UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PEDIATRÍA
TEMA:
INTEGRANTES:
LISBETH SALTOS PALMA
JESSENIA GARCIA GARCIA
AARON REYES REYES
DOCENTE:
DR. CÉSAR IVÁN ALAVA ALAVA
CURSO:
NOVENO “A”
PERIODO ACADEMICO
2024-1
Dengue
Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica causada por un arbovirus, la infección
puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio
Después del período de incubación de 4 a 10 días, la enfermedad comienza abruptamente
y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación
Fase febril
Habitualmente, la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de
enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia, cefalea y
dolor retroorbitario
Los trastornos gastrointestinales, náuseas, vómito y evacuaciones líquidas son comunes,
A los pocos días del inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones
hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel, la bradicardia relativa es
común en esta fase, ya que la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca
La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de
glóbulos blancos, que debe poner en alerta, dada la alta probabilidad de infección por
dengue
Fase crítica
Del tercer al séptimo día la temperatura desciende y se mantiene a 37,5 ºC o menos, el
comienzo de la fase crítica incrementa los niveles de hematocrito, debido a la
extravasación de plasma, que por lo general dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con
hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como con
sangrado transvaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea)
El derrame pleural y la ascitis pueden detectarse clínicamente en función del grado de
pérdida de plasma y del volumen de los líquidos administrados.
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas,
disminución del recuento de plaquetas, suele preceder la extravasación de plasma, si no
se restaura la volemia de manera oportuna y correcta, “pocas horas después” esos
pacientes suelen presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico
En los niños es importante determinar alteraciones del estado mental como la irritabilidad
o letargo, la taquipnea, además de taquicardia. En una segunda etapa, el paciente puede
cursar con franca descompensación hemodinámica, caída de la presión sistólica, de la
presión arterial media y choque, que pueden agravarse por la presencia de alteración
miocárdica en algunos pacientes.
Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo
normal. Si el período de choque es prolongado o recurrente, produce hipoperfusión de
órganos, con hipoxia y deterioro progresivo del paciente. Puede, presentarse un síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica y daño orgánico múltiple, que se acompañan de
acidosis metabólica y coagulopatía de consumo
Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo, cuando
la hemorragia es grave, en lugar de leucopenia puede observase leucocitosis.
Los pacientes que mejoran después de la caída de la fiebre se consideran casos de dengue
sin signos de alarma (DSSA) Al final de la fase febril, algunos pacientes pueden
evolucionar a la fase crítica de fuga de plasma sin que se resuelva la fiebre, que
desaparecerá algunas horas después
Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma son
casos de dengue con signos de alarma, esos pacientes casi siempre se recuperan con la
rehidratación intravenosa temprana
Fase de recuperación
Cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del
compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos
puede durar de 48 a 72 horas
Durante esa etapa se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se
estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis, algunas veces puede presentarse
una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito
generalizado, pueden presentarse bradicardia sinusal y alteraciones electrocardiográficas
La recuperación del número de plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos blancos,
entre la fase crítica o de recuperación, generalmente asociados a la administración de
líquidos intravenosos excesiva, muy rápida o cuando la misma se ha prolongado más allá
del fin de la etapa de extravasación de plasma o fase crítica
Clasificación Según La Gravedad Del Dengue
La clasificación actual de la OMS (2009) considera dos categorías: dengue y dengue
grave
Dengue sin signos de alarma
el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como síndrome febril
inespecífico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el
paciente febril es un factor determinante de la sospecha de diagnóstico clínico de dengue.
Dengue con signos de alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la
enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma, tales como dolor abdominal
intenso, vómitos persistentes, acumulación de líquidos, Sangrado activo de mucosas,
hepatomegalia, aumento Progresivo del Hematocrito y alteración del estado de conciencia
Dengue grave
Se considera así si el paciente:
• Está en peligro de muerte inminente
• Presenta signos y síntomas de una complicación que, de no tratarse
adecuadamente, puede ser mortal o no responder adecuadamente a su
tratamiento convencional
• Tiene otra afección que determina su gravedad.
