EMERGENCY

CRISIS
RESOURCE
MANAGEMENT
© Grupo de Simulación Clínica SEMES, 2017
 ¿Por qué CRM?

Todos somos conscientes de que en nuestro trabajo las cosas no siempre

salen como esperamos. El manejo de una crisis es complejo y su resolución no
depende únicamente de nuestra competencia en reconocer determinadas
situaciones clínicas o en aplicar de forma correcta ciertos tratamientos y
técnicas. El hecho de que los profesionales conozcan perfectamente los
síntomas y signos con los que se manifiestan una serie de situaciones
fisiopatológicas y tengan además conocimiento sobre los protocolos
actualizados de manejo de las mismas no asegura que apliquen esos
conocimientos de la forma más efectiva en una situación real, con los
condicionantes que tiene la realidad.

Seguro que recordamos situaciones que pueden ilustrar este fenómeno, en

las que, por ejemplo, se ha pasado por alto información relevante, se han
asumido como ciertos hechos no comprobados o se han cometido errores
derivados de una comunicación poco efectiva entre profesionales. Incluso
en situaciones críticas que percibimos como bien resueltas, en las que se ha
conseguido la estabilización del paciente, es frecuente que encontremos
detalles que a posteriori valoremos como no tratados de la mejor manera o
en el tiempo más óptimo.

No somos máquinas, no somos robots, somos humanos. Y no trabajamos solos.

En una crisis tenemos que interactuar diferentes personas, con experiencias
diferentes, distintos estilos comunicativos, diversas formas de analizar y
resolver problemas, incluso diferentes posiciones jerárquicas. En nuestras
acciones y decisiones influyen cuestiones como el estrés, el cansancio, la falta
de sueño, el estado de ánimo, la percepción de la propia seguridad y
competencia, la relación que tenemos con cada uno de nuestros colegas, y
otros muchos condicionantes que podríamos continuar enumerando. Todo
esto es lo que llamamos el factor humano.

En definitiva, en la resolución eficiente de una situación crítica intervienen tres

grandes factores:

1. Diagnóstico acertado de lo que les pasa y lo que necesitan el

paciente y su entorno
2. Tratamiento apropiado a las necesidades detectadas
3. Gestión adecuada de los factores humanos (lo que se conoce como
habilidades no técnicas)
¿Cómo es una crisis?
Todos tenemos un concepto intuitivo de lo que llamamos situación crítica.
Seguramente enumeraríamos características relacionadas con gravedad,
riesgo, rapidez, dinamismo, balance de necesidades y recursos...
Efectivamente, una situación crítica tiene algo de todo esto. Vamos a
detenernos en cuatro aspectos muy relevantes de las crisis y a reflexionar
sobre ellos.

En una crisis intervienen muchas variables, con una gran interdependencia

entre ellas. La evolución de una situación clínica compleja está
condicionada por múltiples factores relacionados con la fisiopatología, la
historia previa, los efectos de las acciones que nosotros estamos realizando
para manejarla, etc. Además, muchos de estos factores se modifican entre
sí. Por ejemplo, la administración de drogas para una secuencia rápida de
intubación y la conexión a ventilación mecánica pueden afectar a la
hemodinámica de un paciente. Como nuestro pensamiento consciente no
es capaz de procesar demasiada información por unidad de tiempo,
entender totalmente la dinámica de una situación crítica es un gran reto.
Como resultado, en nuestra toma de decisiones corremos el riesgo de dejar
de lado detalles que pueden ser relevantes.

Una crisis es dinámica y cambiante. Las situaciones complejas evolucionan,

y a veces de forma muy rápida. Lo que puede ser cierto en un momento
dado puede no serlo completamente unos minutos después. El modelo
mental que nos hacemos sobre lo que está sucediendo, sus causas y el plan
para manejarlo debe adaptarse a estos cambios.

Pero a veces es de efectos retardados. Las consecuencias de una situación

o de una acción no siempre se manifiestan de forma inmediata, sino que
pueden aparecer con un retraso significativo. Esto a veces supone una
dificultad para relacionar causas y efectos, o para valorar la respuesta a lo
que hacemos en el manejo de la crisis.

Una situación crítica tiene aspectos irreversibles. Los cambios fisiopatológicos

en un paciente tienen a menudo una sola dirección. Esto condiciona que la
ventana de oportunidad terapéutica puede ser muy estrecha. Además, la
consciencia de esta realidad puede tener impacto a la hora de priorizar
algunas de nuestras decisiones.

¿Cómo tomamos decisiones en una crisis?

En una crisis el flujo de decisión está obstaculizado por algunos aspectos
inherentes a este tipo de situaciones en el contexto médico:

Incertidumbre, ambigüedad, falta de transparencia. El diagnóstico de los

problemas que condicionan una crisis clínica requiere de la interpretación de
múltiples datos que muchas veces son inespecíficos y con diversas
explicaciones posibles. A diferencia de los sistemas industriales o la aviación,
donde la monitorización informa exactamente de qué sistemas están
fallando y en qué magnitud, la medicina exige combinar información variada
e indirecta para intentar entender una situación determinada. El profesional
se ve obligado a tomar decisiones en momentos en que el reto no es
primariamente saber qué hacer, sino conseguir averiguar cuál es el
problema.

