HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

HEMORRAGIA
Acúmulo no circunscrito de sangre, que se infiltra por los tejidos, tras la ruptura de un vaso sanguíneo. Las causas
son múltiples: traumática, malformación vascular, vasculitis, hipertensión arterial, coagulopatías

La palabra proviene del latín hæmorragia, tomada del vocablo griego haimorrhagia, formado con haima ‘sangre’ y un
derivado del verbo rhegnunai ‘romper’, ‘reventar’, ‘derramar’.

En nuestra lengua abundan las palabras derivadas de haima: hemoglobina, hemólisis, hemorroide y muchas otras, en
su mayoría del área médica, pero también ajenas a ella, como hematina, un tipo de mineral de hierro que significa,
literalmente, ‘sangre que parece piedra’.

Hemorragia digestiva
Las hemorragias digestivas son eliminaciones de sangre a nivel del tracto digestivo, que procede de la
mucosa gastrointestinal desde el esfínter esofágico superior hasta el esfínter anal

Angulo de Treitz breve repaso anatomico

El músculo de Treitz es una estructura en realidad músculo-ligamentosa que se dirige desde el pilar diafragmático
derecho del esófago hasta la unión duodeno-yeyunal. Tiene una parte central tendinosa y dos extremos musculares con
distinto origen embriológico. El extremo muscular craneal, que es el que se fija al pilar, es de origen estriado (voluntario);
el extremo inferior, caudal, es de carácter involuntario (liso) y sus fibras son una continuación de las capas musculares
circular y longitudinal del intestino delgado a dicho nivel (repito, transición duodeno-yeyunal). La parte central, que tiene
un carácter más ligamentoso, es básicamente también estriada y pasa justo por encima del tronco celíaco

Hemorragias digestivas general

Hematemesis. Perdida de sangre con el vomito. Indica una hemorragia digestiva alta (esofago, estomago, duodeno y
primeras asas de yeyuno). La cantidad minima de sangre perdida para que haya melena es 50 cm3. aunque puede llegar
a
100 cm3. para que se exteriorice

melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradacion de la
hemoglobina en hematina y la accion de la flora microbiana enterica. Su origen esta por encima del colon izquierdo,
siendo frecuentemente su origen gas- troduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir varios dias
dependiendo de la velocidad del transito digestivo.

enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.

Hematoquezia. Es una deposicion con sangre pura, roja, con o sin coagulos, con o sin materia fecal. La presencia de
coagulos indica cierto retardo en la evacuacion. Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto.
Cuando tienen un origen mas alto indican una aceleracion del transito.

Proctorragia. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces obser- vada con
la defecacion o al asearse el paciente. La existencia de coagulos indica cierto retardo en la ampolla rectal.

sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable macroscopicamente siendo necesaria su investigacion por
el laboratorio.

Hemorragia visible. La que se exterioriza por perdi- das de sangre por via oral (hematemesis) o por via rectal
(melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto es hemorragia digestiva oculta.
Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin
sintomatologia local de su causa. Obliga a un estudio sis- tematico de preferencia endoscopico alto y en la negati-
vidad una colonofibroscopia

Clasificacion de la hemorragia
digestiva
Se pueden clasificar segun el sitio de origen, segun la visibilidad y la cuantia de la hemorragia.
segun el sitio De origen
Pueden ser altas o bajas.

Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el angulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia
a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopia
superior. La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces mas frecuente que la baja. El origen gastroduodenal es
el mas frecuente.

Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el angulo duodenoyeuyunal hasta el ano.

Según visibilidad de la causa

Puede ser visible u oculta.

Hemorragia visible. Son hemorragias que se exte- riorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el origen
es descubierto por examenes de rutina.

Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los metodos de rutina son ne-
gativos. Frecuentemente la causa esta en lesiones de in- testino delgado. Tambien se consideran como ocultas las
que no son evidentes para el paciente y o el medico, sino por examenes de laboratorio.

segun la cuantia De la Hemorragia

Hemorragia digestiva superior

La hemorragia digestiva alta (HDA) o superior, es una situacion clinica que se presenta cuando existe una
estructura sangrante que tiene como lugar el esofago, estomago o la primera porcion del duodeno, teniendo
como limites anatomicos el esfinter esofagico superior y el ligamento de Treitz

La HDA se presenta mayoritariamente en personas de sexo masculino con una edad media de 60 anos, y se estima que el
13,9% de pacientes que la presentan, resangran en los primeros siete dias

La presentacion clinica de la HDA difiere de la inferior en que generalmente no se encuentra contenido hematico en
el recto, pero si cursa con hematemesis

y melenas; en ocasiones se presenta con signos sistemicos propios de una perdida de sangre como lo son debilidad,
mareo y sincope. Diferentes hallazgos como epistaxis, gingivorragia, sangrado tonsilar e incluso alimentos de color rojo
y diversos medicamentos que contienen bismuto pueden semejar una falsa hemorragia digestiva alta.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son considerados un factor de riesgo importante para presentar sangrado
digestivo alto al debilitar los mecanismos protectores de la mucosa gastrointestinal. Respecto al alcoholismo se
determino que el 23,7% de pacientes que resangraron presentaban este antecedente. Tambien han sido documentados
otros factores de riesgo como el sexo masculino, cirrosis, inhibidores COX-2 selectivos e infeccion por Helicobacter pylori.

El pronostico de la HDA puede variar entre leve y mortal: pacientes con sangrado leve podrian recuperarse
completamente sin tratamiento clinico especifico, mientras que aquellos con sangrado severo pueden experimentar
una complicacion severa e incluso la muerte si no reciben el tratamiento para su condicion
 Ulcera peptica
Es una lesion del tracto digestivo generada por el acido peptidico el cual ocasiona una rotura epitelial que alcanza
la submucosa, generalmente localizada en el estomago o la porcion proximal del duodeno.
Las dos principales causas de esta patologia son la colonizacion por Helicobacter pylori y el uso de AINES: la bacteria
posee varios mecanismos para danar la mucosa: el primero es una inhibicion de las celulas D que son productoras de
somatostatina, lo que finalmente genera una hipersecrecion de gastrina que produce una carga acida en el duodeno, el
segundo es la disminucion en la secrecion de bicarbonato y el tercero es el bloqueo de la liberacion de secretina en el
duodeno, ademas induce la liberacion de sustancias proinflamatorias que empeoran el cuadro.

Los AINES generan una disminucion de las prostaglandinas por inhibicion de la via de la ciclooxigenasa 1, lo que lleva a
una alteracion de la capacidad que tienen las celulas para repararse debido a una disminucion del flujo sanguineo31.
Esta patologia puede llevar a una complicacion grave: la ulcera peptica perforada, la cual confiere el riesgo de una
exposicion del peritoneo al contenido gastrico

Las ulceras tambien se encuentran asociadas a estres fisiologico, hipersecrecion acida (gastrinoma) y malignidad.
La ulceracion inducida por estres se observa en pacientes gravemente enfermos en unidad de cuidados intensivos,
con ventilacion mecanica a largo plazo y coagulopatia

La presentacion clinica varia de acuerdo a la localizacion de la lesion, los pacientes con una ulcera ubicada en la porcion
gastrica presentan dolor abdominal postprandial, emesis, nauseas y perdida de peso; mientras que las ubicadas en el
duodeno generan sintomas como deseo de alimentarse constantemente y dolor abdominal nocturno el cual esta
asociado a la secrecion gastrica33. En caso de una perforacion, el paciente presenta dolor de ubicacion epigastrica y
rigidez abdominal debida a la afeccion peritoneal. La mortalidad de las ulceras pepticas se encuentra alrededor del 10%,
sin embargo, puede aumentar al 30% cuando se perfora.
 Varices esofagicas

Son consideradas una complicacion de la hipertension portal. La ruptura de las varices suele ocurrir en aquellos
pacientes que presentan una presion portal superior a los 12 mmHg, que se evidencia en aproximadamente el 50% de
los pacientes diagnosticados con cirrosis; cabe aclarar que dicha ruptura tambien puede presentarse con valores de
presion portal menores al planteado

La formacion de estas varices esta relacionada con un aumento de la resistencia al flujo portal lo cual genera un
incremento de presion que lleva a la apertura de canales vasculares embrionarios que se dilatan progresivamente y
que ademas, ven su crecimiento favorecido por la expresion de factores de crecimiento derivados del endotelio
vascular (VEGF)

