Atención prenatal .

Dra. Mercedes Piloto Padrón

Programa Materno Infantil. MINSAP
Marzo 2017
Consultas prenatales por parto. Cuba. Años
seleccionados
200000 20

18 18

180000 16

14

160000 12

8.6 10

140000 8

120000 4

100000 0
1980 1990 2000 2010 2015
Node nacimientos No de consultas xparto
 Cronología de la atención prenatal. Programa del
Médico y la enfermera de la familia. 2012

CONSULTAS EDAD GESTACIONAL

Consulta de Captación Antes de las 12 semanas

*Evaluación En los 15 días posteriores a la captación

Consulta A las 18 semanas

Consulta En la semana 22 ( 22.6)

Re evaluación En la semana 26 ( 26.6)

Consulta En la semana 30 ( 30.6)

Interconsulta En la semana 32 ( 32.6)

Consulta En la semana 36 ( 36.6)

Consulta En la semana 38 ( 38.6)

Interconsulta y remisión al Hospital En la semana 40

 Complementarios por trimestre
Complementarios 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Hb y Hto x x x
Grupo y factor x
Prueba de Combs
Si Rh negativo sin
eventos Captación 20 sem 28, 36 y 40 sem
sensibilizantes
previos
Prueba de Combs
Si Rh negativo con
eventos Captación 20 y 24 28-32-36 y 40
sensibilizantes
previos
VDRL / VIH (pareja) x x x
Si VIH positivo Carga viral y CD4 Carga viral y CD4 Carga viral y CD4
Glicemia (sin factores x x
de riesgo)
Glicemia (con x x PTG
factores de riesgo)
Electroforesis de Hb x (indicar)
Antígeno de superficie X (indicar)
 Complementarios por trimestre
Complementarios 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Alfa feto proteína Entre 15 y 19
semanas

Urocultivo x x x

Orina En cada control

Heces fecales x

Exudado vaginal Seguir indicación de

manejo sindrómico
del flujo vaginal

Ultrasonografía 12-13 sem 20-22 sem 28 sem

cervicometría

Mujeres >35 años. EKG, acido úrico , lipidograma

 Que debemos seguir en cada consulta

La consulta por el médico de familia debe estar basada en el análisis de la paciente de forma integral:
Comenzar por un buen interrogatorio. (Zika y embarazo, antecedentes de eventos troboembolicos)
Examen físico completo haciendo hincapié en examen cardiovascular, respiratorio, TSC, abdomen (con el
examen obstétrico) y mucosas.

Análisis de las 3 curvas.

•Curva de Peso: Todas las pacientes deben ser pesadas en consulta. Referir si se encuentra por el canal de
percentil que se le calculó en la captación. Hacer énfasis en las incrementos a saltos. Propuestas de manejo si
hay alteraciones en la evolución ponderal de la gestante.

•Curva de tensión Arterial (TA): A todas las pacientes se les debe tomar en cada consulta la TA, realizando
análisis de la misma globalmente en el embarazo. Calculando la tensión arterial media. Estableciendo si está
normal ó no.

•Curva de Altura Uterina (AU): A todas las pacientes se les debe medir la AU en la consulta (en dependencia de
la edad gestacional), comparando con la consulta anterior y globalmente, hacer énfasis en las incrementos a
saltos, o no aumento de la altura estableciendo hipótesis o conductas al respecto.

Análisis de complementarios y pruebas indicados. Transcribiendo los resultados a la historia clínica y

comentando si se encuentran normales ó no.

Impresión diagnóstica que incluye edad gestacional, clasificación de la gestante (riesgo ó no) y el diagnóstico
de los diferentes problemas de salud de la misma.

Indicaciones: que incluyen el uso de las prenatales y el tratamiento impuesto a sus diferentes problemas de
salud. Así como los complementarios indicados acorde a la problemática individual de cada paciente.
Programación de la próxima consulta.
Firma y cuño del médico.
Zika y embarazo
Acciones a desarrollar con las gestantes

 Captación precoz.

 Cumplimiento de la frecuencia de evaluación prenatal establecida, buscar

intencionadamente riesgos de exposición a la infección y/o haber tenido
síntomas.

 Promover la concurrencia de la mujer a los controles prenatales, imprescindible los

seis controles de la atención genética (captación, ultrasonografía del primer
trimestre, ultrasonografía del segundo trimestre, ultrasonografía del tercer trimestre y
evaluación para alta de genética de las 33 semanas).

 Orientar medidas de protección ambiental en su vivienda y alrededores (autofocal).

