Unidad de riesgo Cod Riesgo Dimensiones Tipología

Inoportunidad del
Direccionamiento seguimiento y monitoreo de
1 Riesgo Estratégico
estratégico la planeación institucional
para la toma de decisiones

Desarticulación de la
planeación institucional con el
Direccionamiento
2 contexto local (Plan de Riesgo Estratégico
estratégico
Desarrollo Distrital y Plan de
Desarrollo Territorial)

Contratar un objeto que no

Direccionamiento garantice el beneficio para los
3 Riesgos Legales
estratégico usuarios y el balance
financiero.
 Incumplimiento del objeto
Direccionamiento
4 contractual y/o clausulas Riesgos Legales
estratégico
contractuales
 Incumplimiento del objeto
contractual y/o clausulas
Direccionamiento
5 contractuales de los Riesgos Legales
estratégico
convenios de infraestructura
y/o dotación.

Direccionamiento Reporte de información no

6 Riesgo Estratégico
estratégico validada

Direccionamiento Inoportunidad en el envió de

7 Riesgo Estratégico
estratégico información

Direccionamiento Deficiencia en la formulación

8 Riesgo Estratégico
estratégico de proyectos
 Contratación con las EAPB a
Gestión de mercadeo 9 Riesgos Administrativos y financieros
tarifas no rentables

Pérdida de oportunidades de
Gestión de mercadeo 10 Riesgos Administrativos y financieros
negocio

Gestión de Fallas en la información y

11 Riesgo Estratégico
comunicaciones comunicación interna.

Inapropiado manejo de crisis

Gestión de
12 frente a medios de Riesgo Estratégico
comunicaciones
comunicación.

Gestión de calidad y voz Incumplimiento del décalogo

13 Riesgo Asistencial
del usuario de humanización
 No adherencia a la
Gestión de calidad y voz
14 metodología de planes de Riesgo Estratégico
del usuario
mejora

Gestión de calidad y voz Incumplimiento en el plan

15 Riesgo Estratégico
del usuario anual de auditorías

Presentar inconsistencias
Gestión de calidad y voz entre los servicios ofertados y
16 Riesgos Legales
del usuario prestados y los registrados en
el REPS.

Gestión de calidad y voz Eventos moderados o

17 Riesgo Asistencial
del usuario trazadores sin reportar

Gestión de calidad y voz

18 Evento Adverso sin gestionar Riesgo Estratégico
del usuario

Inadecuada defensa de la
Gestión jurídica 19 Riesgos Legales
institución
 Incumplimiento de los
términos legales para dar
Gestión jurídica 20 Riesgos Legales
respuesta a los derechos de
petición y tutelas

No desarrollar la gestión
Gestión jurídica 21 Riesgos Legales
disciplinaria en debida forma

Incumplimiento en la
Gestión de recursos implementación del Plan de
22 Riesgos Administrativos y financieros
físicos Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios y Similares
 Incumplimiento en el Plan de
Gestión de recursos Mantenimiento Hospitalarios
23 Riesgo Asistencial
físicos de Equipos Biomédicos y en el
Programa de Metrología

Gestión de recursos Déficit de equipos biomédicos

24 Riesgo Asistencial
físicos arrendados

Incumplimiento en el Plan de
Gestión de recursos
25 Mantenimiento Hospitalario Riesgo Asistencial
físicos
de la Infraestructura

Inoportunidad en la
Gestión de recursos prestación de servicio de
26 Riesgos Administrativos y financieros
físicos traslado de insumos en
procesos críticos

Gestión de recursos
27 Evasión o fuga de pacientes Riesgos Administrativos y financieros
físicos

Desviación en la ejecución de
controles para el manejo de
Gestión talento
28 los riesgos ocupacionales Riesgo Estratégico
humano
(Biológicos, mecánicos,
ergonómicos, etc.).
 Respuesta inoportuna o
Gestión talento
29 inadecuada en el manejo de Riesgo Asistencial
humano
emergencias y desastres.

Vencimiento de términos para

Gestión talento
30 la notificación del accidente Riesgos Legales
humano
de trabajo a la ARL.

Realizar pagos injustificados

Gestión talento en el personal de planta y/u
31 Riesgos de Corrupción
humano ordenes de prestación de
servicios.
 Falta de transparencia en la
Gestión talento
32 contratación y/o vinculación Riesgos de Corrupción
humano
de personal de planta y OPS.

Falta de cobertura de los

Gestión talento
33 colaboradores nuevos al Riesgos Administrativos y financieros
humano
proceso de inducción

Falta de cobertura de los

Gestión talento
34 colaboradores nuevos al Riesgos Administrativos y financieros
humano
proceso de reinducción

Gestión talento Inasistencia a las actividades

35 Riesgos Administrativos y financieros
humano de bienestar programadas.
 Inestabilidad financiera de la
institución por la toma de
Gestión de recursos
36 decisiones errada por no Riesgos Administrativos y financieros
financieros
razonabilidad de los estados
financieros

Falta de liquidez en la
institución ocasionada por el
Gestión de recursos envejecimiento de la cartera
37 Riesgo Estratégico
financieros debido al no pago o pago
incompleto de la facturación
radicada a las EAPB.

Perdia de control en la
ejecución de gastos por la
Gestión de recursos
38 realización de giros sin la Riesgos Administrativos y financieros
financieros
respectiva obligación
presupuestal
Gestión de recursos No generación de
39 Riesgos Administrativos y financieros
financieros autorización de servicios

Gestión de recursos
40 Prescripción de facturas Riesgos Administrativos y financieros
financieros

No reconocimiento de saldos
Gestión de recursos
41 de cartera por parte de las Riesgos Administrativos y financieros
financieros
EAPB

Entregar información
confidencial para favorecer
Gestión de insumos y
42 terceros en la oferta de Riesgos de Corrupción
abastecimiento
criterios técnicos y
económicos

Gestión de insumos y Deficiente seguimiento y

43 Riesgos Administrativos y financieros
abastecimiento supervisión de los contratos
 Inoportunidad en la ejecución
Gestión de insumos y
44 de los procesos Riesgos Administrativos y financieros
abastecimiento
precontractuales

No liquidación de los
Gestión de insumos y contratos en los plazos
45 Riesgos Legales
abastecimiento establecidos y/o acordados
por Ley (etapa de Ejecución).

Desavastecimiento en los
Gestión de insumos y insumos para la prestación
46 Riesgos Legales
abastecimiento adecuada de los servicios que
oferta la entidad.

Daño disco duro computador

Gestión tic`s 47 que genere pérdida de la Riesgos de Seguridad digital
información.

Caida de sistema por falta de

Gestión tic`s 48 Riesgos de Seguridad digital
espacio central (Disco)

Daño de datos en servidor por

Gestión tic`s 49 Riesgos de Seguridad digital
falla en hardware

Gestión tic`s 50 Falla eléctrica regulada Riesgos de Seguridad digital

Restauración de respaldo
Gestión tic`s 51 Riesgos de Seguridad digital
fallido.
 Daño o Robo de información
Gestión tic`s 52 Riesgos de Seguridad digital
desde exterior

Pérdida de registros
Gestión tic`s 53 Riesgos de Seguridad digital
documentales

No cumplimiento de la
Gestión tic`s 54 normatividad en materia de Riesgos Administrativos y financieros
gestión documental

Gestión tic`s 55 Deterioro de los documentos Riesgos Administrativos y financieros

Incremento en los indicadores

Gestión de la atención
56 de morbi mortalidad evitables Riesgo Estratégico
familiar y comunitaria
trazadores en salud pública
 Inoportunidad en la atención
Gestión de urgencias 57 Riesgo Asistencial
de urgencias

Inoportunidad en la
Gestión de urgencias 58 Riesgo Asistencial
instauración del tratamiento

Gestión de urgencias 59 Inoportunidad en el traslado Riesgo Asistencial

 Sobreocupación del servicio
Gestión de urgencias 60 Riesgo Asistencial
de urgencias

Reingreso menores a 72 horas

Gestión de urgencias 61 Riesgo Asistencial
por la misma causa

Incumplimiento de los cinco

Gestión de urgencias 62 momentos de higiene de Riesgo Asistencial
manos

Gestión de urgencias 63 Caídas Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias 64 Flebitis Química Riesgo Asistencial

Problemas de adherencia a
Gestión consulta tratamiento por parte del
65 Riesgo Asistencial
externa paciente por diferentes
causas

Gestión consulta No detección oportuna de

66 Riesgo Asistencial
externa patologias o riesgos en salud

Gestión consulta Inoportunidad en las

67 Riesgo Asistencial
externa especialidades básicas
 Inoportunidad en inicio de
Gestión consulta tratamiento de pacientes con
68 Riesgo Asistencial
externa resultados histológicos
positivos

Gestión consulta Inasistencia de usuarios a la

70 Riesgo Asistencial
externa consulta

Gestión consulta Falta de pertinencia en el plan

71 Riesgo Asistencial
externa de tratamiento

Incumplimiento de los cinco

Gestión consulta
72 momentos de higiene de Riesgo Asistencial
externa
manos

Gestión consulta
73 Caídas Riesgo Asistencial
externa

Fallas en la prestación del

Gestión hospitalaria 74 servicio durante la estancia Riesgo Asistencial
hospitalaria
 Inadecuado suministro y/o
registro en la historia clínica
de la información sobre las
necesidades y expectativas
Gestión hospitalaria 75 Riesgo Asistencial
del paciente y su familia
desde el ingreso hasta el
egreso del servicio de salud
mental.

No garantizar la atención
integral (notificación,
acompañamiento en la
Gestión hospitalaria 76 denuncia y seguimiento) de Riesgo Asistencial
las pacientes que acuden al
servicio de Intervención
Voluntaria del Embarazo

Incumplimiento de los cinco

Gestión hospitalaria 77 momentos de higiene de Riesgo Asistencial
manos

Gestión hospitalaria 78 Caídas Riesgo Asistencial

Gestión hospitalaria 79 Flebitis Química Riesgo Asistencial

Gestión hospitalaria 80 Ulceras por presión Riesgo Asistencial

Gestión quirúrgica 81 Cirugía en el sitio equivocado Riesgo Asistencial

Inoportunidad en la
Gestión quirúrgica 82 Riesgo Asistencial
programación de cirugía
 Cancelación de cirugía por
Gestión quirúrgica 83 Riesgo Asistencial
causas atribuibles a la entidad

Incumplimiento de los cinco

Gestión quirúrgica 84 momentos de higiene de Riesgo Asistencial
manos

Gestión quirúrgica 85 Caídas Riesgo Asistencial

Gestión quirúrgica 86 Flebitis Química Riesgo Asistencial

 Inoportunidad en la
Apoyo diagnostico y
87 prestación de servicios de Riesgo Asistencial
terapéutico
laboratorio

Inoportunidad en la
Apoyo diagnostico y
88 prestación de imágenes Riesgo Asistencial
terapéutico
diagnósticas

Inoportunidad en la
Apoyo diagnostico y
89 prestación de servicios de Riesgo Asistencial
terapéutico
farmacia
Apoyo diagnostico y Inadecuada preparación para
90 Riesgo Asistencial
terapéutico la toma de laboratorio clínico

Inadecuada preparación para

Apoyo diagnostico y
91 la toma de imágenes Riesgo Asistencial
terapéutico
diagnósticas

Entrega equivocada de
Apoyo diagnostico y
92 resultados en el laboratorio Riesgo Asistencial
terapéutico
clínico

Apoyo diagnostico y Vencimiento de productos

93 Riesgo Asistencial
terapéutico farmáuticos

Entrega equivocada de
Apoyo diagnostico y
94 medicamentos y dispositivos Riesgo Asistencial
terapéutico
médicos

Incumplimiento de los cinco

Apoyo diagnostico y
95 momentos de higiene de Riesgo Asistencial
terapéutico
manos

Apoyo diagnostico y
96 Caídas Riesgo Asistencial
terapéutico
Servicio al ciudadano y Inadecuada orientación e
97 Riesgo Asistencial
participación social información

Servicio al ciudadano y Inoportunidad de respuesta a

98 Riesgos Legales
participación social PQRS

Servicio al ciudadano y Deficiencia en medición de

99 Riesgo Asistencial
participación social satisfacción

Deficiencia de asistencia
Servicio al ciudadano y
100 técnica en formas de Riesgo Estratégico
participación social
participación social

Recibir para sí o para otro

Servicio al ciudadano y
101 dadivas para el Riesgos de Corrupción
participación social
agendamiento de citas

Incumplimiento de requisitos
Gestión del administrativos para el
102 Riesgos Administrativos y financieros
conocimiento desarrollo de la relación
docencia-servicio
 Incumplimiento de requisitos
Gestión del academicos para el desarrollo
103 Riesgo Asistencial
conocimiento de la relación docencia-
servicio

Incumplimiento de los
Gestión del lineamientos establecido para
104 Riesgo Estratégico
conocimiento el desarrollo de cualquier
investigación

Incumplimiento en la
Gestión control y presentación de reportes y/o
105 Riesgos Legales
seguimiento informes que debe presentar
la Oficina de Control Interno

Gestión control y Incuplimiento en el Plan Anual

106 Riesgos Legales
seguimiento de Auditorìa

Pérdida de la independencia y
Gestión control y
107 objetividad de la Oficina Riesgos de Corrupción
seguimiento
Control Interno

Irregularidades en el cobro de
Gestión de recursos
108 la atención prestada en el Riesgos de Corrupción
financieros
proceso de facturación

Gestión de la atención Casos de infecciones

109 Riesgo Asistencial
familiar y comunitaria asociados en salud
 Incumplimiento en la
Gestión de la atención
110 aplicación del protocolo de Riesgo Asistencial
familiar y comunitaria
Aislamiento

Infecciones asociadas a la
atención en salud en unidades
de cuidado intensivo por
Gestión de la atención
111 dispositivos invasivos como Riesgo Asistencial
familiar y comunitaria
catéter urinario, catéter
central y ventilación
mécanica.

Inoportunidad en la
Gestión de la atención
112 notificación de eventos de Riesgo Asistencial
familiar y comunitaria
interés en salud pública.

No realizar busqueda activa

Gestión de la atención
113 institucional de los eventos de Riesgo Asistencial
familiar y comunitaria
interés en salud pública

Dificultades en el proceso de
contratación de
hospitalizacion de baja y
Gestión de mercadeo 114 mediana complejidad con las Riesgos Administrativos y financieros
diferentes EAPB e IPS en el
Centro Hospitalario transitorio
de CORFERIAS
 Causas Posibles consecuencias Dimensiones

Proceso de consolidación y entrega de

Entrega de información posterior a
información a interesados internos y externos
los plazos estipulados para la
posterior a los plazos establecidos que Administrativa y financiera
evalución y/o monitoreo de la
conllevarán a potenciales sanciones e inadecuda
planeación institucional
toma de decsiones

Inadecuada gestión institucional respecto al

Desconocimiento del contexto contexto de las metas distritales, por lo tanto la
Administrativa y financiera
institucional en el contexto distrital. gestión de la subred no se ve reflejada en la
gestión del Distrito.

No aplicación del Procedimiento

Seguimiento y monitoreo de
convenios
Sanciones Administrativos y Fiscales. Administrativa y financiera
No se realiza análisis técnico,
financiero, administrativo y jurídico
previo a la suscripción del convenio
Durante la ejecución del convenio
no se cuenta con el apoyo
administrativo y financiero (costos)
para los informes presupuestales.

Demoras en contratación del

talento humano.

Demora en delegación de
supervisores de Convenio

Entrega inoportuna de productos

exigibles en el Convenio.

Comunicación e interacción
ineficiente entre procesos.
Sanciones Administrativos y Fiscales. Administrativa y financiera
No se respetan los puntos de
control de la gestión de convenios.

No se evidencia cultura de
autocontrol en algunos
supervisores.

No se respetan por parte de algunos

supervisores las citaciones a
seguimiento.

No se aplica el procedimiento de
seguimiento a convenios y/o
contratos a todos los suscritos por la
entidad.
Demoras en contratación del
talento humano.

Demora en delegación de
supervisores de Convenio

Entrega inoportuna de productos

exigibles en el Convenio.

Comunicación e interacción
ineficiente entre procesos.

No se respetan los puntos de

control de la gestión de convenios.
Sanciones Administrativos y Fiscales. Administrativa y financiera
No se evidencia cultura de
autocontrol en algunos
supervisores.

Incumplimiento de los contratistas e

interventores

No se respetan por parte de algunos

supervisores las citaciones a
seguimiento.

No se aplica el procedimiento de
seguimiento a convenios y/o
contratos a todos los suscritos por la
entidad.

Falta de adherencia a los procesos

●Reprocesos
●No confiabilidad en la información
Inconsistencias en el sistema de
●Afectación en la toma de decisionesGestión de la información y seguridad digital
información (parametrización)
●Hallazgos y sanciones de los diferentes entres
de control
No existencia del manual

Incumpliiento de otros procesos en

la entrega de información ●Afectación en la toma de decisiones
Gestión de la información y seguridad digital
●Sanciones
Insuficiencia de recursos humanos
Incoherencia entre la necesidad y el ●Proyectos inconclusos
Administrativa y financiera
resultado ●Reproceso en la formulación
El desarrollo de los servcios de salud
no sea avalado por la subgerencia
de servicios de salud

No se tenga encuenta el proceso de

costos ●Perdidas económicas
●Sanciones e investigaciones
El area de costos no de respuesta a ●Reprocesos Administrativa y financiera
la solicitud ●Pérdida de recursos fisicos
●Insatisfacciòn en los servicios prestados
Desconocimiento del marco
normativo

Modelo de contrataciòn y/o tarifas

no sea ajustado al mercado

Capacidad instalada insuficiente

Falta de oferta de servicios

●No suscripción de nuevos contratos de
Tarifas superiores a las del mercado prestacion de servicios Administrativa y financiera
no competitivas ●No aumento de los ingresos

Inoportunidad en la generación de
tarifas por el área financiera

No se logra llegar al 100% de los

colaboradores de la Subred, a través
de los canales de comunicación ●Demora y falta oportunidad en la comunicación
internos. interna que afecta el desarrollo de los actividades Colaborador
institucionales.
Desinformación y mal manejo de la
información.