El aspecto clinico de estos pacientes es producto del aumento de presiones que tienen como consecuencia el sangrado
de origen varicoso, el cual, cuando se presenta en conjunto con ascitis en pacientes con cirrosis, implica una mortalidad
del
57%

Esofagitis

Representa aproximadamente el 10% de los casos de HDA, el reflujo gastroesofagico grave y el abuso de alcohol son
los dos factores de riesgo mas comunes para la esofagitis erosiva. Otras causas de esofagitis asociada con sangrado
son la esofagitis infecciosa y la asociada a farmacos

La isquemia puede conducir a necrosis esofagica, aunque es poco frecuente. En pacientes con HDA secundaria a
esofagitis, la hematemesis es mas comun que la melena, la presencia de odinofagia y disfagia dependera de la
cronicidad y gravedad de la condicion subyacente.

Sindrome de Mallory Weiss

Es una causa de HDA que en la mayoria de los casos es autolimitada40. Esta patologia consta de
laceraciones longitudinales que no perforan la union gastroesofagica, origina del 3 al 15% de los sangrados

y su mecanismo es la generacion de un aumento de presiones en la cavidad abdominal y gastrica que se refleja a nivel
de la union entre el estomago y el esofago

Los factores de riesgo documentados son el hipo, la tos, convulsiones y traumas toracicos; el consumo de alcohol
esta presente en un 30-60% de los pacientes mientras que la hernia hiatal en un 40-80%. Su causa tambien puede
ser iatrogenica por procedimientos de estudios ecocardiograficos a nivel de la union gastroesofagica o cardias.
La presentacion clinica generalmente esta precedida por vomito, nauseas o tos y los pacientes presentan de
manera frecuente hematemesis, aunque tambien puede cursar con otras manifestaciones de menor incidencia
como dolor epigastrico o de espalda, melena y hematoquecia.

Debido a la hemorragia tambien puede comprometerse la hemodinamia lo que se vera reflejado mediante taquicardia
e hipotension. La mortalidad del sindrome de Mallory Weiss en pacientes con HDA es del 5,3%

Clinica

Diagnostico
Anamnesis
En primera instancia, deberemos realizar un breve examen clinico a los fines de descartar la veracidad, urgencia
y magnitud del sangrado.

En el recien nacido, sobre todo antes de las veinticuatro horas de vida, se debe indagar sobre la posibilidad de sangre
de la madre ingerida y administracion de vitamina K. Son importantes los antecedentes perinatales de sepsis, onfalitis,
cateteri- zacion umbilical o cirugia abdominal (resecciones intestinales).
Despues del periodo neonatal es conveniente interrogar sobre ingestion de medicamentos, como AINE, corticoides,
antibioticos. Cuerpos extranos, causticos, historia de reflujo gastroesofagico, episodios previos de sangrado,
enfermedad hepatica, infeccion gastrointestinal, alergias alimentarias. Conviene investigar la alimentacion y el habito
evacuatorio.

Dentro de los antecedentes familiares deben considerarse las alteraciones de la coagulacion, la poliposis, el
sindrome ulceropeptico, la hipertension portal, la gastritis por Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria
intestinal u otras enfermedades autoinmunes.

Examen fisico
Es necesario evaluar la magnitud del sangrado y el compromiso hemodinamico del paciente. Se debe registrar, en
principio: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la presion arterial, la coloracion de la piel y el relleno capilar
y sensorio.
Si la perdida sanguinea es del 10%-20% de la volemia, con caida de menos de 10 mm de mercurio de la tension
arterial sistolica, el paciente se presenta con palidez y frialdad.

Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoracion, taquicardia, hipotension, astenia, alteracion del
sensorio, soplo sistolico y hematocri- to inferior de 30, o con oliguria o hipoxia. El shock hipovolemico se presenta
cuando el paciente pierde entre 35%-50% del volumen sanguineo.

En la exploracion fisica debe buscarse la presencia de signos de hipertension portal (hepatoespleno- megalia, ascitis,
circulacion colateral), de masas abdominales, de dolor a la palpacion, de fisuras, de fistulas, de induracion o de abscesos
perianales, de hemorroides, de masa rectal palpable; en piel, cabe destacar si hay palidez, ictericia, equimosis, vasos
sanguineos anomalos, eritema palmar, telangiectasias, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, lesio- nes pigmentarias
en labios y mucosa yugal, uveitis, artritis.