 Aquellas gestantes que residen en zonas con transmisión activa del virus del Zika se
orientará:
a) el uso de medios de protección personal día y noche durante todo el embarazo,
fundamentalmente en el primer y segundo trimestre: ropas que cubran el cuerpo, uso
de mosquitero y usar repelentes que contengan icaridina, picaridina o permetrina
(productos seguros durante embarazo y lactancia),
b) uso de condón o abstinencia de las relaciones sexuales durante la gestación.
Evaluación del estado nutricional de la embarazada
 Indice de Masa Tablas de Evolución
Corporal (IMC) a la del Peso
captación
Peso ≤ 18.8 Kg/m2 ≤ percentil 10
deficiente
Peso >18.8 Kg/m2 a < 25.6 > percentil 10 a <
adecuado Kg/m2 percentil 75
Sobrepeso ≥ 25.6 Kg/m2 a < 28.6 ≥ percentil 75 a <
Kg/m2 percentil 90
Obesidad ≥ 28.6 Kg/m2 ≥ percentil 90
ESQUEMA RECOMENDADO PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN EL EMBARAZO
Valores de hemoglobina en el curso
del embarazo ¿QUE HACER?
(g/L)
NORMAL 1 “Prenatal”. Desde el mismo día de la captación 1 tableta
110 o más diaria, y a partir de la semana 14 hasta el parto, indicar 1 tableta
- Confirmar cumplimiento 2 veces al día.
de la indicación 2.- Indicar lo establecido en “ Una alimentación
adecuada durante el embarazo”
ANEMIA LIGERA 1.- “Prenatal” Indicar 1 tableta 2 veces al día hasta el parto.
100 – 109 2.- Indicar lo establecido en “ Una alimentación
- Confirmar cumplimiento adecuada durante el embarazo”
de la indicación
1.- Indicar una de estas 2 opciones:
ANEMIA MODERADA * a) “ Prenatal” Indicar hasta el parto 2 tabletas
80 – 99 diarias más 30-60 mg de hierro elemental
- Confirmar cumplimiento en forma de cualquier sal ferrosa.
de la indicación
b) “ Prenatal” Indicar hasta el parto 2 tabletas
- Investigar otras posibles
diarias junto con un suplemento a base de
causas de anemia y
tratarlas hierro hemínico. (Trofin, Bioestimulin,
Ferrical, etc).
2.- Indicar lo establecido en “ Una alimentación
adecuada durante el embarazo”
ANEMIA GRAVE *
menos de 80 1.- “Prenatal”. Indicar lo establecido para anemia
- Confirmar cumplimiento moderada.
de la indicación 2.- Cuando fuere necesario, seguir las
- Investigar otras posibles orientaciones establecidas para:
causas de anemia y
a) Tratamiento con hierro-dextrán IM (Inferón)
tratarlas
b) Administración de glóbulos
- Hemoglobina ≤ 70 requiere
hospitalización 3.- Indicar lo establecido en “ Una alimentación
adecuada durante el embarazo”

* A los efectos de este documento para mayor margen de protección a la gestante

 GUIA DE ALIMENTOS A CONSUMIR DIARIAMENTE
Número de TAMANO DE RACION
RACIONES
GRUPOS DE ALIMENTOS Cada ración equivale a una de estas
DIARIAS cantidades:
Leche, o yogurt, o queso 3-4 1 taza de leche o yogurt

1½ onzas (45 g ) de queso

2-3 onzas ( 60-90 g) de cualquier carne
cocinada
Carne de res, o cerdo, o pollo, o 2-3
pescado, o vísceras, o frijoles o Equivalen a 2 onzas(60 g) de carne:
huevo
 2 huevos o
 1 taza de frijoles cocinados
1 rebanada de pan
½ pan redondo
Arroz, o viandas, o pastas o pan, u 6-10 4 galleticas
otros cereales ½ taza de arroz cocinado, o pastas, o
maíz o vianda u otros cereales
cocinados

1 taza de vegetales de hoja

½ taza de vegetales cortados crudos o
VEGETALES 3-5 cocinados
¾ taza de jugo de vegetales
1 fruta mediana
¾ taza de jugo de fruta fresca
FRUTAS 2-4 ½ taza de fruta cocida o en conserva

Estos alimento deberán distribuirse en 6 comidas al día

PRECISAR
• Usar las tablas antropométricas de la embarazada para la evaluación de la
ganancia de peso según talla longitudinalmente en el carril correspondiente
según la evaluación nutricional a la captación.