Inadecuada cultura organizacional

frente al manejo de la informacion
en situación de crisis.

Falta de conocimiento o Pérdida de confianza en la Entidad, afectando la

implementacion de instructivo de imagen institucional y reputación. Administrativa y financiera
imagen institucional y manejo de Insatisfacción del Usuario.
crisis.

Falta de socialización de los

documentos asociados al proceso.

Desconocimiento de los
●Inasatisfacción del usuarios
colaboradores al décalogo de Humanización
●Atención deshumanizada
humanización
Desconocimiento a la metodología
por parte de los responsables de la
identificación ●No hay mejora de los procesos institucionales.
Clínico
●Sanciones, demandas e investigaciones
Falta de autocontrol de los
responsables de las acciones

Falta de recurso humano para

cumplir con el plan de auditoría ●Falta de recurso humano para cumplir con el
plan de auditoría
Clínico
Desconocimiento del enfoque de ●Desconocimiento del enfoque de autoria de
autoria de claidad por parte de los claidad por parte de los lideres de proceso.
lideres de proceso.

El procedimiento actual de
novedades de habilitación no se
ajusta a las necesidades de la ●El procedimiento actual de novedades de
Subred. habilitación no se ajusta a las necesidades de la
Subred.
Falta de que el líder del proceso ●Falta de que el líder del proceso comunique las
Administrativa y financiera
comunique las novedades del novedades del servicio para que el director las
servicio para que el director las informe a la subgerencia de servicios de salud;
informe a la subgerencia de que le informará a calidad para la realización de
servicios de salud; que le informará la novedad.
a calidad para la realización de la
novedad.

Falta de cultura de reporte

●Falta de cultura de reporte
Clínico
●Percepción de ambiente punitivo
Percepción de ambiente punitivo

No identificación de la correcta
criticidad del evento
●No identificación de la correcta criticidad del
evento
Direccionamiento inadecuado
●Direccionamiento inadecuado Clínico
●No aplicación de acciones concretas de gestión
No aplicación de acciones concretas
por parte de los responsables.
de gestión por parte de los
responsables.

Falta de oportunidad de los

funcionarios y contratistas al
momento de entregar información ●Falta de oportunidad de los funcionarios y
soportada para la adecuada contratistas al momento de entregar información
defensa. soportada para la adecuada defensa.
Administrativa y financiera
●Falta de seguimiento a las actuaciones y
Falta de seguimiento a las términos procesales por parte de los
actuaciones y términos procesales profesionales defensores.
por parte de los profesionales
defensores.
 ●Falta de oportunidad de los funcionarios y
contratistas al momento de entregar información
soportada para dar contestación. Administrativa y financiera
●Falta de seguimiento a las actuaciones y
términos procesales de los abogados defensores.

Insuficiencia de talento humano

profesional y de apoyo ●Insuficiencia de talento humano profesional y
de apoyo
Inoportunidad en el suministro de ●Inoportunidad en el suministro de información
Administrativa y financiera
información las areas requeridas. las areas requeridas.
●Informe o reporte inadecuado de conductas
Informe o reporte inadecuado de disciplinarias
conductas disciplinarias

Fallas en la divulgación y
socialización del PGIRH

Desconocimiento por parte de los

usuarios en la segregación de los
residuos
●Fallas en la divulgación y socialización del PGIRH
No adherencia a la Política ni a las
●Desconocimiento por parte de los usuarios en la
directrices definidas por parte de
segregación de los residuos
colaboradores
●No adherencia a la Política ni a las directrices
definidas por parte de colaboradores
Uso inadecuado de la canecas por
●Uso inadecuado de la canecas por parte de los
parte de los colaboradores y
colaboradores y usuarios
usuarios Ambiental
●No adquisición oportuna de insumos tales como
contenedores, guardianes de seguridad
No adquisición oportuna de insumos
●Falencias en la contratación oportuna de
tales como contenedores,
colaboradores que conforman el proceso de
guardianes de seguridad
Gestión Ambiental
●Necesidad alta de inversión para tratamiento
Falencias en la contratación
de control de residuos líquidos
oportuna de colaboradores que
conforman el proceso de Gestión
Ambiental

Necesidad alta de inversión para

tratamiento de control de residuos
líquidos
Falta de mantenimiento preventivo

Mal uso del equipo por parte del

usuario ●Falta de mantenimiento preventivo
●Mal uso del equipo por parte del usuario
Mantenimiento erróneo por parte ●Mantenimiento erróneo por parte del personal Clínico
del personal técnico según técnico según condiciones del fabricante
condiciones del fabricante ●Cumplimiento de la vida útil del equipo

Cumplimiento de la vida útil del

equipo

Déficit de recursos destinados para

●Déficit de recursos destinados para el
el arrendamiento de los equipos Clínico
arrendamiento de los equipos biomédicos
biomédicos
●Falta de personal e insumos
●Antigüedad de las construcciones Ambiental
●Declaración de patrimonio cultural

No disponibilidad de vehículo
●No disponibilidad de vehículo
Fallas de comunicación para la
●Fallas de comunicación para la coordinación de
coordinación de los vehículos Administrativa y financiera
los vehículos
●Fallas en la programación de los vehículos
Fallas en la programación de los
vehículos

Fallas en el control de acceso de

familiares de pacientes. ●Fallas en el control de acceso de familiares de
pacientes.
Administrativa y financiera
Fallas en la comunicación del ●Fallas en la comunicación del personal
personal asistencial con el personal asistencial con el personal de vigilancia.
de vigilancia

Falta de recursos financieros,

talento humano. ●Falta de recursos financieros, talento humano.
●Ausencia o reporte inoportuno de eventos
Colaborador
Ausencia o reporte inoportuno de adversos y/o condiciones de seguridad y salud en
eventos adversos y/o condiciones el trabajo.
de seguridad y salud en el trabajo.
Falta de preparación por parte de
los funcionarios y colaboradores en
●Falta de preparación por parte de los
el manejo adecuado de las
funcionarios y colaboradores en el manejo
urgencias.
adecuado de las urgencias.
●Falta de recursos financieros y de talento
Falta de recursos financieros y de Clínico
humano.
talento humano.
●Falta de identificación de amenazas y factores
de vulnerabilidad en las diferentes unidades de la
Falta de identificación de amenazas
entidad.
y factores de vulnerabilidad en las
diferentes unidades de la entidad.

Desconocimiento del procedimiento

para reportar accidentes de trabajo. ●Desconocimiento del procedimiento para
reportar accidentes de trabajo. Colaborador
Fallas en los canales de ●Fallas en los canales de comunicación interna.
comunicación interna

Liquidación de la Nómina sin los

soportes autorizados por los
responsables del proceso

Inoportunidad en el tramite de
novedades.

Incumplimiento de normas sobre ●Liquidación de la Nómina sin los soportes

procedimientos presupuestal por autorizados por los responsables del proceso
efectuar liquidaciones no ●Inoportunidad en el tramite de novedades.
soportadas. ●Incumplimiento de normas sobre
procedimientos presupuestal por efectuar
Falta de parametrización, liquidaciones no soportadas.
actualización y/o mantenimiento ●Falta de parametrización, actualización y/o
del software. mantenimiento del software.
Corrupción
●Desconocimiento de cambios en la
Desconocimiento de cambios en la normatividad.
normatividad. ●Novedades y pagos reportados fuera de los
tiempos establecidos y/o con inconsistencias.
Novedades y pagos reportados ●Planillas con inconsistencia en los valores que
fuera de los tiempos establecidos se deben cancelar (Seguridad Social).
y/o con inconsistencias. ●Falta de planeación y seguimiento por parte de
supervisor del contrato.
Planillas con inconsistencia en los
valores que se deben cancelar
(Seguridad Social).

Falta de planeación y seguimiento

por parte de supervisor del
contrato.
Falta de cumplimiento total de los
requisitos y/o competencias
adecuadas para desempeño de las ●Falta de cumplimiento total de los requisitos
funciones y/o actividades. y/o competencias adecuadas para desempeño de
las funciones y/o actividades.
Falta de planeación en la solicitud ●Falta de planeación en la solicitud de necesidad Corrupción
de necesidad para el servicio y/o para el servicio y/o proceso.
proceso. ●Insuficiencia de recurso humano en el equipo
de selección.
Insuficiencia de recurso humano en
el equipo de selección.

Falta de compromiso del personal

en la asistencia a capacitaciones y/o
diligenciamiento del instrumento ●Falta de compromiso del personal en la
virtual. asistencia a capacitaciones y/o diligenciamiento
del instrumento virtual.
Colaborador
Falta de oportunidad en la entrega ● Falta de oportunidad en la entrega de reportes
de reportes de ingreso de personal. de ingreso de personal.
●Falta de seguimiento al plan de trabajo.
Falta de seguimiento al plan de
trabajo.

Falta de compromiso del personal

en la asistencia a capacitaciones y/o
diligenciamiento del instrumento
●Falta de compromiso del personal en la
virtual.
asistencia a capacitaciones y/o diligenciamiento
del instrumento virtual.
Falta de oportunidad en la entrega Colaborador
●Falta de oportunidad en la entrega de reportes
de reportes de personal activo
de personal activo (planta y OPS).
(planta y OPS).
●Falta de seguimiento al plan de trabajo.
Falta de seguimiento al plan de
trabajo.

Despliegue de la comunicación
inoportuna.

Falta del compromiso por parte del

personal.
●Despliegue de la comunicación inoportuna.
●Falta del compromiso por parte del personal.
Sobrecarga laboral.
●Sobrecarga laboral.
Colaborador
●Eventos imprevistos en el desarrollo laboral.
Eventos imprevistos en el desarrollo
●Falta de actualización en bases de datos (OPS).
laboral.
●Elevada rotación de personal.
Falta de actualización en bases de
datos (OPS).

Elevada rotación de personal.

Falta de capacitación de personal

Aumento carga laboral

●Falta de capacitación de personal
●Aumento carga laboral
Inoportunidad en la entrega de
●Inoportunidad en la entrega de informaciónAdministrativa
de y financiera
información de los procesos
los procesos asociados
asociados
●Fallas en los sistemas de información
Fallas en los sistemas de
información

No autorización y facturación de los

servicios

Radicación inoportuna de la
facturación
●No autorización y facturación de los servicios
Calculo errado de las tarifas de los
●Radicación inoportuna de la facturación
servicios.
●Calculo errado de las tarifas de los servicios.
●Bajo recaudo de los recursos dado las barreras
Bajo recaudo de los recursos dado
de las EAPB para la conciliación de glosas y Colaborador
las barreras de las EAPB para la
devoluciones.
conciliación de glosas y
●Deficiencias en la facturación.
devoluciones.
●Mala ejecución del flujo de efectivo planeado
●Liquidación de las EAPB
Deficiencias en la facturación.

Mala ejecución del flujo de efectivo

planeado

Liquidación de las EAPB

No adherencia a los procedimientos

establecidos en la entidad.
●No adherencia a los procedimientos
establecidos en la entidad.
Exceso de carga laboral Administrativa y financiera
●Exceso de carga laboral
●Falta de controles automaticos en el sistema
Falta de controles automaticos en el
sistema
Falta de capcitacion del personal

Deficiente o nula comunicación con

●Falta de capcitacion del personal
area asistencial (reporte de anexos
●Deficiente o nula comunicación con area
III)
asistencial (reporte de anexos III)
●Malas practicas por parte de las EAPB, paraAdministrativa
la y financiera
Malas practicas por parte de las
generacion de autorizaciones y radicacion de
EAPB, para la generacion de
cuentas medicas.
autorizaciones y radicacion de
●Sobre carga de personal.
cuentas medicas.

Sobre carga de personal.

No conciliación periódica con las

EAPB
●No conciliación periódica con las EAPB
●No conciliación medica de glosas.
No conciliación medica de glosas. Administrativa y financiera
●No respuesta de las devoluciones realizadas por
las EAPB
No respuesta de las devoluciones
realizadas por las EAPB

No conciliación de saldos contables.

No conciliación de glosas y ●No conciliación de saldos contables.

devoluciones a la facturación con los ●No conciliación de glosas y devoluciones a la
EAPB facturación con los EAPB
Administrativa y financiera
●No circularizacion de saldos.
No circularizacion de saldos. ●No realizar los registros contables que afectan
los saldos de cartera.
No realizar los registros contables
que afectan los saldos de cartera.

Falta de ética profesional de los

funcionarios encargados del proceso ●Falta de ética profesional de los funcionarios
encargados del proceso.
Corrupción
Inadecuado control de la ●Inadecuado control de la informacíón por parte
informacíón por parte del equipo en del equipo en gestión.
gestión

No aplicación de adecuados ●No aplicación de adecuados controles de

Administrativa y financiera
controles de seguimiento. seguimiento.
Designación inadecuada de los
funcionarios que proyectan y
●Designación inadecuada de los funcionarios que
elaboran las solicitudes de
proyectan y elaboran las solicitudes de
necesidades.
necesidades.
Administrativa y financiera
●Descripción inadecuada de la necesidad que se
Descripción inadecuada de la
pretende satisfacer y los criterios para la
necesidad que se pretende
selección del oferente.
satisfacer y los criterios para la
selección del oferente.

Inadecuada gestion y seguimiento

●Inadecuada gestion y seguimiento post
post contractual de la supervisión Administrativa y financiera
contractual de la supervisión del contrato.
del contrato.

El proveedor no cuenta con la

existencia requerida de los insumos.
●El proveedor no cuenta con la existencia
El proveedor no entrega los insumos requerida de los insumos.
solicitados dentro de los plazos ● El proveedor no entrega los insumos solicitados
estipulados. dentro de los plazos estipulados.
●No contar con los recursos financieros Administrativa y financiera
No contar con los recursos suficientes para cubrir las necesidades de
financieros suficientes para cubrir insumos.
las necesidades de insumos. ●Identificación y control de los insumos no
contratados.
Identificación y control de los
insumos no contratados.

Fallas eléctricas o ambientales.

●Fallas eléctricas o ambientales.
Gestión de la información y seguridad digital
● Finalización vida util
Finalización vida util

Falta de monitoreo.
●Falta de monitoreo.
Gestión de la información y seguridad digital
Falta de repuestos o renovación de ●Falta de repuestos o renovación de servidores.
servidores.

Falta de mantenimiento de servidor ●Falta de mantenimiento de servidor o motor de

Gestión de la información y seguridad digital
o motor de bases de datos. bases de datos.

Falla en UPS.
●Falla en UPS.
Gestión de la información y seguridad digital
●Falla o ausencia de planta electrica.s.
Falla o ausencia de planta electrica.s

Ausencia de mecanismos de control

en dominio de red. ●Ausencia de mecanismos de control en dominio
de red. Gestión de la información y seguridad digital
Desconocimiento por parte de ●Desconocimiento por parte de usuario final.
usuario final.
Ausencia de seguridad perimetral.
●Ausencia de seguridad perimetral.
Gestión de la información y seguridad digital
●Ingeniería social
Ingeniería social

Los funcionarios de la entidad no

realizan l adevolución de los
documentos prestados. ●Los funcionarios de la entidad no realizan l
adevolución de los documentos prestados.
Administrativa y financiera
Falta de compromispo de los ●Falta de compromispo de los funcionarios.
funcionarios. ●Inadecuado control de documentos.

Inadecuado control de documentos.

Incumplimiento al plan de trabajo y

cronograma ●Incumplimiento al plan de trabajo y
cronograma
Administrativa y financiera
Falta de socialización de los ●Falta de socialización de los documentos y
documentos y normatividad de normatividad de gestión documental.
gestión documental

Falta de organización documental

de los expedientes. ●Falta de organización documental de los
expedientes.
No contar con espacios de archivo ●No contar con espacios de archivo adecuado
Administrativa y financiera
adecuado para la custodia de la para la custodia de la información física en los
información física en los archivos de archivos de gestión.
gestión.

