de la columna posterior,
3. Fractura de la pared anterior;
4. Fractura de la columna anterior;
5. Fractura transversa.
• Complejas
6. Fractura de la columna y pared posterior combinadas;
7. Fractura transversa y de la pared posterior;
8. Fractura en T;
9. Fractura hemitransversal posterior mas fractura de la columna anterior;
10. Fractura de ambas columnas.
Clínica:
Importante tener en cuanta que muchas veces entrega poca sintomatología, por lo tanto, la sospecha es
clave en pacientes con trauma de alta energía.
• Dolor trocantéreo, inguinal, pubiano, perineal
• Equimosis, que por lo general es tardía.
Diagnóstico
o Alta sospecha clínica;
o Radiológico:
- Radiografías:
AP:
Obturatriz: con paciente de lado a 45° acercando la cadera lesionada al rayo.
Alar: con paciente de lado a 45° alejando cadera lesionada del rayo (ca-dera opuesta al rayo), el rayo
apunta de arriba hacia abajo.
Tomografía
Tratamiento:
Conservador
Indicaciones:
1. Fracturas no desplazadas o mínimamente des-plazadas. Las fracturas que atraviesan la cúpula
de carga pero que están desplazadas en menos de 2mm pueden ser tratadas sin carga o con
tracción esquelética, durante 4-8 semanas dependiendo de las características de la fractura;
2. Contraindicaciones médicas a la cirugía;
3. Problemas locales en tejidos blandos, como infección, heridas y lesiones de tejidos blandos
derivadas de un traumatismo severo;
4. Pacientes ancianos con hueso osteoporótico, en los que no es factible una reducción abierta.
Quirúrgico:
Indicaciones:
1. Desplazamiento de 2mm o más en la cúpula del acetábulo definido por unas mediciones del
techo acetabular inferiores a 45°;
2. Subluxación de la cabeza femoral en una de las tres proyecciones radiográficas estándar;
3. Afectación de la superficie articular de la pared posterior superior al 50%;
4. Inestabilidad clínica con la cadera flexionada a 90°;
5. Presencia de fragmentos contenido en el acetábulo tras la reducción cerrada de la luxación de la
cadera.
Opciones de tratamiento quirúrgico:
o Reducción abierta más fijación interna con placas y tornillos;
o Reducción cerrada más fijación percutánea con tornillos.
LA CADERA:
Anatómicamente la cadera comprende la porción proximal de fémur, va desde la superficie superior de la
cabeza femoral, inmediatamente después del acetábulo, con quien se articula en el hueso coxal, hasta 5
a 7 cm por debajo del trocánter menor. Esta seria la metáfisis proximal del fémur.
La cadera es una diartrosis, de tipo enartrosis que posee dos superficies óseas, la cavidad cotiloidea y la
cabeza del fémur cubiertas por cartílago hialino, una cápsula y una membrana sinovial.
El acetábulo consta de una superficie articular semiesférica y su borde, la ceja cotiloidea, presenta en su
parte inferior una muesca denominada escotadura isquiopubiana. Distal a la cabeza del fémur se
encuentra el cuello femoral,La parte inferior del cuello se denomina calcar.
La superficie anterior del cuello del fémur en su totalidad, es intracapsular mientras que solamente se
encuentra dentro de la cápsula la mitad medial de la superficie posterior. Además de sus fuertes fibras
intrínsecas propias, la cápsula de la articulación de la cadera se halla reforzada por otros ligamentos.
Ligamento iliofemoral; Ligamento pubofemoral; Ligamento isquiofemoral.
Clínica:
Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por caídas desde su
propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes están asociadas con traumas de alta velocidad.
El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. La extremidad se suele encontrar en
una posición de rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la
camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido al peso de la extremidad sin
oposición a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la continuidad ósea. El grado de rotación
puede variar de acuerdo con la localización de la fractura intra o extra capsular debido a que la cápsula
misma puede restringir un poco la rotación externa.
Dx. Radiología:
(AP) de Pelvis. Ocasionalmente es necesario complementar esta proyección agregando otras y a una
(TAC), cuando se sospecha compromiso del acetábulo (proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante
fracturas intracapitales.
En fracturas por sobreuso (stress fractures) los Radiografía simples pueden ser normales requiriéndose la
RNM o la gammagrafía para su diagnostico.
Clasificación:
La más utilizada es la clasificación anatómica, que las divide según la localización del rasgo de fractura.
Según este criterio son clasificadas como intracapsular o extracapsulares.