• Vigilar y actuar ante ganancias bruscas de peso, para lo cual se trabajará

con las tablas A y B del anexo Ganancia de peso gestacional.

• Insistir en la evaluación por nutricionista y explorar que la paciente entienda

como consumir las kilocalorías calculadas según evaluación nutricional.

• Trazar estrategias de conjunto con nutricionista según desviaciones de la

debida ganancia de peso de la gestante.

• Para el tratamiento de la anemia solo aportar de 60 a 120 mg de hierro

elemental administrando cualquier presentación de sal ferrosa.
INDICACIONES TÉCNICAS PARA AL MANEJO DE LA EMBARAZADA CON
SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL.
Abril 2012

1) Se mantiene vigente el protocolo de actuación para el Síndrome de Flujo

Vaginal normado en el manual “Infecciones de Transmisión Sexual pautas
para su tratamiento” páginas 43 a la 48. (Anexo I)
2) Se introducen cambios en el protocolo de actuación en gestantes que
después de haberse aplicado correctamente el flujograma de manejo
sindrómico para el flujo vaginal y reconsultada a los 7 días de concluido el
tratamiento persiste el flujo vaginal (Anexo II)
3) La indicación de exudado vaginal para cultivo y/o estudio de Clamidia y
Mycoplasma la hará el especialista en ginecología y obstetricia y la toma de
muestra se realizará en los hospitales maternos donde serán procesadas
dichas muestras. (ANEXO III)
4) En todos los casos que se atiendan por síndrome de flujo vaginal se
cumplirán las buenas prácticas de atención para casos de ITS, las que
incluyen: notificación en hoja de cargo (sólo la primera vez), consejería en
ITS, tratamiento completo, control y tratamiento de parejas sexuales y
promoción del uso de condones, mostrar cómo se usan, entregar alguno e
informar dónde pueden adquirirse.
 Proporción de Gestantes con Flujo Vaginal por
provincias. Año 2013-2016

50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
PR AR LH MY MT VC CF SS CA CM LT HO GM SC GT IJ
2013 9.7 12.8 12.5 46.3 26.9 11.3 5.7 16.8 19.0 13.2 14.5 9.6 23.7 25.7 28.4 9.8
2014 8.3 13.3 13.9 35.8 27.2 9.8 6.8 15.7 17.4 12.3 9.9 6.6 19.6 24.0 33.1 7.5
% Fujo Vag Gestantes 2015 8.5 17.5 15.7 41.3 31.1 7.9 5.7 7.9 18.8 17.5 14.2 7.3 13.7 21.0 29.9 6.5
% Fujo Vag Gestantes 2016 8.2 16.1 19.0 33.8 26.3 6.1 6.2 13.0 17.6 21.9 15.6 7.5 16.1 18.0 30.3 5.8

2013 2014 % Fujo Vag Gestantes 2015 % Fujo Vag Gestantes 2016
 Protocolo para el manejo del Síndrome de Flujo Vaginal en gestantes

Re-evaluar a la paciente a los 7 días de haber concluido el

tratamiento.
Protocolo para el manejo del Síndrome de Flujo Vaginal persistente en gestantes ya
tratadas sindrómicamente.
 Esquemas de tratamiento recomendados. SFV

Tratamiento de la cervicitis Tratamiento de la vaginitis

(Incluye tratamiento. para Neisseria y (Incluye tratamiento. para vaginosis
Chlamidias de la gestante y su pareja bacteriana,
sexual) trichomoniasis y candidiasis)

Ceftriaxona 250 mg IM Metronidazol 250 mg VO 3 v/dia x 7 dias

(Para trichomoniasis y vaginosis bacteriana)
dosis única (Las parejas sexuales de gestantes
+ con vaginitis deben recibir tratamiento
Azitromicina 1 g VO dosis única para trichomoniasis con:
Metronidazol 250 mg VO 3v/día x 7 días
Eritromicina se retira del cuadro básico o
de medicamentos. Metronidazol 2 gr VO un solo día (1 g c/ 12
horas)

Clotrimazol 500 mg vag dosis única

Nistatina 100 000 U vag 1 v/día x 14 días
PRECISAR
El medico de familia tiene que reportar el Síndrome de Flujo vaginal en
gestantes en la hoja de cargo.

Se mantiene el flujograma para manejo del síndrome de flujo vaginal.

Para el diagnóstico y tratamiento hay que basarse en el puntaje de la

evaluación de riesgo más el examen físico de la gestante.

En el tratamiento medicamentoso desaparece la presentación de

Eritromicina y el Clotrimazol ovulo en presentación de 500 mg se indica
en dosis única.