No cumplimiento de los
lineamientos tecnicos para
desarroolar las acciones del PIC
●No cumplimiento de los lineamientos tecnicos
No cumplimiento de los protocolos
para desarroolar las acciones del PIC
para el manejo de los eventos de
●No cumplimiento de los protocolos para el
interes en salud publica
manejo de los eventos de interes en salud
publica
Bajas coberturas en el programa PAI
●Bajas coberturas en el programa PAI
Poblacional
●Incumplimiento en la aplicación del codigo
Incumplimiento en la aplicación del
sanitario Nacional y demas normas relacionadas
codigo sanitario Nacional y demas
co la autoridad sanitaria
normas relacionadas co la autoridad
●No cobertura del 100% de la poblacion de las
sanitaria
localidades referenciadas a la Subred Centro
Oriente
No cobertura del 100% de la
poblacion de las localidades
referenciadas a la Subred Centro
Oriente
Falta de comunicación asertiva
entre el personal de la salud

Identificación inadecuada de la ●Falta de comunicación asertiva entre el

condición de salud del paciente personal de la salud
●Identificación inadecuada de la condición de
No adherencia a las guías de salud del paciente
practica clínica , protocolos y ●No adherencia a las guías de practica clínica ,
Clínico
procedimientos de atención protocolos y procedimientos de atención
●Sobreocupacion de los servicios de urgencias de
Sobreocupacion de los servicios de la subred
urgencias de la subred ●Información insuficiente del usuario sobre el
uso del servicio de urgencias
Información insuficiente del usuario
sobre el uso del servicio de
urgencias

Desabastecimiento de insumos
medico-Quirúrgicos.
●Desabastecimiento de insumos medico-
Entrega inoportuna de los insumos Quirúrgicos.
médicco-quirúrgicos ●Entrega inoportuna de los insumos médicco-
quirúrgicos
Clínico
Alta demanda de usuarios ●Alta demanda de usuarios
●Falla en la planeación previa de planes de
Falla en la planeación previa de contingencia para la adquisición de insumos
planes de contingencia para la médico-quirúrgicos
adquisición de insumos médico-
quirúrgicos

Falta de oportunidad en la
contratación del personal

Identificación inadecuada de la
condicion de salud del paciente ●Falta de oportunidad en la contratación del
personal
Falta de planeación previa en ●Identificación inadecuada de la condicion de
referencia al traslado por parte del salud del paciente
servicio receptor ●Falta de planeación previa en referencia al
traslado por parte del servicio receptor Clínico
Inadecuada pertinencia y ●Inadecuada pertinencia y priorización en el
priorización en el direccionamiento direccionamiento del traslado
del traslado ●Falta de mantenimiento preventivo de las
ambulancias
Falta de mantenimiento preventivo ●Demora en la atención que requiera el usuario
de las ambulancias

Demora en la atención que requiera

el usuario
 ●Alta demanda de usuarios
●Capacidad instalada insuficiente
●Demora en los trámites administrativos por
parte de las ●EAPB en referencia a
procedimientos y apoyo Dx no ofertado por la Clínico
SubRed.
●Alta tasa de abandono social
●Demora en la definición de conducta del
paciente

Falta de adherencia a Guías,

manuales y protocolos.
●Falta de adherencia a Guías, manuales y
protocolos.
Falta de cooresponsabilidad por
●Falta de cooresponsabilidad por parte del
parte del usuario Clínico
usuario
●Falta de oportunidad en la entrega de
Falta de oportunidad en la entrega
medicamentos por parte de las EAPB.
de medicamentos por parte de las
EAPB

No respeto al lavado de manos

●No respeto al lavado de manos
Clínico
●Falta de insumos
Falta de insumos

Camillas con deficiencias

●Camillas con deficiencias
No sensibilización de las familias ●No sensibilización de las familias Clínico
●No adherencia al protocolo
No adherencia al protocolo

Inadecuada dilusión de los

medicamentos ●Inadecuada dilusión de los medicamentos
●No individualización de los pacientes y Clínico
No individualización de los pacientes medicamentoso
y medicamentoso

Problemas en la comunicación
●Problemas en la comunicación
Falta de sensibilización en usuarios ●Falta de sensibilización en usuarios
Clínico
●Falta de competenncia de los usuarios en
Falta de competenncia de los manejo de su condición
usuarios en manejo de su condición

Problemas en la comunicación
●Problemas en la comunicación
Clínico
●Falta de sensibilización en usuarios
Falta de sensibilización en usuarios

Horas insuficientes de especialistas

●Horas insuficientes de especialistas
Clínico
Modalidad de contrato con topes ●Modalidad de contrato con topes sendas
sendas
Contratación,recurso humano
●Contratación,recurso humano insuficiente Clínico
insuficiente

Falta de comunicación con el

usuario
●Falta de comunicación con el usuario
●Horarios no adecuados Clínico
Horarios no adecuados
●Falta de conciencia del usuario
Falta de conciencia del usuario

Desconocimiento por parte de

profesionales
●Desconocimiento por parte de profesionales
Clínico
●Falta de sensibilización no evaluación de calidad
Falta de sensibilización no
evaluación de calidad

No respeto al lavado de manos

●No respeto al lavado de manos
Clínico
●Falta de insumos
Falta de insumos

No sensibilización de las familias

●No sensibilización de las familias
No adherencia al protocolo
●No adherencia al protocolo
Clínico
●Deficiencia de atideslisante
Deficiencia de atideslisante
●Falta de clasificación por riesgo
Falta de clasificación por riesgo

Inoportunidad en la respuesta de
interconsultas y/o en el traslado por
parte de referencia y
contrareferencia. ●Inoportunidad en la respuesta de interconsultas
y/o en el traslado por parte de referencia y
Fallas en la comunicación y el trato contrareferencia.
humanizado al paciente y su familia. ●Fallas en la comunicación y el trato humanizado
al paciente y su familia.
Falta de adhrencia de GPC, ●Falta de adhrencia de GPC, protocolos y Clínico
protocolos y procedimientos. procedimientos.
●Falta de disponibilidad de talento humano.
Falta de disponibilidad de talento ●Falta de disponibiidad de insumos y
humano. medicamentos y de mantenimiento de equipos
biomédicos.
Falta de disponibiidad de insumos y
medicamentos y de mantenimiento
de equipos biomédicos.
Inadecuada inducción específica al
personal en los servicios
asistenciales.
●Inadecuada inducción específica al personal en
los servicios asistenciales.
Dificultad para la socialización y
●Dificultad para la socialización y adherencia del
adherencia del personal asistencial a
personal asistencial a los procedimientos,
los procedimientos, protocolos y/o Clínico
protocolos y/o guías de manejo establecidos.
guías de manejo establecidos.
●No evaluar el suministro de información
suministrada al paciente y su familia por parte
No evaluar el suministro de
del equipo de salud.
información suministrada al
paciente y su familia por parte del
equipo de salud.

Dificultas para la socialización y

●Dificultas para la socialización y adherencia del
adherencia del personal asistencial a
personal asistencial a los procedimiento, Clínico
los procedimiento, protocolos y/o
protocolos y/o guías de manejo establecidos.
guías de manejo establecidos.

No respeto al lavado de manos

●No respeto al lavado de manos
Clínico
●Falta de insumos
Falta de insumos
No sensibiización de las familias
●No sensibiización de las familias
Clínico
●No adherencia al protocolo
No adherencia al protocolo

Inadecuada dilusión de los

medicamentos ●Inadecuada dilusión de los medicamentos
●No individualización de los pacientes y Clínico
No individualización de los pacientes medicamentoso
y medicamentoso

No movilización en los tiempos

establecidos para los pacientes.
●No movilización en los tiempos establecidos
No identificación del riesgo del
para los pacientes.
paciente.
●No identificación del riesgo del paciente. Clínico
●No trabajo con el paciente
No trabajo con el paciente
●No aplicación del protocolo por presión
No aplicación del protocolo por
presión

No adherencia a la aplicación de ●No adherencia a la aplicación de lista de

Clínico
lista de chequeo prequirúrgico. chequeo prequirúrgico.
Alta demanda de procedimeintos
●Alta demanda de procedimeintos quirúrgicos
quirúrgicos que supera la oferta de Clínico
que supera la oferta de servicios
servicios
Trámites administrativos con las EPS
- Pendiente traslado ●No
disponibilidad de sangre Falta de
personal técnico ●Falta de
capacidad instalada

Error de programación
●Contaminación de salas
●Trámites administrativos con las EPS -
Pendiente traslado ●No disponibilidad de sangre
Paciente pendiente de junta médica
●Falta de personal técnico ●Falta de capacidad
●Falta de mantenimiento ●No
instalada
disponiblidad de UCI
●Error de programación ●Contaminación de
salas
Falta de firma en consentimiento
●Paciente pendiente de junta médica ●Falta de
informado
mantenimiento ●No disponiblidad de UCI
●Falta de firma en consentimiento informado
Paciente trasladado - remitido
●Paciente trasladado - remitido ●Daño en equipo
●Daño en equipo Clínico
●Trámites administrativos con las EPS ●Falta de
examenes prequirúrgicos ●Causas
Trámites administrativos con las EPS
administrativas
●Falta de examenes prequirúrgicos
●No seguimiento a órdenes médicas en
●Causas administrativas
hospitalización ●Falta de personal asistencial
●Estado del paciente para la cirugía ●Falta de
No seguimiento a órdenes médicas
preparación del paciente ●Falta de insumos
en hospitalización ●Falta de
●Prolongación de tiempos quirúrgicos ●Urgencia
personal asistencial
vital ●Insuficiencia de material quirúrgico
●Cambio de manejo médico
Estado del paciente para la cirugía
●Falta de preparación del paciente
●Falta de insumos

Prolongación de tiempos quirúrgicos

●Urgencia vital ●Insuficiencia de
material quirúrgico Cambio de
manejo médico

No respeto al lavado de manos

●No respeto al lavado de manos
Clínico
●Falta de insumos
Falta de insumos

No sensibilización de las familias

●No sensibilización de las familias
No adherencia al protocolo
●No adherencia al protocolo
Clínico
●Deficiencia de atideslisante
Deficiencia de atideslisante
●Falta de clasificación por riesgo
Falta de clasificación por riesgo

Inadecuada dilusión de los

medicamentos ●Inadecuada dilusión de los medicamentos
●No individualización de los pacientes y Clínico
No individualización de los pacientes medicamentos
y medicamentos
Inadecuada planeación en la
adquisición de reactivos e insumos
de laboratorio
●Inadecuada planeación en la adquisición de
Falta adherencia a procedimientos, reactivos e insumos de laboratorio
guías, protocolos, manuales e ●Falta adherencia a procedimientos, guías,
instructivos definidos para el protocolos, manuales e instructivos definidos
proceso. para el proceso. Clínico
●Inadecuado mantenimiento preventivo y
Inadecuado mantenimiento correctivo de equipos biomédicos.
preventivo y correctivo de equipos ●Falla en el sistema de información hardware,
biomédicos. software y conectividad.

Falla en el sistema de información

hardware, software y conectividad.

Inadecuada planeación en la
adquisición de servicios de
imágenes diagnósticas
●Inadecuada planeación en la adquisición de
Falta de adherencia a servicios de imágenes diagnósticas
procedimientos, guías, protocolos, ●Falta de adherencia a procedimientos, guías,
manuales, instructivos definidos protocolos, manuales, instructivos definidos para
para el proceso. el proceso. Clínico
●Inadecuado mantenimiento preventivo y
Inadecuado mantenimiento correctivos de equipos biomédicos.
preventivo y correctivos de equipos ●Fallas en sistemas de información, hardware,
biomédicos. software y conectividad

Fallas en sistemas de información,

hardware, software y conectividad

Inadecuada planeación en la
adquisición de medicamentos
●Inadecuada planeación en la adquisición de
Falta de adherencia a
medicamentos
procedimientos, guías, protocolos,
●Falta de adherencia a procedimientos, guías,
manuales, instructivos definidos
protocolos, manuales, instructivos definidos para
para el proceso.
el proceso. Clínico
●Inadecuado mantenimiento preventivo y
Inadecuado mantenimiento
correctivo de equipos biomédicos.
preventivo y correctivo de equipos
●Falla en sistemas de información, hardware
biomédicos.
software y conectividad
Falla en sistemas de información,
hardware software y conectividad
No se entrega la información
necesaria al usuario para su
●No se entrega la información necesaria al
preparación.
usuario para su preparación.
●Falta de adherencia procedimientos, guías, Clínico
Falta de adherencia procedimientos,
protocolos, manuales e instructivos definidos
guías, protocolos, manuales e
para el proceso.
instructivos definidos para el
proceso.

No se entrega la información
necesaria al usuario para su
●No se entrega la información necesaria al
preparación.
usuario para su preparación.
●Falta de adherencia procedimientos, guías, Clínico
Falta de adherencia procedimientos,
protocolos, manuales e instructivos definidos
guías, protocolos, manuales e
para el proceso.
instructivos definidos para el
proceso.

Falta de adherencia procedimientos,

●Falta de adherencia procedimientos, guías,
guías, protocolos, manuales e
protocolos, manuales e instructivos definidos Clínico
instructivos definidos para el
para el proceso.
proceso.

Inadecuada planeación en la
adquisición de medicamentos al no
●Inadecuada planeación en la adquisición de
considerar rigurosamente la
medicamentos al no considerar rigurosamente la
rotación global y por sedes ni las
rotación global y por sedes ni las coyunturas
coyunturas contractuales. Clínico
contractuales.
●Inobservancia a guias, protocolos e instructivos
Inobservancia a guias, protocolos e
por parte del personal de farmacia
instructivos por parte del personal
de farmacia

Falta de adherencia a
●Falta de adherencia a procedimientos, guías,
procedimientos, guías, protocolos,
protocolos, manuales, instructivos definidos para Clínico
manuales, instructivos definidos
el proceso.
para el proceso.

No respeto al lavado de manos

●No respeto al lavado de manos
Clínico
●Falta de insumos
Falta de insumos

Camillas con deficiencias

●Camillas con deficiencias
No sensibilización de las familias ●No sensibilización de las familias Clínico
●No adherencia al protocolo
No adherencia al protocolo
Falta de capacitación del recurso
humanos

Falta de adherencia a los ●Falta de capacitación del recurso humanos

procedimientos ●Falta de adherencia a los procedimientos
●Falta de recurso humano Humanización
Falta de recurso humano ●Inadecuada señalización que guía u oriente a
los usuarios en las unidades de servicios
Inadecuada señalización que guía u
oriente a los usuarios en las
unidades de servicios

Desconocimiento de la norma
●Desconocimiento de la norma
Déficit de la trazabilidad de la
●Déficit de la trazabilidad de la respuesta
respuesta Administrativa y financiera
●Falta de adherencia a los procedimientos
establecidos
Falta de adherencia a los
procedimientos establecidos

Desconocimiento de la metodología
●Desconocimiento de la metodología
Deficiencia en el control y ●Deficiencia en el control y seguimiento a la Humanización
seguimiento a la aplicación de las aplicación de las encuestas.
encuestas.

Deficiencia en el acompañamiento
●Deficiencia en el acompañamiento a la
a la comunidad en la ejecución
comunidad en la ejecución planes de las formas Humanización
planes de las formas de
de participación social
participación social

Falta de ética profesional de los

colaboradores encargados del
●Falta de ética profesional de los colaboradores
proceso.
encargados del proceso.
● Desconocimiento de los usuarios de los canales
Desconocimiento de los usuarios de Corrupción
de comunicación.
los canales de comunicación.
● Desconocimiento del régimen de inhabilidades
e incompatibilidades
Desconocimiento del régimen de
inhabilidades e incompatibilidades

No contar con el acuerdo de la

comisión intersectoria para el
●No contar con el acuerdo de la comisión
talento Humano de aprobación del
intersectoria para el talento Humano de
escenario de practica y el programa
aprobación del escenario de practica y el
academico. Gestión del conocimiento
programa academico.
●Incumplimiento de requisitos como escenario
Incumplimiento de requisitos como
de practica por parte de la subred
escenario de practica por parte de la
subred
Desconocimiento de anexo técnico
●Desconocimiento de anexo técnico por parte de
por parte de los docentes.
los docentes.
Gestión del conocimiento
●Supervisión inadecuada del personal en
Supervisión inadecuada del personal
formación
en formación

Desconocimiento de investigadores
●Desconocimiento de investigadores y areas que
y areas que participan en el
participan en el desarrollo de la investigación
desarrollo de la investigación frente
frente a los lineamientos institucionales Gestión
y del conocimiento
a los lineamientos institucionales y
normatividad relacionada con el proceso de
normatividad relacionada con el
investigación
proceso de investigación

Desconocimiento de la normatvidad
que establece las Obligaciones a
●Desconocimiento de la normatvidad que
cargo de la OCI
establece las Obligaciones a cargo de la OCI
●Ausencia de seguimiento al Plan Anual Administrativa
de y financiera
Ausencia de seguimiento al Plan
Auditoria
Anual de Auditoria
●Insuficiencia de recursos
Insuficiencia de recursos

Deficiencias en la Planeación del

●Deficiencias en la Planeación del Plan Anual de
Plan Anual de Auditorìa
Auditorìa Administrativa y financiera
●Insuficiencia de recurso
Insuficiencia de recurso

Abuso de Poder
●Abuso de Poder
Presiones Internas y/o Externas ●Presiones Internas y/o Externas
Corrupción
●Desconocimiento del régimen de inhabilidades
Desconocimiento del régimen de e incompatibilidades
inhabilidades e incompatibilidades

No realizar la validación de derechos

en los comprobadores
●Daño de imagen institucional
Desconocimiento de la norma Corrupción
●Generación de sanciones
Fallas en los controles aleatorios
para los arqueos de caja

No identifiación de casos IAAS Muerte del paciente; Complicaciones del

paciente; No reporte oportuno a entes de Clínico
No vigilancia epidemiológica activa control; Presencia de brotes asociados a IAAS.
Dificultades en el cumplimiento en
los requerimientos de
infraestructura.

Desconocimiento del personal.

Incremento de costos; aumento de la estancia
Clínico
prolongada; colonización a otros pacientes.
Inoportunidad en la notificación de
aislamiento.

Falencias en la aplicación de las

técnicas especiales.

Falta de capacitación a las

enfermeras jefes de las unidades de
cuidado intensivo.
Complicación de los pacientes; muerte del
Clínico
Falta de vigilancia activa paciente; aumento en el consumo de antibióticos
institucional para verificar el
cumplimiento en la aplicación de los
paquetes.

1. Desconocimiento del personal

1. Presencia un brote
médico del proceso de notificación
2. Muerte del paciente
2. Falta de tiempo por parte del
3. Sanciones y multas Clínico
personal médico para el
4. No se puedan realizar las intervenciones
diligenciamiento de la ficha de
necesarias al paciente
notificación.

Falencia en las herramientas Brote; muerte o complicaciones en el paciente;

Clínico
informaticas inoportunidad en la intervención.