Sobrecarga de información y falta de información. Aunque parezca

contradictorio, no lo es en absoluto. A menudo en una situación compleja
tenemos mucha información disponible, pero en un momento determinado
puede faltarnos precisamente el dato relevante que nos daría luz para
reconocer qué está pasando. Esto nos lleva, por un lado, a querer recopilar
toda la información disponible, pero a la vez nos obliga a esforzarnos en
diferenciar lo importante de lo superfluo.

Riesgo en actuar y en no hacerlo. El tiempo es importante en una crisis. Y el

manejo del riesgo también lo es. Algunas de nuestras acciones pueden ser
contraproducentes, pero, por otro lado, dejar de hacer determinadas cosas
en un tiempo concreto puede convertir una situación en irreversible. Esta
presión de tiempo obstaculiza la recogida de información, su análisis, la
formulación de objetivos consensuados y la realización de acciones. Mientras
la saturación de oxígeno continúa cayendo no tenemos mucho tiempo para
averiguar por qué. En este tipo de situaciones tendemos a minimizar el
razonamiento consciente y a actuar a partir de patrones conocidos, bien
tomando decisiones en función de nuestras experiencias previas, o bien
aplicando reglas generales. Esto puede ser muy efectivo, pero también
puede dificultarnos a veces la toma de la decisión más correcta.

Objetivos múltiples que a veces se excluyen. Las situaciones complejas a

menudo implican tener varios problemas que resolver al mismo tiempo. El reto
muchas veces no está en la suma de objetivos, sino en el hecho de que las
acciones que debemos tomar para conseguir alguno de ellos puede
dificultarnos o incluso impedirnos conseguir otro. ¿Cuál es el momento más
óptimo para intubar y ventilar con presión positiva a un paciente con
inestabilidad hemodinámica?

El individuo ante la crisis

Somos humanos y nos comportamos como tales. Es fácil de entender que en
medio de la presión que supone una crisis nuestros elementos más “humanos”
se harán todavía más visibles.

Las personas actuamos con motivaciones “lógicas” y “psicológicas”.

Ninguna de nuestras acciones es pura y completamente racional. Aunque
evidentemente actuamos movidos por razonamientos lógicos basados en
datos clínicos, de forma inevitable se nos añade un componente emocional
que influye en lo que hacemos y en cómo lo hacemos.

Los individuos no percibimos la realidad, la construimos. El funcionamiento de

nuestro cerebro en cuanto a su dimensión sensorial no se basa en la
interpretación directa y completa de toda la información que percibimos a
través de los sentidos. En realidad, nuestro cerebro compara parte de la
información que recibe con esquemas o patrones conocidos previamente, lo
que nos lleva a tener una percepción aparentemente completa sobre algo,
aunque en realidad sólo hayamos visto una parte. Esta forma de funcionar
de nuestros sentidos y nuestro cerebro puede hacernos construir un modelo
mental equivocado sobre una situación, sólo porque parte de la información
encaja con un cuadro clínico que conocemos o que hemos vivido
previamente.

Ajustamos la información a nuestro modelo mental. Una vez que nos hemos
hecho una idea de una situación, tendemos inconscientemente a percibir
más fácilmente y a magnificar nuevos datos que apoyen nuestro esquema
mental mientras minimizamos la información que lo contradiga.

Defendemos nuestro sentimiento de competencia. Cuando actuamos en una

crisis lógicamente queremos resolver la situación para que se solucione el
problema, pero también tenemos la necesidad de sentirnos competentes.
Esto muchas veces impacta en nuestras decisiones, porque nos mueve a
realizar acciones que se nos dan muy bien porque necesitamos sentirnos
útiles, aunque no sea lo más necesario ni lo más prioritario en ese momento.

El grupo ante la crisis

Además del impacto en nuestro comportamiento a nivel individual, las
situaciones críticas condicionan fenómenos específicos en las dinámicas de
funcionamiento del grupo.

Casi siempre se acepta la opinión de la mayoría. Si en una situación de

urgencia el grupo va en una determinada dirección, tendemos a sumarnos
a la visión y al plan establecido. Ser críticos con el enfoque del grupo supone
un reto mucho mayor que mantener decisiones tomadas. Esto puede ser una
ventaja en cuanto a facilitar un modelo mental común, pero obliga al grupo
a buscar momentos de revisión y formas de promover activamente que sus
miembros tengan también una visión crítica capaz de detectar y corregir
interpretaciones erróneas y acciones potencialmente inadecuadas.

