COMPILACIÓN BIBLIOGRÁFICA DE ENFERMERÍA DEL ADULTO

Lic en Enf.: Ester R. Zalazar

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MÓDULO 1

LA ENFERMERÍA HOY: CONCEPTOS Y PUESTAS EN PRÁCTICA

 DEFINICIÓN DE ENFERMERÍA
 AGENTES DE ENFERMERÍA
 EDUCACIÓN- SALUD – PROFESIÓN

ENFERMERÍA Y SISTEMA ASISTENCIAL

 PACIENTE – CLIENTE
 NECESIDADES BÁSICAS DE MASLOW

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E)

Bibliografía

BRUNNER, L.S. y SUDDARTH, D.S. Enfermería Medicoquirúrgica 9ª edic. México. Mc. Graw
Hill. 2000.

CARPENITO, L.J. Manual de diagnóstico de Enfermería. 5ª edic. México. Interamericana. Mc

Graw Hill 1995.

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LA ENFERMERÍA HOY: CONCEPTOS Y PUESTAS EN PRÁCTICA 11

DEFINICIÓN DE ENFERMERÍA: A lo largo de varias décadas, los líderes de la enfermería han tratado
de crear una definición de Enfermería. Las enfermeras han aceptado sólo en años recientes el reto
de demostrar que es una profesión que posee un cuerpo propio de conocimiento.
 1858- Florence Nightingale, escribió que el objetivo real de Enfermería era: “Poner al paciente
en el mejor estado para que la naturaleza actúe sobre él”.Los expertos lo han definido como un
arte y una ciencia. En los primeros años tendieron a hacer énfasis en los servicios de enfermería
dirigidos a la atención de enfermos. En la fecha más reciente han subrayado la conservación y el
fomento de la salud, al igual que la prevención de las enfermedades.
 1966- Virginia Henderson, formula una clásica definición de enfermería, en la que se delinea la
función singular de la enfermera como sigue: “...ayudar a las personas, enfermas o sanas, en la
realización de actividades que contribuyan a su salud (recuperación o a una muerte tranquila) y
que puedan efectuarlas sin ayuda si tuvieran la fuerza, voluntad o conocimiento necesarios.
Además hacerlo de manera que se les ayude a recuperar su independencia con la mayor
rapidez posible”.
 1980- La American Nurses Association publicó: “Nursing: Asocial Policy Statement, documento
en el que se describe el contexto social de la práctica de esta disciplina. En el que se define a la
Enfermera como: “el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de
salud reales o en potencia”.
 1983- Yura y Walsh afirman que los propósitos de la enfermería son: “Mantener el bienestar
general del paciente en nivel óptimo y, si dicho estado cambia, brindarle atención especializada
en la cantidad y calidad necesaria para que recupere tal bienestar. Si no puede lograrse esto, las
actividades de la enfermera deben contribuir a mejorar la calidad de vida del sujeto, con el
aprovechamiento óptimo de los recursos de que dispone éste, para lograr tal calidad durante el
mayor tiempo factible”.

LA ENFERMERÍA:
En cuanto profesión del área de salud se define por su Objeto, su Propósito y sus Agentes.
El objeto es el Hombre, como ser individual y social. Para su comprensión se lo concibe como una
unidad biopsicosocial en equilibrio dinámico con su medio, tanto interna como externa, y que se
comporta como un todo integrado e indivisible. Su ciclo de vida evoluciona a través de un proceso
de desarrollo y maduración, irreversible, tendiente al desenvolvimiento de sus potencia-lidades y al
logro de su realización plena. A lo largo de su ciclo evolutivo tiene necesidades fundamentales
propias de su naturaleza biológica y psicosocial que deben ser satisfechas para mantener su
funcionamiento y equilibrio.
Satisface sus necesidades actuando como sistema abierto, en constante intercambio consigo mismo,
con otros seres humanos y con su entorno. Aun cuando todo hombre al crecer y madurar se va
integrando a nuevas instituciones, siempre pertenece a una familia, alejándose de una parte para
formar otra. La familia, institución primaria, constituye una imagen y un ejercicio permanente en la
vida humana, que se caracteriza por relacionar a sus miembros por medio de un proceso de
interacción afectiva que deriva en un alto grado de intimidad, apoyo, comunicación, solidaridad y
metas comunes, constituyéndose en un estabilizador por las funciones sociales que cumple.
Las familias y los grupos interaccionan y se modifican mutuamente con la modalidad y funciones de
la comunidad en la que se desenvuelven. Entendiendo a la comunidad como el grupo social con
características geográficas, económicas y socioculturales comunes, que presenta y crea valores,
creencias, comportamientos y organizaciones vigentes para todos sus miembros.

1 BRUNNER, L.S. y SUDDARTH, D.S. Enfermería Medicoquirúrgica 9ª edic. México. Mc. Graw Hill. 2000.

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Propósitos de la enfermería
~ Es ayudar a la persona, individual o colectivamente, a superar o a afrontar situaciones que
amenacen o dañen su salud. Dicha ayuda tiende a satisfacer necesidades sentidas y descubrir
las no manifestadas por el hombre, lo que se logra a través de un proceso interpersonal
(Enfermera-usuario.)
~ Esta relación permite brindar ayuda cuando la persona tiene limitaciones dadas por
insuficiencia de fuerza, conocimiento y voluntad para lograr el mayor grado de independencia
en materia de salud, sea éste en el campo de la promoción como de la protección o
recuperación.
~ Las acciones de enfermería se definen en el marco de las necesidades detectadas y se
fundamentan en principios científicos y tecnológicos.
Los agentes de enfermería:
Quienes lo ejercen constituyen lo que se denomina “equipo de enfermería”, dentro del cual se
establece la división del trabajo en función de la complejidad de las tareas.
En este equipo se distinguen dos niveles: 1-Profesional, y
2- Auxiliar de enfermería.
Profesional:
Licenciada en enfermería: es el profesional que ha finalizado un programa académico de la
universidad, de más de 4.000 horas teóricas- prácticas, preparada para ofrecer una calificada
atención de enfermería a la persona, familia y comunidad en todas las fases del proceso salud-
enfermedad, incluyendo las más complejas en los servicios especializados y para asumir funciones
docentes, administrativas y de investigación.
Enfermería profesional: es la persona con estudios secundarios completos que ha finalizado un
plan de estudios de 2.800 a 3.000 horas teóricas- prácticas, en una escuela de Enfermería
oficialmente acreditada, capacitada para asumir la responsabilidad de los servicios de Enfermería en
los aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación así como en aspectos
administrativos y de educación en servicio.
Auxiliar de enfermería
Auxiliar de enfermería: Es la persona con estudios primarios completos y preparación
polivalente, de aproximadamente 1.300 horas teóricas y practicas, que realiza las actividades del
servicio que le son delegadas y que exigen menos conocimientos científicos y habilidad técnica, bajo
la supervisión de enfermeras o en su ausencia del médico.
Prácticos o empíricos:
En nuestro medio, existe además otro personal: “prácticos” o “empíricos”, sin formación pero que
realiza acciones de enfermería.

LA EDUCACIÓN EN ENFERMERÍA:
El proceso enseñanza – aprendizaje, es un proceso individual y social que consiste en la
transmisión de valores del patrimonio cultural de la generación adulta a nueva generación, con el fin
de asegurar la continuidad de la cultura y de la organización social, así como el progreso de la
civilización mediante el análisis, la crítica y la revisión constante de esos valores.
Basándose en lo enunciado, la Escuela de Enfermería desarrolla una educación con sólidos
criterios profesionales y pedagógicos que procuran promover en los alumnos la mayor
responsabilidad y autonomía posible. Facilita en el educando su libertad personal persiguiendo el
desarrollo integral del mismo como persona, como ciudadano y futuro profesional integrado con la
sociedad en que vive, comprometido con los valores nacionales y lineamientos en materia de salud.
Promueve una educación centrada en la persona y pone su atención en el educando como
sujeto de su propia educación. Considera al educador como el facilitador del aprendizaje entre el

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sujeto capaz de conocer y la verdad que puede ser conocida, promoviendo el desarrollo de las
potencialidades del alumno a través del estímulo, la orientación y la guía.
Considera esencial que el docente de enfermería este comprometido con la sociedad, con la
profesión y la docencia, domine la práctica de la ciencia que enseña y sea capaz de transmitirla,
ejecutarla e investigarla teniendo presente la realidad en que se inserta.
Permite la identificación de los problemas de salud y de enfermería en particular, para
avanzar en proceso reflexivo hacia la teoría, como facilitadora de la comprensión de los problemas y
fundamento de proyectos de transformación o, en su defecto, retomando nuevamente la teoría para
revisar la hipótesis de solución. El proceso se constituye así en un camino de ida y vuelta guiado por
el pensamiento, trabajando en forma unida la dimensión del conocimiento y la transformación de las
actitudes, estimulando un ámbito participativo en las instituciones y logrando una buena integración
docente – asistencial. En suma, uniendo la práctica y la teoría.

SALUD:
La salud del hombre es el estado de equilibrio inestable entre su mundo interior y el ambiente en
que se desarrolla su vida, por lo tanto es la plenitud vital relativa de cada momento. El hombre y su
comunidad son capaces de mantener o restablecer ese equilibrio de cada momento por sí mismos,
caso contrario necesita ayuda para conservarlo o recuperarlo.
La salud es un bien esencial del hombre que se debe proteger y cultivar y constituye un derecho
natural y primario. El mantenimiento de la salud, depende de múltiples factores socio – económicos,
además de los biológicos.
Las dimensiones física y psicológica de la salud, tienen estrechas conexiones, y es difícil determinar la
secuencia y la causalidad de una sobre la otra.
El individuo no experimenta su salud física y mental, o la ausencia de esta en un vacío. Cada persona
es un ente social que interactúa dentro de una estructura cultural.
Una comunidad sana adopta una “buena” estrategia, adecuada para maximizar las relaciones
población – ambiente – productividad, este logro se expresa en un conocimiento del grupo dentro
de los límites ambientales sin sacrificio de la productividad por persona.
La salud es la capacidad de los individuos para funcionar dentro de sus papeles sociales. En general
hay dos papeles humanos primordiales: primero, la persona como miembro de una familia; y
segundo como miembro de algún grupo de trabajo. El individuo como trabajador produce bienes y
servicios y como miembro de una familia apoya física y emocionalmente el bienestar de sus
integrantes.
Definición de salud: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido a la salud, como un
estado de bienestar físico, mental y social completo y no simplemente la ausencia de enfermedades
o padecimientos (Preámbulo de la carta constitutiva de la OMS).

PROFESIÓN:
Una profesión posee un conjunto de conocimientos basados en principios científicos, tecnológicos y
sociales, conocimientos especializados y sistematizados que sus miembros utilizan para:
 Identificar y resolver problemas, y
 Formular acciones que tienen un fin u objetivo determinado y cuyos resultados pueden
predecirse generalmente.
Los servicios que presta una profesión responden a necesidades sociales y son indispensables para
promover el bienestar humano y social.
Ensancha su acervo de conocimientos mediante la investigación, a fin de mejorar los servicios a la
comunidad.
Determina las cualidades que deben poseer quienes la practican.

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Atrae y retienen a personas de calidad intelectual y moral, que se preparan para servir a la sociedad,
cuya actividad proporcionará una estabilidad económica y social a quienes la practiquen.
Es una institución social a través de cuyas organizaciones sus miembros desarrollan conciencia
de grupo, organizan sus programas de acción para satisfacer necesidades de la comunidad y
determina sus normas en relación con las actividades profesionales.