Falta de interés de las IPS y EPS

temor en la contratación por
considerarse tercerizacion de
servicios

No se considera necesario el servicio

ya que con la capacidad instalada No suscripcion de contratos
cubren las demandas de la Contratos legalizados sin que se utilicen Administrativa
las y financiera
población instalaciones

Baja credibilidad frente a la

operación del centro Hospitalario
Resistencia de los usuarios para ser
trasladados a las instalaciones de
CORFERIAS
Probabilidad Tratamiento del
Impacto (Riesgo Zona de Riesgo (Riesgo
(Riesgo Riesgo (Riesgo
inherente) inherente)
inherente) inherente)

Improbable Mayor Moderado No aplica

Improbable Menor Menor No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica
Improbable Mayor Moderado No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Raro Moderado Menor No aplica

 Raro Insignificante Menor No aplica

Improbable Menor Menor No aplica

Probable Insignificante Menor No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Posible Moderado Moderado Reducir el riesgo

Probable Mayor Alto Reducir el riesgo

Posible Moderado Moderado Reducir el riesgo

Probable Mayor Alto Reducir el riesgo

Probable Menor Moderado Reducir el riesgo

Probable Moderado Alto Reducir el riesgo

Probable Menor Moderado Reducir el riesgo

 Probable Moderado Alto Reducir el riesgo

Posible Mayor Alto Reducir el riesgo

Improbable Mayor Moderado No aplica

 Probable Mayor Alto No aplica

Improbable Catastrofico Alto No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Probable Mayor Alto No aplica

Posible Menor Moderado Reducir el riesgo

Casi seguro Insignificante Menor Reducir el riesgo

Posible Insignificante Menor Reducir el riesgo

Probable Moderado Alto Reducir el riesgo

Probable Menor Moderado Reducir el riesgo

Posible Mayor Alto Reducir el riesgo

Posible Mayor Alto Reducir el riesgo

Posible Moderado Moderado Reducir el riesgo

 Posible Moderado Moderado No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Improbable Catastrofico Alto No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Casi seguro Menor Alto Evitar el riesgo

Probable Menor Moderado Reducir el riesgo

 Probable Menor Moderado Reducir el riesgo

Posible Menor Moderado Reducir el riesgo

Posible Menor Moderado Reducir el riesgo

Raro Mayor Menor No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Probable Moderado Alto No aplica

Probable Moderado Alto No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Probable Moderado Alto No aplica

Probable Moderado Alto No aplica

 Posible Catastrofico Alto No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Probable Mayor Alto No aplica

Probable Catastrofico Extremo No aplica

Posible Catastrofico Alto No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

 Raro Mayor Menor No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Posible Mayor Alto No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Posible Mayor Alto No aplica

Posible Mayor Alto No aplica

 Probable Mayor Alto No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Posible Catastrofico Alto No aplica

Posible Catastrofico Alto No aplica

Posible Catastrofico Alto No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Improbable Catastrofico Alto No aplica

Improbable Catastrofico Alto No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

 Raro Mayor Menor No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

 Raro Moderado Menor No aplica

Raro Moderado Menor No aplica

Improbable Moderado Moderado No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Raro Moderado Menor No aplica

Posible Moderado Moderado No aplica

Probable Catastrofico Extremo No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Raro Moderado Menor No aplica

Raro Menor Menor No aplica

Raro Moderado Menor No aplica

Improbable Mayor Moderado No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

 Raro Mayor Menor No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Posible Insignificante Menor No aplica

Posible Menor Moderado No aplica

Posible Insignificante Menor No aplica

Raro Mayor Menor No aplica

Raro Insignificante Menor No aplica

 Posible Catastrofico Alto No aplica

Posible Catastrofico Alto No aplica

Improbable Catastrofico Alto No aplica

Raro Menor Menor No aplica

Probable Moderado Alto No aplica

 Unidad de riesgo Cod Riesgo Dimensiones Tipología

Direccionamiento
Inoportunidad del
estratégico
seguimiento
1 y monitoreo de la planeación institucional para la toma
Riesgo
de decisiones
Estratégico

esarticulación
Direccionamiento
de la planeación
estratégico
institucional
2 con el contexto local (Plan de Desarrollo Distrital y Plan
Riesgo
de Desarrollo
EstratégicoTerritorial)

Direccionamiento
Contratar un
estratégico
objeto que3no garantice el beneficio para los usuarios y el balance financiero.
Riesgos Legales
Direccionamiento estratégico
Incumplimiento
4 del objeto contractual y/o clausulas contractuales Riesgos Legales
Incumplimiento
Direccionamiento
del objeto
estratégico
contractual
5 y/o clausulas contractuales de los convenios de infraestructura
Riesgos Legales
y/o dotación.

Direccionamiento estratégico 6 Reporte de información no validada Riesgo Estratégico

Direccionamiento estratégico 7Inoportunidad en el envió de información Riesgo Estratégico

Direccionamiento estratégico D
8eficiencia en la formulación de proyectos Riesgo Estratégico
 Gestión de comunicacionesFallas
11 en la información y comunicación interna. Riesgo Estratégico

Gestión de comunicaciones
Inapropiado
12 manejo de crisis frente a medios de comunicación. Riesgo Estratégico

Gestión de recursos
Irregularidades
financieros108
en el cobro de la atención prestada en el proceso de facturación
Riesgos de Corrupción

Gestión de recursos
Irregularidades
financieros108
en el cobro de la atención prestada en el proceso de facturación
Riesgos de Corrupción

Inestabilidad
Gestiónfinanciera
de recursos
de la
financieros
institución36por la toma de decisiones errada por no razonabilidad
Riesgos Administrativos
de los estados financieros
y financieros
en la institución
Gestión deocasionada
recursos financieros
por el envejecimiento
37 de la cartera debido al no pago o pago incompleto
Riesgode
Estratégico
la facturación radicada a las EAP

Perdia
Gestión
de de
control
recursos
en lafinancieros
ejecución 38
de gastos por la realización de giros sin la respectiva
Riesgosobligación
Administrativos
presupuestal
y financieros
Gestión de recursos financieros 39
No generación de autorización de servicios Riesgos Administrativos y financieros

Gestión de recursos financieros 39

No generación de autorización de servicios Riesgos Administrativos y financieros
Gestión de recursos financieros 40 Prescripción de facturas Riesgos Administrativos y financieros

Gestión de recursos financieros 40 Prescripción de facturas Riesgos Administrativos y financieros

Gestión de recursos financieros 40 Prescripción de facturas Riesgos Administrativos y financieros

Gestión de recursos financieros
No reconocimiento
41 de saldos de cartera por parte de lasRiesgos
EAPB Administrativos y financieros

Gestión de recursos financieros

No reconocimiento
41 de saldos de cartera por parte de lasRiesgos
EAPB Administrativos y financieros
 Gestión de recursos financieros
No reconocimiento
41 de saldos de cartera por parte de lasRiesgos
EAPB Administrativos y financieros

Gestión
Entregar
de insumos
información
y abastecimiento
confidencial
42 para favorecer terceros en la oferta de criterios técnicos
Riesgosy económicos
de Corrupción

Gestión de insumos y abastecimiento

Deficiente
43 seguimiento y supervisión de los contratos
Riesgos Administrativos y financieros

Gestión de insumos y abastecimiento

Inoportunidad
44 en la ejecución de los procesos precontractuales
Riesgos Administrativos y financieros
Gestión
Node
liquidación
insumos de
y abastecimiento
los contratos
45en los plazos establecidos y/o acordados por Ley (etapaRiesgos
de Ejecución).
Legales

Gestión
Desavastecimiento
de insumos y abastecimiento
en los insumos
46 para la prestación adecuada de los servicios que oferta
Riesgos
la entidad.
Legales

Gestión jurídica 19 Inadecuada defensa de la institución Riesgos Legales

 Gestión jurídica 19 Inadecuada defensa de la institución Riesgos Legales

Incumplimiento
Gestión jurídicade los términos
20 legales para dar respuesta a los derechos de petición
Riesgos
y tutelas
Legales
Gestión jurídica No desarrollar
21 la gestión disciplinaria en debida forma Riesgos Legales

Gestión jurídica No desarrollar

21 la gestión disciplinaria en debida forma Riesgos Legales
Incumplimiento
Gestión de recursos
en lafísicos
implementación
22 del Plan de Gestión Integral de Residuos
Riesgos
Hospitalarios
Administrativos
y Similares
y financieros
 Incumplimiento
Gestión de recursos
en lafísicos
implementación
22 del Plan de Gestión Integral de Residuos
Riesgos
Hospitalarios
Administrativos
y Similares
y financieros

Incumplimiento
Gestión deenrecursos
el Plan de
físicos
Mantenimiento
23 Hospitalarios de Equipos Biomédicos y en el Programa
Riesgo Asistencial
de Metrología
Gestión de recursos físicos 24
Déficit de equipos biomédicos arrendados Riesgo Asistencial

Gestión de recursos
Incumplimiento
físicos en25el Plan de Mantenimiento Hospitalario de la Infraestructura
Riesgo Asistencial

Gestión Inoportunidad
de recursos físicos
en la prestación
26 de servicio de traslado de insumos enRiesgos
procesos
Administrativos
críticos y financieros

Gestión de recursos físicos 27 Evasión o fuga de pacientes Riesgos Administrativos y financieros

esviación enGestión
la ejecución
talento
de humano
controles para
28 el manejo de los riesgos ocupacionales (Biológicos, mecánicos,
Riesgo Estratégico
ergonómicos, etc.).

Gestión talento
Respuesta
humano
inoportuna
29 o inadecuada en el manejo de emergencias y desastres.
Riesgo Asistencial

Gestión talento
Vencimiento
humanode términos
30 para la notificación del accidente de trabajo a la ARL.
Riesgos Legales
Gestión
Realizar
talento
pagos
humano
injustificados
31 en el personal de planta y/u ordenes de prestaciónRiesgos
de servicios.
de Corrupción
Gestión
Realizar
talento
pagos
humano
injustificados
31 en el personal de planta y/u ordenes de prestaciónRiesgos
de servicios.
de Corrupción

GestiónFalta
talento
de transparencia
humano 32en la contratación y/o vinculación de personal de planta
Riesgos
y OPS.
de Corrupción
GestiónFalta
talento
de transparencia
humano 32en la contratación y/o vinculación de personal de planta
Riesgos
y OPS.
de Corrupción

Gestión talento
Falta
humano
de cobertura
33 de los colaboradores nuevos al proceso deRiesgos
inducción
Administrativos y financieros
Gestión talento
Falta
humano
de cobertura
33 de los colaboradores nuevos al proceso deRiesgos
inducción
Administrativos y financieros

Gestión talento
Falta
humano
de cobertura
34 de los colaboradores nuevos al proceso de Riesgos
reinducción
Administrativos y financieros
Gestión talento
Falta
humano
de cobertura
34 de los colaboradores nuevos al proceso de Riesgos
reinducción
Administrativos y financieros

Gestión talento humano

Inasistencia
35 a las actividades de bienestar programadas.
Riesgos Administrativos y financieros

Gestión tic`s
Daño disco duro
47 computador que genere pérdida de la información.
Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s
Daño disco duro
47 computador que genere pérdida de la información.
Riesgos de Seguridad digital
Gestión tic`s
Daño disco duro
47 computador que genere pérdida de la información.
Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s Caida48de sistema por falta de espacio central (Disco) Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s Daño

49 de datos en servidor por falla en hardware Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s 50 Falla eléctrica regulada Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s 51 Restauración de respaldo fallido. Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s Daño

52 o Robo de información desde exterior Riesgos de Seguridad digital

Gestión tic`s 53 Pérdida de registros documentales Riesgos de Seguridad digital

 Gestión No
tic`scumplimiento
54 de la normatividad en materia de gestión documental
Riesgos Administrativos y financieros

Gestión tic`s 55 Deterioro de los documentos Riesgos Administrativos y financieros

Incumplimiento
Gestión controleny la
seguimiento
presentación
105de reportes y/o informes que debe presentar la Oficina Riesgos
de Control
Legales
Interno

Gestión control y seguimiento 106

Incuplimiento en el Plan Anual de Auditorìa Riesgos Legales
 Gestión control y Pérdida
seguimiento
de la107
independencia y objetividad de la Oficina Control Interno
Riesgos de Corrupción

Gestión de calidad y voz del usuario

Incumplimiento
13 del décalogo de humanización Riesgo Asistencial

Gestión de calidad y voz del usuario

No adherencia
14 a la metodología de planes de mejora Riesgo Estratégico

Gestión de
Presentar
calidad inconsistencias
y voz del usuario
16
entre los servicios ofertados y prestados y los registrados Riesgos
en el REPS.
Legales

Gestión de calidad y voz del usuario

Eventos
17 moderados o trazadores sin reportar Riesgo Asistencial
Gestión de calidad y voz del usuario
Eventos
17 moderados o trazadores sin reportar Riesgo Asistencial

Gestión de calidad y voz del usuario

18 Evento Adverso sin gestionar Riesgo Estratégico

Gestión de calidad y voz del usuario

18 Evento Adverso sin gestionar Riesgo Estratégico

Gestión de mercadeo 10 Pérdida de oportunidades de negocio Riesgos Administrativos y financieros

o de contratación
Gestión
de hospitalizacion
de mercadeo de baja
114 y mediana complejidad con las diferentes EAPB
Riesgos
e IPS
Administrativos
en el Centro Hospitalario
y financierostransitorio de C

o de contratación
Gestión
de hospitalizacion
de mercadeo de baja
114 y mediana complejidad con las diferentes EAPB
Riesgos
e IPS
Administrativos
en el Centro Hospitalario
y financierostransitorio de C

o de contratación
Gestión
de hospitalizacion
de mercadeo de baja
114 y mediana complejidad con las diferentes EAPB
Riesgos
e IPS
Administrativos
en el Centro Hospitalario
y financierostransitorio de C
 Gestión de mercadeo Contratación
9 con las EAPB a tarifas no rentables Riesgos Administrativos y financieros

Gestión Problemas
consulta externa
de adherencia
65 a tratamiento por parte del paciente por diferentesRiesgo
causasAsistencial

Gestión consulta externa

No detección
66 oportuna de patologias o riesgos en salud Riesgo Asistencial

Gestión consulta externa Inoportunidad

67 en las especialidades básicas Riesgo Asistencial

Gestión
Inoportunidad
consulta externa
en inicio68
de tratamiento de pacientes con resultados histológicosRiesgo
positivos
Asistencial

Gestión consulta externa 70 Inasistencia de usuarios a la consulta Riesgo Asistencial

Gestión consulta externa Falta
71 de pertinencia en el plan de tratamiento Riesgo Asistencial

Gestión consulta externa

Incumplimiento
72 de los cinco momentos de higiene de manos Riesgo Asistencial

Gestión consulta externa 73 Caídas Riesgo Asistencial

Apoyo diagnostico y terapéutico87
Inoportunidad en la prestación de servicios de laboratorio Riesgo Asistencial
Apoyo diagnostico y terapéutico88
Inoportunidad en la prestación de imágenes diagnósticas Riesgo Asistencial
Apoyo diagnostico y terapéutico89
Inoportunidad en la prestación de servicios de farmacia Riesgo Asistencial

Apoyo diagnostico y terapéutico90

Inadecuada preparación para la toma de laboratorio clínico Riesgo Asistencial
Apoyo diagnostico y terapéutico91
Inadecuada preparación para la toma de imágenes diagnósticas Riesgo Asistencial

Apoyo diagnostico y terapéutico92

Entrega equivocada de resultados en el laboratorio clínico Riesgo Asistencial

Apoyo diagnostico y terapéutico93Vencimiento de productos farmáuticos Riesgo Asistencial

 Apoyo diagnostico y terapéutico94
Entrega equivocada de medicamentos y dispositivos médicos Riesgo Asistencial

Apoyo diagnostico y terapéutico95

Incumplimiento de los cinco momentos de higiene de manos Riesgo Asistencial

Apoyo diagnostico y terapéutico96 Caídas Riesgo Asistencial

Gestión de la atención familiar y comunitaria

Casos de infecciones asociados en salud Riesgo Asistencial

Gestión de la atención familiar y comunitaria

Casos de infecciones asociados en salud Riesgo Asistencial
 Gestión de la atención familiar y comunitaria
Casos de infecciones asociados en salud Riesgo Asistencial

Gestión de la atención familiarIncumplimiento

y comunitaria en la aplicación del protocolo de Aislamiento Riesgo Asistencial

s aGestión
la atención
de laen
atención
salud en
familiar
unidades
y comunitaria
de cuidado intensivo por dispositivos invasivos como catéterRiesgo
urinario,
Asistencial
catéter central y ventilación mé

s aGestión
la atención
de laen
atención
salud en
familiar
unidades
y comunitaria
de cuidado intensivo por dispositivos invasivos como catéterRiesgo
urinario,
Asistencial
catéter central y ventilación mé
Gestión de la atención familiar
Inoportunidad
y comunitaria
en la notificación de eventos de interés en salud pú[Link] Asistencial

Gestión de la atención familiar

Inoportunidad
y comunitaria
en la notificación de eventos de interés en salud pú[Link] Asistencial

Gestión de la atención
No realizar
familiarbusqueda
y comunitaria
activa institucional de los eventos de interés en salud pública
Riesgo Asistencial

Gestión de la atención
No realizar
familiarbusqueda
y comunitaria
activa institucional de los eventos de interés en salud pública
Riesgo Asistencial
Gestión de la atención
Incremento
familiar
en yloscomunitaria
indicadores
56 de morbi mortalidad evitables trazadores en salud
Riesgo
pública
Estratégico

Gestión
Incumplimiento
del conocimiento
de requisitos
102 administrativos para el desarrollo de la relación
Riesgos
docencia-servicio
Administrativos y financieros
Gestión
Incumplimiento
del conocimiento
de requisitos
103 academicos para el desarrollo de la relación docencia-servicio
Riesgo Asistencial

Gestión
Incumplimiento
del conocimiento
de los lineamientos
104 establecido para el desarrollo de cualquier investigación
Riesgo Estratégico