El exudado vaginal con cultivo solo está indicado si persiste la

infección al reevaluar a los 7 días a la paciente.

Tiene que indicar VDRL. VIH, Antígeno de superficie para hepatitis B y

anticuerpo para hepatitis C en la gestante con síndrome de flujo
vaginal.
Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia,
Departamento Materno Infantil Nacional.
Octubre 2016.

Protocolo de atención diferenciada de la paciente con

obesidad en etapa preconcepcional, embarazo, parto y
puerperio.
 Rango de IMC Riesgo de desarrollar
Clasificación
(Kg/m2) problemas de salud
Sobrepeso 25,0 a 29,9 Incrementado
Obesa Clase I 30,0 a 34,9 Alto
Obesa Clase II 35,0 a 39,9 Muy alto
Obesa Clase III >40 Extremadamente alto

La obesidad definida como Índice de Masa Corporal > 28.6Kg/m2,

según nuestras tablas de nutrición, está asociada a morbilidad durante
el embarazo y el parto.
Atención prenatal:

1- Evaluación nutricional establecida en la atención prenatal y diferenciar

según la clasificación de obesidad (OMS).

2- En la captación enviar a interconsulta con Medicina Interna, Nutrición,

Endocrinología, realizando pesquisa de comorbilidades como diabetes,
hipertensión, insuficiencia venosa, trastornos cardiovasculares, renales,
endocrinos, según protocolo.

3- Iniciar el uso de acido fólico, si no lo estaba ingiriendo en la etapa

preconcepcional desde la captación.

4- Realizar EKG, perfil de hipertensión, fondo de ojo.

Atención prenatal:

5- En la evaluación efectuar consentimiento informado sobre los riesgos

del presente embarazo y establecer el plan de manejo especializado y
multidisciplinario.

6- Realizar pesquisa de diabetes gestacional como está establecido en el

protocolo de diabetes.

7- Evaluar la posibilidad de realizar ejercicios durante el embarazo según

estado de salud .

8- Adecuada evaluación de la ganancia de peso y las medidas para el

control de la misma.
Atención prenatal:

8-En caso de tener factores de riesgo de preeclampsia tales como:

Primer embarazo.
> 10 años del primer parto o > 40 años de edad.
Embarazo múltiple, Preeclampsia previa.
Historia familiar de preeclampsia.
Diastólica ≥ 80 mm de Hg en la captación.
Proteinuria ≥ 300mg /24h.
Comorbilidades como: síndrome de Ac antifosfolipídicos, hipertensión
crónica, enfermedad renal o diabetes.

Debe asociarse el uso de aspirina a bajas dosis de 125 a 150 mg/día en la

noche antes de las 16 semanas y ultrasonido doppler de las arterias
uterinas a las 24 semanas. Reevaluando el riesgo según el resultado del
mismo. Seguimiento por especialista de obstetricia.
Atención prenatal:

9- Si Ecografía Doppler de las arterias uterinas patológico, realizar: controles de

curva de tensión arterial 3 veces/semana, hasta la semana 36 y realizar perfil de
HTA, incluido enzimas hepáticas a las 24,28,32 y 36 semanas así como biometría y
cálculo de peso fetal con doppler de arteria umbilical cada 15 días desde las 30
semanas.

10- En las que no tengan estos factores de riesgo de pre eclampsia debe
monitorearse la tensión arterial 3veces/ semana entre las 24 a 32 semanas y 2
veces/semana desde las 32 semanas hasta el parto.

11- Identificar y documentar desde la evaluación el riesgo de tromboembolismo y

definir las medidas de tromboprofilaxis.
Atención prenatal:

12- Toda paciente obesa en especial con IMC> 40 Kg/m2 deben tener
interconsulta de Anestesiología antes de su ingreso hospitalario, con
vistas a evaluar los riesgos potenciales. Estándar auditable.

13- El cálculo de peso fetal debe realizarse por ecografistas con

experiencia, en el mejor equipo disponible y debe corroborarse el peso
con una segunda opinión.
Atención Prenatal. Definición
Bibliografía a consultar.

Manual de procedimientos para la atención a la salud sexual y reproductiva

de las mujeres.

Protocolo de atención diferenciada de la paciente con obesidad en etapa

preconcepcional, embarazo , parto y puerperio.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el

puerperio.

Indicaciones específicas para la Prevención de los efectos de la infección

por virus transmitidos por Aedes aegypti y albopictus sobre la salud
materno infantil. Febrero 2017