SEGURIDAD DEL
PACIENTE
TEMAS
Qué es seguridad del paciente?
Sistema de reporte de sucesos de seguridad.
Protocolo de Londres
PRESENTA: ÁREA DE HABILITACIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
CONTENIDO
Que es seguridad del paciente?
Política de seguridad del paciente
Principios orientadores y ejes de la política.
Definiciones
Sistema de reporte?, ¿Qué se reporta?, ¿A quien se reporta?, ¿Quién reporta y a través de
que medios?
Procedimiento de reporte, Priorización, Frecuencia
Protocolo de Londres
Investigación de eventos adversos
Justificación
Socializar temas relacionados con el programa de seguridad
del paciente: Política, Conceptos y Enfoque de seguridad
del paciente. Estableciendo como principal estrategia la
identificación de riesgos o acciones inseguras durante la
atención del paciente; adicionalmente, resaltar la
importancia que como miembros del equipo pueden facilitar
una investigación clara de los eventos adversos que se
hayan podido presentar durante la atención en salud,
evitando futuros incidentes.
OBJETIVO GENERAL
Socializar el programa de seguridad del paciente institucional, partiendo desde
sus principios, ejes, conceptos, reporte y análisis.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Socializar conceptos fundamentales del programa de seguridad del
paciente.
Sensibilizar e incentivar con respecto a la cultura de reporte de sucesos
relacionados con el paciente
Instruir a los colaboradores acerca del proceso de reporte, análisis y
seguimiento de los sucesos de seguridad
Seguridad del Paciente
Se define como el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencia científicamente comprobadas que buscan
minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso
de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
S.O SERVICIOS MÉDICOS Y OFTALMOLOGICOS S.A.S SE COMPROMETE A BRINDAR
UNA ATENCIÓN SEGURA EN SALUD AL PACIENTE Y SU FAMILIA, FOMENTANDO EN
SUS COLABORADORES UNA CULTURA DE SEGURIDAD JUSTA, EDUCATIVA Y NO
RESTRICTIVA EN CONSTANTE PROCESO DE MEJORAMIENTO Y EFECTIVIDAD PARA
MINIMIZAR LA OCURRENCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS.
Enfoque de atención
centrado en el usuario. Integración con el
Sistema Obligatorio de Alianza con el
Garantía de Calidad de la paciente y su
Atención en Salud. familia
Cultura de
seguridad.
Alianza con el Validez
Multicausalidad profesional en salud.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Idoneidad del personal
Cadena de custodia Prácticas seguras
EJES DE LA
Seguridad documental Infraestructura física
POLÍTICA
Calidad de los insumos Seguridad en los equipos
Cuidado del usuario
DEFINICIONES
ACCIÓN INSEGURA
ACCIONES DE MEJORA ACCIÓN SEGURA Aquella que realizan las
Cualquier acción que Son aquellas acciones que personas o que dejan de
suponga una mejora en la realizan las personas hacer y que puedan generar
eficacia y/o eficiencia de siguiendo protocolos, un accidente; estas acciones
cualquier actividad del procesos sin salir de la se pueden deber por falta
sistema de salud. norma. de conocimientos o de
capacidad física.
ATENCIÓN EN SALUD
Servicios recibidos por los
individuos o las poblaciones
BARRERA DE SEGURIDAD
para promover, mantener, COMPLICACIÓN
Una acción o circunstancia
monitorizar o restaurar la Es el daño o resultado
que reduce la probabilidad
salud. clínico no esperado no
de presentación del
atribuible a la atención en
incidente o evento adverso.
salud sino a la enfermedad
o a las condiciones propias
del paciente.
EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE
EVENTO ADVERSO Resultado no deseado, no
PREVENIBLE intencional, que se presenta
Resultado no deseado, no a pesar del cumplimiento de
EVENTO ADVERSO intencional, que se habría los estándares del cuidado
Es el resultado de una evitado mediante el asistencial.
atención en salud que de cumplimiento de los
manera no intencional estándares del cuidado
produjo daño. asistencia.
EVENTO CENTINELA
Es un tipo de evento que FALLA DE LA ATENCIÓN
causa discapacidad EN SALUD
permanente, cambio del Una deficiencia para
estilo de vida o muerte al realizar una acción prevista
FALLA ACTIVA
paciente. según lo programado o la
Errores resultantes de las
utilización de un plan
decisiones y/o acciones de
incorrecto.
las personas que participan
en el proceso.
INDICIO DE ATENCIÓN INCIDENTE
INSEGURA Es un evento o
FALLA LATENTE Un acontecimiento o una circunstancia que sucede en
Fallas presentes en los circunstancia que pueden la atención clínica de un
sistemas de soporte o alertar acerca del paciente que no le genera
procesos que se realizan en incremento del riesgo de daño, pero que en su
la institución. ocurrencia de un incidente o ocurrencia se incorporan
evento adverso. fallas en los procesos de
atención.
trabajemos para
que el incidente
de hoy, no sea el
evento adverso
de mañana
¿Que se Reporta?
Todos los sucesos identificados como riesgo a la integridad o bienestar de pacientes y
acompañantes que ingresan a cada una de las sedes de la IPS.