Gestión del conocimiento 120 Prueba 2 durante reunion ing felipe Riesgo Asistencial
Gestión hospitalaria
Fallas en la 74
prestación del servicio durante la estancia hospitalaria Riesgo Asistencial
n la historia clínica
Gestión
de hospitalaria
la información sobre
75 las necesidades y expectativas del paciente y su familia
Riesgo
desde
Asistencial
el ingreso hasta el egreso del se

ntegral (notificación,
Gestiónacompañamiento
hospitalaria en
76la denuncia y seguimiento) de las pacientes que acuden
Riesgo
al servicio
Asistencial
de Intervención Voluntaria d

Gestión hospitalaria
Incumplimiento
77 de los cinco momentos de higiene de manos Riesgo Asistencial

Gestión hospitalaria 78 Caídas Riesgo Asistencial

Gestión hospitalaria 79 Flebitis Química Riesgo Asistencial

Gestión hospitalaria 80 Ulceras por presión Riesgo Asistencial

Gestión quirúrgica 81 Cirugía en el sitio equivocado Riesgo Asistencial

Gestión quirúrgica Inoportunidad

82 en la programación de cirugía Riesgo Asistencial
Gestión quirúrgica Cancelación
83 de cirugía por causas atribuibles a la entidad Riesgo Asistencial

Gestión quirúrgica
Incumplimiento
84 de los cinco momentos de higiene de manos Riesgo Asistencial

Gestión quirúrgica 85 Caídas Riesgo Asistencial

 Gestión quirúrgica 86 Flebitis Química Riesgo Asistencial

Servicio al ciudadano y participación

Deficiencia100
social
de asistencia técnica en formas de participación social Riesgo Estratégico

Servicio al ciudadano y participación

Recibir para
101
social
sí o para otro dadivas para el agendamiento de citasRiesgos de Corrupción

Servicio al ciudadano y participación social

97Inadecuada orientación e información Riesgo Asistencial
Servicio al ciudadano y participación social
98 Inoportunidad de respuesta a PQRS Riesgos Legales

Servicio al ciudadano y participación social

99Deficiencia en medición de satisfacción Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias 57
Inoportunidad en la atención de urgencias Riesgo Asistencial
Gestión de urgencias 57
Inoportunidad en la atención de urgencias Riesgo Asistencial
Gestión de urgencias 57
Inoportunidad en la atención de urgencias Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias Inoportunidad

58 en la instauración del tratamiento Riesgo Asistencial
Gestión de urgencias 59 Inoportunidad en el traslado Riesgo Asistencial
Gestión de urgencias 60
Sobreocupación del servicio de urgencias Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias Reingreso

61 menores a 72 horas por la misma causa Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias
Incumplimiento
62 de los cinco momentos de higiene de manos Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias 63 Caídas Riesgo Asistencial

Gestión de urgencias 64 Flebitis Química Riesgo Asistencial
 Posibles
Causas Dimensiones Nombre
consecuencias

Proceso de
consolidación y
entrega de
información a
interesados
internos y
Entrega de información posterior a
externos
los plazos estipulados para la
posterior a Administrativa
los
Directriz gerencial
y financiera
donde establece los tiempos para la entrega de inform
evalución y/o monitoreo de la
plazos
planeación institucional
establecidos que
conllevarán a
potenciales
sanciones e
inadecuda toma
de decsiones

Inadecuada
gestión
institucional
respecto al
contexto de las
Desconocimiento del contexto metas distritales,
(Manual de Direccionamiento Estratégico)
Administrativa
Revisión yyarticulación
financiera del Plan de Desarrollo del Distrito en el contex
institucional en el contexto distrital. por lo tanto la
gestión de la
subred no se ve
reflejada en la
gestión del
Distrito.

No aplicación del Procedimiento

Seguimiento y monitoreo de
convenios Sanciones
Procedimiento de Seguimiento y Monitoreo de Convenios
Administrativos
Administrativa
y y financiera
(ET-DE-PC-001)
No se realiza análisis técnico, Fiscales.
financiero, administrativo y jurídico
previo a la suscripción del convenio
Durante la ejecución del convenio
no se cuenta con el apoyo
administrativo y financiero (costos)
para los informes presupuestales.

Demoras en contratación del

talento humano.

Demora en delegación de
supervisores de Convenio

Entrega inoportuna de productos

exigibles en el Convenio.

Comunicación e interacción
Sanciones
ineficiente entre procesos. Procedimiento de Seguimiento y Monitoreo de Convenios
Administrativos
Administrativa
y y financiera
(ET-DE-PC-001)
Fiscales.
No se respetan los puntos de
control de la gestión de convenios.

No se evidencia cultura de
autocontrol en algunos
supervisores.

No se respetan por parte de algunos

supervisores las citaciones a
seguimiento.

No se aplica el procedimiento de
seguimiento a convenios y/o
contratos a todos los suscritos por la
entidad.
Demoras en contratación del
talento humano.

Demora en delegación de
supervisores de Convenio

Entrega inoportuna de productos

exigibles en el Convenio.

Comunicación e interacción
ineficiente entre procesos.

No se respetan los puntos de

control de la gestión de convenios.
Sanciones
Procedimiento de Seguimiento y Monitoreo de Convenios
Administrativos
Administrativa
y y financiera
No se evidencia cultura de (ET-DE-PC-001)
Fiscales.
autocontrol en algunos
supervisores.

Incumplimiento de los contratistas e

interventores

No se respetan por parte de algunos

supervisores las citaciones a
seguimiento.

No se aplica el procedimiento de
seguimiento a convenios y/o
contratos a todos los suscritos por la
entidad.

●Reprocesos
●No confiabilidad
Falta de adherencia a los procesos en la información
●Afectación en la
Inconsistencias en el sistema de toma de
Gestión de la Circular
información
14 dey 2018
seguridad
y actividad
digital designadas a los auxiliares de estadisti
información (parametrización) decisiones
●Hallazgos y
No existencia del manual sanciones de los
diferentes entres
de control

Incumpliiento de otros procesos en ●Afectación en la

la entrega de información toma de
Gestión de la información y seguridad
Lineamiento
digital institucionales.
decisiones
Insuficiencia de recursos humanos ●Sanciones

●Proyectos
Incoherencia entre la necesidad y el inconclusos
Administrativa y financieraIdentificación de necesidades
resultado ●Reproceso en la
formulación
 ●Demora y falta
No se logra llegar al 100% de los
oportunidad en la
colaboradores de la Subred, a través
comunicación
de los canales de comunicación
interna que
internos. Manual de comunicaciones
Colaborador (ET-CO-MN-01) e Instructivo uso adecuado de medio
afecta el
desarrollo de los
Desinformación y mal manejo de la
actividades
información.
institucionales.

Inadecuada cultura organizacional

frente al manejo de la informacion Pérdida de
en situación de crisis. confianza en la
Entidad,
Falta de conocimiento o afectando la
implementacion de instructivo de imagen Administrativa y financiera
Instructivo imangen - manejo de crisis
imagen institucional y manejo de institucional y
crisis. reputación.
Insatisfacción del
Falta de socialización de los Usuario.
documentos asociados al proceso.

No realizar la validación de derechos

en los comprobadores
●Daño de imagen
institucional
Desconocimiento de la norma Corrupción
Procedimiento facturación de servicios de salud (AP-CR-PC-01)
●Generación de
sanciones
Fallas en los controles aleatorios
para los arqueos de caja

No realizar la validación de derechos

en los comprobadores
●Daño de imagen
institucional
Desconocimiento de la norma Corrupción Procedimiento Arqueo Esporádico
●Generación de
sanciones
Fallas en los controles aleatorios
para los arqueos de caja

●Falta de
capacitación de
Falta de capacitación de personal
personal
●Aumento carga
Aumento carga laboral
laboral
●Inoportunidad
Inoportunidad en la entrega de
en la entregaAdministrativa
deContinuar realizando
y financiera
las conciliación contables entre las áreas responsa
información de los procesos
información de
asociados
los procesos
asociados
Fallas en los sistemas de
●Fallas en los
información
sistemas de
información
 ●No autorización
y facturación de
No autorización y facturación de los
los servicios
servicios
●Radicación
inoportuna de la
Radicación inoportuna de la
facturación
facturación
●Calculo errado
de las tarifas de
Calculo errado de las tarifas de los
los servicios.
servicios.
●Bajo recaudo de
los recursos dado
Bajo recaudo de los recursos dado
las barreras de las Colaborador
Continuar realizando seguimiento a la radicaión de las facturas
las barreras de las EAPB para la
EAPB para la
conciliación de glosas y
conciliación de
devoluciones.
glosas y
devoluciones.
Deficiencias en la facturación.
●Deficiencias en
la facturación.
Mala ejecución del flujo de efectivo
●Mala ejecución
planeado
del flujo de
efectivo planeado
Liquidación de las EAPB
●Liquidación de
las EAPB

●No adherencia a
los
No adherencia a los procedimientos procedimientos
establecidos en la entidad. establecidos en la
entidad.
Exceso de carga laboral ●Exceso de carga
Administrativa
Continuar validando
y financiera
la obligación presupuestal en el momento de realizar
laboral
Falta de controles automaticos en el ●Falta de
sistema controles
automaticos en el
sistema
 ●Falta de
capcitacion del
personal
Falta de capcitacion del personal ●Deficiente o
nula
Deficiente o nula comunicación con comunicación con
area asistencial (reporte de anexos area asistencial
III) (reporte de
anexos III)
Continuar con
Administrativa
el seguimiento
y financiera
mensual al número de servicios prestados que no cuent
Malas practicas por parte de las ●Malas practicas
EAPB, para la generacion de por parte de las
autorizaciones y radicacion de EAPB, para la
cuentas medicas. generacion de
autorizaciones y
Sobre carga de personal. radicacion de
cuentas medicas.
●Sobre carga de
personal.

●Falta de
capcitacion del
personal
Falta de capcitacion del personal ●Deficiente o
nula
Deficiente o nula comunicación con comunicación con
area asistencial (reporte de anexos area asistencial
III) (reporte de
anexos III)
Mesas
Administrativa
de trabajoy financiera
con la EAPB con el fin de subsanar las inconsistencias pres
Malas practicas por parte de las ●Malas practicas
EAPB, para la generacion de por parte de las
autorizaciones y radicacion de EAPB, para la
cuentas medicas. generacion de
autorizaciones y
Sobre carga de personal. radicacion de
cuentas medicas.
●Sobre carga de
personal.
 ●No conciliación
No conciliación periódica con las periódica con las
EAPB EAPB
●No conciliación
No conciliación medica de glosas. medica de glosas.
Administrativa
Continuar con
y financiera
el seguimiento mensual a la facturación pendiente de rad
●No respuesta de
No respuesta de las devoluciones las devoluciones
realizadas por las EAPB realizadas por las
EAPB

●No conciliación
No conciliación periódica con las periódica con las
EAPB EAPB
●No conciliación
No conciliación medica de glosas. medica de glosas.
Administrativa
Realizar requerimientos
y financiera a la EAPB solicitando la radicación de la factura
●No respuesta de
No respuesta de las devoluciones las devoluciones
realizadas por las EAPB realizadas por las
EAPB

●No conciliación
No conciliación periódica con las periódica con las
EAPB EAPB
●No conciliación
No conciliación medica de glosas. medica de glosas.
Administrativa
Realizar
y financiera
requerimientos a a Superintendencia Nacional de Salud
●No respuesta de
No respuesta de las devoluciones las devoluciones
realizadas por las EAPB realizadas por las
EAPB
 ●No conciliación
de saldos
contables.
No conciliación de saldos contables. ●No conciliación
de glosas y
No conciliación de glosas y devoluciones a la
devoluciones a la facturación con los facturación con
EAPB los EAPB
Administrativa
Continuar con yelfinanciera
seguimiento mensual a la gestión realizada a la diferente
●No
No circularizacion de saldos. circularizacion de
saldos.
No realizar los registros contables ●No realizar los
que afectan los saldos de cartera. registros
contables que
afectan los saldos
de cartera.

●No conciliación
de saldos
contables.
No conciliación de saldos contables. ●No conciliación
de glosas y
No conciliación de glosas y devoluciones a la
devoluciones a la facturación con los facturación con
EAPB los EAPB
Administrativa y financiera
Generar nuevos procesos proactivos
●No
No circularizacion de saldos. circularizacion de
saldos.
No realizar los registros contables ●No realizar los
que afectan los saldos de cartera. registros
contables que
afectan los saldos
de cartera.
 ●No conciliación
de saldos
contables.
No conciliación de saldos contables. ●No conciliación
de glosas y
No conciliación de glosas y devoluciones a la
devoluciones a la facturación con los facturación con
EAPB los EAPB
Administrativa
Continuar
y financiera
con las conciliación de acuerdo a la Circular 30.
●No
No circularizacion de saldos. circularizacion de
saldos.
No realizar los registros contables ●No realizar los
que afectan los saldos de cartera. registros
contables que
afectan los saldos
de cartera.

●Falta de ética
profesional de los
Falta de ética profesional de los funcionarios
funcionarios encargados del proceso encargados del
proceso.
Corrupción
Auditorias internas dentro del proceso precontractual.
Inadecuado control de la ●Inadecuado
informacíón por parte del equipo en control de la
gestión informacíón por
parte del equipo
en gestión.

●No aplicación de
No aplicación de adecuados adecuados
Administrativa y financiera
Fortalecer las competencias de los supervisores .
controles de seguimiento. controles de
seguimiento.

●Designación
inadecuada de los
funcionarios que
Designación inadecuada de los proyectan y
funcionarios que proyectan y elaboran las
elaboran las solicitudes de solicitudes de
necesidades. necesidades.
●Descripción
Acompañamiento
Administrativapor
y financiera
parte de los grupos especializados en la necesidad de ca
Descripción inadecuada de la inadecuada de la
necesidad que se pretende necesidad que se
satisfacer y los criterios para la pretende
selección del oferente. satisfacer y los
criterios para la
selección del
oferente.
 ●Inadecuada
gestion y
Inadecuada gestion y seguimiento Fortalecer las competencias de los supervisores .
seguimiento post
post contractual de la supervisión Administrativa y financiera
contractual de la
del contrato. Aseorar a los supervisores cuando así se requiera
supervisión del
contrato.

●El proveedor no
cuenta con la
existencia
requerida de los
insumos.
El proveedor no cuenta con la
● El proveedor no
existencia requerida de los insumos.
entrega los
insumos
El proveedor no entrega los insumos
solicitados dentro
solicitados dentro de los plazos
de los plazos
estipulados.
estipulados.
Seguimiento
Administrativa
proveedor a proveedor
y financierafrente a la completitud y oportunidad en la entre
●No contar con
No contar con los recursos
los recursos
financieros suficientes para cubrir
financieros
las necesidades de insumos.
suficientes para
cubrir las
Identificación y control de los
necesidades de
insumos no contratados.
insumos.
●Identificación y
control de los
insumos no
contratados.

●Falta de
oportunidad de
los funcionarios y
contratistas al
Falta de oportunidad de los momento de
funcionarios y contratistas al entregar
momento de entregar información información
soportada para la adecuada soportada para la
defensa. adecuada
Seguimiento a los procesos: de manera
Administrativa
presencial y ya financiera
través de los aplicativos: ORFEO, Correo electrónico, SIPR
defensa.
Falta de seguimiento a las ●Falta de
actuaciones y términos procesales seguimiento a
por parte de los profesionales las actuaciones y
defensores. términos
procesales por
parte de los
profesionales
defensores.
 ●Falta de
oportunidad de
los funcionarios y
contratistas al
Falta de oportunidad de los momento de
funcionarios y contratistas al entregar
momento de entregar información información
soportada para la adecuada soportada para la
defensa. adecuada
Administrativa y financiera
Informes de defensa mensuales.
defensa.
Falta de seguimiento a las ●Falta de
actuaciones y términos procesales seguimiento a
por parte de los profesionales las actuaciones y
defensores. términos
procesales por
parte de los
profesionales
defensores.