ENFERMERÍA Y SISTEMA ASISTENCIAL 2

Concepto de fomento de bienestar y la conservación de la salud: El personal asistencial necesita

tener una idea clara del concepto de bienestar general. Cada persona debe ser tratada con base en
el estado de salud que podría y debería tener.
En 1970 se planteó el siguiente avance de importancia en la salud de esta nación se derivará de la
educación para la salud y no de que haya más médicos, más hospitales o nuevos descubrimientos.
El objetivo es motivar a las personas para que mejoren la forma en que vivimos, en otras palabras,
impulsarlas hacia cambios de conducta tendientes a la salud.
Interés público en la calidad de los servicios asistenciales: El público general se Interesa y conoce
cada vez más de la atención y conservación de la salud. Esto se ha visto estimulado por los medios
de comunicación masiva. La gente tiene una mayor conciencia acerca de la salud y, en general, ha
empezado a considerar que la salud y la asistencia de la misma son derechos fundamentales y no un
privilegio de unos cuantos elegidos.
Un indicador de tal conciencia es la carta de Derechos de los pacientes preparada por la American
Hospital Asociación 1973.
National League for Nursing (NLN) también ha publicado una declaración de derechos de los
pacientes. El congreso de EEUU también ha manifestado su conciencia de las opiniones y los
intereses del público respecto de la salud y los servicios asistenciales.
La enfermera como prestadora de servicios asistenciales: Enfermería, considerada como profesión, se
está adaptando, en respuesta a la necesidad de mejorar la distribución de los servicios satisfacer las
necesidades y expectativas cambiantes en los servicios asistenciales. La especialización también ha
evolucionado. Hoy la profesión recibe educación de alto nivel en especialidades como las de
cuidado intensivo, coronarios respiratorios, intensivos neonatales, de diálisis renal, de traumatología
y de transplante. Con dicha ampliación han surgido diversos títulos profesionales con que se intenta
especificar las funciones y la preparación de las enfermeras dentro del sistema educativo.
Funciones de la enfermería
~ Asistencial
~ Administrativa
~ Docencia
~ Investigación
Funciones de la enfermería Asistencial: Los adscritos a instituciones asistenciales hospital larias y
comunitarias desempeñan tres (3) funciones:
1. Ejercicio de la enfermera
2. Liderazgo.
3. Investigación.

El desempeño de cada función esta ideado a manera de satisfacer las necesidades inmediatas y
futuras de servicios de enfermería de los clientes.

1. Funciones de la práctica de la enfermería: La función de las enfermeras en el ejercicio de

la profesión incluye las acciones que llevan a cabo, cuando asumen la responsabilidad que

2 BRUNNER, L.S. y SUDDARTH, D.S. Enfermería Medicoquirúrgica 9ª edic. México. Mc. Graw Hill. 2000.

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consiste principalmente en la satisfacción de las necesidades de servicio asistenciales

generales.
 Sesiones clínicas: este tipo de rondas hace posible que las enfermeras amplíen su
capacidad clínica. Se evalúa, reconoce y recompensa su experiencia clínica.
 Certificación para la práctica de la enfermera: El reconocimiento y el prestigio en el ejercicio
de la enfermería también pueden lograrse por medio de la certificación. Esta última es
voluntaria, excepto cuando se requiere para el ejercicio de funciones nuevas o ampliadas,
como la enfermera anestesista o partera. La certificación es un mecanismo de validación de
la experiencia y de demostración y responsabilidad, hacia el público. En 1984 la American
Nurses Association otorgaba la certificación en 17 áreas generales y especializadas en
enfermería.
2. Función de liderazgo: La función de liderazgo de las enfermeras se ha concebido como
una de carácter especializado que asumen únicamente las enfermeras cuyos títulos
profesionales sugieren tal liderazgo y que son líderes de grandes grupos de enfermeras,
profesionales de disciplinas a fines o clientes. La función de liderazgo de la enfermera
incluye: las acciones que realiza cuando se responsabiliza de modificar acciones de otras
personas dirigidas a la identificación y el logro de objetivos.
Es un proceso que incluye cuatro (4) componentes de conductas:
A) decisión
B) relación
C) influencia
D) facilitación
Esta función de liderazgo, va de la mano con la del ejercicio de la profesión. Es evidente que se
precisan estudios adicionales para determinar los efectos de la intervención y asistencia de las
enfermeras.
3. Función de investigación: Sólo en fecha reciente, las /os enfermeras /os han reconocido la
necesidad de la investigación en su especialidad y empiezan a valorar sus posibles
contribuciones.
La tarea principal de la investigación en el campo es contribuir a formar la base científica de
esta profesión: es evidente que se precisan estudios adicionales para determinar los efectos
de la intervención y asistencia de las enfermeras. Es respon-sabilidad de todas las
enfermeras participar en las investigaciones de su profesión, aceptar su función como
investigadora. Esto NO quiere decir que las enfermeras /os que no investigan, no
desempeñen sus funciones significativas al respecto. Todas tienen contribución valiosa para
la investigación, y la responsabilidad de aportarlas.

PACIENTES/ CLIENTES:
Consumidor y receptor de los servicios asistenciales
El término paciente (del verbo latín) que significa padecer. Este vocablo tiene la connotación de
dependencia. Por tal razón muchas enfermeras prefieren utilizar la palabra cliente (del latín) que
significa apoyarse y que trae consigo las connotaciones de alianza e interdependencia .
Problemas del cliente: cuando éste se presenta en el hospital o cualquiera otra institución asistencial
con uno o más problemas de salud, también lo hace como persona, miembro de una familia y
ciudadano de un país. Una de las funciones significativa de la enfermera es ayudarlo a que jerarquice
tales problemas, los reduzca a su mínima expresión, los ponga en perspectiva apropiada y los haga
frente de manera eficaz.
Los síntomas como problemas: desde el punto de vista del cliente sintomático, el problema más
importante es el síntoma principal que padece. Por ej., si sufre disnea, su necesidad más imperiosa es

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que se le alivie este sintoma. A fin de evaluar y aliviar éste de manera eficaz, la enfermera debe
comprender a fondo los factores fisiopatológicos subyacentes a la disnea.
Cada paso de la asistencia a un cliente es un esfuerzo de equipo, y un miembro clave del personal
asistencial que asume tal responsabilidad, es la enfermera. Sus observaciones clínicas se encuentran
entre sus contribuciones más importantes a este esfuerzo.-

NECESIDADES BÁSICAS DE MASLOW

Necesidades básicas del cliente: ciertas (necesidades básicas) son comunes a todos los individuos
y se precisa su satisfacción por prioridades, se refleja en la jerarquía de necesidades de MASLOW,
donde se clasifican las necesidades humanas como sigue:
Este esquema de la jerarquía de
necesidades humanas de
Maslow muestra la forma en que
la persona pasa de la
Necesidades de satisfacción de necesidades
realizacion personal básicas a la de otras de niveles
más altos, proceso que tiene
como meta final el
Necesidades de Autoestima y
funcionamiento integrado del
humano y su salud.
Necesidades de Pertenencia y afecto

Necesidades de seguridad física y Psicológica

(Proteccion)

Necesidades fisiológicas

Esta jerarquización es un sistema organizativo útil para la evaluación de las cualidades positivas y negativas del
cliente.
Necesidades Fisiológicas: Son las que predominan en la motivación de la conducta humana y causan
los mecanismos que conservan la homeostasia, o sea, la regulación constante del medio interno de
un organismo.
Necesidades de seguridad física y psicológica: Si se satisfacen las necesidades fisiológicas, pasa a 1er
plano la preocupación por la seguridad y protección, osea la seguridad psicológica y física. El adulto
normal puede protegerse a sí mismo. Pero cualquier enfermedad constituye una amenaza. La
enfermera debe conocer su enfermedad y cualquiera sea la complicación posible de la misma. Si
surgen éstas últimas, ha de estar capacitada para atenderlas.
Necesidades de pertenencia y afecto: Una vez satisfechas las necesidades fisiológicas y de seguridad,
resultan evidentes las de pertenencia y afecto. Toda persona sana o enferma desea la compañía y la
aceptación de otras. Un enfermo quiere y necesita estar con sus familiares, o sus amigos. Enfermería
siempre tiene en mente esta necesidad; y su importancia, para el estado de ánimo del cliente.
Necesidades de Autoestima y respeto de sí mismo: El individuo es un ser social, que aborrece el
aislamiento. El cliente necesita ayuda para conservar su Autoestima, precisa que se le acepte como
individuo, con una personalidad propia.
Necesidades de realización personal: Necesidad de satisfacción personal. Necesidad de conocer y
comprender cualquier persona inteligente, busca información lo organiza, analiza y trata de
entender su significado. En general los clientes desean saber que les espera, y se ven frustrados por
explicaciones demasiado breve o vaga. La enfermera debe tener conocimientos completos sobre el
tema.
Necesidades estéticas: El ambiente más saludable, para cualquier cliente tiene orden y belleza.
Quizás necesiten flores, libros o música para que mejoren su bienestar general

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E) 3

3 BRUNNER, L.S. y SUDDARTH, D.S. Enfermería Medicoquirúrgica 9ª edic. México. Mc. Graw Hill. 2000.

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Definición: “El procedimiento de enfermería es un MÉTODO SISTEMÁTICO de toma de decisiones

que incluye: la valoración (reunión de datos) la planeación y la ejecución y utiliza la evaluación y
modificación subsecuentes como mecanismos de retroalimentación que facilitan la resolución final
de los problemas de enfermería del cliente”

o El procedimiento en conjunto es cíclico y sus etapas están interrelacionadas, son independientes

y recurrentes.
o El proceso de enfermería ha sido aceptado como la esencia de la profesión.
o Método intencionado de solución de problemas “cuya finalidad es satisfacer las necesidades
asistenciales generales”.

ETAPAS DEL P.A.E

1– VALORACIÓN: Se inicia con la entrevista de la enfermera al cliente (ANAMNESIS).
~ Incluye la obtención sistemática de datos personales y datos sobre las necesidades de
enfermería del cliente y su uso para formular diagnósticos.
~ Nos permite la valoración sistemática del cliente para determinar su grado de bienestar
general, identificar problemas de salud reales o potenciales y elaborar diagnóstico.

La valoración incluye:
A- Historia de la enfermería.
1-Se lleva a cabo con el fin de establecer el estado de salud o enfermedad del cliente, y se logra
mejor como parte de una entrevista planeada.
2-Proporciona a la enfermera la oportunidad de reunir datos y brindar interés, apoya y
comprensión al cliente, y para establecer una relación de confianza y respeto mutuo.
B- Exploración física.
1- Determinar las alteraciones y limitaciones físicas del cliente.
2- Establecer los recursos del cliente que pueden servir para completar sus limitaciones.
C- Otras fuentes de datos de la valoración.
1- Familiares del cliente, otras personas importantes, o ambos.
2- Miembros del grupo para la salud.
3- Registro de salud del cliente.
D- Diagnóstico de enfermería: Son los problemas reales o potenciales de salud que pueden ser
resueltos por las actividades del personal de enfermería.
1- Organizar, analizar y resumir los datos reunidos.
2- Identificar los problemas de salud del cliente, sus características y etiologías particulares.
3- Señalar los diagnósticos de enfermería de manera concisa y precisa.

2- PLANEACIÓN: Elaboración de un plan asistencial que ayude al cliente en la resolución de los

diagnósticos.
Esta fase incluye:
A- Asignación de prioridades de los Diagnósticos de Enfermería (Prioridades: la jerarquía de
necesidades de Maslow, es un sistema útil para la identificación de problema)
B- Establecer los objetivos de las actividades de enfermería y del cliente.
1- Especificar metas a corto y largo plazo, acordados en conjunto por la enfermera y el cliente.
2- Planear objetivos en términos realistas y mensurables.
C- Identificar las intervenciones de enfermería adecuada para lograr los objetivos.

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D- Establecer los criterios de resultado final esperado.

1- Formular los resultados en términos de la conducta del cliente.
2- Los resultados también deben ser realistas y mesurables.
3- Identificar los períodos críticos para lograr los resultados.
E- Formular el plan de cuidados de enfermería
1- Incluir los diagnósticos de enfermería en orden de prioridades, objetivos, actividades de
enfermería, criterios para los resultados y períodos críticos.
2- Escribir los registros con precisión y en forma concisa y sistemática.
3- Conservar el plan actualizado y flexible para satisfacer los problemas y necesidades variables del
cliente.
4- Incluir en todos los aspectos de la planeación al cliente, sus familiares y otras personas
importantes como el personal de enfermería y otros equipos de salud.