Tendemos a utilizar terminología ambigua y no técnica. Conforme la situación

se vuelve más urgente y tenemos más sensación de falta de tiempo, se pierde
precisión en el lenguaje, se pasa a transmitir información incompleta y
ambigua y a utilizar términos más coloquiales para llamar a las cosas.
Se crean subgrupos de información. En una crisis nos resulta más fácil hablar
con algunas personas cercanas que promover un diálogo global del grupo.
Es clásico observar, por ejemplo, conversaciones separadas de médicos y
enfermeras. O bien información que se transmite sólo a personas que
tenemos físicamente a nuestro lado. Este fenómeno puede ser lógico y
adecuado en muchos momentos (no es necesario ni eficiente que todos los
miembros del grupo conozcan todos y cada uno de los detalles de todas y
cada una de las tareas que se están llevando a cabo), pero el problema es
cuando hay información verdaderamente relevante que no llega al grupo
de forma global. Esto dificulta enormemente mantener un modelo mental
común.

Se crean subgrupos de decisiones. Es la peor consecuencia del fenómeno

anterior. Llegamos a tomar decisiones que pueden ser importantes y que no
se transmiten a todos, sino que se quedan en el ámbito de nuestro subgrupo.
El riesgo no es sólo que el equipo sea menos eficiente porque haya miembros
que se enteren con retraso de determinadas cosas, sino que incluso podemos
mantener simultáneamente visiones y acciones completamente
contradictorias.
 ¿Qué es CRM?
El concepto de Crisis Resource Management proviene de la experiencia de
situaciones críticas en la aviación comercial. A partir del análisis de las causas
de una serie de accidentes aéreos de la década de los 70, se comprendió
que la mayoría de errores en ese tipo de situaciones no era por falta de
formación técnica de las tripulaciones, sino por factores humanos de
comportamiento, de comunicación y de interacción entre miembros del
equipo. Como consecuencia de ello, se desarrolló una formación específica
en trabajo en equipo y habilidades no técnicas. Esta sistemática de
entrenamiento se llamó inicialmente “Cockpit Resource Management” y
posteriormente “Crew Resource Management”. Desde su creación, se han
desarrollado seis generaciones de CRM en aviación. El entrenamiento en
CRM se ha trasladado a otras industrias, organizaciones y entornos
(operaciones marítimas, vuelos espaciales, extinción de incendios, energía
nuclear, equipos médicos…).

En el ámbito de la salud, David Gaba y su equipo de la Universidad de

Stanford adaptaron a finales de los 80 los principios de CRM de la aviación
comercial al ámbito de la anestesiología y crearon el ACRM (Anesthesia Crisis
Resource Management). A partir de este trabajo inicial de Gaba, se han
desarrollado versiones de CRM para diferentes ámbitos de la atención
sanitaria, entre ellos la medicina de emergencia.

Los principios de CRM

Los puntos clave de CRM en anestesiología eran once, que podían
agruparse en dos ejes separando los relacionados con la toma de decisiones
y los relacionados con la organización del equipo (tabla 1).

Componentes cognitivos de la toma de decisiones Componentes de dinámica de equipo

• Conocer el entorno • Pedir ayuda de forma precoz
• Anticiparse y planear • Designar un líder
• Usar toda la información disponible y • Establecer claridad de
hacer comprobaciones cruzadas papeles
• Asignar la atención sabiamente • Distribuir la carga de trabajo
• Movilizar los recursos disponibles • Comunicarse de forma
• Utilizar ayudas cognitivas efectiva

Tabla 1.- Puntos clave de Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM)

Sucesivas revisiones y aportaciones derivadas de la adaptación de esos
principios a otros entornos médicos han añadido algunos aspectos relevantes
a la lista. En el entorno específico de las emergencias se ha contemplado,
por ejemplo, la incorporación de algunos puntos calve relacionados con la
priorización de múltiples pacientes. El resultado es una lista de 18 principios
que, en la práctica, resulta complicado recordar a la hora de aplicarlos en la
vida real.

En el modelo E-CRM de SEMES agrupamos todos los principios de CRM en 6

grandes ejes: claridad de papeles, comunicación, ayuda y su gestión, uso de
los recursos, visión global y gestión de múltiples pacientes (tabla 2). Este
esquema proporciona a los equipos de trabajo una referencia fácil de
recordar de los aspectos clave que deben cuidar para ser más eficientes.
Cada eje puede desarrollarse con más detalle hasta llegar a comprender
todos los principios de CRM.

Los 6 ejes Principios de CRM

Identificar un líder
Asignar papeles de forma explícita
Claridad de papeles
Distribuir el trabajo
Comprobaciones cruzadas
Comunicación Comunicarse de forma efectiva
Ayuda y gestión de la ayuda Pedir ayuda de forma precoz
Conocer el entorno
Uso de recursos Movilizar todos los recursos disponibles
Utilizar ayudas cognitivas
Usar toda la información disponible
Anticiparse y planear
Prevenir y subsanar errores de fijación
Evaluación global Reevaluar continuamente
Asignar atención sabiamente
Establecer las prioridades de forma dinámica
Hacer frente a las interrupciones
Utilizar una herramienta de triaje / priorización
Gestión de múltiples pacientes
Manejar pacientes múltiples de forma eficiente

Tabla 2.- Los 6 ejes del modelo E-CRM.