●Falta de
oportunidad de
los funcionarios y
contratistas al
momento de
entregar
información
soportada para
Seguimiento a Acciones de Tutela y Derechos
Administrativa
de Petición
y financiera
para dar cumplimiento a los términos legales para dar
dar contestación.
●Falta de
seguimiento a
las actuaciones y
términos
procesales de los
abogados
defensores.
 ●Insuficiencia de
talento humano
profesional y de
Insuficiencia de talento humano apoyo
profesional y de apoyo ●Inoportunidad
Capacitar a los funcionarios y supervisores del programa de prevención dis
en el suministro
Inoportunidad en el suministro de de información
Administrativa
Actualizaryelfinanciera
sistema de información diciplinaria del diatrito capital SI
información las areas requeridas. las areas
requeridas.
Documentar el procedimiento de las actuaciones disciplinarias
Informe o reporte inadecuado de ●Informe o
conductas disciplinarias reporte
inadecuado de
conductas
disciplinarias

●Insuficiencia de
talento humano
profesional y de
Insuficiencia de talento humano apoyo
profesional y de apoyo ●Inoportunidad
en el suministro
Inoportunidad en el suministro de de información
Administrativa
Actualizaryelfinanciera
sistema de información diciplinaria del diatrito capital SI
información las areas requeridas. las areas
requeridas.
Informe o reporte inadecuado de ●Informe o
conductas disciplinarias reporte
inadecuado de
conductas
disciplinarias
 divulgación y
socialización del
PGIRH
●Desconocimient
o por parte de los
usuarios en la
Fallas en la divulgación y
segregación de
socialización del PGIRH
los residuos
●No adherencia a
Desconocimiento por parte de los
la Política ni a las
usuarios en la segregación de los
directrices
residuos
definidas por
parte de
No adherencia a la Política ni a las
colaboradores
directrices definidas por parte de
●Uso inadecuado
colaboradores
de la canecas por
parte de los
Uso inadecuado de la canecas por
colaboradores y
parte de los colaboradores y
usuarios
usuarios AmbientalConsolidar y análizar las de listas de verificación
●No adquisición
oportuna de
No adquisición oportuna de insumos
insumos tales
tales como contenedores,
como
guardianes de seguridad
contenedores,
guardianes de
Falencias en la contratación
seguridad
oportuna de colaboradores que
●Falencias en la
conforman el proceso de Gestión
contratación
Ambiental
oportuna de
colaboradores
Necesidad alta de inversión para
que conforman el
tratamiento de control de residuos
proceso de
líquidos
Gestión
Ambiental
●Necesidad alta
de inversión para
tratamiento de
control de
 divulgación y
socialización del
PGIRH
●Desconocimient
o por parte de los
usuarios en la
Fallas en la divulgación y
segregación de
socialización del PGIRH
los residuos
●No adherencia a
Desconocimiento por parte de los
la Política ni a las
usuarios en la segregación de los
directrices
residuos
definidas por
parte de
No adherencia a la Política ni a las
colaboradores
directrices definidas por parte de
●Uso inadecuado
colaboradores
de la canecas por
parte de los
Uso inadecuado de la canecas por
colaboradores y
parte de los colaboradores y
usuarios
usuarios Capacitar a los colaboradores
Ambiental en el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitala
●No adquisición
oportuna de
No adquisición oportuna de insumos
insumos tales
tales como contenedores,
como
guardianes de seguridad
contenedores,
guardianes de
Falencias en la contratación
seguridad
oportuna de colaboradores que
●Falencias en la
conforman el proceso de Gestión
contratación
Ambiental
oportuna de
colaboradores
Necesidad alta de inversión para
que conforman el
tratamiento de control de residuos
proceso de
líquidos
Gestión
Ambiental
●Necesidad alta
de inversión para
tratamiento de
control de

●Falta de
mantenimiento
Falta de mantenimiento preventivo preventivo
●Mal uso del
Mal uso del equipo por parte del equipo por parte
usuario del usuario
●Mantenimiento
Mantenimiento
Consolidar elerróneo
informe de
porgestión
parte erróneo
del Plan de
porMantenimiento
parte Clínico
Hospitalarios de Equipos Biomédicos y en el Programa de Me
del personal técnico según del personal
condiciones del fabricante técnico según
condiciones del
Cumplimiento de la vida útil del fabricante
equipo ●Cumplimiento
de la vida útil del
equipo
 ●Déficit de
recursos
Déficit de recursos destinados para
destinados para
el arrendamiento de los equipos Clínico
Seguimiento al arrendamiento de equipos biomédicos
el arrendamiento
biomédicos
de los equipos
biomédicos

●Falta de
personal e
insumos
●Antigüedad de
las Realizar seguimientno
Ambiental
mediante listas de verificación y seguimiento a los cronogramas
construcciones
●Declaración de
patrimonio
cultural

●No
disponibilidad de
No disponibilidad de vehículo vehículo
●Fallas de
Fallas de comunicación para la comunicación
coordinación de los vehículos para Administrativa
la Mejorar laycomunicación
financiera entre servicio, proveedor y área de transpor
coordinación de
Fallas en la programación de los los vehículos
vehículos ●Fallas en la
programación de
los vehículos

●Fallas en el
control de acceso
Fallas en el control de acceso de de familiares de
Capacitar el personal de vigilancia.
familiares de pacientes. pacientes.
●Fallas en la
Administrativa
Mejorar la comunicación
y financiera entre personal de vigilancia y servicios asistenc
Fallas en la comunicación del comunicación del
personal asistencial con el personal personal
Mejorar la identificación de los pacientes y-o familiares.
de vigilancia asistencial con el
personal de
vigilancia.
 ●Falta de
recursos
financieros,
Falta de recursos financieros, talento humano.
talento humano. ●Ausencia o
reporte
Colaborador Ejecutar los planes y programas del SGSST
Ausencia o reporte inoportuno de inoportuno de
eventos adversos y/o condiciones eventos adversos
de seguridad y salud en el trabajo. y/o condiciones
de seguridad y
salud en el
trabajo.

●Falta de
preparación por
parte de los
funcionarios y
colaboradores en
Falta de preparación por parte de
el manejo
los funcionarios y colaboradores en
adecuado de las
el manejo adecuado de las
urgencias.
urgencias.
●Falta de
recursos
ades contempladas
Falta deenrecursos
el plan relacionadas
financieros con
y decapacitación de formaciónClínico
del personal, brigadistas y comité de gestión del riesgo en man
financieros y de
talento humano.
talento humano.
●Falta de
Falta de identificación de amenazas
identificación de
y factores de vulnerabilidad en las
amenazas y
diferentes unidades de la entidad.
factores de
vulnerabilidad en
las diferentes
unidades de la
entidad.

●Desconocimient
o del
procedimiento
Desconocimiento del procedimiento
para reportar
para reportar accidentes de trabajo.
accidentes de
CapacitarColaborador
al personal frente al procedimiento de reportes de accidentes e in
trabajo.
Fallas en los canales de
●Fallas en los
comunicación interna
canales de
comunicación
interna.
 autorizados por
los responsables
del proceso
●Inoportunidad
Liquidación de la Nómina sin los
en el tramite de
soportes autorizados por los
novedades.
responsables del proceso
●Incumplimiento
de normas sobre
Inoportunidad en el tramite de
procedimientos
novedades.
presupuestal por
efectuar
Incumplimiento de normas sobre
liquidaciones no
procedimientos presupuestal por
soportadas.
efectuar liquidaciones no
●Falta de
soportadas.
parametrización,
actualización y/o
Falta de parametrización,
mantenimiento
actualización y/o mantenimiento
del software.
del software.
Socializar●Desconocimient
el instructivo de novedades
Corrupción
de personal y pago de nómina - Continuar con los controles
o de cambios en
Desconocimiento de cambios en la
la normatividad.
normatividad.
●Novedades y
pagos reportados
Novedades y pagos reportados
fuera de los
fuera de los tiempos establecidos
tiempos
y/o con inconsistencias.
establecidos y/o
con
Planillas con inconsistencia en los
inconsistencias.
valores que se deben cancelar
●Planillas con
(Seguridad Social).
inconsistencia en
los valores que se
Falta de planeación y seguimiento
deben cancelar
por parte de supervisor del
(Seguridad
contrato.
Social).
●Falta de
planeación y
seguimiento por
 autorizados por
los responsables
del proceso
●Inoportunidad
Liquidación de la Nómina sin los
en el tramite de
soportes autorizados por los
novedades.
responsables del proceso
●Incumplimiento
de normas sobre
Inoportunidad en el tramite de
procedimientos
novedades.
presupuestal por
efectuar
Incumplimiento de normas sobre
liquidaciones no
procedimientos presupuestal por
soportadas.
efectuar liquidaciones no
●Falta de
soportadas.
parametrización,
actualización y/o
Falta de parametrización,
mantenimiento
actualización y/o mantenimiento
del software.
del software.
Capacitar a los supervisores
●Desconocimient
en términosCorrupción
de revisión de cuentas de cobro, inculcando la importancia que é
o de cambios en
Desconocimiento de cambios en la
la normatividad.
normatividad.
●Novedades y
pagos reportados
Novedades y pagos reportados
fuera de los
fuera de los tiempos establecidos
tiempos
y/o con inconsistencias.
establecidos y/o
con
Planillas con inconsistencia en los
inconsistencias.
valores que se deben cancelar
●Planillas con
(Seguridad Social).
inconsistencia en
los valores que se
Falta de planeación y seguimiento
deben cancelar
por parte de supervisor del
(Seguridad
contrato.
Social).
●Falta de
planeación y
seguimiento por

●Falta de
cumplimiento
total de los
requisitos y/o
Falta de cumplimiento total de los competencias
requisitos y/o competencias adecuadas para
adecuadas para desempeño de las desempeño de
funciones y/o actividades. las funciones y/o
actividades.
Falta de planeación en la solicitud ●Falta de Corrupción
Continuar implementando los controles existentes
de necesidad para el servicio y/o planeación en la
proceso. solicitud de
necesidad para el
Insuficiencia de recurso humano en servicio y/o
el equipo de selección. proceso.
●Insuficiencia de
recurso humano
en el equipo de
selección.
 ●Falta de
cumplimiento
total de los
requisitos y/o
Falta de cumplimiento total de los competencias
requisitos y/o competencias adecuadas para
adecuadas para desempeño de las desempeño de
funciones y/o actividades. las funciones y/o
actividades.
Falta de planeación en la solicitud ●Falta Socializar
de elCorrupción
código de integridad y buen gobierno a los supervisores de contr
de necesidad para el servicio y/o planeación en la
proceso. solicitud de
necesidad para el
Insuficiencia de recurso humano en servicio y/o
el equipo de selección. proceso.
●Insuficiencia de
recurso humano
en el equipo de
selección.

●Falta de
compromiso del
personal en la
asistencia a
Falta de compromiso del personal capacitaciones
en la asistencia a capacitaciones y/o y/o
diligenciamiento del instrumento diligenciamiento
virtual. del instrumento
virtual.
Colaborador Normalizar el proceso de inducción
Falta de oportunidad en la entrega ● Falta de
de reportes de ingreso de personal. oportunidad en la
entrega de
Falta de seguimiento al plan de reportes de
trabajo. ingreso de
personal.
●Falta de
seguimiento al
plan de trabajo.
 ●Falta de
compromiso del
personal en la
asistencia a
Falta de compromiso del personal capacitaciones
en la asistencia a capacitaciones y/o y/o
diligenciamiento del instrumento diligenciamiento
virtual. del instrumento
virtual.
Colaborador
Realizar la inducción a la totalidad de colaboradores nuevos.
Falta de oportunidad en la entrega ● Falta de
de reportes de ingreso de personal. oportunidad en la
entrega de
Falta de seguimiento al plan de reportes de
trabajo. ingreso de
personal.
●Falta de
seguimiento al
plan de trabajo.

●Falta de
compromiso del
personal en la
asistencia a
Falta de compromiso del personal
capacitaciones
en la asistencia a capacitaciones y/o
y/o
diligenciamiento del instrumento
diligenciamiento
virtual.
del instrumento
virtual.
Falta de oportunidad en la entrega Colaborador Normalizar el proceso de reinducción
●Falta de
de reportes de personal activo
oportunidad en la
(planta y OPS).
entrega de
reportes de
Falta de seguimiento al plan de
personal activo
trabajo.
(planta y OPS).
●Falta de
seguimiento al
plan de trabajo.
 ●Falta de
compromiso del
personal en la
asistencia a
Falta de compromiso del personal
capacitaciones
en la asistencia a capacitaciones y/o
y/o
diligenciamiento del instrumento
diligenciamiento
virtual.
del instrumento
virtual.
Falta de oportunidad en la entrega Colaborador
Realizar la reinducción a la totalidad de colaboradores
●Falta de
de reportes de personal activo
oportunidad en la
(planta y OPS).
entrega de
reportes de
Falta de seguimiento al plan de
personal activo
trabajo.
(planta y OPS).
●Falta de
seguimiento al
plan de trabajo.

●Despliegue de la
comunicación
inoportuna.
Despliegue de la comunicación
●Falta del
inoportuna.
compromiso por
parte del
Falta del compromiso por parte del
personal.
personal.
●Sobrecarga
laboral.
Sobrecarga laboral.
●Eventos
Sensibilizar frente a corresponsabilidad del colaborador
Colaborador
para asistencia a las actividades y fortalecer las comunica
imprevistos en el
Eventos imprevistos en el desarrollo
desarrollo
laboral.
laboral.
●Falta de
Falta de actualización en bases de
actualización en
datos (OPS).
bases de datos
(OPS).
Elevada rotación de personal.
●Elevada
rotación de
personal.

●Fallas eléctricas
Fallas eléctricas o ambientales.
o ambientales.
Gestión de la información y seguridad
Mejorar
digital
soporte eléctrico en sedes..
● Finalización
Finalización vida util
vida util

●Fallas eléctricas
Fallas eléctricas o ambientales.
o ambientales.
Gestión de la información yMantenimiento
seguridad digitalpreventivo de computadores.
● Finalización
Finalización vida util
vida util
 ●Fallas eléctricas
Fallas eléctricas o ambientales.
o ambientales.
Gestión de la información y seguridad
Disponibilidad
digital de software antivirus. .
● Finalización
Finalización vida util
vida util

●Falta de
Falta de monitoreo. monitoreo.
●Falta de
Gestión de Verificación
la información
de ycrecimiento
seguridad digital
de espacio utilizado en discos duros de servi
Falta de repuestos o renovación de repuestos o
servidores. renovación de
servidores.

●Falta de
mantenimiento
Falta de mantenimiento de servidor
de Gestión
servidorde la
o información y seguridad
Realizardigital
los back ups oportunamente
o motor de bases de datos.
motor de bases
de datos.

●Falla en UPS.
Falla en UPS.
●Falla o ausencia
Gestión de la información y seguridad digital
Mantenimiento de UPS
de planta
Falla o ausencia de planta electrica.s
electrica.s.

●Ausencia de
Ausencia de mecanismos de control mecanismos de
en dominio de red. control en
dominio
Gestión
de red.
de la información
Realizar
y seguridad
ejercicios
digital
de restauración de prueba de back up
Desconocimiento por parte de ●Desconocimient
usuario final. o por parte de
usuario final.

●Ausencia de
Ausencia de seguridad perimetral.
seguridad
Gestión de la información y seguridad
Implementar
digital las políticas requeridas
perimetral.
Ingeniería social
●Ingeniería social

●Los funcionarios
de la entidad no
Los funcionarios de la entidad no realizan l
realizan l adevolución de los adevolución de
documentos prestados. los documentos
prestados.
Administrativa
Seguimiento al
y financiera
tiempo de consulta y devolución de los documentos prés
Falta de compromispo de los ●Falta de
funcionarios. compromispo de
los funcionarios.
Inadecuado control de documentos. ●Inadecuado
control de
documentos.
 ●Incumplimiento
al plan de trabajo
Incumplimiento al plan de trabajo y
y cronograma
cronograma
●Falta de
socialización
Seguimiento
Administrativa
de al cumplimiento
y financiera
de las actividades descritas en el Programa de Gesti
Falta de socialización de los
los documentos y
documentos y normatividad de
normatividad de
gestión documental
gestión
documental.

●Falta de
organización
documental de
Falta de organización documental
los expedientes.
de los expedientes.
●No contar con
espacios de
No contar con espacios de archivo Administrativa
Realizar acompañamiento
y financieraa la organización del archivo de gestión de los p
archivo adecuado
adecuado para la custodia de la
para la custodia
información física en los archivos de
de la información
gestión.
física en los
archivos de
gestión.

●Desconocimient
o de la
Desconocimiento de la normatvidad normatvidad que
que establece las Obligaciones a establece las
cargo de la OCI Obligaciones a
cargo de la OCI
Administrativa
Informe de cumplimiento
y financiera mensual a la Ejecució+n del Plan Anual de Aud
Ausencia de seguimiento al Plan ●Ausencia de
Anual de Auditoria seguimiento al
Plan Anual de
Insuficiencia de recursos Auditoria
●Insuficiencia de
recursos

●Deficiencias en
Deficiencias en la Planeación del la Planeación del
Plan Anual de Auditorìa Plan Anual de
Administrativa
Informe de cumplimiento
y financierasemestral al Comité de Coordinaciòn de Control
Auditorìa
Insuficiencia de recurso ●Insuficiencia de
recurso
 ●Abuso de Poder
●Presiones
Abuso de Poder
Internas y/o
Externas
Presiones Internas y/o Externas
●Desconocimient Capacitar
Corrupción
las competencias del equipo auditor de la Oficina de Control In
o del régimen de
Desconocimiento del régimen de
inhabilidades e
inhabilidades e incompatibilidades
incompatibilidade
s

●Inasatisfacción
Desconocimiento de los
del usuarios
colaboradores al décalogo de Humanización
Política y programa de humanización (ET-CA-MN-05)
●Atención
humanización
deshumanizada

Desconocimiento a la metodología ●No hay mejora

por parte de los responsables de la de los procesos
identificación institucionales.
Manual modelo de mejoramiento
Clínico
institucional (ET-CA-MN-06)- formato de formulación y segui
●Sanciones,
Falta de autocontrol de los demandas e
responsables de las acciones investigaciones

●El
procedimiento
actual de
novedades de
habilitación no se
El procedimiento actual de ajusta a las
novedades de habilitación no se necesidades de la
ajusta a las necesidades de la Subred.
Subred. ●Falta de que el
líder del proceso
Falta de que el líder del proceso comunique las
Actualizar,
Administrativa
socializar
y financiera
e implementar el procedimiento de novedades de hab
comunique las novedades del novedades del
servicio para que el director las servicio para que
informe a la subgerencia de el director las
servicios de salud; que le informará informe a la
a calidad para la realización de la subgerencia de
novedad. servicios de
salud; que le
informará a
calidad para la
realización de la
novedad.

●Falta de cultura
Falta de cultura de reporte de reporte
●Percepción de Clínico Capacitaciones Ludicas y talleres de motivación
Percepción de ambiente punitivo ambiente
punitivo
 ●Falta de cultura
Falta de cultura de reporte de reporte
●Percepción de Clínico Piezas comunicativas
Percepción de ambiente punitivo ambiente
punitivo

●No
identificación de
la correcta
No identificación de la correcta
criticidad del
criticidad del evento
evento
●Direccionamient
Direccionamiento inadecuado
o inadecuado Clínico Capacitaciones
●No aplicación de
No aplicación de acciones concretas
acciones
de gestión por parte de los
concretas de
responsables.
gestión por parte
de los
responsables.

●No
identificación de
la correcta
No identificación de la correcta
criticidad del
criticidad del evento
evento
●Direccionamient
Direccionamiento inadecuado
o inadecuado Clínico
Talleres a Referentes y lideres en Protocolo de Londres
●No aplicación de
No aplicación de acciones concretas
acciones
de gestión por parte de los
concretas de
responsables.
gestión por parte
de los
responsables.

