URGENCIAS

DIALÍTICAS
HOSPITAL ARANDA DE LA PARRA
DR. AURELIO CHAVEZ
MIP KAREN ARELI GALINDO LÓPEZ
 CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFICINICIÓN
3. REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO
4. EMERGENCIAS
• HIPERPOTASEMIA
• ACIDOSIS METABOLICA
• SOBRECARGA DE VOLUMEN
• UREMIA
• INTOXICACIÓN
5. INDICACIONES EN LRA
6. INDICACIONES EN LRC
7. TRATAMIENTO
8. CONCLUSIONES
 DEFINICIÓN
La necesidad de realizar terapia de reemplazo renal en las
próximas horas con el fin de evitar complicaciones graves para la
integridad del organismo o incluso la muerte.

Puede ocurrir en el contexto…

à Lesión renal aguda (LRA) progresiva (generalmente KDIGO 3) sin respuesta
al tratamiento médico.
à Enfermedad renal crónica (ERC) estadio KDIGO 5 sin manejo y sin
preparación dialítica previa.
à Pacientes que dejan de asistir por alguna razón a su tratamiento dialítico
(tipo hemodiálisis) u omiten sus sesiones de diálisis peritoneal
 RIÑÓN
Vena Corteza

Piramides
Cápsula
renales

Columnas
Pelvis
renales

Ureter Cápsula
 REPASO ANATONOMOFISIOLÓGICO
La estructura del riñón viene determinada por su función, dentro de las más importantes se destacan:
- Depurar de la sangre determinados productos de desecho producidos por el organismo
- Mantener el balance neutro de agua y electrolitos, ajustando la osmolaridad y composición de la orina
- Fabricar el bicarbonato de que se destruye cada día con la dieta (1 mEq/kg/día)
- Fabricar o activar 3 hormonas: eritropoyetina, renina y 1,25 (OH)2 D3 (metabolito activo de la vit D)
 GLOMERULO
El glomérulo forma cada día 180 litros de
ultrafiltrados, que tiene 2 características:
- No hay moleculas de más de 7.000 Da ( no
hay proteínas)
- Tiene la misma composición iónica que el
plasma

No es un líquido demasiado apropiado para

ser excretado…
- Junto a las moléculas que hay que eliminar,
contiene sustancias que no se deben perder,
peroque han filtrado porque son pequeñas.
- Contiene algunas sustancias que se quieres
eliminar en mayor concentración a la
filtrada: potasio, protones…
- La orina que se excrete debe ser equilibrada
cons líquidos y elctrolitos que el sujeto
hayan ingerido
 TÚBULO
Funciones
- Recuperar de la luz todo lo que no se quiera
perder à REABSORCIÓN
- Secretar a la luz lo que se quiera perder y no
haya sido filtrado à SECRECIÓN
- Ajustar el volumen y composición final de la
orina en función del sujeto

EXCRECIÓN: Filtrado + Secreción – Reabsoción

El tubulo nace como continuación del glomerulo

Tiene un recorrido cortical y hace una horquilla o
asa que profundica hacia la médula
Recorrido cortical
Finalmente baja hasta la papila, rodeado por las
orquillas de las nefronas adyacentes.
LA MORTALIDAD ES ALTA

20%
CONTEXTO HOSPITALARIO

50%
EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
 EMERGENCIAS

HIPERPOTASEMIA ACIDOSIS METABÓLICA

01 02

SOBRECARGA DE INTOXICACIÓN
03 04 UREMIA 05
VOLUMEN
 01

HIPERPOTASEMIA
Concentraciones séricas de potasio elevadas
 HIPERPOTASEMIA
ETIOLOGÍA
o Farmácos
o Disminución de excreción
renal
o Acidosis metabólica Concentración sérica de potasio
o Estados oliguricos: ● >5 mmol/L en ausencia de falla renal
Rabdomiolisis, ● >5.5 mmol/L en presencia de IR
quemaduras) ● Hasta 6 mmol/L à LEVE
o Hemorragia digestiva ● 6 - 6.5 mmol/L à MODERADO
o Insuficiencia suprarrenal ● >6.5 mmol/L à GRAVE