Eje 1: Claridad de papeles
En este eje tendremos en cuenta la figura de un líder, los roles de los
participantes y aspectos específicos del vínculo que los une a todos.

Identificar un líder
Es fácil compartir la idea de que el funcionamiento de un equipo humano en
una crisis es más eficiente si se identifica una persona como líder del grupo.
Hasta aquí todos de acuerdo. Lo relevante es reflexionar sobre cómo lo
elegimos, qué le pedimos que haga y que tipo de vínculo ha de mantener
con el resto de participantes (modelo de liderazgo).

La identificación del líder debe ser explícita, de forma que todo el grupo sepa
exactamente quién está realizando esa tarea. La elección de la persona más
indicada puede variar según la situación y el contexto. Lo comprenderemos
mejor cuando definamos en el siguiente punto qué esperamos de él. En
muchas ocasiones el líder está preestablecido, hay ya una persona que se
sabe que tendrá ese papel si sucede una situación crítica en ese turno de
trabajo. Otras veces se decide entre el grupo en el momento. Y muchas
veces parece obligado que sea el profesional más senior. Pero hagamos una
llamada de atención sobre dos ideas importantes. La primera es que puede
haber situaciones en que el líder preestablecido no sea el idóneo para las
necesidades de un evento crítico concreto, o que haya que gestionar un
cambio de liderazgo en medio de la crisis para repartir las tareas de forma
más eficiente. La segunda es que no siempre el más experimentado es el
mejor líder. En cualquier caso, hemos de verbalizar claramente quién es el
líder y hacerlo explícito también si se realiza un cambio de liderazgo durante
la crisis.

Al líder del equipo le pedimos fundamentalmente que genere y mantenga

un modelo mental común del grupo sobre la situación crítica que se está
intentando manejar. No es eficiente (y además es inseguro) que distintos
miembros del equipo tengan visiones diversas de lo que está pasando y de
cuáles son las acciones más prioritarias. El trabajo principal del líder es
mantener al equipo en sintonía, compartiendo ideas y planes. Muy
relacionado con este concepto, al líder le pedimos que coordine las tareas
hacia un objetivo, que establezca una estructura de equipo y que contribuya
con su modelo y sus palabras a estabilizar las emociones de los miembros del
grupo.

En circunstancias ideales, el líder no realizará tareas manuales específicas,

porque le dificultaría mantener una visión global de la situación (alto riesgo
de fijación). La mejor posición del líder de grupo, si hay suficientes personas
actuando, es a los pies del paciente más que a la cabeza.

¿Cuál es el vínculo, el modelo de interacción entre líder y participantes?

Estamos acostumbrados a un modelo piramidal, muy jerárquico, en el que el
líder tiene la responsabilidad de valorar, interpretar y decidir y los
participantes tienen la responsabilidad de hacer las tareas que se les
encomiendan. Este modelo puede ser muy potente y eficiente en algunas
ocasiones, pero es altamente dependiente del acierto del líder. Y tiene el
riesgo de pérdida inconsciente de valor de los participantes, que sienten
menos responsabilidad a la hora de aportar sus visiones sobre qué es lo que
pasa y cuál es la mejor manera de solucionarlo.

El modelo que proponemos es más circular, en el que el líder es un miembro

del grupo que tiene tareas específicas de coordinación en lugar de tareas
manuales. Evidentemente tomará más decisiones sobre los grandes planes
del manejo de la crisis porque tiene más tiempo de pensar y porque mantiene
una visión global de la situación. Pero delegará no sólo tareas, sino decisiones
relacionadas con ellas, y preguntará activamente al resto de miembros del
equipo sobre sus percepciones, opiniones y necesidades, buscando que el
grupo mantenga una conciencia global de la situación. Una forma de
entender este modelo es evitar las connotaciones autoritarias que tiene la
palabra “líder” y verlo más como un “gestor de sucesos”.

Asignar papeles de forma explícita

Las tareas que cada uno asume deben ser conocidas por el grupo,
fundamentalmente a través del gestor de sucesos. Esta asignación puede ser
fijada por el líder, en un reparto explícito de roles al inicio o durante la crisis,
pero también puede ser que un participante asuma espontáneamente un
papel que nadie estaba desempeñando. En este último caso es
imprescindible que lo comunique al líder para que éste conozca en todo
momento qué se está haciendo y quién está realizando cada cosa, y para
que vea el encaje de esa tarea en el plan general de prioridades.