El examen de la cavidad oral dara signos del estado de las encias, amigdalas y dientes, y el nasofaringeo puede revelar
congestion o sangrado. Los pacientes con signos y sintomas de enfermedades cronicas pueden mostrar alteraciones en
el peso, la talla y el crecimiento.
Examenes complementarios
Examenes de laboratorio

Si no existen signos de enfermedades generales ni afectacion hepatica, solicitar hemograma, eritrosedimentacion, urea
y coagulograma.

Si existe compromiso del estado general y se sospecha hepatopatia, es necesario agregar a lo anterior: hepatograma,
proteinograma electroforetico, grupo y factor, glucemia y creatinina, quimico y sedimento urinario, y coprocultivo si
se sospecha infeccion.

Diagnostico por imagenes

Ante los avances en los equipos y en las tecnicas endoscopicas, los estudios por imagenes se utili- zan cuando se
quiere evaluar areas que no son ac- cesibles con la endoscopia o cuando esta fracasa en el intento de encontrar el
origen del sangrado

En el caso de HDA: Radiografia toraco abdominal de frente para detectar opacidades intrinsecas o extrinsecas del
tubo digestivo o respiratorio.
 Colocacion de sonda nasogastrica.
 Videoendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del paciente lo permite, y si la
hemorragia no es masiva; es conveniente que se realice antes de que se cumplan 48 horas desde el cese
del sangrado.
 Hemograma: se valorara la hemoglobina, el hematocrito y el volumen corpuscular medio (VCM), con el fin de
detectar una anemia generalmente microcitica, si bien es cierto que la cifra de estos parametros no
suele modificarse hasta pasadas 24 horas del inicio de la hemorragia.
 Asimismo, la presencia de una trombopenia puede sugerir un hiperesplenismo, mientras que la
trombocitosis orientaria a una enfermedad inflamatoria o ferropenia.
 Coagulacion: puede verse alterada en el deficit de vitamina K, en coagulopatias o en una disfuncion hepatica.
 Perfil ferrico.
 Bioquimica: perfil hepatico, urea y creatinina, y reactantes de fase aguda (PCR y velocidad de
sedimentacion globular [VSG]).
 El indice nitrogeno ureico sanguineo (BUN)/creatinina es util para conocer el origen del sangrado. Asi, un valor
de BUN/creatinina >30 es mas sugestivo de hemorragia digestiva alta, ya que indica que la sangre tiene mas
tiempo para ser absorbida, aumentando la concentracion de nitrogeno ureico en sa gre.
  Estudio de sangre oculta en heces, a fin de confirmar la presencia de sangre en casos dudosos. La perdida fecal
de sangre en individuos normales oscila entre 0,5 y 1,5 ml al dia. La mayoria de los test se hacen positivos por
encima de los 2 ml al dia.
 Radiografia simple de abdomen en bipedestacion: util si se sospecha un cuerpo extrano, una obstruccion o
una
perforacion.
 No obstante, la prueba de eleccion es la endoscopia, ya que permite identificar el origen del sangrado (en
el
11,4% de los casos no se filia la causa y en un 30% es dudosa), orienta sobre el riesgo de recidivas y hace posible
iniciar, en los casos en que sea preciso, una intervencion terapeutica. Debe realizarse en las primeras 24-48
horas, salvo en los casos de sangrado grave, en los que se realizara inmediatamente despues de estabilizar al
paciente.
 En todos los casos en los que se considere necesaria la realizacion de esta prueba, el paciente debe ser remitido
al hospital.

Ecografia simple y con Doppler: utiles en casos de enfermedad hepatica, hipertension portal y malformaciones
vasculares. Transito digestivo superior: uso limitado al estudio del sangrado cronico.
Tomografia axial computarizada (TAC) y resonancia magnetica nuclear (RMN): si existe sospecha de
malformaciones vasculares, masas tumorales o inflamatorias.
Otros: estudios isotopicos, angiografia, laparoscopia o laparotomia exploradora

Criterios de internacion
Debe internarse al paciente cuando la hemorragia digestiva es lo suficientemente intensa como para descompensarlo
hemodinamicamente, lo que pone en riesgo su vida. Segun su recuperacion puede ser necesaria la internacion en
unidad de cuidados intensivos (UCI) tanto para monitoreo como para tratamiento.