➢ Las fracturas intracapsulares incluyen:
▪ Fracturas de la cabeza femoral;
▪ Subcapitales;
▪ Transcervicales o medio cervicales;
▪ Basicervicales.
➢ Las fracturas extracapsulares se dividen en:
• Intertrocantéricas, Pertrocantéricas y Subtrocantéricas y la aislada de los trocánteres.
Manejo:
Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual dependerá de la
localización, trazo y principalmente de las condiciones generales del paciente, patología asociada etc.
El manejo inicial de la lesión se debe enfocar:
1. Alivio del dolor:
a). Inmovilización:
Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir al
paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transitibial la cual ofrece una inmovilización
más estable. La férula de "Thomas" es otro tipo de inmovilización que puede ser utilizado para remitir a un
paciente desde una zona rural.
b). Analgésicos:
Intravenosos
2. Estabilizacion de patología asociada:
3. Manejo Quirúrgico:
Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la misma con algún tipo de
material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas "irreconstruibles" será necesario optar por una
artroplastia total o parcial de la cadera.
Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5 mm
generalmente 3.
Las fracturas intracapsulares desplazadas Generalmente se aceptan que en pacientes jóvenes y o activos
se realice una reducción abierta o cerrada y una osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes
de edad avanzada mayor a 40 hasta 75 años con poca actividad física realizar un remplazo articular
parcial o total.
Las fracturas Intertrocantéricas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y
osteosíntesis con clavo placa de compresión o sistema dinámico de cadera (DHS).
Las fracturas Subtrocantéricas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos
implantes. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma, Zickel, Russel Taylor
de reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión.
En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigación de la cabeza femoral en
general no está comprometida por lo que existe más de un 95% de posibilidades de consolidación
empleando osteosíntesis con tornillos canulados paralelos, De allí la necesidad de una adecuada y
estable osteosíntesis.
En las fracturas desplazadas (inestables), la irrigación de la cabeza femoral está comprometida,
pudiéndose acompañar de hasta un 35% de pseudoartrosis y necrosis aséptica cefalofemoral por lo que
la tendencia terapéutica actual es el reemplazo protésico. De acuerdo al nivel de actividad del anciano, la
expectativa de vida, grado de osteoporosis, compromiso articular, etc., el reemplazo protésico podrá ser
parcial (cefalofemoral) o total (incluyendo el componente acetabular).
LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE LA CADERA:
Para comprender correctamente la clínica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos
anatómicos:
o La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, "a presión". La cavidad
cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza
femoral;
o El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación;
o Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la cápsula
es laxa y sin refuerzos ligamentosos;
o El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación;
o Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la
cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal grado la
vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.
Etiopatogenia:
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento.
Son dos los mecanismos productores de esta luxación:
En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior
de la articulacion, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja
cotiloídea. Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa
máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.
Variedades:
Hay dos modalidades.
• Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo,
pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática), a nivel de él
(posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición ilíaca), la más frecuente.
• Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y
abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel
inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición obturatriz).
Sintomas y diagnóstico:
• Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil:
Hombre adulto joven; Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo
largo del fémur, contra la cadera flectada; Dolor en la raíz del muslo; Impotencia funcional total; Posición
viciosa del muslo, que es muy típica: Muslo aducido; Rotado al interno; Miembro más corto.
a) La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos gluteos;
b) El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-
Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias.
• Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se
encuentra en un plano anterior al cótilo. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al
externo. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la región obturatriz. -
Miembro inferior más largo;
Cuadro radiográfico:
Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera, idealmente debiera tomarse una
radiografía antes de la reducción, no tanto para hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al
examen clínico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotiloídeo.
o Radiografía de pelvis, muy bien centrada;
o Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición antero posterior y lateral.
Tratamiento:
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata.
Compruebe que la reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave;
si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que
la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa que es
inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. Vuelva a reducir y
obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelvipédico con el miembro abducido o bien, debe
emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la luxación es estable, puede
quedar sin yeso ni tracción.
COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA:
• Fractura del reborde posterior del cótilo: Esta fractura es la causa de que la luxación sea
inestable.
• Compromiso del nervio ciático: está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral
desplazada hacia atrás.
• Necrosis parcial o total de la cabeza femoral: Quizás sea la complicación más frecuente y más
grave. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral; si el
daño vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial
o total de la cabeza femoral.
Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral:
La prioridad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño vascular y
de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la
reducción de la luxación.
Síntomas:
Dolor articular progresivo, claudicación, limitación de los movimientos, especialmente los de rotación
interna y externa y de abducción de la cadera.