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
• Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma
• Sangrado considerado clínicamente importante por los médicos tratantes
• Compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis).
Por lo general, si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular la
hipovolemia no se trata oportunamente, la condición del paciente con dengue puede
evolucionar a choque.
Fisiopatología
Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene la
presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción
periférica, con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y
retraso del tiempo de llenado capilar.
Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen conscientes
y lúcidos.
Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta,
lo que resulta en disminución de la presión del pulso o de la presión arterial media o
ambas.
Choque en dengue grave
En el estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta desaparecer
de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis
metabólica e insuficiencia de múltiples órganos y llevar a un curso clínico muy difícil
de manejar.
El dengue no tiene una fase caliente del choque como la sepsis bacteriana. El choque es
netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial.
La hipotensión debe considerarse un signo tardío de choque que suele asociarse a
choque prolongado, a menudo complicado con sangrado significativo.
En los niños, el signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presión media más
baja que la mínima esperada para la edad y sexo del niño pueden asociarse con choque
o conducir a él.
El choque produce una extravasación súbita y descontrolada de líquidos de la
microvasculatura. Esa es la característica fisiopatológica más relevante del dengue, que
lo distingue de las demás infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del
recuento plaquetario.
El descenso progresivo del número de plaquetas es un excelente marcador de la
evolución negativa de la gravedad del paciente
Dengue grave hemorrágico
En el dengue grave pueden presentarse alteraciones de la coagulación, aunque no suelen
ser suficientes para causar hemorragia grave. Si el sangrado es mayor, casi siempre se
asocia a choque grave, en combinación con hipoxia y acidosis metabólica, que pueden
conducir a falla multiorgánica y coagulopatía de consumo.
En algunas ocasiones puede surgir hemorragia masiva sin choque prolongado; ese es un
criterio de definición de dengue grave. Ese tipo de hemorragia también puede
presentarse como consecuencia de la administración de ácido acetil salicílico,
antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes.
Atención médica
Las actividades en el primer nivel de atención deben dedicarse a lo siguiente:
• Reconocer que el paciente febril puede tener dengue.
• Notificar inmediatamente a las autoridades de salud pública que el paciente es
un caso sospechoso de dengue.
• Atender al paciente en la fase febril temprana de la enfermedad e iniciar su
educación para la salud acerca del reposo en cama y el reconocimiento del
sangrado de la piel, las mucosas y los signos de alarma por las personas a cargo
de su atención.
• Iniciar y mantener tratamiento de rehidratación oral en el primer contacto del
paciente con los servicios de salud.
• Detectar tempranamente los signos de la extravasación de plasma y comienzo de
la fase crítica para iniciar la hidratación intravenosa.
• Detectar a los pacientes con signos de alarma que necesitan hidratación
intravenosa en el propio lugar donde recibe ese diagnóstico
• Registrar y controlar los signos vitales.
• Manejar oportuna y correctamente el choque, el sangrado grave y la alteración
de los órganos, así como sus posibles complicaciones.
Atención primaria y secundaria
La responsabilidad del triaje para dar el tratamiento apropiado a su condición recae en
los servicios de atención de primer y segundo nivel, de urgencia y será la siguiente;
• Signos de alarma (prioridad mientras esperan para ser evaluados y tratados sin
retraso)
• No urgentes (que no cumplen con los criterios de dengue grave, ni presentan
signos de alarma).
Es importante educar al paciente y sus familiares sobre los signos de alarma y gravedad
de la enfermedad, para que cuando los observen, acudan de inmediato al centro de salud
más cercano a recibir tratamiento.
Dengue del recién nacido y el lactante
Los niños menores de 1 año de edad infectados por el virus del dengue pueden presentar
manifestaciones clínicas que conforman cuadros de intensidad leve o moderada e,
incluso, enfermedad grave. En ese grupo de edad, la mortalidad es más elevada y
algunos síntomas pueden considerarse infrecuentes en el dengue, tales como:
• Las manifestaciones relativas al tracto respiratorio superior
• Diarrea
• Convulsiones
Las últimas casi siempre se diagnostican inicialmente como convulsiones febriles,
aunque pueden deberse a encefalopatía aguda por dengue.