3- EJECUCIÓN:
Ejecutar el plan de atención.
A- Poner inmediatamente en acción el plan de cuidados de enfermería.
B- Coordinar las actividades del cliente, sus familiares y otras personas importantes, los
miembros del grupo de enfermería y otros del personal para la salud.
C- Delegar acciones específicas de enfermería a otros miembros del grupo o personal de
enfermería, según proceda. -
1. Considerar las capacidades y limitaciones del personal de enfermería.
2. Supervisar la ejecución de las actividades de enfermería.
D- Registrar las respuestas del cliente a las acciones de enfermería.
1. Anotar las respuestas con precisión, y en forma concisa y objetiva.
2. Los registros deben relacionarse con los diagnósticos de enfermería.
3. Incluir datos pertinentes adicionales del estudio.

4- EVALUACIÓN:
Evaluación de la eficacia del plan de atención en la resolución de los diagnósticos y la satisfacción de
todas las necesidades del cliente.

A- Acumulación de datos objetivos.

B- Comparar los resultados finales de la conducta del cliente con los criterios del resultado final.
Determinar el grado en que se lograron los objetivos.
C- Incluir en la evaluación al cliente, sus familiares, otras personas importantes y al personal de
enfermería y de cuidados de la salud.
D- Identificar las modificaciones que sean necesarias para el plan de cuidado.

Continuación del cuidado de enfermería

A- Continuar todas las etapas del P.A.E.
B- La evaluación continua proporciona los medios para conservar la viabilidad del proceso total
de enfermería y demostrar la responsabilidad por la calidad de los cuidados de enfermería
proporcionados.
M
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M
M

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DESARROLLO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 4

VALORACIÓN
La valoración es la recogida deliberada y sistemática de datos para determinar el estado de Salud
y los estados funcionales actuales y pasados de un cliente y evaluar sus patrones de
afrontamientos actuales y pasados

Los datos se obtienen mediante cinco métodos:

 Entrevista
 Exploración física
 Observación
 Revisión de registros e informes diagnósticos
 Colaboración con los compañeros.

El proceso de valoración:
Para realizar una correcta valoración, la enfermera debe ser capaz de:
 Comunicarse de forma eficaz: Cualquier interacción enfermera – cliente esta basada en la
comunicación. El término comunicación terapéutica describe las técnicas que animan al
cliente o familia a compartir puntos de vista y sentimientos de una forma abierta. Estas
incorporan técnicas verbales y no verbales, así como la empatía y la sensación de efecto.
 Observar sistemáticamente : La capacidad de observar de forma sistemática depende de la
base de conocimientos de la enfermera. Al aumentar los conocimientos sobre la interacción
humana la enfermera buscará datos específicos. Ej. si la enfermera no conoce los signos y
síntomas del Trastorno del auto concepto, puede pasar por alto la presencia de esta
respuesta.
 Interpretar los datos con exactitud : Para interpretar los datos con exactitud, la enfermera ha
de ser capaz de identificar dicha información. Little y Carnevalli (1976) han interpretado este
proceso como identificación de signos e inferencia.
Un signo es una información que se adquiere a través de uno o más de los cinco sentidos (gusto,
tacto, olfato, oído y vista).
Una inferencia es un juicio de enfermería o la interpretación de estos signos. Las inferencias siempre
son subjetivas y están influidas por la base de conocimiento, valores y experiencia de la enfermería .
Signos Inferencias correspondiente
Llanto Posible temor, tristeza.
1,55m, 99Kg Obesidad
Hgb. 9.1 Anómala

El formato de recogida de datos: La recogida de datos suele presentarse en 2 formatos:

 Los fundamentos de enfermería o valoración de detección, y
 La valoración específica.
Cada uno de ellos puede emplearse por separado o en combinación con el otro. Cada tipo requiere
un enfoque de valoración diferente

4 CARPENITO, L.J. Manual de diagnóstico de Enfermería. 5ª edic. México. Interamericana. Mc Graw Hill 1995.

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I-VALORACIÓN INICIAL: Una valoración inicial de base o de detección, implica la recogida de

una serie predeterminada de datos durante el contacto inicial. Esta valoración sirve como
HERRAMIENTA para efectuar inferencias pre diagnósticas generales. (Gordón.) “Estrecha el universo
de posibilidades”.
Fundamentos de valoración: La valoración de enfermería debe centrarse en la recogida de datos
que validen los diagnósticos de enfermería. El sistema de Gordon de patrones funcionales de salud
proporciona un formato excelente.
Patrones funcionales de Salud: Gordón desarrolla un sistema para organizar una valoración de
enfermería basada en la función. Una vez finalizada la recogida de datos, la enfermera y el cliente
pueden determinar un funcionamiento POSITIVO o ALTERADO o un ESTADO DE RIESGO.
Un funcionamiento ALTERADO, se define como al que se percibe como cambio negativo o como
indeseable por el cliente (individuo – grupo).
Estos patrones funcionales de Salud comprenden: 1. Percepción de la Salud. 2. Patrón nutricional. 3.
Patrón eliminación. 4. Patrón actividad ejercicio...y 11. Patrón de valores y creencias.
Valoración física: La enfermera también recoge datos relacionados con el funcionamiento del
sistema corporal (Véase examen físico).
Formato de valoración: La valoración inicial debe organizarse de forma que permita una recogida
de datos sistémica y eficaz. El formato de “Base de datos del ingreso de enfermería”es una opción de
verificación y de demarcación que puede ayudar a ahorrar tiempo.
II-VALORACIÓN ESPECÍFICA:
Puede durar pocos minutos o ser más prolongado, es la recogida de datos seleccionados y
específicos según lo determine la enfermera – cliente – familia o el estado del cliente.- Ej. Valorar el
estado de un nuevo cliente operado (CSV, incisión, hidratación- bienestar) está realizando una
valoración específica.
En la entrevista inicial se puede llevar a cabo una valoración específica.
 Ej. Durante la entrevista básica, la enfermera sospecha que ciertos datos (S1, S2) pueden
representar un diagnóstico de enfermería y considera un diagnóstico posible o de sospecha.
Este proceso puede representar como:
 La enfermera comienza la valoración específica, la enfermera realiza preguntas adicionales o
una exploración complementaria encaminada a descubrir más Signos para efectuar una
inferencia.
 La designación de datos como sugerencias diagnósticas es una actividad cognoscitiva
compleja.
Ej.: El aspecto despeinado y desaliñado y las uñas sucias en una persona puede agruparse
como: acicalamiento escaso, una inferencia que con otros datos, podría apoyar el diagnostico
de enfermería de DÉFICIT DE AUTOCUIDADO.

DIAGNÓSTICO
La palabra DIAGNOSTICO provoca diferentes reacciones en la Enfermera (unas positivas y otras
negativas).
Por definición diagnóstico: es un estudio cuidadoso y crítico de algo para determinar su naturaleza.
La cuestión no es si las enfermeras pueden diagnosticar, sino QUÉ PUEDEN DIAGNOSTICAR.
Desde 1973 (cuando se convocó la primera reunión de National Group for the Clasification of
Nursing Diagnosis) hasta el presente, la atención en la literatura es, diez veces mayor, y han
aparecido diversas definiciones de diagnóstico de Enfermería, cuatro de las cuales son las siguientes:
- Una función independiente de la enfermería: una evaluación de las respuestas personales de un cliente a sus
experiencias humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedades, infortunios u otras
tensiones (Bircher 1975).

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- Problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia están capacitadas
y autorizadas a tratar. Gordón 1982.
- El juicio clínico respecto a un individuo, familia o comunidad que deriva de un proceso sistemático y deliberado de
recogida y análisis de datos, proporciona las bases para describir un tratamiento definitivo que es responsabilidad de la
enfermera. Shoemaker 1984.
- Un enunciado que describa la respuesta humana (estado de salud o alteración real o potencial del patrón de
interacción) de un individuo o grupo que la enfermera pueda identificar legalmente y para el que puede ordenar
intervenciones definitivas destinadas a mantener el estado de salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.
Carpenito 1988.
- En marzo 1990 en la novena conferencia de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Asociation) la asamblea
general aprobó una definición oficial del diagnóstico de Enfermería:

El diagnóstico de enfermería es un juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, familia o
comunidad o problemas de salud o a procesos reales o potenciales. El diagnóstico de Enfermería
proporciona la base para la selección de las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar los
resultados que son responsabilidad de la enfermera. NANDA 1990.
Las enfermeras emiten juicios en función de los diversos datos de valoración, encaminados a ayudar
al cliente a lograr a mantener el estado de salud. Algunos de estos juicios son diagnósticos de
enfermería, otros no.
Cuando una enfermera concluye que un determinado patrón ECG es normal, o etiqueta ciertos
movimientos tónico –clónicos como convulsión, realiza un diagnóstico. En ambas situaciones la
enfermera diagnóstica algo, pero ninguno fue un diagnóstico de enfermería. Ambas situaciones
precisan intervenciones médicas y de enfermería para conseguir resultados con éxito.
El diagnóstico implica una profunda reflexión sobre los datos recopilados a partir del cliente, las
notas de la familia y las de otros profesionales de la salud.
Realización de conclusiones de la valoración:
Una vez reunidos e interpretados los datos y analizadas o descartadas las explicaciones alternativas,
la enfermera llegará a una de las tres conclusiones:
 Ningún diagnóstico de enfermería evidente en este momento; seguir vigilando.
 Problemas interdisciplinarios.
 Diagnóstico de enfermería real, de alto riesgo, posible o de bienestar.
Identificación de los diagnósticos de enfermería:
Después de recoger los datos, la enfermera los agrupa y organiza según las diversas áreas de
funcionamiento y determina con el cliente el patrón del funcionamiento en cada área
(funcionamiento alterado o riesgo de funcionamiento alterado)

TIPOS DE ENUNCIADOS DIAGNÓSTICOS

Los enunciados diagnósticos pueden tener una, dos o tres partes.
 Los enunciados de una parte contienen solo la denominación diagnóstica, como en los
diagnósticos de enfermería de bienestar y de síndrome.
 Los enunciados de dos partes contienen la denominación y los factores que han
contribuido o pueden contribuir a un cambio en el estado de salud, como en los
diagnósticos posibles y de alto riesgo.
 Utilizados para los diagnósticos de enfermería reales los enunciados de tres partes contienen
la denominación, los factores concurrentes y los signos y síntomas del diagnóstico.

TIPOS DE ENUNCIADOS DE DIAGNÓSTICOS
Enunciados de una parte
Diagnósticos de enfermería de bienestar, por ejemplo:
1. Potencial de favorecer la paternidad/ maternidad.
2. Potencial de favorecer la nutrición.
Diagnósticos de enfermería de síndromes, por ejemplo:

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1. Síndrome de desuso.
2. Síndrome traumático de violación.
Enunciado en dos partes
Diagnóstico de enfermería de alto riesgo, por ejemplo:
1. Alto riesgo de lesión en relación con una falta de conocimiento de los riesgos.

Diagnóstico de enfermería posible, por ejemplo:

1. Posible trastorno de la imagen corporal en relación con informes del cónyuge sobre conductas de aislamiento post-
quirúrgicas.

Diagnósticos de enfermería reales (cuando los signos y síntomas se registran fuera del enunciado
diagnóstico), por ejemplo.
1. Deterioro de la integridad de la cutánea en relación con inmovilidad prolongada secundaria a una fractura.
Enunciado en tres partes
Diagnósticos de enfermería reales, por ejemplo:
1. Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad prolongada secundaria a fractura de pelvis según evidencia
una lesión sacra de 2cm.
2. Duelo en relación con una perdida reciente del trabajo, evidenciado por expresiones de enojo con los compañeros y
tristeza por la pérdida de la rutina.