Tratamiento
 Acido tranexamico pertenece a um grupo de medicamentos llamado fármacos antifibrinoliticos. Se utilizan
para detener o reducir el sangrado. Indicado em las hemorragias digestivas como ciclokapron amp cada 8
hooras

 Vitamina k 1amp orden dia. Se usa en pacientes con hemorragia no reactiva

 Terapia endoscopica estandar

 Polvo homeostasico
 Dispositivo de sutura endoscopica

Hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como el sangrado con un origen distal al angulo duodeno yeyunal
(angulo de Treitz). Su presentacion clinica varia desde el sangrado menor o imperceptible, al sangrado masivo.

La manifestacion mas frecuente de HDB, es la hematoquezia, que se define como sangre visible en el papel
luego de la defecacion o en las deposiciones. Tambien se puede presentar el sangrado gastrointestinal como
rectorragia, que es la expulsion de sangre fresca, roja, rutilante.

Antecedentes clínicos
Edad y causas de hemorragia digestiva baja
La causa más frecuente de hemorragia baja son las hemorroides pero generalmente son leves.
Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las más frecuentes, se deben a invaginación
intestinal acompañada de obstrucción intestinal, las diarreas infecciosas acom-pañadas de fiebre y
leucocitosis y el divertículo de Meckel.

En la segunda infancia se debe pensar en pólipos juveniles, y en las angiodisplasias del intestino delgado. En
adolescentes tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los pólipos y el divertículo de Meckel. En
los ancianos la causa más frecuente de hemorragia grave son los divertículos, colitis isquémica y las ectasias
vasculares del colon.
 Estudio del paciente

El estudio comienza con la anamnesis y el examen físico.

La anamnesis puede inducir a pensar en hemorragia digestiva baja, al mostrar cambios del hábito intestinal
dolores periumbilicales o en el marco colónico, sangre roja o hematoquezia, mucosidades, etc.

La sangre puede acompañar a deposiciones diarreicas,dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos

casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa, en infantes y niños
enterocolitis necrotizante, alergia a la proteína de la leche de vaca

síndrome hemolítico urémico y enfermedad inflamatoria intestinal.

al examen físico puede detectar lesiones groseras

como tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, formaciones aneurismáticas o ascitis. Distensión y dolor abdominal
como manifestación de un cuadro de subobstrucción o de obstrucción intestinal.

La anamnesis y el examen físico pueden orientar sobre el lugar de la hemorragia y la metodología a seguir.

Lineamientos a seguir en HDB

A continuación se dan los lineamientos a seguir encaso de hemorragia digestiva baja de causa a precisar.

Hay consenso general en que el primer paso es descartar una hemorragia digestiva alta, por la endoscopía alta o al
menos con la colocación de una sonda nasogástrica para aspiración y observar que no hay sangre. Esto es necesario
dado la mayor frecuencia de las hemorragias altas y que hay alrededor de un 10% de hemorragias que en principio son
consideradas como bajas y resultan que su origen es alto.

El examen proctológico forma parte del examen físico del paciente y su utilidad guarda relación con la ex-
periencia del operador. Comprende el tacto rectal, la anoscopía y una rectosigmoideoscopía, que en los pacientes graves
deberá ser hecha en la cama del paciente.

El tacto rectal permite certificar por el contenido rectalque se acarrea con el dedo la presencia de sangre roja ode
materia fecal melénica.

Se prosigue con la endoscopía. La rectosigmoideoscopía es utilizada por la mayor disponibilidad, pudiendo ser
con instrumento rígido o de preferencia flexible.

Si el estudio es negativo, resulta también útil al cirujano porque sabrá que ese segmento debe preservarse.