También se denomina grave si se acompaña de

cambios electrocardiográficos…
 CLÍNICA
Aparece con niveles >6 mEq/L
- Debilidad muscular
- Parestesias
- Paralisis flacida ascendete
- Acidosis metabollica

Cambios en EKG asociados…

● Ondas T picudas (V1 a V4)
● Bloqueos
auriculoventriculares
● Ensanchamiento de QRS
● Arritmias ventriculares
● Fibrilación ventricular
● Asistolia
MEDIDAS DE EMERGENCIA

● Administración parenteral de
gluconato de calcio
● Infusión de solución polarizante
● Bolo parenteral de bicarbonato
● Beta 2 inhalados
● Furosemida parenteral
● Resinas de potasio por VO o rectal
 HEMODIALISIS
à INTERMITENTE. Es altamente efectiva en disminuir concentraciones de
potasio logrando su normalización en 2 hrs aproximadamente

à Después… REDISTRIBUCIÓN DE K, en las 12-24 hrs siguientes

à Por esto, NO SUSPENDER MÉDIDAS ANTIHIPERKALEMIA
à 2ª hemodialisis 12-24 hrs después
ACIDOSIS METABÓLICA
De origen renal

02
 ACIDOSIS METABÓLICA

En la insuficiencia renal aguda o crónica hay

una alteración en el manejo del equilibrio ácido
base.

● INICIALMENTE à Existe una imposibilidad

para reabsorber y generar nuevo
bicarbonato en los túbulos renales,
asociado a la dificultad para eliminar los
hidrogeniones con el amonio.

ACIDOSIS METABÓLICA con anión gap normal

que generalmente es leve a moderada.
 Cuando la insuficiencia renal progresa…

Se acumulan aniones como fosfatos, sulfatos y otras toxinas

urémicas

ÁCIDOSIS METABÓLICA profunda con

anión gap elevado

En este punto, cuando alcanza valores de severidad:

pH < 7.15 à Urgencia dialítica que debe ser resuelta
de forma inmediata

EVITAR COMPLICACIONES
à Hiperpotasemia
à Arritmias
à Encefalopatía
à Hipotensión
à Muerte.
 Manejo inmediato
Estabilizador:
● Bicarbonato
● Diuréticos
 SOBRECARGA DE VOLUMEN
03 CON O SIN EDEMA PULMONAR
 SOBRECARGA DE VOLUMEN
● La lesión renal aguda
progresiva
● ERC avanzada + con RETENCIÓN HIDRÍCA
proteinuria o síndrome
nefrótico

à Afecta negativamente la oxigenación

à Impide la adecuada nutrición por
edema de las asas intestinales
¡URGENCIA DIALÍTICA! à Favorece ulceraciones de la piel
à Genera hipervolemia e hipertensión
🆘 Sobrecarga hídrica asociada a la
insuficiencia renal INCONTROLABLE
🆘 Coexistencia de edema pulmonar
 UREMIA
CON SUS COMPLICACIONES
04
 UREMIA
No hay un valor exacto de toxinas urémicas que
indique riesgo de toxicidad, sin embargo ...
● Pacientes agudos à BUN > 80 mg/dl
● Pacientes crónicos à BUN > 100 mg/dl

SITUACIONES QUE ALTEREN EL BUN

• Falla cardiaca
• Estado de hipoperfusión renal
• Sangrado gastrointestinal
• Dosis altas de esteroides e hipercatabolismo que ocurre en
ciertas situaciones críticas: quemaduras, pancreatitis o choque
séptico
 UREMIA
IMPORTANTE!!!
considerar y evaluar el tiempo de instauración
de la uremia y su duración para determinar el
grado de toxicidad.