Redacción de los enunciados diagnósticos:

“En relación con”: En enunciados diagnósticos de dos o tres partes, la frase en relación con refleja
una relación entre la primera y la segunda parte del enunciado.
Cuando más específica sea la segunda parte del enunciado, más especializadas podrán ser las
intervenciones. Por ejemplo, el diagnóstico “No seguimiento del tratamiento” cuando se plantea por
sí mismo conlleva generalmente la implicación negativa de que el cliente no esta cooperando.
Cuando la enfermera lo relaciona con un factor, este diagnóstico puede transmitir un mensaje muy
diferente, por ejemplo:
 No seguimiento del tratamiento en relación con los efectos colaterales negativos del fármaco
(disminución de la libido, fatiga), según se evidencia por “He dejado de tomar el medicamento para la
Tensión Arterial”.
 No seguimiento del tratamiento en relación con una incapacidad para comprender la necesidad de
mediciones semanales de la tensión arterial, según se evidencia por: “No acudo a las citas si estoy
ocupado”.
Si las características definitorias de un diagnóstico de enfermería están presentes por los factores
etiológicos y concurrentes son desconocidos, el enunciado puede incluir: etiología desconocida, ej:
 Temor en relación con una etiología desconocida, según se evidencia por habla y marchas rápidas, y
“Estoy preocupado”
Si la enfermera sospecha que existen ciertos factores o que hay una relación entre ciertos
factores y el diagnóstico de enfermería, puede utilizarse el término posible, por ejemplo:
 Ansiedad en relación con un posible desacuerdo conyugal.

CÓMO EVITAR ERRORES EN LOS ENUNCIADOS DIAGNÓSTICOS:

La formulación de enunciados diagnósticos requiere conocimientos y práctica. Para aumentar la
exactitud y utilidad de los enunciados diagnósticos, se deberían evitar varios errores comunes.
Los diagnósticos de enfermería NO son términos nuevos para:
~ Diagnósticos médicos: ejemplo “Diabetes Mellitus”
~ Patología médica: ejemplo “Descenso de la oxigenación del tejido cerebral”
~ Tratamientos o equipos: ejemplo “Hiperalimentación, sonda Levin”
~ Estudios diagnósticos: ejemplo “Cateterismo cardíaco”
~ Situaciones: ejemplo “Embarazo, muerte”
Los enunciados diagnósticos de enfermería no se deben redactar en término de:
~ Signos: ejemplo “Llanto, Nivel de hemoglobina”
~ Inferencias: ejemplo “Diseña”
~ Objetivos: ejemplo “Debe cuidar su colostomía”

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~ Necesidades del cliente: ejemplo “Necesidades de pasear en cada turno, necesidad de expresar
sus temores”
~ Necesidades de enfermería: ejemplo “Cambio de ropa, control de la tensión arterial.
La enfermera debe evitar enunciados legales poco recomendables o hacer juicios como por ejemplo:
~ “Temor en relación con pólizas frecuentes del marido”
~ “Afrontamiento familiar ineficaz en relación con el acoso continuo de la suegra/ nuera”
~ “Alto riesgo de alteración parenteral en relación con una bajo C1 de la madre.
~ “No seguimiento del tratamiento en relación con una falta de asistencia a las visitas de
seguimiento”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (L. J. CARPENITO)

I. AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFECTIVO: INCAPACITANTE
Definición: Estado en que una familia demuestra, o esta en alto riesgo de demostrar un
comportamiento destructivo como respuesta a una incapacidad para manejar los factores de estrés
internos o externos debido a la carencia de recursos adecuados (físicos, psicológicos, cognitivos y de
conducta)
 En relación con agentes estresantes múltiples asociados al cuidado de los ancianos; alto
riesgo.

II. AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFECTIVO

Definición: estado en el que el individuo experimenta o está en alto riesgo de experimentar una
incapacidad para controlar los factores de estrés interno o ambiental por carecer de los recursos
adecuados (físicos, psicológicos, de conducta o cognitivo)
 En relación con depresión como respuesta a agentes estresante identificables

III. AISLAMIENTO SOCIAL

Definición: estado en el cual el individuo o grupo experimenta una necesidad o deseo de contactar
con otros, pero es incapaz de realizar ese contacto.
 En relación con (especificar)

IV. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN: POR DEFECTO (Deterioro de La deglución)

Definición: estado en el que un individuo que no está a dieta absoluta experimenta o está en riesgo
de experimentar una reducción de peso en relación con una inadecuada ingesta o metabolismo de
nutrientes.
 En relación con dificultades para masticar o tragar
 En relación con anorexia secundaria a (especificar) – disminución del sentido del gusto u
olfato – radioterapia o quimioterapia – alteración en la imagen corporal o en la percepción
de sí mismo -
 En relación con dificultad o incapacidad para procurarse alimentos.
“La capacidad de procurarse alimentos es la incapacidad de adquirir alimentos a causa de
obstáculos físicos, económicos y socioculturales.”

 Dificultades para la deglución

Definición: estado en el que el individuo tiene disminuida la capacidad de pasar voluntariamente los
alimentos líquidos y/o sólidos de la boca al estómago.
 En relación con afección mecánica de la boca.
 En relación con parálisis o paresia muscular.
 En relación con incapacidad para participar en una conducta de alimentación automática
después de una disminución en la capacidad cognoscitiva.
V. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN: POR EXCESO
Definición: estado en el individuo experimenta o tiene riesgo de experimentar un aumento de peso,
en relación con una ingesta que excede las necesidades metabólicas.

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 En relación con aumento de la ingesta secundario a cambios químicos o metabólicos, alto

riesgo de

VI. ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN HÍSTICA (ESPECIFICAR) –(“ periférica renal,

cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica”.
Definición: alteración de la perfusión hística: Estado en el cual el individuo experimenta o tiene alto
riesgo de experimentar una disminución en la nutrición y respiración a nivel celular, debido a una
disminución del suministro de sangre a los capilares.

 Alteración de la perfusión hística periférica:

Definición: estado en el cual el individuo experimenta o tiene alto riesgo de experimentar una
disminución en la nutrición y respiración a nivel celular periférico, debido a una disminución del
suministro de sangre a los capilares.
 En relación con (especificar) – inhibición del flujo arterial – inhibición del flujo venoso –
exceso o déficit del volumen de líquido – hipotermia o vasoconstricción.
Ejemplo de diagnósticos de Enfermería:
 Alteración de la perfusión hística en relación con hipovolemia secundaria a hemorragia GI
Objetivo: Mejoría de la perfusión hística, según se evidencia por una estabilización de los signos
vitales.
 Alteración de la perfusión hística en relación con un aumento de la presión intracraneal.
Objetivo: PIC no menos de 15mmhg y reducción de los signos clínicos de PIC.
 Alteración de la perfusión hística en relación con la naturaleza vasooclusiva de la anemia
falciforme secundaria a crisis de células falciforme.
Objetivo: que muestre una mejoría de la perfusión hística, según se evidencia por una excreción
urinaria adecuada, ausencia de dolor y pulsos periféricos fuertes.

Alto riesgo de alteración de la perfusión hística periférica en relación con inmovilidad y

deshidratación postoperatoria. (Prevención de tromboflebitis)

VII. ALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓN (deterioro de la integridad hística, cutánea y

alteración de la mucosa cutánea)
Definición: estado en el que un individuo experimenta una disminución de la capacidad de
protegerse contra amenazas internas o externas, tales como enfermedad o lesión.
 Deterioro de la integridad hística
Definición: estado en el cual el individuo experimenta o está en riesgo de experimentar una lesión en
los tejidos tegumentarios, corneal o de las mucosas del cuerpo.
 En relación con efectos de irritantes mecánicos
 En relación con efectos de irritantes químicos.
 Deterioro de la integridad cutánea
Definición: estado en el cual el individuo experimenta o está en riesgo de experimentar un daño en
el tejido epidérmico y dérmico.
 En relación con inmovilidad, alto riesgo de
 En relación con los efectos de la presión, corte, fricción, maceración
 Alteración de la mucosa oral
Definición: estado en el cual el individuo experimenta o esta en riesgo de experimentar lesiones en la
cavidad oral.
 En relación con higiene oral inadecuada o incapacidad para efectuarla, alto riesgo de
 En relación con (especificar) según se manifiesta por estomatitis.

VIII. ALTERACIÓN DE LOS PATRONES DE ELIMINACIÓN URINARIA (Incontinencia

funcional. Incontinencia refleja. Incontinencia de esfuerzo. Incontinencia total.
Incontinencia por urgencia. Retención urinaria)

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Definición: estado en el cual el individuo experimenta o presenta riesgo de experimentar un

trastorno en la eliminación urinaria.
 Incontinencia funcional
Definición: Estado en el cual el individuo experimenta una dificultad o incapacidad para llegar al
retrete a tiempo debido a barreras ambientales, desorientación y limitaciones físicas.
 En relación con urgencia relacionada con la edad secundaria a (especificar) - Deficiencias
cognoscitivas – limitación en los movimientos de las extremidades superiores / inferiores.
 Incontinencia refleja
Definición: estado en el cual el individuo experimenta una pérdida involuntaria de orina producida
por una lesión en la médula espinal entre los centros vesicales cortical y sacro (S1, S2, S3)
 En relación con un conocimiento insuficiente de los mecanismos desencadenantes.
 Incontinencia de esfuerzo
Definición: estado en el que el individuo experimenta una pérdida inmediata de orina de forma
involuntaria por un aumento de la presión intraabdominal.
 En relación con un conocimiento insuficiente de los ejercicios para los músculos del suelo de
la pelvis.
 Incontinencia total
Definición: estado en el cual el individuo experimenta una pérdida de orina continua e imprevisible.
 En relación con déficit de la comunicación o percepción
 Incontinencia por urgencia
Definición: estado en el cual el individuo experimenta una pérdida involuntaria de orina asociada a
un fuerte deseo de orinar repentino.
 En relación con un conocimiento insuficiente de las medidas preventivas.
 Retención urinaria
Definición: estado en el cual el individuo experimenta una incapacidad crónica para orinar, seguida
de una micción involuntaria (incontinencia por rebosamiento).
 En relación con un conocimiento insuficiente de las técnicas de vaciado de vejiga.

IX. ALTERACIÓN DE LOS PATRONES DE SEXUALIDAD

Definición: estado en el cual el individuo experimenta o tiene riesgo de experimentar un cambio en
la salud sexual. La integración de los aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser
sexual de forma que enriquezcan yfavorezcan la personalidad, la comunicación y el amor (OMS,
1975).
 En relación con los efectos de una enfermedad aguda o crónica
 En relación con cambio o pérdida de parte del cuerpo.
 En relación con miedo al embarazo y /o a las enfermedades de transmisión sexual (ETS); alto
riesgo.

X. ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO

Definición: estado en el que el individuo experimenta o esta en riesgo de experimentar un cambio en
la cantidad o calidad del patrón de reposo que corresponde a sus necesidades ideológicas y
emocionales.
 En relación con (especificar) – dolor, ansiedad, temor, ambiente extraño o ruidoso-

XI. ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Definición: estado en el que el individuo o grupo experimenta o está en riesgo de experimentar un
trastorno en la salud debido a un estilo de vida insano o a falta de conocimiento para manejar una
situación.
 En relación con un conocimiento insuficiente de los efectos del consumo de tabaco y los
recursos de autoayuda disponibles.
 En relación con un aumento del consumo de alimentos en respuesta a agentes estresantes y
gasto insuficiente de energía para la ingesta

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XII. ALTERACIÓN PARENTAL

Definición: estado en el que uno o más cuidadores experimentan una incapacidad real o potencial
para proporcionar un medio ambiente constructivo que promueva el crecimiento y desarrollo de su
(s) hijo (s).
 En relación con (especificar) según se evidencia por deterioro de la unión padres – hijo
(vínculo)

XIII. ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL (Estreñimiento, Estreñimiento

colónico, Diarrea, Incontinencia fecal)
Definición: estado en que un individuo experimenta o esta en alto riesgo de experimentar disfunción
intestinal y como resultado diarrea o estreñimiento.
 Estreñimiento:
Definición: estado en el que el individuo experimenta o esta en alto riesgo de experimentar una
éstasis del intestino grueso, lo que da como resultado una eliminación poco frecuente o heces secas
y duras
 En relación con deposiciones dolorosas.
 Estreñimiento colónico:
Definición: estado en el que un individuo experimenta o esta en alto riesgo de experimentar un
retraso en el tránsito de los residuos de la comida, que da como resultado deposiciones duras y
secas.
 En relación con cambios en el estilo de vida
 En relación con efectos de la inmovilidad en el peristaltismo.
 Diarrea:
Definición: estado en el cual un individuo experimenta o presenta un riesgo de experimentar la
producción frecuente de deposiciones líquidas no formadas.
 En relación con efectos secundarios indeseables (especificar)
 Incontinencia fecal:
Definición: estado en el que un individuo experimenta un cambio en los hábitos normales de
eliminación caracterizado por la evacuación involuntaria de heces.
 En relación con falta de control de esfínter voluntario secundario a lesión de la médula
espinal por encima de T11 o implicado al arco reflejo sacro (S2 - S4).