Hay papeles “clásicos”, como la vía aérea, la reanimación cardiopulmonar

básica, la preparación de medicaciones o la realización de procedimientos
invasivos, etc. No debemos olvidar la asignación explícita de otras tareas
menos obvias, como la revisión periódica del monitor, el registro escrito de
signos vitales y acciones, el chequeo de códigos y algoritmos, el
acompañamiento de familiares…

Distribuir el trabajo
A menudo en una crisis surge un número enorme de acciones que deben
hacerse en un corto periodo de tiempo y es frecuente que algunos miembros
del equipo acaben sobrecargados de trabajo mientras que otros no tanto.
Hay dos factores que favorecen el fenómeno. Por una parte, la tendencia a
intentar hacer todo lo posible en un momento de urgencia, sin ser conscientes
de nuestras propias limitaciones, que nos lleva a asumir múltiples tareas sin
delegar. Por otro lado, la excesiva rigidez a la que estamos acostumbrados
en la separación de roles entre diferentes perfiles profesionales.
Para un manejo más eficiente de una crisis el líder debe gestionar un reparto
equitativo de las funciones, pero además los participantes deben ofrecerse
como ayuda. Y es importante ser capaces de saltar algunas barreras y huir
de posiciones demasiado rígidas y tradicionales en el reparto de papeles.

Comprobaciones cruzadas
Para aumentar la seguridad, los aspectos relevantes deben ser revisados y
comprobados por diferentes miembros del equipo. Esto puede ser aplicable,
por ejemplo, a las listas de comprobación o al cálculo de dosis de
determinadas medicaciones.

Otra aplicación de comprobación cruzada es el feedback mutuo que se

proporcionan dos miembros del equipo sobre la resolución de sus tareas
específicas.

Eje 2: Comunicación
Es imposible que un grupo humano funcione sin una buena comunicación.
La comunicación es esencial para construir y mantener la estructura de
grupo, para coordinar el proceso y la ejecución de tareas, para permitir el
intercambio de información y para facilitar las relaciones. Pero, ¿a qué nos
referimos con el concepto “buena comunicación”?

Comunicarse de forma efectiva

En el contexto del manejo de crisis en equipo, podemos encontrar varios
elementos clave de una comunicación efectiva:

1. Comunicar lo relevante a través del gestor de sucesos, para evitar el

fenómeno de los subgrupos de información y de decisiones.

2. Dirigirse de forma directa y explícita, a personas concretas, por su

nombre. Evitar las palabras al aire (“necesito un tubo”, “poner
adrenalina”…) que no se sabe bien a quién van dirigidas y que pueden
dar lugar a errores u omisiones.

3. Utilizar la comunicación de “bucle cerrado”, sobre todo para algunos

elementos estructurados y muy relevantes del manejo de la crisis. En la
estructura de bucle cerrado, el receptor de un mensaje lo repite al
emisor para que éste compruebe que ha sido bien entendido, y el
emisor da su visto bueno. Por ejemplo:
⎯ Líder: “Por favor, X, prepara 1 mg de adrenalina para administrar
dentro de 2 minutos”.
 ⎯ X: “De acuerdo, preparo 1 mg de adrenalina y lo administro dentro de
2 minutos”.
⎯ Líder: “Correcto”.

4. Mantener un buen tono. La tensión hace que a menudo se eleve el

tono de las conversaciones y se hable con brusquedad. Esto aumenta
el nerviosismo del grupo, disminuye la receptividad y empeora la
calidad de la comunicación.

Eje 3: Ayuda y gestión de la ayuda

Pedir ayuda de forma precoz

En una situación crítica es esencial buscar soporte lo antes posible. La
sensación correcta es la de haber pedido ayuda precozmente, cuando
recibirla puede incluso cambiar el rumbo completo de la crisis. Pedir ayuda
no es signo de debilidad, de incompetencia, sino de responsabilidad y de
capacidad de liderazgo. El mejor líder es aquél que pide ayuda y cuenta con
ella.

Pero además de pedir ayuda, hay que gestionarla. Muchas veces es un reto
incorporar al grupo a personas que no han vivido los momentos anteriores de
la crisis y que todavía no se han hecho una idea completa de lo que sucede
y de las prioridades. Para ello existen herramientas específicas, como la
técnica SBAR (Situation – Background – Assessment – Recommendation)
adaptada al contexto crítico. En el guion SBAR, se transmite información
relevante a un nuevo miembro del equipo (o a varios) siguiendo un esquema
ordenado:

• Situation (situación). Se explica el gran titular de lo que está pasando

con el paciente. Por ejemplo: “Estamos en una parada
cardiorrespiratoria…”.
• Barckground (contexto). Información relevante sobre el contexto.
Siguiendo con el ejemplo anterior: “Es un paciente de 25 años que ha
sufrido un síncope súbito mientras practicaba deporte…”.
• Assessment (evaluación). Se transmite cuál es mi valoración sobre el
problema, con datos concretos. En nuestro ejemplo: “No tiene pulso y
el ECG muestra un ritmo desfibrilable…”.
• Recommendation (recomendación). Se plantea una tarea concreta
al recién incorporado. “Por favor, encárgate tú de realizar la
desfibrilación”.

El método SBAR también puede utilizarse en la gestión de un cambio de

liderazgo o en la transmisión a otra persona de la responsabilidad sobre una
tarea determinada.
En la gestión de la ayuda es importante controlar el impulso del ayudante de
“hacer algo”. En una crisis tendemos a actuar no sólo para resolver la
situación, sino también inconscientemente para sentirnos competentes. Esto
nos mueve, como ya hemos explicado anteriormente, a hacer cosas que se
nos dan bien, aunque no sea lo más prioritario. El líder de grupo debe ser
capaz de gestionar la ayuda para que dé respuesta a necesidades reales,
incluso rechazando a personas concretas si la ayuda que llega es excesiva y
puede empeorar la eficiencia.