Complicaciones…
o Encefalopatía y la
o Neuropatía urémica
o Derrame pericárdico
o Pleuritis
o Sangrado urémico por disfunción plaquetaria
05

INTOXICACIÓN
POR SUSTANCIAS DIALIZABLES
 INTOXICACIÓN
Sustancias dializables
● Etanol ¡TERAPIA DIALÍTICA URGENTE!
● Metanol
● Etilenglicol Intoxicación por sustancia
desconocida
● Propilenglicol
● Isopropanol
● Teofilina
● Litio Acidosis metabólica grave
● Metformina o disfunción multiorgánica
● Salicilatos
 Sustancias más sucep.bles de remoción con diálisis

Bajo peso molecular (< 500 daltons)

Bajo volumen de distribución (< 1 L
por kg)
Baja unión a proteínas TRATAMIENTO ELECCIÓN
Hidrosolubles
Baja depuración endógena (< 4 ml por à Hemodialisis convencional
min por kg) Remueve mucho más rápido la sustancia
Alta depuración por diálisis
à Terapias continuas de altos volúmenes
Pacientes con inestabilidad hemodinamica
 LESIÓN RENAL AGUDA
KDIGO3
INDICACIONES PARA INICIAR DIALISIS DE
Temprano à En las primeras 12 horas de
EMERGENCIA iniciado el estadio KDIGO 3 por el criterio de
oliguria
Tardía à 48 a 72 horas después.

UREMIA
Temprano à valores de BUN < 80 mg/dl
incluso < 60 mg/dl.

Tardío à valores de BUN > 112 mg/dl

 LESIÓN RENAL CRÓNICA
KDIGO 5
La mayoría de pacientes que llegan al estadio 5 de la ERC no se presentan en urgencia
dialítica.

INDICACIONES DE DIÁLISIS
● TFG <15 ml/min/1.73m2sc
Comienzan a presentarse síntomas asociados a la uremia como astenia, adinamia,
prurito, pérdida involuntaria de peso y retención hídrica que obligan a acelerar el
proceso para iniciar diálisis pero rara vez se presentan como una urgencia
dialítica.

● Todo paciente con TFG < 5 ml/min/1.73m2SC debería iniciar diálisis electiva tenga
síntomas o no.
 URGENCIAS DIALÍTICAS

TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS DIALÍTICAS

● Hemodialisis convencional
● Hemodialisis lenta extendida (SLED)
● Terapias de reemplazo renal continuo
○ Difusivas = Hemodialisis
○ Convectivas = Hemodiafiltración
○ Mixtas
● Dialisis peritoneal
La modalidad de terapia de reemplazo renal a utilizar depende de la condición
clínica del paciente y de los recursos con que cuente la institución que se
enfrenta a este tipo de urgencias.

○ Paciente hemodinámicamente estable à Hemodiálisis intermitente

○ Paciente inestable à Terapia de reemplazo renal continuo (UCI)
○ La terapia SLED puede usarse como terapia intermitente:
■ De corta duración para pacientes estables (4 a 6 horas)
■ De larga duración para pacientes inestables (6 a 12 horas)
¡GRACIAS!
 Referencias bibliográficas

1. Nieto-Ríos, John & Bello Márquez, Diana. (2019). TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL URGENTE
2019(URGENCIA DIALÍTICA).
2. Arangoncillo, D., Arroyo, D., Barat A., Cannata, P., Díaz, F., Galán, I., García, A., García, A.,
Linares T., Lozano, E., Macías, M., Sánchez, L., Santos, A. & Torres, E.. (2019). Nefrología,
anatomofisiología. En MANUAL CTO de Medicina y Cirugía(01-08). Madrid, España.: CTO
EDITORIAL, SL.
3. Wunderink R, Mandell L. Harrison. Principios de Medicina Interna. 20th ed. McGraw-Hill
Education; 2018