Se proseguirá el estudio mediante colonoscopía, cuya utilidad dependerá de la preparación del colon y condiciones
del paciente
Los pacientes con hemorragia leve o detenida, hemodinámicamente estables, lo que ocurre en la mayor par-te de los
casos (90%) permite efectuar colonoscopía en forma electiva, con el colon preparado y los resultados son los habituales
y superiores a los obtenidos en pacientes con hemorragia grave.
En los pacientes con hemorragia digestiva baja grave la colonoscopía es el mejor medio de diagnóstico, permite encarar
el tratamiento e incluso realizar un pronótico. Se recomienda realizar el estudio en las primerashoras o dentro de las 24
hora. Los inconvenientes derivados de tener que mantener el paciente hemodinámicamente en valores aceptables y la
preparación deficitaria del colon hacen que los resultados sean inferiores a los habituales y las cifras de efectividad
varíen mucho según los autores (30 a 92%)

Cuando la endoscopía es negativa o su resultado no fue satisfactorio o no puede realizarse por la imposibilidad
de preparar el colon, la pregunta que sigue en pie es saber cuál es el lugar del sangrado. El método de elección
es la arteriografía que será útil si hay un sangrado activo

Mientras que en las hemorragias alta la endoscopía es el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopía
sigue siendo importante pero la imposibilidad de contar con un colon limpio y que algunas hemorragias se originan
en intestino delgado obligan a emplear otros medios.

Endoscopía
El examen endoscópico comprende la anoscopía, la rectosigmoideoscopía y la colonoscopía.

Anoscopía y rectosigmoideoscopía. La mayor frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la disponibilidad de
estos procedimiento, hacen que deban emplearse de inicio. La rectosigmoideoscopía requiere de la paciencia y
habilidad del médico para lavar y aspirar el contenido parar ver las lesiones diagnosticarlas y según el caso realizar el
tratamiento, que al menos si es posible, será efectuar la hemostasia.

Enteroscopía preoperatoria
La principal indicación es cuando se sospecha hemorragia del intestino delgado y la endoscopía superior y
colonoscopía fueron negativas. Se puede realizar con el endoscopio común o con el enteroscopio de
doble balón.
a) Enteroscopía con endoscopio standard
Se realiza con el endoscopio standard, pero más largo (200 a 300 cm.) o bien se ha empleado el
colonoscopio. Se debe sobrepasar el ángulo de Treitz y progresar en el yeyuno proximal (40 a 150 cm.)
siendo éste un factor limitante por la formación de loop que impiden la progresión.

b) Enteroscopía con doble

balón
La enteroscopía de doble balón fue diseñado en Japón por Hironori Yamamoto94, en 1998 e introducido al mercado en
el
año 2004. Este instrumento permite en forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado que eran inaccesibles.
La posibilidad del empleo de este instrumento en casos especiales para estómago, colon y modificaciones del tubo
digestivo quirúrgicas

Causas de hemorragia digestiva baja

Enfermedad diverticular del colon

La hemorragia diverticular se debería a la ruptura de los vasos sanguíneos sobre todo a nivel del ostiun de los
divertículos sumado a procesos degenerativos. La mayor parte de las hemorragias por divertículo son del colon
izquierdo principalmente en sima. Sin embargo los divertículos de colon derecho, principalmente del ciego, que son
menos frecuentes tienen más propensión a sangrar (70%). La diverticulosis con colon hipotónico son causa de
hemorragia grave más frecuentemente que las formas hipertónicas.

El diagnóstico se efectúa por colonoscopía que puedeevidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la exis-tencia de
un coagulo adherido. Otras veces se observan divertículos y la presencia de sangre. La existencia de divertículos es
bastante frecuente y la causa puede ser otra: colitis, pólipo, angiomas, etc.
La arteriografía puede ser útil en hemorragias importantes indicando el sitio en que se produce.

La mayor parte de las hemorragias de origen diverticular ceden espontáneamente. El tratamiento quirúrgico
esta indicado en las hemorragias graves y persistente y consiste en la resección del colon de la zona afectada, que podrá
ser una sigmoidectomía, colectomía izquierda, colectomía derecha o colectomía total, conservando el recto en las
formas de diverticulosis generalizadas a todo el colon.

Alteraciones vasculares
entre estas tenemos: la ectasia vascular del colon, las angiodisplasias, isquemia intestinal y las telangiectasias
hereditarias.