El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta inicialmente por edema
palpebral y podálico.
Los trastornos hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en el lactante. También
son frecuentes entre los menores de 1 año de edad la hepatomegalia y la
esplenomegalia, que es hasta siete veces más frecuente que en el niño de más edad.
El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia,
irritabilidad o letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión
arterial media tiende a descender.
Cuando se produce transmisión vertical de la infección por dengue, los recién nacidos
pueden permanecer asintomáticos o pueden desarrollar síntomas tales como fiebre,
exantema, petequias, trombocitopenia y hepatomegalia y evolucionar sin
complicaciones.
Sin embargo, existe un grupo que llega a desarrollar síntomas graves y presentar un
cuadro clínico semejante al de sepsis con hipotermia en lugar de fiebre, derrame pleural,
sangrado digestivo, insuficiencia circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte.
El tratamiento de estos últimos casos consiste en la administración de soluciones
polielectrolíticas balanceadas con el fin de mantener la presión arterial media dentro de
los límites normales para la edad y el sexo.
Recomendaciones para tratamiento
Pasos del abordaje de los pacientes con dengue
Paso 1: evaluación general
Anamnesis
La anamnesis debe incluir:
• Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad
• Cantidad de ingesta por la vía oral
• Búsqueda de signos de alarma
• Trastornos gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea, gastritis)
• Cambios del estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimia,
mareo, convulsiones y vértigo
• Diuresis (frecuencia en las últimas 24 horas, volumen y hora de la última
micción)
• Familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a
zonas endémicas de dengue (14 días anteriores)
• Otras características del paciente, por ejemplo, si son lactantes menores (29 días
a 6 meses de vida), obesos, asmáticos, otras
• Caminatas en zonas boscosas o baños en ríos contaminados o represas
(considerar diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, paludismo, fiebre
amarilla, fiebre tifoidea)
• Se debe considerar como diagnóstico diferencial infección por chikungunya si
presentan dolores articulares debilitantes.
Examen físico
• Tomar y registrar signos vitales
• Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow
• Determinar el estado de hidratación.
• Evaluar el estado hemodinámico
• Determinar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de
Kussmaul.
• Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
• Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman (mar rojo con
islas blancas).
• Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas (prueba del
torniquete, la cual frecuentemente es negativa en pacientes en choque).
Laboratorio
Los pacientes con fiebre con diagnóstico potencial de dengue deberán hacerse las
pruebas de laboratorio que figuran a continuación.
Cuadro hemático completo inicial:
• Un descenso en el número de leucocitos aumenta la probabilidad del diagnóstico
de dengue
• Una disminución rápida del número de plaquetas en muestras consecutivas
indica enfermedad activa o en evolución.
• Un hematocrito que aumenta en muestras consecutivas indica fuga de plasma o
deshidratación y progresión de la enfermedad a dengue grave.
Pueden considerarse análisis adicionales:
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Glucemia
• Albúmina
• Electrolitos séricos
• Urea y creatinina séricas
• Gases arteriales
• Enzimas cardiacas
• Examen general de orina o densidad urinaria
Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son esenciales
para iniciar el manejo clínico de los pacientes.
Paso 2: diagnóstico y evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad
Determinar la carga viral en los primeros cuatro días posteriores al inicio de la fiebre
(RT-PCR, NS1) si se cuenta con esa capacidad; las pruebas serológicas IgM/IgG se
realizarán a partir del quinto día de iniciada la enfermedad, según las normas
establecidas por las autoridades sanitarias locales.