Capacidad instalada insuficiente

●No suscripción
Falta de oferta de servicios de nuevos
contratos de
Tarifas superiores a las del mercado prestacion Administrativa
de y financiera plan de mercadeo
no competitivas servicios
●No aumento de
Inoportunidad en la generación de los ingresos
tarifas por el área financiera
Falta de interés de las IPS y EPS
temor en la contratación por
considerarse tercerizacion de
servicios
No suscripcion de
No se considera necesario el servicio
contratos
ya que con la capacidad instalada
Contratos
cubren las demandas de la Administrativa y financiera
1. Modelo de Negocio para IPS y EPS
legalizados sin
población
que se utilicen las
instalaciones
Baja credibilidad frente a la
operación del centro Hospitalario
Resistencia de los usuarios para ser
trasladados a las instalaciones de
CORFERIAS

Falta de interés de las IPS y EPS

temor en la contratación por
considerarse tercerizacion de
servicios
No suscripcion de
No se considera necesario el servicio
contratos
ya que con la capacidad instalada
Contratos
cubren las demandas de la Administrativa
2. Anexo
y financiera
tecnico No. 1 Acuerdo de servicios de salud y tarifas
legalizados sin
población
que se utilicen las
instalaciones
Baja credibilidad frente a la
operación del centro Hospitalario
Resistencia de los usuarios para ser
trasladados a las instalaciones de
CORFERIAS

Falta de interés de las IPS y EPS

temor en la contratación por
considerarse tercerizacion de
servicios
No suscripcion de
No se considera necesario el servicio
contratos
ya que con la capacidad instalada
Contratos
cubren las demandas de la 3. CriteriosAdministrativa
de Recepcion ydefinanciera
pacientes al servicio de hospiralización del centro Hospi
legalizados sin
población
que se utilicen las
instalaciones
Baja credibilidad frente a la
operación del centro Hospitalario
Resistencia de los usuarios para ser
trasladados a las instalaciones de
CORFERIAS
El desarrollo de los servcios de salud
no sea avalado por la subgerencia
de servicios de salud
●Perdidas
económicas
No se tenga encuenta el proceso de
●Sanciones e
costos
investigaciones
●Reprocesos Actas de reunión y
El area de costos no de respuesta a Administrativa y financiera
●Pérdida de correos electronicos validando tarifas
la solicitud
recursos fisicos
●Insatisfacciòn
Desconocimiento del marco
en los servicios
normativo
prestados
Modelo de contrataciòn y/o tarifas
no sea ajustado al mercado

●Problemas en la
comunicación
Problemas en la comunicación ●Falta de
sensibilización en
Falta de sensibilización en usuarios usuarios
Clínico Verificación de adherencia al tratamiento
●Falta de
Falta de competenncia de los competenncia de
usuarios en manejo de su condición los usuarios en
manejo de su
condición

●Problemas en la
Problemas en la comunicación comunicación
Incentivar y orientar●Falta
a la población usuaria
de laClínico
ulitización de los servicios de protección específica y detección
Falta de sensibilización en usuarios sensibilización en
usuarios

●Horas
Horas insuficientes de especialistas insuficientes de
Fortalecer la oferta medica de acuerdo a necesidad de la Subred mejorando la disponib
especialistas
Clínico
Modalidad de contrato con topes ●Modalidad de
Realizar seguimiento a la inasistencia de los pacientes a las citas y retroalimentar a las
sendas contrato con
topes sendas

●Contratación,re
Contratación,recurso humano
curso humano Clínico Seguimiento a valores críticos
insuficiente
insuficiente

●Falta de
Falta de comunicación con el comunicación con
usuario el usuario
●Horarios no
Clínico Recordación de citas y talleres pedagogico
Horarios no adecuados adecuados
●Falta de
Falta de conciencia del usuario conciencia del
usuario
 ●Desconocimient
Desconocimiento por parte de o por parte de
profesionales profesionales
●FaltaFortalecerde
la racionalidad
Clínico técnica de los servicios especializados, mediante la audito
Falta de sensibilización no sensibilización no
evaluación de calidad evaluación de
calidad

●No respeto al
No respeto al lavado de manos
lavado de manos
Fortalecer la adherencia
Clínico
de los cinco momentos del lavado de manos para evitar infec
●Falta de
Falta de insumos
insumos

●No
sensibilización de
No sensibilización de las familias
las familias
●No adherencia
No adherencia al protocolo
al protocolo
Fortalecer
Clínico la implementación del Protocolo de prevención de caída
●Deficiencia de
Deficiencia de atideslisante
atideslisante
●Falta de
Falta de clasificación por riesgo
clasificación por
riesgo
 ●Inadecuada
planeación en la
adquisición de
reactivos e
insumos de
Inadecuada planeación en la laboratorio
adquisición de reactivos e insumos ●Falta adherencia
de laboratorio a procedimientos,
guías, protocolos,
Falta adherencia a procedimientos, manuales e
guías, protocolos, manuales e instructivos
instructivos definidos para el definidos para el*Realizar los registros de atención en tomas de muestras correspondie
proceso. proceso. *ContinuarClínico
con el reegistro en todas las sedes de hora de llegada del transp
*Realiazar la medición de la oportunidad●Inadecuado
en la prestación del servicio en todas las sedes clasificadas en : tiempo de espepra en to
Inadecuado mantenimiento mantenimiento
preventivo y correctivo de equipos preventivo y
biomédicos. correctivo de
equipos
Falla en el sistema de información biomédicos.
hardware, software y conectividad. ●Falla en el
sistema de
información
hardware,
software y
conectividad.
 ●Inadecuada
planeación en la
adquisición de
servicios de
imágenes
diagnósticas
Inadecuada planeación en la
●Falta de
adquisición de servicios de
adherencia a
imágenes diagnósticas
procedimientos,
guías, protocolos,
Falta de adherencia a
manuales,
procedimientos, guías, protocolos,
instructivos
manuales, instructivos definidos
definidos para el
*Fortelecer
para elelproceso.
seguimiento de la fecha y hora en la que se emite la solicitud,
Clínico la fecha y hora en la que llega el paciente para la atenci
proceso.
●Inadecuado
Inadecuado mantenimiento
mantenimiento
preventivo y correctivos de equipos
preventivo y
biomédicos.
correctivos de
equipos
Fallas en sistemas de información,
biomédicos.
hardware, software y conectividad
●Fallas en
sistemas de
información,
hardware,
software y
conectividad
 ●Inadecuada
planeación en la
adquisición de
medicamentos
●Falta de
Inadecuada planeación en la adherencia a
adquisición de medicamentos procedimientos,
guías, protocolos,
Falta de adherencia a manuales,
procedimientos, guías, protocolos, instructivos
manuales,
*Realizar la
instructivos
planeación adecuada
definidos de
definidos
los pedidos
paracontemplado
el máximos y mínimos así como las necesidades ambulatorios
para el proceso. *Gestionar
[Link] medicamentos recibidos mediante la evaluación, control y distribución de med
Clínico
●Inadecuado *Continuar con el diligenciamiento del aplicativo RUVEM
Inadecuado mantenimiento mantenimiento *Continuar con la esttatefia de entrega domiciliaria de medicamento
preventivo y correctivo de equipos preventivo y
biomédicos. correctivo de
equipos
Falla en sistemas de información, biomédicos.
hardware software y conectividad ●Falla en
sistemas de
información,
hardware
software y
conectividad

●No se entrega la
información
necesaria al
No se entrega la información
usuario para su
necesaria al usuario para su
preparación.
preparación.
*Fortalecer la implementación del
●Falta
manual técnico
dede toma, conservación, transporte y remisión de muestras MI-DT-MN-0
adherencia
*Educar al paciente que
Clínico
en la orden de laboratorio se encuentra la preparacion para c
Falta de adherencia procedimientos,
procedimientos,
*Continuar preguntandole al paciente sobre su preparación cuando llega a la tom
guías, protocolos, manuales e
guías, protocolos,
instructivos definidos para el
manuales e
proceso.
instructivos
definidos para el
proceso.
 ●No se entrega la
información
necesaria al
No se entrega la información
usuario para su
necesaria al usuario para su
preparación.
preparación.
●Falta de
*Fortalecer la información de requisitos que se brinda a los pacientes para la toma de im
adherencia Clínico
Falta de adherencia*Realizar
procedimientos,
capacitaciones sobre el instructivo de preparación para imágenes diagnósticas MI-DT-IT-17 al per
procedimientos,
guías, protocolos, manuales e
guías, protocolos,
instructivos definidos para el
manuales e
proceso.
instructivos
definidos para el
proceso.

●Falta de
adherencia
Falta de adherencia procedimientos, procedimientos,
guías, protocolos, manuales *Continuar
e guías,conprotocolos,
la implemetación de los controles existentes:*sistema de información con identi
Clínico
instructivos definidos para *Emitir
el manuales
la papeleta de
e confidencialidad para la entrega del resultado el paciente *Verificar
proceso. instructivos
definidos para el
proceso.

●Inadecuada
planeación en la
adquisición de
medicamentos al
Inadecuada planeación en la
no considerar
adquisición de medicamentos al no
rigurosamente la
considerar rigurosamente la
rotación global y *Continuar con la toma de Inventario anual .
rotación global y por sedes ni las
por sedes ni las*Realizar selectivas semanales Instructivo MI -DT- IT-028 Formato MI -DT
coyunturas contractuales. Clínico
coyunturas *Fortalecer la implementación de los manuales y procedimientos del pro
*Devolver los medicamentoscontractuales.
a proveedores por baja rotación y próximos a vencer, esto de acuerdo con los estipulad
Inobservancia a guias, protocolos e
●Inobservancia a
instructivos por parte del personal
guias, protocolos
de farmacia
e instructivos por
parte del
personal de
farmacia
 ●Falta de
adherencia a *Realizar la revisión y dispensacioón a los servicios.
Falta de adherencia a*Verificación
procedimientos,
del paciente comprobando información por los diferentes enlaces del aplicati
procedimientos, guías, protocolos, guías, protocolos, *Revisión de formula de medicamentos controlados.
Clínico
manuales, instructivos definidos manuales, *Productos identificados correctamente LASA y ALTO RIESGO Instructivo IT
para el proceso. instructivos *Realizar verisión de lo formulado versus lo alistado
En consulta externa:de
definidos
generarsepara
pendientes,
el la información contenida en el RUVEM debe coincidir con el form
proceso.

●No respeto al
No respeto al lavado de manos
lavado de manos
Fortalecer la adherencia
Clínico
de los cinco momentos del lavado de manos para evitar infec
●Falta de
Falta de insumos
insumos

●Camillas con
Camillas con deficiencias deficiencias
●No
No sensibilización de las familias sensibilización de Fortalecer
Clínico la implementación del Protocolo de prevención de caída
las familias
No adherencia al protocolo ●No adherencia
al protocolo

Muerte del
paciente;
Complicaciones
No identifiación de casos IAAS del paciente; No
reporte oportuno Clínico Busqueda activa institucional
No vigilancia epidemiológica activa a entes de
control; Presencia
de brotes
asociados a IAAS.

Muerte del
paciente;
Complicaciones
No identifiación de casos IAAS del paciente; No
reporte oportuno Clínico Reporte de consumo de antibióticos
No vigilancia epidemiológica activa a entes de
control; Presencia
de brotes
asociados a IAAS.
 Muerte del
paciente;
Complicaciones
No identifiación de casos IAAS del paciente; No
reporte oportuno Clínico
Reporte diario de resultados microbiológicos de cultivos
No vigilancia epidemiológica activa a entes de
control; Presencia
de brotes
asociados a IAAS.

Dificultades en el cumplimiento en
los requerimientos de
infraestructura.
Incremento de
costos; aumento
Desconocimiento del personal.
de la estancia
Instructivo de identificación
Clínico y manejo de pacientes que requieren técnicas especiale
prolongada;
Inoportunidad en la notificación de
colonización a
aislamiento.
otros pacientes.
Falencias en la aplicación de las
técnicas especiales.

Falta de capacitación a las

Complicación de
enfermeras jefes de las unidades de
los pacientes;
cuidado intensivo.
muerte del
Lista
paciente;
de chequeo de cada paquete
Clínico de medidas por paciente (catéter urinario, catéter centra
Falta de vigilancia activa
aumento en el
institucional para verificar el
consumo de
cumplimiento en la aplicación de los
antibióticos
paquetes.

Falta de capacitación a las

Complicación de
enfermeras jefes de las unidades de
los pacientes;
cuidado intensivo.
muerte del
paciente; Plan de capacitaciones
Clínico a las enfermeras jefes de las unidades de cuidado in
Falta de vigilancia activa
aumento en el
institucional para verificar el
consumo de
cumplimiento en la aplicación de los
antibióticos
paquetes.
 1. Presencia un
brote
2. Muerte del
1. Desconocimiento del personal
paciente
médico del proceso de notificación
3. Sanciones y
2. Falta de tiempo por parte del
1. Planmultas
de capacitación y socialización
Clínico de los protocolos, circulares, lineamientos de los eventos
personal médico para el
4. No se puedan
diligenciamiento de la ficha de
realizar las
notificación.
intervenciones
necesarias al
paciente

1. Presencia un
brote
2. Muerte del
1. Desconocimiento del personal
paciente
médico del proceso de notificación
3. Sanciones y
2. Falta de tiempo por parte del
multas
2. Retroalimentación al personal
Clínico médico asistencial de los hallazgos encontrados en el pr
personal médico para el
4. No se puedan
diligenciamiento de la ficha de
realizar las
notificación.
intervenciones
necesarias al
paciente

Brote; muerte o
complicaciones
Falencia en las herramientas
en
Monitoreo
el paciente;
por base de datos
Clínicoy reportes a las auxiliares de vigilanica epidemiológica a cad
informaticas
inoportunidad en
la intervención.

Brote; muerte o
complicaciones
Falencia en las herramientas
en el paciente;
Visitas de seguimiento
Clínico y retroalimentación a los auxiliares de vigilancia epide
informaticas
inoportunidad en
la intervención.
 ●No
cumplimiento de
los lineamientos
tecnicos para
desarroolar las
acciones del PIC
No cumplimiento de los ●No
lineamientos tecnicos para cumplimiento de
desarroolar las acciones del PIC los protocolos
para el manejo de
No cumplimiento de los protocolos los eventos de
para el manejo de los eventos de interes en salud
interes en salud publica publica
●Bajas coberturas
Bajas coberturas
Incrementar
en el programa
el número
PAI ende seguimientos
el programaa los equipos operativos del PIC de forma concurrente para evaluar la c
PAI Implementar estrategias
Poblacionalque permitan lograr mayor efectividad en las intervenci
Incumplimiento en la aplicación del ●Incumplimiento
Garantizar los recursos e insumos para la realización oportuna y de calidad de l
codigo sanitario Nacional y demas en la aplicación
normas relacionadas co la autoridad del codigo
sanitaria sanitario Nacional
y demas normas
No cobertura del 100% de la relacionadas co la
poblacion de las localidades autoridad
referenciadas a la Subred Centro sanitaria
Oriente ●No cobertura
del 100% de la
poblacion de las
localidades
referenciadas a la
Subred Centro
Oriente

●No contar con el

acuerdo de la
comisión
intersectoria para
No contar con el acuerdo de la el talento
comisión intersectoria para el Humano de
talento Humano de aprobación del aprobación del
escenario de practica y el programa escenario de
academico. practica Evaluar
y Gestión
eltrimestral
del conocimiento
de los componentes administrativos a traves del comité doce
programa
Incumplimiento de requisitos como academico.
escenario de practica por parte de la ●Incumplimiento
subred de requisitos
como escenario
de practica por
parte de la
subred
 ●Desconocimient
o de anexo
Desconocimiento de anexo técnico
técnico por parte
por parte de los docentes. Evaluación trimestral de los componentes academicos a traves del comité doce
de los docentes.
Gestión del conocimiento
●Supervisión
Supervisión inadecuada
Verificacion
del personal
trimestral en cuanto a adherencia del personal en formación a los componentes de humanizació
inadecuada del
en formación
personal en
formación

●Desconocimient
o de
investigadores y
areas que
Desconocimiento de investigadores participan en el
y areas que participan en el desarrollo de la
Seguimiento al desarrollo de los proyectos de investigación.
desarrollo de la investigación frente investigación
Gestión del conocimiento
a los lineamientos institucionales y frente a los
Auditoria por parte de la oficina de Gestion de Calidad
normatividad relacionada con el lineamientos
proceso de investigación institucionales y
normatividad
relacionada con
el proceso de
investigación

Causa 1
Consecuencias 1
Causa 2 Clínico asdasd
2 3...
Causa 3
 ●Inoportunidad
en la respuesta
de interconsultas
y/o en el traslado
por parte de
Inoportunidad en la respuesta de referencia y
interconsultas y/o en el traslado por contrareferencia.
parte de referencia y ●Fallas en la
contrareferencia. comunicación y el
trato humanizado
Fallas en la comunicación y el trato al paciente y su
humanizado al paciente y su familia. familia.
●Falta de
Fortalecer
Falta de la gestión
adhrencia
con los demás
de GPC,
procesos
adhrencia
misionalesde
y de apoyo
Clínico
(cuando se requiera). Y continuar la implementación las guía
protocolos y procedimientos. GPC, protocolos y
procedimientos.
Falta de disponibilidad de talento ●Falta de
humano. disponibilidad de
talento humano.
Falta de disponibiidad de insumos y ●Falta de
medicamentos y de mantenimiento disponibiidad de
de equipos biomédicos. insumos y
medicamentos y
de
mantenimiento
de equipos
biomédicos.
 ●Inadecuada
inducción
específica al
personal en los
servicios
Inadecuada inducción específica al asistenciales.
personal en los servicios ●Dificultad para
asistenciales. la socialización y
adherencia del
Dificultad para la socialización y personal
adherencia del personal asistencial a asistencial a los
los procedimientos, protocolos y/o procedimientos, Continuar
Clínico
con la socialización de los documentos del servicio de salud m
guías de manejo establecidos. protocolos y/o
guías de manejo
No evaluar el suministro de establecidos.
información suministrada al ●No evaluar el
paciente y su familia por parte del suministro de
equipo de salud. información
suministrada al
paciente y su
familia por parte
del equipo de
salud.