Eje 4: Uso de recursos

En este eje trabajaremos con detalle tres principios de CRM.

Conocer el entorno
En primer lugar, debemos conocer los recursos de los que disponemos, de
otro modo es como si no los tuviéramos. Cuando hablamos de recursos los
incluimos todos, no sólo los medios materiales y los equipos tecnológicos.

Las personas son recursos, y tienen diferentes conocimientos y capacidades.

Es vital conocer las habilidades de los diferentes miembros del grupo, sus
destrezas y sus puntos débiles, no sólo en lo técnico, sino también en cuanto
a su estilo de relación y de comunicación.

En cuanto a los recursos materiales y tecnológicos, deben conocerse sus

prestaciones, su ubicación y su modo de funcionamiento. Una crisis es el peor
momento para ponerse a averiguar cómo funciona determinado dispositivo
o aparato o para buscar un material que se necesita de forma inmediata.

Otros recursos importantes son los cognitivos, es decir, algoritmos de

referencia, tablas de dosis, códigos, calculadoras, etc. Pueden ser carteles a
la vista de todos, material de consulta escrito o bien estar disponibles en
dispositivos móviles u ordenadores.

La organización entera es un conjunto de recursos que pueden contribuir a

la resolución de una situación crítica. Debemos conocer qué hay más allá de
nuestro contexto inmediato y cuál es el modo de activar a otros equipos
humanos o técnicos.

Movilizar todos los recursos disponibles

Es importante detenerse en dos aspectos de la utilización de los recursos:

• En primer lugar, lo ideal es planificar su uso con antelación,

anticiparnos si es posible, tener decidido cómo los usaremos cuando
los necesitemos. Si el grupo conoce el orden y el modo en que se
 usarán los distintos recursos es más fácil coordinarse. Este conocimiento
previo puede estar ya establecido y estandarizado en el equipo, o
bien construirlo para el momento en una corta reunión de briefing al
inicio de la crisis (por ejemplo, cuando hemos recibido un preaviso de
llegada de un paciente crítico).
• En segundo lugar, se saca más partido de los recursos utilizándolos con
mente abierta. La rigidez excesiva resta capacidad de adaptación.
Un equipo eficiente es aquél que utiliza los recursos con prudencia y
buen juicio, pero también con imaginación y capacidad de
improvisación.

Utilizar ayudas cognitivas

Hemos de reflexionar un momento sobre este aspecto. Está ampliamente
demostrado que las funciones cognitivas como la memoria o el cálculo
aritmético son falibles, aún más durante períodos de estrés. Existe una
vulnerabilidad particular para la "memoria prospectiva", es decir, recordar
hacer algo que se ha pospuesto.

Una crisis clínica es una situación de alto nivel de estrés y de alta complejidad.
Algunos profesionales sienten que muestran menos competencia si consultan
un algoritmo de actuación o la dosis de un fármaco a la cabecera del
enfermo porque, inconscientemente, tienen la visión de que eso “deben
saberlo” por su nivel profesional. Nada más lejos de la realidad. Los pilotos y
los profesionales de otras actividades de alto riesgo utilizan habitualmente
una gran variedad de ayudas cognitivas escritas, electrónicas o mecánicas
para aumentar la precisión y la seguridad en la ejecución de tareas
complejas.

Eje 5: Evaluación global

Hagamos una reflexión crucial: la visión global es tarea de todos, no sólo de
la persona que hace de líder.

A menudo se tiene la percepción de que sólo el líder es el encargado de

mantener en todo momento una conciencia global de la situación, mientras
que el resto de participantes deben concentrarse casi exclusivamente en la
realización de las tareas concretas que tienen encomendadas. Esta visión es
la derivada del modelo jerárquico de relación entre líder y miembros del
equipo.

Nosotros proponemos otra visión más acorde con el modelo circular de

“gestor de sucesos” y participantes. Se resume en dos perspectivas:

• Saber qué está pasando, cuál es al plan, cuál es el orden de

prioridades y por qué, contribuirá a que el desempeño de mis acciones
como participante sea más eficiente. Si conozco las prioridades podré
 ordenar mejor varias tareas de las que yo soy responsable, y focalizaré
mi atención en la resolución de aspectos clave relacionados con mis
responsabilidades de forma coherente con el problema que estamos
manejando.
• Además, la percepción de que la visión global también es cosa mía
favorece que contribuya con ideas y comparta mi modelo mental con
el grupo. Al fin y al cabo, la eficiencia del equipo depende en gran
medida de que construyamos un modelo mental común sobre la
situación y el mejor modo de resolverla, no que cada uno de nosotros
mantengamos nuestra visión sin compartirla con el grupo.