Cancelación de
Caídas desde su propia Captura de datos de
procedimientos a causas
altura identificación equivocados
atribuibles a la institución
Medicamentos vencidos,
Infecciones Asociadas a la sin fecha de apertura o Toma de exámenes a
Atención en Salud reacciones adversas a la paciente equivocado.
administración
FALLAS...:
En registros de historia clínica
En programación de cirugías Al administrar medicamentos
u ordenes médicas
En identificación del tejido y/o En la entrega de patologías o
En asignación de citas
el paciente resultado de exámenes
En el uso del dispositivo
Del dispositivo médico Con equipos biomédicos
médico
Multipunción
Otros: No cargue de lecturas de exámenes realizados (no disponible en HC)
Complicaciones anestésicas
Error en el diagnóstico
¿A quién se Reporta? ¿Quién Reporta?
Cualquier persona que haya observado, identificado
Como primera medida se notifica reporte con el presenciado o esté implicado en el suceso.
JEFE INMEDIATO / COORDINADOR DE LA SEDE
o directamente al área de HABILITACIÓN. A través de que Medios?
Debe reportarse de manera inmediata luego Correo Electrónico:
de ocurrido el caso o máximo 72 horas
después. [email protected]
[email protected]
Dependiendo el reporte se convoca a comité
extraordinario.
[email protected]
Aplicativo de comunicación interna
PROCEDIMIENTO
DE REPORTE
1. Una vez identificado el suceso, brindar la atención oportuna.
2. Establecer el diagnóstico, tratamiento o gestión a realizar.
3. Dar aviso al coordinador de la sede o jefe inmediato y diligenciar
el formato para reporte de sucesos de seguridad.
4. Enviar reporte al área de habilitación y seguridad del paciente.
Cuando el suceso ya se encuentra en el área:
5. Se asigna clasificación y se remite con el responsable del tratamiento.
6. Si se clasifica como Evento Adverso, se convoca comité extraordinario para realizar
análisis de causas y protocolo de Londres.
PRIORIZACIÓN
Leve: Sin consecuencias; no genera daño en el paciente
Moderado: Se evidencia daño en el momento que se presenta el suceso; genera leve
molestia en el paciente, pero con el transcurrir de minutos u hora esa molestia desaparece.
Severo: Prolongación de estancia dentro de la sede, requiere tratamiento adicional
incluyendo dentro esto traslado a institución de mayor nivel, puede generar incapacidad
temporal al paciente.
El suceso ocurre una vez FRECUENCIA
al año o el suceso ocurre
entre 1 y 5 veces al año El suceso ocurre entre
6 y 11 veces al año
BAJO
El suceso ocurre más
MEDIO de 11 veces al año
ALTO
PROTOCOLO
DE LONDRES
El protocolo de Londres está basado en el
modelo organizacional de investigación de
accidentes de James Reason.
INVESTIGACIÓN DE E.A
Revisión de la Historia Clínica
Es la primera fuente donde se encuentra la mayor
parte de la información necesaria para,
objetivamente, saber qué pasó. Quien investiga,
debe hacer una revisión muy cuidadosa y elaborar
un resumen que contenga las fechas y los aspectos
clínicos más importantes de la atención médica;
haciendo énfasis especial en los atributos de
calidad: Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Entrevistas
Continuidad.
Es importante hablar previamente con los
involucrados y preguntar sobre su versión de lo
sucedido; buscando factores que pudieron
contribuir en el suceso.
Si es posible se habla con el paciente y la familia,
esto ayudará a tener más elementos para el
momento del análisis.
INDAGACIÓN DOCUMENTAL
Verificar si en el servicio donde se presentó el evento se cuenta con guías,
protocolos, procedimientos relacionados con barreras de seguridad
apropiados, si éstos se conocen y están disponibles para consulta.
RECURSOS TECNOLÓGICOS
Verificar si se cuenta con la tecnología adecuada para la prestación del
servicio, en buen funcionamiento, con el mantenimiento preventivo y si el
personal ha sido entrenado en el uso de la tecnología.
DISPONIBILIDAD DEL PERSONAL COMPLETO
Verifica si se encontraba todo el personal del servicio o si existió algún
cambio o ausencia del mismo.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Edad, Antecedentes, Complejidad de su enfermedad, Condición clínica, Factores
PACIENTE sociales o culturales, Personalidad, Forma de comunicación.
Calidad de la información, socialización, disponibilidad y facilidad de consulta de
TAREA Y TECNOLOGÍA
documentos así como la presencia, disponibilidad y estado de los equipos biomédicos
Cansancio, Somnolencia, Competencias técnicas y no técnicas, Estado de salud física
INDIVIDUO y mental, Actitud y motivación, apropiación de lineamientos institucionales
Comunicación ausente o deficiente del equipo de trabajo con el que se presta el
EQUIPO DE TRABAJO
servicio, Falta de supervisión , Falta de liderazgo del equipo.
Deficiencias en la infraestructura, Sobrecarga de trabajo, Mezcla de habilidades
AMBIENTE Ambiente físico, Patrón de turnos, Clima laboral
Deficiente estructura de los procesos de apoyo, Cultura organizacional, Recursos y
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA limitaciones financieras, Prioridades organizacionales, Debilidades en la
administration y gerencia
Economía del país, Regulación y normatividad que afecte la institución
INSTITUCIONAL
Actuaciones de entes externos como EPS u otras IPS
EDUCAPLAY
https://es.educaplay.com/recursos-
educativos/17848066-
diseno_grafico.html
EVALUACIÓN
https://forms.gle/7vjYvnJJZ1LSq73S6