XIV. ALTERACIÓN DEL BIENESTAR (dolor, dolor crónico)

Definición: estado en el que un individuo experimenta una sensación incómoda como respuesta a un
estímulo nocivo.
 En relación con (especificar) según se evidencia por prurito.
 En relación con (especificar) según se evidencia por náuseas y vómitos.
 En relación con malestar y fluctuaciones de la temperatura corporal.
 Dolor
Definición: estado en el que un individuo experimenta y se queja de una molestia grave o una
sensación desagradable.
 En relación con (especificar) – Falta de conocimiento. Temor.
 Dolor crónico
Definición: estado en el que un individuo experimenta un dolor que es persistente o intermitente y
dura más de seis meses.
 En relación con (especificar) -

XV. ALTO RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA (Respuesta

ventilatoria disfuncional al destete, Limpieza ineficaz de las vías aéreas,
Patrones respiratorios ineficaces, Deterioro del intercambio gaseoso)

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Definición: estado en el que el individuo esta en riesgo de experimentar una amenaza al paso del
aire a través del aparato respiratorio, y al intercambio de gases (O2 – CO2) entre los pulmones y el
sistema vascular.
 En relación con inmovilidad
 En relación con alérgeno ambiental.
 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Definición: estado en el que un individuo no puede adaptarse a los niveles disminuidos de soporte
ventilatorio mecánico, lo cual interrumpe prolonga el proceso del destete.
 En relación con alto riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
 Alto riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
Definición: estado en el que un individuo corre el riesgo de experimentar una incapacidad para
adaptarse a niveles disminuidos de soporte ventilatorio durante el proceso del destete, en relación
con una falla de preparación física, psicológica, o ambas, para el destete.
 En relación con una autosuficiencia inadecuada en relación con la capacidad de destete.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Definición: estado en el que el individuo experimenta una amenaza en el estado de su respiración en
relación con la incapacidad para toser de forma eficaz.
 En relación con (especificar)
 Patrones respiratorios ineficaces
Definición: estado 3en el que el individuo experimenta la pérdida real o potencial de una ventilación
adecuada, en relación con un patrón de respiración alterado.
 En relación con (especificar) según se manifiesta por episodios de hiperventilación.
 Deterioro del intercambio gaseoso
Definición: estado en el que el individuo experimenta una disminución real o potencial del paso de
gases (oxígeno y dióxido de carbono) entre los alvéolos pulmonares y sistema vascular.

XVI. ALTO RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL (Hipertermia,

Hipotermia, Termorregulación ineficaz)
Definición: estado en el que un individuo esta en riesgo de fracasar en el mantenimiento de la
temperatura corporal dentro de límites normales (36 – 37.5ºC o 98 – 99.5ºCF) (smeltzer y Bare, 1992).
 En relación con (especificar)
 Alto riesgo de Hipertermia
Definición: estado en el que un individuo tiene o está en riesgo de tener una elevación mantenida
de la temperatura corporal, debido a factores externos, por encima de 38.8ºC (en el recto).
 En relación con (especificar) – deshidratación – calor ambiental / ejercicio-
 Alto riesgo de Hipotermia
Definición: estado en el que un individuo tiene o está en riesgo de tener una reducción mantenida
de la temperatura corporal por debajo de 35.5º C (96º F) tomada en el recto, debido a un aumento
de la susceptibilidad a factores externos. “Estos datos deben ser comunicados al médico para un
manejo interdisciplinario del recalentamiento.”
 En relación con (especificar) – Exposición prolongada a un ambiente frío. Pobreza /
incapacidad para pagar una calefacción / alojamiento adecuado. Edades extremas: RN.
Ancianos. Desnutrición: caquexia. Experiencia perioperatoria.
 Termorregulación ineficaz
Definición: estado en el que un individuo experimenta o está en riesgo de experimentar una
incapacidad para mantener, de forma eficaz, la temperatura corporal normal en presencia de
factores externos adversos o cambiantes.
 En relación con el tránsito del recién nacido (RN) al entorno extrauterino.
XVII. ALTO RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA
Definición: estado en el que un individuo está en riesgo de experimentar una alteración en la
circulación, sensibilidad o movimiento de una extremidad.

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 En relación con (especificar) – Pulsos periféricos, color de la piel, temperatura. Tiempo de

repleción capilar.

XVIII. ALTO RIESGO DE INFECCIÓN

Definición: Etado en el que un individuo está en riesgo de ser inválido por un agente oportunista o
patógeno (virus, hongos, bacterias y otros parásitos) de origen externo.
 En relación con (especificar los factores de riesgo) – Zona de infección remota. Cirugía
abdominal o torácica. Cirugía de duración superior a las 2hs. Procedimientos genitourinarios.
Instrumental (ventilador, nebulizadores, traqueostomía, monitorización invasiva). Anestesia.
Enfermedad subyacente: diabetes, cardiovascular, discrasias sanguíneas. Obesidad.
Medicamentos: esteroides, quimioterapia, antibioterapia) que modifican la respuesta
inmunológica. Estado nutricional (la ingesta inferior a las necesidades diarias mínimas).
Fumador.

XIX. ALTO RIESGO DE LESIÓN (Alto riesgo de aspiración. Alto riesgo de aspiración.
Alto riesgo de intoxicación. Alto riesgo de asfixia. alto riesgo de traumatismos)
Definición: estado en el que un individuo se encuentra en riesgo de lesionarse a causa de una
deficiencia fisiológica o de percepción, falta de conciencia, o edad madura.
 En relación con la falta de conocimiento de las precauciones necesarias secundario a las
deficiencias motoras o sensoriales.
 En relación con falta de atención a los riesgos ambientales.
 En relación con falta de conocimiento de los riesgos ambientales secundario a la edad de
maduración del niño hospitalizado.
 En relación con vértigo secundario a hipotensión ortostática.
 Alto riesgo de aspiración
Definición: estado en el que un individuo presenta riesgo de introducir secreciones, sólidos o
líquidos, en las vías traqueobronquiales.
 En relación con (especificar) – Individuos susceptibles: nivel de conciencia reducido.
Trastornos autónomos. Debilitado. RN. Cánulas de traqueostomías / tubos endotraqueales.
Sondas de alimentación.
 Alto riesgo de intoxicación
Definición: estado en el que un individuo tiene un alto riesgo de una exposición accidental o
ingestión de drogas o sustancias peligrosas.
 Alto riesgo de asfixia
Definición. Estado en el que un individuo esta en riesgo de ahogarse o asfixiarse.
 Alto riesgo de traumatismo
Definición: estado en el que un individuo tiene un alto riesgo de lesión accidental de los tejidos (p.
Ej., heridas, quemaduras, fracturas).

XX. ALTO RIESGO DE TRANSMISIÓN DE INFECCIONES

Definición: estado en el que un individuo está en riesgo de transmitir a otros un agente oportunista
o patógeno.
 En relación con (especificar los factores de riesgo)- Aérea. De contacto: directa, indirecta,
gotas de saliva. Por un vehículo. Por un vector.
 En relación con falta de conocimiento sobre reducción del riesgo de transmisión del HIV.
XXI. ANSIEDAD
Definición: estado en el que un individuo o grupo experimenta sentimientos de inquietud
(aprensión) y activación del sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e
inespecíficas.
 En relación con (especificar)
 En relación con conocimiento insuficiente de las rutinas preoperatorias, ejercicios /
actividades posoperatorias, alteraciones / sensaciones.

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XXII. CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD

Definición: estado en el que un individuo, cuya salud es estable, busca activamente formas para
cambiar los hábitos sanitarios personales o el entorno, con el fin de encaminarse hacia un nivel
superior de bienestar.
 En relación con (especificar)–Conocer la enfermedad y la conducta preventiva. Prácticas de
reconocimiento adecuadas a la edad y riesgo. Buena nutrición y control de peso. Programa
regular de ejercicios. Control constructivo del estrés. Red social de apoyo.

XXIII. CONFLICTOS DE DECISIONES

Definición: estado en el que un individuo o grupo experimenta una incertidumbre con respecto la
línea a seguir cuando la decisión implica riesgo, pérdida o desafío.
 En relación con (especificar) - Falta de experiencia o dificultades en la toma de decisiones.
Conflictos de valores. Miedo de las consecuencias / relación de los demás. Información
insuficiente / incoherente. Conflicto con el sistema de apoyo. Entorno sanitario
insatisfactorio.

XXIV. DÉFICIT DE CONOCIMIENTO

Definición: estado en el que un individuo o grupo experimenta una deficiencia en el área
cognoscitiva o en las habilidades psicomotoras con respecto a su estado o tratamiento.
Enunciados de diagnósticos con falta de conocimiento como “en relación con” son:
Alto riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico en relación con una falta de conocimiento de
control de signos y síntomas de las complicaciones de la diabetes mellitus.
Alto riesgo de dificultad para el mantenimiento del hogar en relación con una falta de conocimientos
sobre cuidados domésticos y recursos de la comunidad.
Alto riesgo de lesión en relación con una falta de conocimiento sobre seguridad en bicicleta.

XXV. DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Definición: estado en el que un individuo que no esta en dieta absoluta experimenta o esta en riesgo
de experimentar deshidratación vascular, intersticial o intracelular.
 En relación con disminución de la ingesta oral
 En relación con pérdida anormal de líquido.

XXVI. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN* (Deterioro de la comunicación verbal)

*Esta categoría diagnóstica fue desarrollada por Rosalinda Alfaro – Le Fever y no figura
actualmente en la lista de la NANDA, pero se ha incluido por su claridad y utilidad.
Definición: estado en el que un individuo experimenta o está en alto riesgo de experimentar una
disminución de la capacidad de emitir o recibir mensajes (es decir, tiene dificultad para intercambiar
pensamientos ideas o deseos.
 En relación con los efectos de una pérdida de audición.
 En relación con los efectos de una afasia de expresión o interpretación.
 En relación con una barrera por idioma extranjero.
 Deterioro de la comunicación verbal
Definición: estado en el cual un individuo experimenta o puede experimentar una disminución de la
capacidad de hablar, pero puede entender a los demás.
 En relación con los efectos de los aparatos mecánicos o del deterioro neurológico.
XXVII. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Definición: estado en el que un individuo experimenta o está en riesgo de experimentar una
limitación del movimiento físico.
 En relación con conocimiento insuficiente de las técnicas para aumentar la función de los
miembros inferiores.

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 En relación con conocimiento insuficiente delas técnicas para aumentar la función de los
miembros superiores.

XXVIII. DIFICULTAD PARA EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR

Definición: estado en el que un individuo o familia experimenta o esta en riesgo de experimentar,
una dificultad para mantenerse así mismo o a su familia en un ambiente doméstico.
 En relación con (especificar) – Incapacidad para realizar las tareas domésticas. Post-
Infarto de miocardio. Incapacidad para realizar las tareas domésticas en relación con
afección de la visión.

XXIX. DISREFLEXIA
Definición: estado en el que un individuo con una lesión medular en la 7ma. Dorsal o por encima
experimenta una reacción descontrolada del sistema nervioso simpático nocivo y que pone en
peligro su vida.
 En relación con estimulación refleja del sistema nervioso simpático secundario a perdida
del control autónomo; alto riesgo.

XXX. DUELO
Definición: estado en el que un individuo o familia experimenta una respuesta humana natural que
implica reacciones psicosociales y psicológicas a una pérdida real o subjetiva (persona, objeto,
estatus, relación.)
 En relación con una pérdida real o subjetiva (Ej. Falta de sistema de apoyo. Dependencia.
Incertidumbre sobre loa pérdida - por Ej. Hijos desaparecidos, etc.)