Ectasia vascular del colon. Es una alteración adquirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta sobre todo el
ciego y el colon derecho. Es la causa más frecuente de hemorragia, originado en malformación vascular. Boley considera
que las venas de la submucosa sufren una obstrucción parcial repetida por la capa muscular que llevan a su dilatación,
haciéndose insuficientes y produciéndose aperturas de los shunts arterio-venosos.

se considera estaalteración como un proceso vascular degenerativo y nocomo una angiodisplasia

El sangrado que producen puede ser agudo o crónico. Las hemorragias agudas pueden ser importantes y poner en
peligro la vida.

La hemorragia puede detenerse espontáneamente, siendo frecuente la reincidencia. En un geronte con

hemorragias reiteradas debe pensarse en ectasias del colon.

El diagnóstico puede efectuarse por colonoscopía, las lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho. Se
presentan como zonas de color rojo, vasos tortuosos y erosiones. La arteriografía selectiva (mesentérica superior
e inferior) es el mejor estudio para diagnosticar esta patología. Los tres signos angiográficos destacables son:

1ro. El más frecuente la vena intramural dilatada y tortuosa que se vacía lentamente (90%)
2do. un penacho de venas (70 a 80%) en lesiones mas avanzadas y que corresponde la extensión del proceso
degenerativo a venas submucosas
3ro. vena de llenado rápido, signo tardío y que se observa en el 60 a 70% de los casos

El tratamiento de las hemorragias graves de colon porectasias vasculares va desde el tratamiento local por vía
endoscópica a la resección quirúrgica. En el tratamiento endoscópico se han utilizado la electrocoagulación monopolar
y bipolar, la sonda de calor (heater probe), la fotocoagulación o con argón plasma. Todos los métodos tienen un índice
de complicación en manos entrenadas que no supera el 7% y el resangrado es elevado (20 a 40%) a los 2 años

Los otros tratamientos médicos de las ectasias vasculares son: el hormonal con estrógenos y progesterona a largo
plazo, pero que no ha demostrado ser efectivo, y la utilización de octreotide para reducir la recurrencia

pero que necesitaría estudios aleatorios con mayor número de pacientes. Estos últimos tratamientos no son útiles en
la urgencia y sólo el octeotride podría tener alguna utilidad en la recurrencia del sangrado, después de una
terapéutica endoscópica o cuando se trata de lesiones múltiples o de acceso difícil al tratamiento endoscópico.
El tratamiento quirúrgico involucra por lo general la resección del colon derecho. Es conveniente examinar la pieza
una vez resecada y si hay lesiones en colon transverso próxima a la zona de sección, extender la resección hacia la
izquierda, para mayor seguridad

Patología inflamatoria
Colitis ulcerosay Enfermedad de Crohn)

La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una complicación poco frecuente. Si el tratamiento
médico fracasa se recurre a la colectomía

En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es poco frecuente y varia según los autores de 1 al 13% Las
hemorragias graves, más frecuentemente, provienen del ileon terminal pero también de una forma extendida en colon.
Los criterios para su tratamiento son los de las hemorragias digestivas en general, requiriendo la cirugía los pacientes
que continúan sangrando o resangraron. El tratamiento es la Ileocolectomía o la colectomía y en los raros casos de
compromiso rectal la proctectomía

Isquemia intestinal
La isquemia intestinal se acompaña de hemorragia en alrededor del 65%. Se trata de sujetos añosos con otras
patologías asociadas. La hemorragia generalmente no es muy importante. Huguier y colab.36 sobre 73 casos solo
ueron operados de urgencia 13 casos por compromiso peritoneal y o shock con una mortalidad de 8
pacientes(62%).

El estudio baritado del colon contribuye al diagnóstico mostrando estrecheces, edema y las imágenes
de
seudopólipos (Thumprinting). La mayor parte de estas lesiones evolucionan a una estenosis cicatrizal, que puede
requerir un tratamiento quirúrgico diferido. Algunos casos requieren de la cirugía de urgencia por perforación,
peritonitis o por la gravedad del sangrado.

Angiodisplasias.

Son dilataciones vasculares de origen congénito, que se dan preferentemente en el intestino delgado. En hemorragias
oscuras hay una alta proporción (30 a 80%) de este origen en intestino delgado en pacientes estudiados con la capsula
o por enteroscopía

Telangiectasias hereditarias
Afectan a todo el tubo digestivo y son hereditarias. La más conocida es la Enfermedad de Rendu-Weber-Osler.
Esta enfermedad ha sido tratada con las causas de hemorragias altas.