Pero, por otra parte, es verdad que el desempeño de tareas específicas hace
que los participantes no pueden ni deben estar enterándose de todo lo que
sucede en todas partes en todo momento. Así pues, ¿dónde está el
equilibrio? La idea es compartir lo verdaderamente relevante y utilizar al
gestor de sucesos como nexo de comunicación en el grupo. El líder, además
de comunicarse con cada participante, promoverá activamente momentos
concretos de conexión con todo el grupo. Estos momentos son
fundamentalmente de tres tipos:

1. Reunión previa o al inicio de la crisis (briefing). En este momento se

pondrá más hincapié en el reparto de papeles, en la anticipación y en
la planificación de recursos.
2. Momentos de revisión durante la crisis (huddle). Son pequeñas pausas
en momentos adecuados que permiten revisar la situación, lo que se
está haciendo, compartir con todo el grupo la información relevante,
pedir ideas a cada miembro del equipo y adaptar el plan a seguir.
Resulta muy útil utilizar en estas pausas el acrónimo PEEP para no
olvidar ningún aspecto:
• Paciente (situación, ABCDE…)
• Equipo (distribución de roles, cargas de trabajo, nivel de
cansancio y estrés…)
• Entorno (equipamiento, recursos propios y remotos, familiares,
información administrativa…)
• Progreso hacia el objetivo (adecuación del plan, tareas
realizadas, tareas pendientes…)
3. Reunión después de la crisis (debriefing), que permita liberar tensiones,
revisar puntos fuertes y aspectos de mejora, detectar déficits del
sistema y asegurar una visión completa de lo sucedido por parte de
todos los miembros del equipo para facilitar una adecuada
continuidad de cuidados.

Hay varios principios de CRM que tienen como fin el mantenimiento de esta
conciencia global de la situación. A continuación, los desarrollaremos
brevemente.
Usar toda la información disponible
Ninguna pieza aislada de información nos cuenta la historia completa. A la
hora de interpretar los datos y llegar a un diagnóstico de situación es
recomendable usar toda la información disponible (síntomas, datos
observados, constantes vitales, resultados de pruebas…). También ante un
cambio de estado que suponga un nuevo reto diagnóstico hemos de buscar
de nuevo toda la información posible, no quedarnos sólo en la interpretación
inmediata de los parámetros que hemos visto modificados. La idea de esta
actitud es minimizar el riesgo de error de percepción por el funcionamiento
de nuestros sentidos y nuestro cerebro, que tienden a reconocer esquemas
más que a analizar todos los datos.

Anticiparse y planear
En las conversaciones entre líder y participantes debemos incluir qué cosas
esperamos que sucedan y cuáles no esperamos, pero pensamos que pueden
suceder. Y además decidir qué haremos si suceden unas u otras.

Prevenir y subsanar errores de fijación

El error de fijación puede venir de empeñarnos en ver las cosas de
determinada manera, a pesar de que vayan apareciendo ciertos datos que
ponen en duda nuestra visión de la situación. Otro error de fijación es no
darnos cuenta de un suceso relevante porque todo el equipo tiene “fijada”
su atención en algo, por ejemplo la realización de un procedimiento (es típico
que suceda, por ejemplo, durante la intubación o en un drenaje torácico
urgente).

Para prevenir errores de fijación promoveremos la actitud crítica, la

separación del líder de tareas manuales específicas, el reparto explícito de
roles y los momentos de revisión con participación de todos los miembros del
equipo.

Si nos hacemos conscientes de un error de fijación lo subsanaremos

inmediatamente verbalizándolo al grupo.

Reevaluar continuamente
Nuestra visión de la situación, las tareas en marcha, el plan y las prioridades
deben ser revisadas de forma periódica para percibir cambios y mantener su
adecuación a la realidad. Esta tarea recae especialmente en el gestor de
sucesos, pero se hace extensiva al grupo en los momentos de pausa para
revisión (huddle).
Asignar la atención sabiamente
No podemos estar pendientes de dos cosas a la vez en un mismo momento
de tiempo, así que, cuando mantenemos nuestra atención sobre varios
asuntos, en realidad lo que estamos haciendo es alternar entre ellos de forma
más o menos rápida. La asignación de atención es, pues, un proceso
dinámico, en el que priorizamos constantemente sobre qué tarea o porción
de realidad focalizamos nuestra percepción y análisis consciente.

El líder irá poniendo su atención en los diferentes aspectos que intervienen en

la crisis y en su manejo, teniendo como prioridad mantener una conciencia
global de situación. Si se sospecha la aparición de un nuevo problema,
dedicará más tiempo de atención consciente al reconocimiento y
evaluación de la situación hasta que se compruebe si todo está bien.
Intentará no monopolizar su atención en una sola tarea delegando
responsabilidades, pero se mantendrá informado sobre lo relevante
mediante una buena comunicación con los distintos miembros del equipo.

Los participantes priorizarán su atención en las responsabilidades que tienen

asignadas y comunicarán resultados y cambios significativos. Reservarán una
parte de su atención consciente a percibir lo que sucede a su alrededor, para
aportar ideas, sobre todo en los momentos de revisión en grupo, y para poder
dar soporte a otros miembros del equipo.