XXXI. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Definición: estado en el que un individuo experimenta o esta en riesgo de experimentar, una
sobrecarga de líquidos intracelular o intersticial.
 En relación con (especificar) – dieta inadecuada (excesiva ingesta de sodio, ingesta
inadecuad de proteínas). Estancamiento venoso (Ej. Escayola o vendaje apretado) Drenaje
linfático inadecuado. Inmovilidad. Déficit neurológico. Falta de conocimiento o de
obediencia al tratamiento médico.

XXXII. FATIGA
Definición: estado subjetivo en el que un individuo experimenta una sensación mantenida y
abrumadora de agotamiento, y disminución de la capacidad de trabajo físico y mental que no se
alivia con el descanso.
 En relación con (especificar)

XXXIII. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

Definición: una reacción en la capacidad fisiológica de la persona para resistir la actividad
hasta el grado deseado o requerido (Magnan, 1987)
 En relación con conocimientos insuficiente de las técnicas de adaptación necesarias
secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 En relación con conocimiento insuficiente de las técnicas de adaptación necesarias
secundario a deterioro de la función cardíaca.
 En relación con descondicionamiento por reposo en cama.
XXXIV. MANEJO INEFICAZ DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO
Definición: patrón en el que un individuo experimenta o esta en riesgo de experimentar dificultades
para integrar a su vida cotidiana un programa de tratamiento de la enfermedad y sus secuelas,
que satisfaga objetivos específicos de salud.
 En relación con (especificar) – Falta de confianza. Conocimiento insuficiente. Recursos
insuficientes.

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 En relación con un conocimiento insuficiente de los cuidados de la ostomía: alto riesgo de

Otros diagnósticos de enfermería para actuaciones adicionales:
 Duelo anticipado en relación con una pérdida evidente de la conducta de aseo del adulto.
 Impotencia en relación con una pérdida de control sobre la eliminación tras la extirpación del esfínter
anal o la uretra.
 Trastorno del auto-concepto en relación con un cambio súbito en la estructura corporal tras la
cirugía de ostomía.
 Aislamiento social en relación con temor al rechazo por parte de los demás.

XXXV. NO-SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Definición: estado en el que un individuo o grupo desea el tratamiento pero se lo impiden factores
que le producen miedo a seguir el consejo.
 En relación con ansiedad.
 En relación con efectos colaterales negativos del tratamiento prescrito.
 En relación con etiología desconocida.

XXXVI. RESPUESTA POSTRAUMÁTICA

Definición: estado en el cual el individuo experimenta una respuesta dolorosa prolongada a uno
o varios sucesos traumáticos abrumadores, que no han sido asimilados.
 En relación con (especificar el suceso/ s traumático/ s.

XXXVII. SÍNDROME TRAUMÁTICO DE LA VIOLACIÓN

Definición: estado en el que el individuo experimenta un asalto sexual, forzado y violento
(penetración vaginal o anal) contra su deseo y sin su consentimiento. El síndrome traumático que
se desarrolla a partir de este ataque o intento de ataque incluye una fase aguda de
desorganización del estilo de vida de la victima y su familia, y un proceso a largo plazo de
reorganización del mismo.

XXXVIII. (Estos diagnósticos no están en la lista de la N A N D A pero se han incluido por

claridad y utilidad. (Déficit de auto cuidado: alimentación. Déficit de auto cuidado: baño / higiene.
Déficit de auto cuidado: vestido / acicalamiento. Déficit de auto cuidado: uso de W C. Déficit de
auto cuidado: uso de utensilios).
Definición: estado en el que un individuo experimenta una afectación de la función motora o
cognitiva, lo que produce una disminución de la capacidad de alimentarse, bañarse, vestirse y/o
evacuar.
~ Déficit de auto cuidado: alimentación
Definición: estado en el que un individuo experimenta un deterioro de la capacidad de realizar
completamente por si mismo las actividades de alimentarse
 En relación con (especificar) – deficiencias visuales (ceguera, limitación en el campo visual).
Miembros afectados o perdidos (escayola, amputación, paresias, parálisis) deficiencias
cognitivas (edad, traumatismo, A C V)
~ Déficit de auto cuidado: baño / higiene
Definición: estado en el que un individuo experimenta un deterioro de la capacidad de realizar
completamente por si mismo las actividades de baño/ higiene.
 En relación con (especificar) – ídem anterior.
~ Déficit de auto cuidado: vestido / acicalamiento
Definición: estado en el que un individuo experimenta un deterioro de la capacidad de realizar
completamente por si mismo las actividades de vestirse y acicalarse.
 En relación con (especificar) – ídem anterior.
~ Déficit de auto cuidado: uso de W C
Definición: estado en el que un individuo experimenta un deterioro de la capacidad de realizar
completamente por si mismo las actividades de uso del cuarto de baño.
 En relación con (especificar) – ídem anterior.

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- Déficit de auto cuidado: uso de utensilios

Definición: estado en el que un individuo experimenta un deterioro de la capacidad de realizar
ciertas actividades o acceder a ciertos servicios esenciales para manejar la casa.
 En relación con deficiencia cognitivas o físicas y con conocimiento insuficiente de las
técnicas adaptativas o recursos de que se dispone.

XXXIX. SÍNDROME DE DESUSO

Definición: estado en el que un individuo está en riesgo de deterioro de los sistemas corporales o
alteración del funcionamiento como resultado de una actividad músculo esquelética prescrita o
inevitable.

XL. SÍNDROME DE ESTRÉS DEL TRASLADO

Definición: estado en el que un individuo experimenta trastornos fisiológicos o ambos, como
resultado del traslado de un ambiente a otro.
Otros términos encontrados en la literatura que describen el estrés del traslado comprenden:
estrés del ingreso, crisis postraslado, crisis de traslado, shock del traslado, traumatismo del traslado,
estrés por transferencia, traumatismo de transferencia, síndrome de tras locación y shock del
trasplante.
 En relación con cambios asociados a la transferencia a servicio de cuidados de la salud o
ingresos en servicios de cuidados crónicos.
 En relación con efectos de las pérdidas asociadas a los movimientos y cambios en cada
miembro de la familia, alto riesgo.

XLI. SUFRIMIENTO ESPIRITUAL

Definición: estado en el cual el individuo o grupo experimenta, o tiene riesgo de experimentar, un
trastorno en sus creencias o sistema de valores que constituyen su fuente de fuerza, esperanza y
significación para la vida.
 En relación con (especificar) –según se evidencia por incapacidad para practicar los ritos
espirituales.
 En relación con conflictos entre creencias religiosas o espirituales y el régimen de salud
prescrito.
 En relación con crisis de enfermedad/ sufrimiento/ muerte.

XLII. TEMOR
Definición: estado en el que un individuo o grupo experimenta una sensación de trastorno
fisiológico o emocional en relación con una fuente identificable que la persona percibe como
peligroso.
 En relación con (especificar) – Medio ambiente extraño. Cambio en el estilo de vida
(matrimonio- divorcio- Jubilación) Percepción de si mismo amenazada (abandono –
rechazo).

XLIII. TENSIÓN EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DE CUIDADOR

Definición: estado en el que un individuo esta experimentando una carga (s) física, emocional, social
y económica, o de cualquier tipo, en el proceso de proporcionar cuidados a otra persona.
 En relación con perdida y cargas múltiples asociadas a las responsabilidades de la
prestación de cuidados.

XLIV. TRASTORNO DEL AUTO CONCEPTO (Trastorno de la imagen corporal. Trastorno

de la identidad personal. Trastorno de la auto estima)
Definición: estado en el cual el individuo experimenta, o esta en riesgo de experimentar, un estado
de cambio negativo sobre la forma en que siente, piensa o se ve así mismo. Esto puede incluir un
cambio en la imagen corporal, la autoestima, la ejecución del rol o la identidad personal.
- Trastorno de la imagen corporal

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Definición: estado en el cual el individuo o tiene riesgo de experimentar, un cambio negativo en la

forma en que una percibe su propia imagen corporal.
 En relación con (especificar) –
~ Trastorno de la auto estima
Definición: estado en el cual el individuo o tiene riesgo de experimentar, un cambio negativo en la
forma en que una percibe su propia imagen corporal.
 En relación con (especificar) –

XLV. BAJA AUTO ESTIMA CRÓNICA

Definición: estado en el que el individuo experimenta una autoevaluación negativa a largo plazo
sobre sus capacidades.
 En relación con (especificar) – Incapacidad de controlar los sucesos. Exagerar las
respuestas negativas hacia sí mismo. Expresiones de vergüenza /culpa.

XLVI. BAJA AUTO ESTIMA SITUACIONAL

Definición: estado en el que el individuo, que previamente tenia una autoestima positiva, expe-
rimenta sentimientos negativos hacia sí mismo como respuesta a un suceso (pérdida, cambio).
 En relación con (especificar) – Expresión verbal de sentimientos negativas sobre sí mismo
(desamparo inutilidad). Incapacidad de controlar los sucesos.
L
LMODELO BIFOCAL DE PRÁCTICA CLINICA
Identifica dos situaciones clínicas en las que intervienen las enfermeras: como asistente
primario y en colaboración con otras disciplinas. Este modelo no solo organiza el enfoque de la
práctica de la enfermera, sino que también ayuda a diferenciar la enfermería de otras disciplinas del
cuidado de la salud.
Como es sabido, el conocimiento teórico de la enfermería deriva de varios campos, que
comprenden las ciencias natural, física y conductual, las humanidades, y las ciencias de la enfermería.
De hecho las principales diferencias entre la enfermería y las otras disciplinas del cuidado
de la salud con las cuales interactúa se basan en la mayor amplitud del campo de la enfermería. Sin
duda, el dietista tiene más experiencia en el campo de la nutrición, y el farmacéutico en el campo de
la farmacología terapéutica, que cualquier otra enfermera. Pero toda enfermera introduce
conocimientos de nutrición y farmacología en sus interacciones con el cliente, que son suficientes
para la mayor parte de las situaciones clínica. (Y cuando los conocimientos de la enfermera son
insuficientes para una situación, la práctica de la enfermería solicita consulta con las disciplinas
apropiadas.)
Ninguna otra disciplina tiene esta base de conocimiento tan amplia, lo que posiblemente
explica por que los intentos pasados por sustituir la enfermería por otras disciplinas hayan sido
costosos y, y en definitiva, un fracaso.

MANUAL DE PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS

Los problemas interdisciplinarios son ciertas complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan
para detectar su inicio o cambios de estado. Las enfermeras abordan los problemas
interdisciplinarios utilizando intervenciones prescritas por el médico y por la enfermera para
minimizar las complicaciones de los acontecimientos.
Los problemas interdisciplinarios específicos están agrupados bajo nueve categorías de problemas
interdisciplinarios genéricos. Estos problemas han sido seleccionados a causa de su elevada
incidencia.
Nota: los problemas interdisciplinarios no tienen objetivos del cliente.

I. COMPLICACIÓN POTENCIAL: CARDÍACA / VASCULAR

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Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riesgo de experimentar
diversas disfunciones cardíacas
 C P: Disminución del gasto cardíaco
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
suministro inadecuado de sangre a los tejidos debido a bombeo insuficiente de sangre desde el
corazón.
 C P: Arritmias
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
trastorno del sistema de conducción cardíaca que da como resultado una frecuencia cardíaca
anormal, o una combinación de ambas
 CP: Edema pulmonar
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
intercambio insuficiente de gases debido a la acumulación de líquido en relación con I. C. Izq.
 C P: Trombosis venosa profunda
Definición: describe a una persona que experimenta formación de coágulos venosos debido al
estancamiento venoso, lesión de la pared del vaso, o alteración de la coagulación.
 C P: Shock hipovolémico
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
oxigenación celular inadecuada e incapacidad para excretar los productos de desecho del
metabolismo secundario a una disminución del volumen de líquido. (p. Ej. Por hemorragia, perdida
de plasma, vómitos o diarreas prolongadas.)
 C P: Síndrome compartimental
Definición: describe a una persona que experimenta una perfusión hística inadecuada en un
músculo, generalmente del antebrazo o pierna.
 C P: Embolia pulmonar
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
obstrucción en una o más arterias pulmonares por coagulo de sangre, embolia gaseosa o grasa.