Lesiones inflamatorias del intestino.

Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentérico (o vitelino), que se encuentra en

el borde antimesentérico de los 150 cm. terminales del íleon y que tiene frecuentemente mucosa gástrica
heterotópica. Las hemorragias de este origen son más frecuentes en niños y en jóvenes. Al diagnóstico se llega por
exclusión de causas de hemorragia alta y baja originada en colon y que lleva a estudiar el intestino delgado. En
hemorragias no graves, el tránsito baritado puede poner de manifiesto el divertículo, y en hemorragias importantes el
TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de sangre y del divertículo con mucosa gástrica. El tratamiento es la
resección quirúrgica.

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clásicamente por anemia hemolítica, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda. El cuadro clínico es precedido habitualmente por un síndrome diarreico agudo, con fiebre,
dolor abdominal, vómitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. Después de algunos días de iniciado el
cuadro diarreico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia
hemolítica.

El sangramiento masivoes una complicación ocasional del síndrome. Las causas más frecuentes del SHU son
infecciones por bacterias patógenas, particularmente la Escherichia coli, aunque también puede ser producido por
Shigella y otros agentes.

En el tratamiento, el elemento más importante a considerar es el manejo de la insuficiencia renal.

invaginación intestinal
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año.

El sangrado va acompañado de un cuadro de obstrucción intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente,
acompañado de vómitos. Las deposiciones con sangre son frecuentes y están acompañadas por
mucosidades.

Se encuentra en niños y jóvenes en donde la hemorragia por divertículo de Meckel también es frecuente, pero en
este caso no hay obstrucción y por lo tanto no hay dolor. Con fines de diagnóstico y tratamiento, la enema baritada
permite visualizar la detención del medio de contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente es la región
ileocólica, y en los casos de corta duración, reducirla. También se puede efectuar la reducción con aire. Si no se logra
la reducción con este procedimiento, debe practicarse la intervención quirúrgica inmediata.

Hemangiomas.
Esta lesión puede encontrarse tanto en colon como intestino delgado. Endoscópicamente se presentan como
formaciones polipoides irregulares, con un color azulado por las venas dilatadas. En la superficie externa también puede
verse las dilataciones venosas. El diagnóstico preoperatorio se efectúa por endoscopía. En intestino delgado el
diagnóstico se efectúa con la cápsula o con el enteroscopio de doble balón

El tratamiento quirúrgico es la resección. Los hemangiomas no siempre son individualizados por la inspección y
o palpación. El cirujano debe recurrir a la transiluminación y en caso necesario a la enteroscopía
intraoperatoria.

Fístula aorticodigestiva.
Esta complicación se observa más frecuentemente en pacientes con cirugía reconstructiva aorticoilíaca (0,5% de
las complicaciones de esta cirugía) y en menor proporción a la presencia decuerpos extraños

Aparecen varios años después de la cirugía (3 a 5) aunque pueden aparecer en forma temprana. Generalmente un
proceso inflamatorio precede a la constitución de la fístula. La apertura en intestino delgado es la más frecuente,
siendo la tercera porción duodenal la más afectada, aunque puede interesar otras partes del tracto digestivo (esófago,
colon)
generalmente se presenta con pequeñas hemorragiasque al cabo de pocos días es importante y fatal. Entre
laprimera hemorragia y la última pueden pasar horas y aveces meses (promedio 4 días). Se acompaña de dolor en
la zona y de una masa pulsátil. Se necesita tener una alta sospecha para su diagnóstico. No obstante muchos ca- sos
son diagnosticados en la cirugía o en la autopsia. En el tratamiento debe tenerse en cuenta que en su inicio hay un
cuadro infeccioso, febrícula, leucocitosis, fatiga, pérdida de peso. Los gérmenes más frecuente son el Sta-philococcus
Aureus y la Escherichia coli.

Una vez establecida la hemorragia, la cirugía debe tratar de reparar la fístula y la lesión aórtica. Esta podrá
consistir en un reemplazo de la prótesis, aneurismorrafiao colocación de un stent endovascular según las condiciones