Es importante que alguien del grupo vigile en todo momento el estado del
paciente.

Establecer las prioridades de forma dinámica

Una crisis es una situación dinámica, por lo que también hemos de ser
dinámicos en nuestra actuación para manejarla. Nuestras decisiones pueden
estar basadas en información incompleta y lo que ahora puede ser cierto,
más tarde puede dejar de serlo. Seamos capaces de adaptar nuestro plan a
los cambios en el estado del paciente y busquemos soluciones nuevas a
situaciones nuevas.

Sin embargo, no perdamos de vista que nuestro objetivo primordial es

mantener estables los signos vitales del paciente. Cuando no comprendamos
todos los detalles de lo que sucede, mantengamos diagnósticos globales
sobre la situación fisiopatológica y actuemos en consecuencia sin perdernos
en elucubraciones.

Hacer frente a las interrupciones

Las interrupciones y las distracciones pueden contribuir a que un pequeño
problema pueda acabar en una situación de consecuencias graves. El
mayor riesgo de las distracciones está en su interferencia con la memoria
prospectiva. Tenemos previsto llevar a cabo una tarea que no se ha finalizado
todavía y una distracción nos interrumpe. Nuestra memoria puede tener la
percepción de la “intención recordada”, sin que en realidad hayamos hecho
lo que teníamos previsto hacer.

Además de minimizar las fuentes de distracción cuando sucede una crisis

(ruidos, llamadas telefónicas…), hay diversas estrategias para paliar este
riesgo. Por una parte, tomar notas breves (o marcas visuales) sobre las tareas
pendientes en el momento de verse interrumpidas. Por otra parte, las listas de
comprobación o los momentos de revisión global (secuencia PEEP), pueden
contribuir a recuperar tareas no realizadas.

Eje 6: Gestión de múltiples pacientes

Las situaciones que requieren el manejo de pacientes múltiples son muy
características del contexto de urgencias y emergencias y en su gestión
tienen mucho peso las habilidades no técnicas. La necesidad de tratar a
varios pacientes de forma simultánea tiene dos grandes retos:

• El primer reto es el de priorización. ¿Qué grado de urgencia tiene cada

paciente? ¿Cuál es más prioritario?
• El segundo reto es el de manejo. ¿Qué recursos necesitamos destinar
a cada paciente? ¿Cómo gestionamos una situación en la que
diversos equipos humanos están tratando a varios pacientes a la vez?

Utilizar una herramienta de triaje / priorización

Es difícil movernos en una situación con múltiples pacientes potencialmente
críticos y recursos limitados. Nuestro impulso innato de “hacer algo”, la
sensación de que “no hay tiempo” y nuestra necesidad inconsciente de
sentirnos competentes nos mueve a actuar enseguida sobre alguno de los
pacientes, focalizando nuestra atención y perdiendo rápidamente la visión
global. Es un movimiento por impulso, que puede no tener un criterio
demasiado objetivo. Podemos elegir, por ejemplo, a un paciente porque
“parece” más grave, o bien porque es un niño, o porque es el que más
reclama nuestra atención.

En estas circunstancias, frenar nuestro impulso inmediato y utilizar una

referencia objetiva para la priorización (escala de triaje) hará que seamos
más justos y eficientes. Las escalas de triaje, tanto prehospitalarias como
hospitalarias, se basan en medir el grado de urgencia de cada paciente (no
necesariamente lo mismo que complejidad), son aplicables en un corto
espacio de tiempo con un equipamiento mínimo, son reproducibles y han
demostrado validez en diversos contextos.
Manejar pacientes múltiples de forma eficiente
En una situación con múltiples pacientes potencialmente críticos, además de
clasificarlos según su grado de urgencia, hemos de gestionar la asignación
de recursos y el tratamiento de los diferentes problemas clínicos de forma
eficiente.

Aunque tengamos equipos diferentes atendiendo varias crisis de forma

simultánea, podemos ver también la “foto” completa como una crisis global.
Y los mismos principios que aplicamos al manejo de las crisis individuales
también podemos utilizarlos para gestionar la situación en su conjunto:

1. Además de los líderes de cada equipo, será útil identificar un gestor de

sucesos global, que mantenga una visión general de necesidades y
recursos disponibles
2. Será vital una buena comunicación, canalizada a través del líder de
cada equipo y el gestor global
3. Será necesario proporcionar ayuda a los equipos que lo necesiten,
incluso moviendo personas de un equipo a otro
4. Será imprescindible conocer los recursos disponibles, planificar su
utilización y usarlos con mente abierta e imaginación
5. Será crucial que el gestor global mantenga una conciencia de la
situación completa utilizando toda la información disponible,
anticipando y planeando, evitando la fijación de su atención en una
sola crisis o un solo problema, reevaluando continuamente,
estableciendo prioridades de conjunto y adaptándolas a los cambios
y manteniéndose alerta para evitar distracciones e interrupciones.
 Bibliografía

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