II. COMPLICACIÓN POTENCIAL: RESPIRATORIA

Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar diversos
problemas respiratorios.
 C P: Hipoxemia
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
saturación insuficiente de oxígeno plasmático (P O2 menor del normal para su edad) debido a la
hipo ventilación alveolar, fístula pulmonar o desigualdad ventilación – perfusión.
C P: Atelectasia, neumonía
Definición: describe a una persona que experimenta un deterioro en el funcionamiento
respiratorio debido a colapso alveolar, que puede dar como resultado neumonía.
 C P: Estenosis traqueo bronquial
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar
limitaciones en el flujo de aire a través del árbol traqueo- bronquial debido al asma, bronquitis,
enfisema y/ o reacción alérgica.
 C P: Neumotórax
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
acumulación de aire en el espacio pleural debido a lesión pulmonar.

III. COMPLICACIÓN POTENCIAL: METABÓLICA / INMUNOLÓGICA / HEMATOPOYÉTICA

Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar
diversas disfunciones endocrinas, inmunológicas o metabólicas.
 C P: Hipo / hiperglucemia

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Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
nivel de glucosa en sangre que es demasiado alto para la función metabólica.
 C P: Balance de nitrógeno negativo
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
rotura de tejido que es más rápida que la capacidad del tejido para repararla.
 C P: Desequilibrios electrolíticos
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
déficit o un exceso en un o más electrólitos.
 C P: Septicemia
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
respuesta sistémica a la presencia de bacterias patógenas, virus, hongos -toxinas en la sangre.
 C P: Acidosis (metabólica, respiratoria)
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
desequilibrio ácido base debido a un aumento en la producción de ácidos o a una pérdida excesiva
de bases.
 C P: Alcalosis (metabólicas, respiratoria)
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
desequilibrio ácido base debido a un exceso de bicarbonato o a una pérdida de iones de H+.
 C P: Reacción alérgica
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar
hipersensibilidad y liberación de mediadores para sustancias específicas (antígenos)
 C P: Trombocitopenia
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
contenido insuficiente de plaquetas en la sangre.
 C P: Inmunodeficiencia
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
disfunción del sistema inmunitario.

IV. COMPLICACIÓN POTENCIAL: RENAL/ URINARIA

Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar diversas
disfunciones renales o del aparato urinario.
 C P: Retención urinaria aguda
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
acumulación anormal aguda de orina en la vejiga y la necesidad de orinar debido a una
situación temporal (p. Ej. Postoperatorio) o a un problema reversible con la cirugía (p. Ej.
Prostatectomía) o medicamentos.
 C P: Insuficiencia renal
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar una
disminución en el índice de filtración glomerular, que da como resultado oliguria o anuria.
 C P: Cálculos renales
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riesgo de desarrollar cálculos en
el aparato urinario.
V. COMPLICACIÓN POTENCIAL: NEUROLÓGICA / SENSORIAL
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar diversas
disfunciones neurológicas o sensoriales.
 C P: Aumento de la presión intracraneal
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
aumento de la presión (> 15mm Hg.) ejercida en el líquido cefalorraquídeo dentro de los ventrículos
cerebrales o del espacio subaracnoideo.
 C P: Convulsiones

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Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar
episodios paroxísticos de contracción muscular involuntaria (tono) y relajación (clono).
 C P: Aumento de la presión introcular
Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar un
aumento de la producción del humor acuoso o de residencia a su excreción, que puede producir
compresión de las fibras nerviosas y de los vasos sanguíneos del disco óptico.
 CP: Síndrome neuroléptico maligno
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
reacción aguda con riesgo para la vida ante una medicación neuroléptica. Es una forma extrema de
parkinsonismo inducido por neurolépticos, la cual se caracteriza generalmente por el inicio rápido de
rigidez muscular grave con aquinesia, hipertermia y deterioro del estado mental.

VI. COMPLICACIÓN POTENCIAL: GASTROINTESTINAL / HEPÁTICA / BILIAR

Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar un
compromiso en la función de los sistemas gastrointestinal, hepático o biliar.
Nota: estos tres sistemas se agrupan juntos con el fin de clasificarlos. En una situación clínica, la
enfermera utilizará ya sea C P: gastrointestinal, C P: Hepático o C P: biliar para especificar el
sistema aplicable.
 C P: Íleo paralítico
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
obstrucción neurógena o funcional del intestino.
 C P: Hemorragia gastrointestinal
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
hemorragia gastrointestinal.
 C P: Disfunción hepática
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
disfunción hepática progresiva.
 C P: Hiperbilirrubinemia
Definición: describe a un RN con o en alto riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia(>0,15mg /dl.

VII. COMPLICACIÓN POTENCIAL: MUSCULAR / ESQUELÉTICA

Definición: describe a una persona que experimenta o esta en alto riego de experimentar
diversos problemas músculo esqueléticos.
 C P: Fracturas patológicas
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
fractura no relacionada con un traumatismo debido a defectos de la estructura ósea.
 C P: Luxación de articulación
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar el
desplazamiento de un hueso de su posición en una articulación.

VIII. COMPLICACIÓN POTENCIAL: REPRODUCTIVA

Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar un
problema en el funcionamiento del sistema reproductor.
 C P: Hemorragia prenatal
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar
hemorragia durante el embarazo.
 C P: Parto pretérmino
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar la
expulsión de un feto viable entre las 20 y 38 semanas de gestación.

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 C P: Hipertensión asociada al embarazo

Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar
vasoconstricción, hipertensión (presión sistólica de 140 mm Hg. o mayor a una presión diastólica
de 90mm Hg.)o mayor, proteinuria, y edema durante el embarazo.
 C P: Sufrimiento fetal
Definición: describe a un feto que experimenta o está en alto riego de experimentar hipoxia.
 C P: Hemorragia posparto
Definición: describe a una persona que experimenta o está en alto riego de experimentar una
pérdida aguda de sangre mayor de 500ml en las primeras 24 horas del posparto.

IX. COMPLICACIÓN POTENCIAL: EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

Definición: describe a un cliente que experimenta o en riego de experimentar efectos o
reacciones potencialmente graves en relación con el tratamiento medicamentoso.
 C P: Efectos adversos del tratamiento anticoagulante
 C P: Efectos adversos del tratamiento ansiolítico
 C P: Efectos adversos del tratamiento adrenocorticosteroideo
 C P: Efectos adversos del tratamiento antineoplásico
 C P: Efectos adversos del tratamiento anticonvulsivante
 C P: Efectos adversos del tratamiento antidepresivo
 C P: Efectos adversos del tratamiento antiarrítmico
 C P: Efectos adversos del tratamiento antipsicótico
 C P: Efectos adversos del tratamiento antihipertensivo
 C P: Efectos adversos del tratamiento con bloqueantes - adrenérgicos
 C P: Efectos adversos del tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio
 C P: Efectos adversos de la enzima convertidora de angiotensina.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADO

Definición: Un plan de cuidado indica al personal de enfermería los problemas específicos del cliente
y las intervenciones específicas para dirigir y evaluar los cuidados de enfermería administrados.

Los planes tienen dos (2) objetivos profesionales:

1. Administrativos.
 Definir el enfoque de cuidado de enfermería para el cliente o grupo.
 Diferenciar la responsabilidad de la enfermera, de la de otro miembro del equipo de salud.
 Proporcionar criterios para la revisión y evaluación de los cuidados (mejora de la calidad).
 Proporcionar criterios para la clasificación y retribución económica.
2. Clínico
 Representa la serie prioritaria de diagnósticos (problemas interdisciplinarios y diagnóstico de
enfermería) para un cliente
 Proporcionar un esquema para elaborar gráficos
 Comunicar al personal de enfermería lo que ha de enseñar, observar y poner en práctica
 Proporcionar criterios de resultado y objetivos de enfermería para la revisión y evaluación de los
cuidados.
 Dirigir las intervenciones específicas a ejecutar por el cliente familia y otros miembros del
personal de enfermería

Para dirigir y evaluar los cuidados de enfermería, el plan de cuidados debe incluir los siguientes
elementos:

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 Enunciado diagnóstico (Problema interdisciplinario – diagnóstico de Enfermería)

 Criterios de resultados (Objetivo del cliente) u objetivo de enfermería.
 Actuación e intervenciones de enfermería.
 Evaluación (estado del plan).

EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

Los planes de cuidado representan la planificación de cuidado, no su ejecución. esta fase de
planificación de proceso de enfermería tiene 3 componentes:
~ ESTABLECER UNA SERIE PRIORITARIA DE DIAGNÓSTICO.
~ DESIGNAR CRITERIOS DE RESULTADOS Y OBJETIVOS DE ENFERMERÍA.
~ PRESCRIPCIONES DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

1. ESTABLECER UNA SERIE PRIORITARIA DE DIAGNÓSTICO: La enfermera debe considerar toda la

lista de problemas como una serie de prioridades, los cuales cambian periódicamente dentro de la
lista.
2. DESIGNAR CRITERIOS DE RESULTADOS Y OBJETIVOS DE ENFERMERÍA: Los objetivos de la
planificación de cuidados (denominados objetivos resultados esperados o resultados). Se basan en
criterios del cliente y criterios de enfermería. Según Alfaro (1990) “los objetivos del cliente son
enunciados que describen una conducta mensurable del cliente, familia o grupo que denota un estado
favorable después de haberes puesto en práctica un cuidado de Enfermería”.

Objetivos del cliente: (Bulechek y McCloskey 1985) definen los objetivos del cliente como :
“indicadores para la selección de intervenciones de enfermería y criterios para la evaluación de las
mismas”.
 Estos autores establecen que “deben existir eslabones lógicos fácilmente identificables entre el
diagnóstico y el plan de cuidado, y que las actividades prescritas deben ayudar o permitir al
cliente alcanzar el resultado esperado identificado”.
 Los objetivos sirven como criterios para medir la eficacia del plan.
 Los objetivos del cliente deben ser específicos y realmente alcanzables.
~ Ej. Gasometría arterial basal (GAB) dentro de los límites normales para el cliente.
~ Glucemia y electrólitos dentro de los límites aceptables.
~ Pérdida sanguínea por drenaje mediastínico o pleural dentro de los límites aceptables
~ No se desarrollará un íleo paralítico.
~ La T/ A no aumentará más de 30mmhg (sistólica) ni más de 15mmhg (diastólica)
~ El microorganismo causal responderá al tratamiento.
Objetivos para los problemas interdisciplinarios: La identificación de objetivos del cliente para los
problemas interdisciplinarios es inadecuada y puede implicar una responsabilidad errónea para las
enfermeras.
 Los problemas interdisciplinarios implican objetivos de enfermería que reflejan la res-
ponsabilidad de la enfermera en situaciones que requieren intervenciones prescritas por el médico
e intervenciones prescritas por la enfermera. La responsabilidad consiste en:
~ Monitorización de la inestabilidad fisiológica.
~ Consultar órdenes delegadas y protocolos a un médico para obtener las indicaciones para las
intervenciones adecuadas.
~ Llevar a cabo acciones específicas para tratar y reducir la gravedad de un proceso o una situación.
~ Evaluación de las respuestas del cliente.

Los objetivos de enfermería para los problemas interdisciplinarios pueden redactarse como:
“El problema será controlado o minimizado” o
“La enfermera controlará o minimizará el problema”.
Ejemplo: Complicación potencial: ARRITMIAS
“La enfermera controlará o minimizará los episodios de arritmia”.

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EJEMPLO: CP: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

“Se controlaran y reducirán los desequilibrios hidroelectrolíticos”.
Objetivos para los diagnósticos de enfermería: Los objetivos del cliente pueden representar la
resolución de un problema o signos de un progreso hacia la resolución, hacia una mejoría en el
estado de salud hacia el mantenimiento continuado de un estado de salud o función buena. Los
criterios de resultado se utilizarán para:
 Dirigir las intervenciones para lograr los cambios o mantenimiento deseados.
 Medir la eficacia y validez de las intervenciones.
Criterios de resultados (CR)
Los CR pueden formularse para dirigir y medir resultados: positivos y negativos.