●Dificultas para la
socialización y
adherencia del
Dificultas para la socialización y
personal
adherencia del personal asistencial a
asistencial a losContinuar
Clínico
con la socialización del Manual y protocolos para la atención
los procedimiento, protocolos y/o
procedimiento,
guías de manejo establecidos.
protocolos y/o
guías de manejo
establecidos.

●No respeto al
No respeto al lavado de manos
lavado de manos
Fortalecer la adherencia
Clínico
de los cinco momentos del lavado de manos para evitar infec
●Falta de
Falta de insumos
insumos

●No
No sensibiización de las familias sensibiización de
las familias Fortalecer
Clínico la implementación del Protocolo de prevención de caída
No adherencia al protocolo ●No adherencia
al protocolo
 ●Inadecuada
Inadecuada dilusión de los dilusión de los
medicamentos medicamentos
Fortalecer la●No
implementación de las medidas
Clínico de prevención de flebitis química del protocolo inserció
No individualización de los pacientes individualización
y medicamentoso de los pacientes y
medicamentoso

●No movilización
en los tiempos
No movilización en los tiempos
establecidos para
establecidos para los pacientes.
los pacientes.
●No
No identificación del riesgo del
identificación del
paciente.
riesgo Fortalecer
del la implementación
Clínico del protocolo prevención de úlceras por presión y l
paciente.
No trabajo con el paciente
●No trabajo con
el paciente
No aplicación del protocolo por
●No aplicación
presión
del protocolo por
presión

●No adherencia a
Continuar con evaluación de adherencia a las listas de chequeo prequirú
No adherencia a la aplicación de la aplicación de
Clínico
lista de chequeo prequirúrgico. lista de chequeo
Implementar auditorías concurrentes concurrentes al procedimiento de verificación de adherencia
prequirúrgico.

●Alta demanda
de
Alta demanda de procedimeintos
procedimeintos
quirúrgicos
Registro
quedesupera
las solicitudes
la ofertadedeprogramación de cirugía en
Clínico
base de datos que se gestiona para priorizar casos y generar jo
quirúrgicos que
servicios
supera la oferta
de servicios
 ●Error de
programación
Trámites administrativos con las EPS
●Contaminación
- Pendiente traslado ●No
de salas
disponibilidad de sangre Falta de
●Paciente
personal técnico ●Falta de
pendiente de
capacidad instalada
junta médica
●Falta de
Error de programación
mantenimiento
●Contaminación de salas
●No
disponiblidad de
Paciente pendiente de junta médica
UCI
●Falta de mantenimiento ●No
●Falta de firma
disponiblidad de UCI
en
consentimiento
Falta de firma en consentimiento
informado
informado
●Paciente
trasladado -
Paciente trasladado - remitido
remitido ●Daño
●Daño en equipo Clínico
Análisis e intervención de causas de cancelación de cirugía
en equipo
●Trámites
Trámites administrativos con las EPS
administrativos
●Falta de examenes prequirúrgicos
con las EPS ●Falta
●Causas administrativas
de examenes
prequirúrgicos
No seguimiento a órdenes médicas
●Causas
en hospitalización ●Falta de
administrativas
personal asistencial
●No seguimiento
a órdenes
Estado del paciente para la cirugía
médicas en
●Falta de preparación del paciente
hospitalización
●Falta de insumos
●Falta de
personal
Prolongación de tiempos quirúrgicos
asistencial
●Urgencia vital ●Insuficiencia de
●Estado del
material quirúrgico Cambio de
paciente para la
manejo médico
cirugía ●Falta de
preparación del
●No respeto al
No respeto al lavado de manos
lavado de manos
Fortalecer la adherencia
Clínico
de los cinco momentos del lavado de manos para evitar infec
●Falta de
Falta de insumos
insumos

●No
sensibilización de
No sensibilización de las familias
las familias
●No adherencia
No adherencia al protocolo
al protocolo
Fortalecer
Clínico la implementación del Protocolo de prevención de caída
●Deficiencia de
Deficiencia de atideslisante
atideslisante
●Falta de
Falta de clasificación por riesgo
clasificación por
riesgo
 ●Inadecuada
Inadecuada dilusión de los dilusión de los
medicamentos medicamentos
Fortalecer la●No
implementación de las medidas
Clínico de prevención de flebitis química del protocolo inserció
No individualización de los pacientes individualización
y medicamentos de los pacientes y
medicamentos

●Deficiencia en el

acompañamiento
Deficiencia en el acompañamiento
a la comunidad
a la comunidad en la ejecución
en la Asistir
ejecución
técnicamente
Humanización
y de manera oportuna a las 18 formas de participación socia
planes de las formas de
planes de las
participación social
formas de
participación
social

●Falta de ética
profesional de los
colaboradores
encargados del
Falta de ética profesional de los
proceso.
colaboradores encargados del
●
proceso.
Desconocimiento
de los usuarios de
Desconocimiento de los usuarios de Fortalecer
Corrupción
la gestión integra de los colaboradores que realizan la asignación
los canales de
los canales de comunicación.
comunicación.
●
Desconocimiento del régimen de
Desconocimiento
inhabilidades e incompatibilidades
del régimen de
inhabilidades e
incompatibilidade
s

●Falta de
capacitación del
Falta de capacitación del recurso
recurso humanos
humanos
●Falta de
adherencia a los
Falta de adherencia a los
procedimientos
procedimientos
●Falta de recurso
Mediar
Humanización
adherencia a la aplicación y conocimiento al portafolio de serv
humano
Falta de recurso humano
●Inadecuada
señalización que
Inadecuada señalización que guía u
guía u oriente a
oriente a los usuarios en las
los usuarios en las
unidades de servicios
unidades de
servicios
 ●Desconocimient
Desconocimiento de la norma o de la norma
●Déficit de la
Déficit de la trazabilidad de la trazabilidad de la
respuesta respuestaNotificación
Administrativa
permanente
y financiera
a los responsables de respuesta de las PQRS dependie
●Falta de
Falta de adherencia a los adherencia a los
procedimientos establecidos procedimientos
establecidos

●Desconocimient
o de la
Desconocimiento de la metodología
metodología
●Deficiencia en el
Deficiencia en el Se control
toma muestra
y representativa de
Humanización
las encuestas realizadas y posterior llamada telefonica al usuario
control y
seguimiento a la aplicación de las
seguimiento a la
encuestas.
aplicación de las
encuestas.

●Falta de
comunicación
asertiva entre el
personal de la
salud
Falta de comunicación asertiva
●Identificación
entre el personal de la salud
inadecuada de la
condición de
Identificación inadecuada de la
salud del
condición de salud del paciente
paciente
●No adherencia a
No adherencia a las guías de
las guías de
practica clínica , protocolos y
practica clínica , Fortalecer
Clínico
la implementación del procedimiento de atención de urgen
procedimientos de atención
protocolos y
procedimientos
Sobreocupacion de los servicios de
de atención
urgencias de la subred
●Sobreocupacion
de los servicios de
Información insuficiente del usuario
urgencias de la
sobre el uso del servicio de
subred
urgencias
●Información
insuficiente del
usuario sobre el
uso del servicio
de urgencias
 ●Falta de
comunicación
asertiva entre el
personal de la
salud
Falta de comunicación asertiva
●Identificación
entre el personal de la salud
inadecuada de la
condición de
Identificación inadecuada de la
salud del
condición de salud del paciente
paciente
●No adherencia a
No adherencia a las guías de
las guías de
practica clínica , protocolos y
practica clínica
Fortalecer
, las
Clínico
competencias del talento humano que realiza la clasificación
procedimientos de atención
protocolos y
procedimientos
Sobreocupacion de los servicios de
de atención
urgencias de la subred
●Sobreocupacion
de los servicios de
Información insuficiente del usuario
urgencias de la
sobre el uso del servicio de
subred
urgencias
●Información
insuficiente del
usuario sobre el
uso del servicio
de urgencias
 ●Falta de
comunicación
asertiva entre el
personal de la
salud
Falta de comunicación asertiva
●Identificación
entre el personal de la salud
inadecuada de la
condición de
Identificación inadecuada de la
salud del
condición de salud del paciente
paciente
●No adherencia a
No adherencia a las guías de
las guías de
practica clínica , protocolos y
practica clínica , Realizar
Clínico seguimiento a la pertinencia de la clasificación de triage
procedimientos de atención
protocolos y
procedimientos
Sobreocupacion de los servicios de
de atención
urgencias de la subred
●Sobreocupacion
de los servicios de
Información insuficiente del usuario
urgencias de la
sobre el uso del servicio de
subred
urgencias
●Información
insuficiente del
usuario sobre el
uso del servicio
de urgencias

●Desabastecimie
nto de insumos
medico-
Desabastecimiento de insumos
Quirúrgicos.
medico-Quirúrgicos.
●Entrega
inoportuna de los
Entrega inoportuna de los insumos
insumos médicco-
médicco-quirúrgicos
quirúrgicos
●Alta demandaRealizar auditorias
Clínico de Historia Clínica de guias de manejo y protocolos instit
Alta demanda de usuarios
de usuarios
●Falla en la
Falla en la planeación previa de
planeación previa
planes de contingencia para la
de planes de
adquisición de insumos médico-
contingencia para
quirúrgicos
la adquisición de
insumos médico-
quirúrgicos
 ●Falta de
oportunidad en la
contratación del
personal
●Identificación
Falta de oportunidad en la
inadecuada de la
contratación del personal
condicion de
salud del
Identificación inadecuada de la
paciente
condicion de salud del paciente
●Falta de
planeación previa
Falta de planeación previa en
en referencia al
referencia al traslado por parte del
traslado por parte
servicio receptor
del servicio
Fortalecer la implementación
Clínico
del procedimiento de traslados de paciente de alta a la med
receptor
Inadecuada pertinencia y
●Inadecuada
priorización en el direccionamiento
pertinencia y
del traslado
priorización en el
direccionamiento
Falta de mantenimiento preventivo
del traslado
de las ambulancias
●Falta de
mantenimiento
Demora en la atención que requiera
preventivo de las
el usuario
ambulancias
●Demora en la
atención que
requiera el
usuario
 ●Alta demanda
de usuarios
●Capacidad
instalada
insuficiente
●Demora en los
trámites
Disminuir estancias prolongadas y mejorar giro cama de los pacientes hospi
administrativos
por parte de las
●EAPB en
Incrementar acciones conjuntas para movilizar los pacientes que se encuentran en los servicios de urgencias y ho
referencia a Clínico
procedimientos y
apoyo Dx no
ofertado por la
Trasladar pacientes que de acuerdo a su patología pueden continuar su tratamiento en
SubRed.
●Alta tasa de
abandono social
●Demora en la
definición de
conducta del
paciente

●Falta de
adherencia a
Guías, manuales y
Falta de adherencia a Guías,
protocolos.
manuales y protocolos.
●Falta de
cooresponsabilid
Falta de cooresponsabilidad por
ad por parte del
parte del usuario Clínico Procedimiento de Urgencias
usuario
●Falta de
Falta de oportunidad en la entrega
oportunidad en la
de medicamentos por parte de las
entrega de
EAPB
medicamentos
por parte de las
EAPB.

●No respeto al
No respeto al lavado de manos
lavado de manos
Fortalecer la adherencia
Clínico
de los cinco momentos del lavado de manos para evitar infec
●Falta de
Falta de insumos
insumos

●Camillas con
Camillas con deficiencias deficiencias
●No
No sensibilización de las familias sensibilización de Fortalecer
Clínico la implementación del Protocolo de prevención de caída
las familias
No adherencia al protocolo ●No adherencia
al protocolo
 ●Inadecuada
Inadecuada dilusión de los dilusión de los
medicamentos medicamentos
Fortalecer la●No
implementación de las medidas
Clínico de prevención de flebitis química del protocolo inserció
No individualización de los pacientes individualización
y medicamentoso de los pacientes y
medicamentoso
 Mitiga
Código control Clase Clasificación Mitiga Impacto
Probabilidad

s para la entrega de información Actual Preventivo Si No

lo del Distrito en el contexto institucional

Actualy la articulación
Preventivo
de las metas Si No

nitoreo de Convenios
Actual Preventivo Si No
)
 nitoreo de Convenios
Actual Preventivo Si No
)
 nitoreo de Convenios
Actual Preventivo Si No
)

a los auxiliares de estadisticas Actual Preventivo Si No

Actual Preventivo Si No

Actual Preventivo Si No
o uso adecuado de medios (ET-CO-IT-02)
Actual Correctivo No Si

ejo de crisis Actual Preventivo Si No

1 Actual Preventivo Si No

2 Actual Preventivo Si No

29 Actual Preventivo Si No
30 Actual Preventivo Si No

31 Actual Preventivo Si No
32 Actual Preventivo Si No

33 Actual Preventivo Si No
34 Actual Preventivo Si No

35 Actual Preventivo Si No

36 Actual Preventivo Si No
37 Actual Preventivo Si No

38 Actual Preventivo Si No
39 Actual Preventivo Si No

40 Actual Preventivo Si No

41 Actual Preventivo Si No

42 Actual Preventivo Si No
43 Actual Preventivo Si No

44 Actual Preventivo Si No

6 Actual Preventivo Si No
 Actual Preventivo Si No

7 Actual Preventivo Si No
8 Actual Preventivo Si No

9 Actual Preventivo Si No
10 Actual Preventivo Si No
11 Actual Preventivo Si No

12 Actual Preventivo Si No
13 Actual Preventivo Si No

14 Actual Preventivo Si No

15 Actual Preventivo Si No

16 Actual Preventivo Si No
17 Actual Preventivo Si No

18 Actual Preventivo Si No

19 Actual Preventivo Si No
20 Actual Preventivo Si No
21 Actual Preventivo Si No

22 Actual Preventivo Si No
23 Actual Preventivo Si No

24 Actual Preventivo Si No
25 Actual Preventivo Si No

26 Actual Preventivo Si No
27 Actual Preventivo Si No

28 Actual Preventivo Si No

45 Actual Preventivo Si No

46 Actual Preventivo Si No
47 Actual Preventivo Si No

48 Actual Preventivo Si No

49 Actual Preventivo Si No

50 Actual Preventivo Si No

51 Actual Preventivo Si No

52 Actual Preventivo Si No

53 Actual Preventivo Si No
54 Actual Preventivo Si No

55 Actual Preventivo Si No

106 Actual Preventivo Si No

107 Actual Preventivo Si No

 108 Actual Preventivo Si No

ción (ET-CA-MN-05) Actual Preventivo Si No

ato de formulación y seguimiento de Actual

planes de mejora.
Preventivo Si No

1 Actual Preventivo Si No

2 Actual Preventivo Si No
3 Actual Preventivo Si No

4 Actual Preventivo Si No

5 Actual Preventivo Si No

Actual Preventivo Si No
1 Actual No No

2 Actual No No

3 Actual No No
 y
Actual Detectivo Si Si
ando tarifas

66 Actual Preventivo Si No

67 Actual Preventivo Si No

68 Actual Preventivo Si No

69 Actual Preventivo Si No

71 Actual Preventivo Si No
72 Actual Preventivo Si No

73 Actual Preventivo Si No

74 Actual Preventivo Si No
87 Actual Preventivo Si No
88 Actual Preventivo Si No
89 Actual Preventivo Si No

90 Actual Preventivo Si No
91 Actual Preventivo Si No

92 Actual Preventivo Si No

93 Actual Preventivo Si No
94 Actual Preventivo Si No

95 Actual Preventivo Si No

96 Actual Preventivo Si No

Actual Preventivo Si No

Actual Detectivo Si Si
biológicos de cultivos Actual Detectivo Si Si

quieren técnicas especiales de aislamiento.

Actual Preventivo Si No

ter urinario, catéter central y ventilación

Actual
mécanica) Preventivo Si No

las unidades de cuidado intensivo. Actual Preventivo Si No

neamientos de los eventos de interésActual
en salud pública.
Preventivo Si No

azgos encontrados en el proceso de notificación.

Actual Preventivo Si No

anica epidemiológica a cada una de las

Actual
unidades Detectivo Si Si

uxiliares de vigilancia epidemiológicaActual Preventivo Si No

56 Actual Preventivo Si No

103 Actual Preventivo Si No

104 Actual Preventivo Si No

105 Actual Preventivo Si No

a Actual Detectivo Si Si
75 Actual Preventivo Si No
76 Actual Preventivo Si No

77 Actual Preventivo Si No

78 Actual Preventivo Si No

79 Actual Preventivo Si No
80 Actual Preventivo Si No

81 Actual Preventivo Si No

82 Actual Preventivo Si No

83 Actual Preventivo Si No
84 Actual Preventivo Si No

85 Actual Preventivo Si No

86 Actual Preventivo Si No
87 Actual Preventivo Si No

101 Actual Preventivo Si No

102 Actual Preventivo Si No

98 Actual Preventivo Si No
99 Actual Preventivo Si No

100 Actual Preventivo Si No

57 Actual Preventivo Si No
58 Actual Preventivo Si No
59 Actual Preventivo Si No

60 Actual Preventivo Si No
61 Actual Preventivo Si No
62 Actual Preventivo Si No

Actual Preventivo Si No

63 Actual Preventivo Si No

64 Actual Preventivo Si No
65 Actual Preventivo Si No