Los CR positivo tratan de dirigir las intervenciones para proporcionar al cliente:

 Una mejora en el estado de salud aumentando el bienestar (fisiológico – psicológico – social –
espiritual) y las técnicas de afrontamiento. Ej.: el cliente expondrá las relaciones entre la actualidad y
las necesidades de hidratos de carbono y caminará sin ayuda hasta el final del vestíbulo cuatro (4) veces al
día.
 El mantenimiento de un nivel óptimo actual de salud. Ej. La Sra. seguirá compartiendo sus temores.

 Niveles óptimos de afrontamiento con otras personas allegadas. Ej.: la cliente relatará un intento
de comentar con su marido sus preocupaciones respecto a la vuelta al trabajo.
 Una adaptación óptima al deterioro del estado de salud. Ej.: el cliente examinará visualmente su
entorno mientras camina para evitar lesionarse.
 Una adaptación óptima a la enfermedad terminal. Ej.:el cliente compensará los periodos de anorexia
y náuseas.
 Colaboración y satisfacción con los profesionales de la salud. Ej. El cliente hará preguntas en
relación con el cuidado de su colostomía.

Los CR negativos tratan de dirigir las intervenciones para prevenir alteraciones negativas, como:
 Complicaciones: Ej. El cliente no desarrollará las complicaciones de reposo en cama.
 Incapacidad: Ej.: el cliente elevará el brazo izquierdo sobre la almohada y ejercerá sus dedos
con una pelota de goma para reducir el edema.
 Muerte evitable: Ej. El lactante será conectado a un monitor de apnea por las noches.
Componentes de los criterios de resultado: deben ser: a largo plazo o a corto plazo.
Objetivos:
~ A largo plazo: Se espera alcanzar en semanas o meses. Son adecuados para todos los
clientes ingresados en residencias de cuidados prolongados. Unidades de rehabilitación de
Salud Mental. Servicios de enfermería de la comunidad y servicios ambulatorios.
~ A corto plazo: se espera alcanzar habitualmente en menos de una semana (Alfaro 1990).
Objetivos para cuidados.
Tener una conducta mensurable: Los verbos mensurables describen la actuación o conducta
exacta del cliente que la enfermera espera que ocurra cuando se alcance el objetivo. La actuación o
conducta debe ser tal que la enfermera pueda validarla mediante la vista o el oído. Ej.: “El cliente
referirá una menor ansiedad”.
Ejemplo de verbos mesurables: -Manifiesta - Muestra un aumento de... - Realiza -Refiere
ausencia de… - Identifica - Específica - Muestra una disminución de... - Administra.
La medición del logro de objetivos puede realizarse de un modo más sencillo:
Empleando la frase “según se evidencia por”, para inducir la prueba mensurable de una reducción en
signos y síntomas.
Ej. “El cliente experimentará una menor ansiedad según se evidencia por una reducción de la
mancha y del pulso rápido, y demostrará tolerancia a la actividad según se evidencia por un retorno
al pulso de reposo de 76 a los 3 minutos de la actividad.

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Añadiendo la expresión dentro de los límites normales (D L N). Ej. “El cliente mostrará una
cicatrización D L N”.
 Ser de contenido y duración específica: Los criterios de resultado deben describir la respuesta
específica planificada. Tres (3) elementos contribuyen a la especificidad de un objeto : contenido
– modificadores y tiempo de consecución .
 El contenido: indica que tiene que hacer, experimentar o aprender el cliente. Ej.: beber-toser o
expresar verbalmente.
 Asociados al verbo, están los modificadores, que añaden las preferencias específicas o
individuales del objetivo. Los modificadores suelen ser adjetivos o adverbios. Explican: que,
dónde, cuándo y cómo. Ej. Beber (que, cuando), pasear (donde y cuando), aprender (que) y
toser (como y cuando).
 El tiempo de consecución de un objetivo puede añadirse al objetivo utilizando una de estas tres
(·) opciones:
- Antes del alta. EJ. El cliente relatará un intento de comentar en casa con su esposa sus
miedos relativos al diagnóstico.
- Continuado. Ej. El cliente mostrará una piel intacta de forma continuada.
- En una fecha dada. Ej. El cliente caminará con ayuda hasta la mitad del pasillo para el viernes por la
mañana.
Para cada diagnóstico de enfermería se establecen criterios de resultados en términos mensura-bles,
pero deben añadirse modificadores que los hagan específicos para cada cliente.
Ej. De criterios de resultados para el diagnóstico DOLOR, para reflejar el objetivo para un cliente particular en
una unidad de rehabilitación:
Criterios de resultado Criterios de resultados individualizados
El cliente:
El cliente referirá una reducción de dolor y una mejoría 1- Se baña sin ayuda
en la movilidad antes del Alta. 2- Referirá una reducción del dolor
3- Permanecerá levantado desde las 11AM hasta las 2
PM y desde las 5PM hasta las 9P M
 Ser asequibles. Que puede alcanzarse o conseguirse.

3. PRESCRIPCIONES DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

Hay dos tipos de intervenciones de enfermería:
 Las prescritas por la enfermera son las formuladas por las propias enfermeras para
ejecutarlas ellas mismas o el resto del personal de enfermería (No delegadas).
 Las prescritas por el médico (delegadas). Las órdenes de los médicos no son órdenes para
las enfermeras, sino más bien órdenes para los clientes, que las enfermeras ejecutan si está
indicado.
Ambos tipos de intervenciones necesitan de un juicio de enfermería independiente, porque
legalmente la enfermera debe determinar si es adecuado iniciar la actuación, ya sea independiente o
delegada.
Es importante observar que las enfermeras pueden y deben consultar con otras disciplinas como
asistente social – dietista – fisioterapeutas cuando sea necesario. La enfermera redactará órdenes en
el plan de cuidados.
Bulechk y Mc. Closkey (1989) definieron las intervenciones de enfermería como:
“Cualquier tratamiento directo de cuidados que realiza una enfermera en beneficio de un cliente.
Esto tratamientos abarcan los iniciados por la enfermera como resultado del diagnóstico de
enfermería, los iniciados por el médico como resultado de diagnósticos médicos, y la ejecución de
las funciones diarias esenciales del cliente que éste no pueda realizar”.

El objetivo principal de las intervenciones es diferente para los diagnósticos de enfermería REALES,
DE ALTO RIESGO Y POSIBLES y los problemas interdisciplinarios.
- Para un diagnóstico REAL las intervenciones de enfermería tratan de:

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Lic en Enf.: Ester R. Zalazar
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 Reducir o eliminar los factores de Riesgo.

 Prevenir la presentación del problema
 Monitorizar su juicio.
- Para un diagnóstico POSIBLE, las intervenciones de enfermería tratan de:
 Recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el diagnóstico.
- Para los problemas INTERDISCIPLINARIOS, las intervenciones de enfermería tratan de:
 Monitorizar los cambios de situación.
 Controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera y por el
médico.
 Evaluar la respuesta.
Ejemplo de Intervenciones prescritas por la enfermera y delegadas
Complicación potencial: AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL.
PE 1- Monitorizar los signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal.
- Cambios del pulso: Disminución de la Frecuencia Cardiaca (FC) a 60 o por debajo. Aumento de la
FC a 100 o por encima.
- Irregularidades respiratorias: disminución de la Frecuencia Respiratoria con aumento de la
duración de los períodos de apnea.
- Aumento de la temperatura.
- Cefalea constante, aumentando la intensidad, agravado por el movimiento /posición erecta.
- Cambios sutiles: inquietud, respiración forzada, movimientos involuntarios y confusión mental
PE 2- Evitar:
- Masaje carotídeo. - Posición prona.
- Flexión cuello. - Maniobra valsalva.
- Estimulación digital (anal).
PE 3- Mantener la cabeza ligeramente.
PE 4- Mantener un ambiente tranquilo y calmado (luces suaves).
PE 5- Ingesta emplear bomba de infusión para asegurar la exactitud.
DEL.6 Mantener restricciones de líquidos según prescripción (pueden registrarse hasta 1000mL/día
durante varios días
DEL.7 Administrar líquidos al ritmo prescritos.
PE= Prescritas por la enfermera DEL.= Delegadas
Actuación de enfermería Orden de enfermería
-Monitorizar las arritmias -Aumento de líquidos hasta al menos 2500ml/24horas.
-Hacer caminar al cliente -100ml 7AM – 3 PM
-Aumentar la ingesta de líquidos -700ml 3PM – 11 PM
Al cliente le gusta el zumo de naranja.

Diagnóstico de Enfermería: “Alteración del patrón del sueño en relación con somnolencia diurna secundaria
a una disminución de la actividad diurna, según se evidencia por la manifestación de frustración respecto a la
incapacidad para dormir por la noche.”
Actuación de enfermería Orden de Enfermería
-Fomentar un programa de actividad diurna bien -Que el cliente acuda al comedor para cada comida
planificado. -Que tenga a otro residente que le acompañe diariamente en el
paseo de la tarde por el jardín.

EVALUACIÓN DE ENFERMERIA
La evaluación implica tres (3) consideraciones distintas:
- Evaluación del estado del cliente.
- Evaluación del progreso del cliente hacia el logro del objetivo.
- Evaluación del estado y actualidad del plan de cuidado.
Evaluación de los diagnósticos de enfermería: Los criterios de resultado u objetivos del cliente son
necesarios para evaluar un diagnóstico de enfermería. Una vez que el cliente y la enfermera
establecen de acuerdo los objetivos del cliente, la enfermera debe:
 Valorar el estado del cliente.

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 Comparar esta respuesta con los criterios de resultado.

 Concluir si el cliente está progresando o no hacia el logro de resultado.
Ejemplo de objetivo: el cliente caminará sin ayuda la mitad del pasillo hacia el 6 de mayo.
Evaluación: “la enfermera observa la respuesta del cliente a las intervenciones preguntando ¿Hacia
donde camina el cliente? ¿Qué ayuda necesita?.
La enfermera compara entonces la respuesta del cliente después de las intervenciones con los
criterios de resultados establecidos. Ej. Signos Vitales, estado de la piel, valoración de la herida, etc

Evaluación de los problemas interdisciplinarios: Debido a que los problemas interdisciplinarios no

tienen objetivos del cliente, enfermería evaluara de forma diferente a los Diag. de Enf.
La enfermera deberá:
 Valorar el estado del cliente.
 Comparar los datos con las normas establecidas.
 Juzgar si los datos no se sitúan dentro de los límites aceptables.
 Concluir si el cliente está estable, ha mejorado o no, o ha empeorado.
Ejemplo: Complicación potencial: hipertensión:
 La enfermera tomara una lectura de la T/ A y la compara con el intervalo normal.
 Utilizar notas de evolución para los hallazgos significativos e inusuales, junto con el control de
enfermería de la situación
Evaluación del plan de cuidado: La evaluación depende de las conclusiones derivadas de la
evaluación del progreso o estado del cliente. Después de examinar las respuestas del cliente, la
enfermera debe hacerse las siguientes preguntas:
Diagnóstico de enfermería Objetivos Intervenciones Problemas
interdisciplinarios
- ¿Existe aún el diagnóstico? - Se han alcanzado? -¿Son aceptables para el cliente? - ¿Está indicada la
- ¿Existe aún un diagnóstico de alto - ¿Reflejan el actual - ¿Son específicas para el monitorización
Riesgo? enfoque de los cliente? continua?
- ¿Se ha confirmado o descartado el cuidados? - ¿Proporcionan instrucciones
diagnóstico posible? - ¿Se puede añadir claras para el personal de
¿Es necesario añadir un nuevo modificadores más enfermería?
diagnóstico? específicos?
Al revisar los problemas e intervenciones, la enfermera registrará una de las siguientes decisiones en
la columna de evaluación.
 Continuar: el diagnóstico aún existe y los objetivos e intervenciones son adecuados.
 Revisado: el diagnóstico aún existe pero los objetivos u órdenes de enfermería requieren revisión.
 Descartado o confirmado: se ha confirmado o descartado un diagnóstico posible mediante la recogida
de datos. Se escriben los objetivos y ordenes de enfermería.
 Resuelto: Se ha logrado los objetivos y esa parte del plan de cuidados se suspende.
 Reaparece: Reaparece un diagnóstico que se había resuelto.

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