Paso 3: Tratamiento
Según las manifestaciones clínicas y las circunstancias, los pacientes podrían requerir:
• Tratamiento en el hogar (grupo A)
• Remisión a las unidades de dengue para observación y manejo de su infección y
las afecciones asociadas (grupo B1)
• Remisión para administración de líquidos intravenosos en las salas de dengue u
hospital secundario (grupo B2)
• Tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión de urgencia a un hospital
más complejo (grupo C)
Tratamiento según el grupo (A, B1, B2, C)
Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar
Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por vía
oral, han orinado por lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24 y no tienen signos
de alarma. No tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social. Los pacientes
ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos,
cada 48 horas, para observar la evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después
del descenso de la fiebre sin haberle administrado antipiréticos. Cuando baje la fiebre,
deben buscarse los signos clínicos de alarma. ¿Qué debe hacer el paciente?
• Reposo en cama, uso de mosquitero durante la fase febril, mas durante el día.
• Dieta normal más líquidos abundantes.
• Niños: Líquidos abundantes por vía oral, sales de rehidratación oral o agua de
cebada, de arroz o de coco. El agua sola debe administrarse con precaución.
• Registrar la cantidad prescrita: En vasos (250 ml), onzas (8.45) o en litros (0.25).
• Paracetamol: Niños, dosis de 10 mg/kg cada seis horas.
• Aplicación de lienzos de agua tibia en la frente.
• Recomendaciones: Buscar y eliminar los criaderos del vector.
Deben evitarse los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, AINE, o
esteroides, antibióticos y anticoagulantes orales. Si el paciente está tomando esos
medicamentos, evaluar la conveniencia. Está contraindicada la administración de
medicamentos por vía intramuscular o rectal (la via IM puede generar hematomas o lesion
del nervio ciatico en pacientes con dengue, la via Rectal no se recomienda debido a que
la mucosa puede estar irritada y aumenta el riesgo de complicaciones, los farmacos
pueden ser irritantes). Ante la presencia de signos de alarma o de choque acudir al medico.
Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social
Existen condiciones asociadas que pueden complicar el dengue o su atención, por
ejemplo, edad menor de 1 año, obesidad mórbida, asma, daño renal, enfermedades
hemolíticas, administración de anticoagulantes, etc. Riesgo social: Paciente vive lejos de
donde puede recibir atención médica.
• Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue según el protocolo; además
tratar las enfermedades vinculadas compensadas según los protocolos de cada
país, en las unidades de dengue.
• Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe,
bebe poco o está deshidratado, se debe comenzar la administración de líquidos
intravenosos para rehidratarlo o mantenerlo hidratado (según la fórmula de
Holliday y Seagar) con lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis
de mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora). Se debe reiniciar el tratamiento oral
tan pronto sea posible.
Será necesario registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, presión arterial) además de evaluar:
• Laboratorio, según el tipo de afección asociada.
• Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre).
• Volumen de líquidos ingerido o infundido y las pérdidas.
• Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la última micción.
• Signos de alarma.
Grupo B2: Dengue con signos de alarma
El objetivo esencial es prevenir el choque.
Criterios de grupo: Pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre o en las horas
siguientes, presenten uno o más de los siguientes signos (inicio de la fase crítica):
1. Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen.
2. Vómitos persistentes.
3. Acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame
pericárdico) diagnosticada por clínica o imágenes.
4. Sangrado de mucosas.
5. Hepatomegalia > 2 cm.
6. Letargo, irritabilidad.
7. Hipotensión postural (lipotimia).
8. Hematocrito que aumenta progresivamente.
Plan de acción - Medidas que se tomarán ante el dengue con signos de alarma
1. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de
hidratar al paciente.
2. Administrar inmediatamente solución cristaloide a 10 ml/kg en la primera hora;
de preferencia se darán soluciones como lactato de Ringer o SSF al 0,9%.
3. Controlar signos vitales, particularmente (PA, presión de pulso, PAM, FC).
4. Reevaluar al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/hora,
se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se mantendrá por las siguientes 2 a 4
horas; se continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas
más. Si la mejoría se mantiene, se reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.
5. Reevaluar estado clínico, hemodinámico y repetir el hematocrito. Se puede
considerar la atención en el hogar, siempre y cuando se haya evaluado y haya
mejoría y tolerancia a la administración oral durante 24 horas. Si hubiese deterioro
de los signos vitales o aumento rápido del hematocrito después de tres cargas de
10 ml/kg/hora, el caso se manejará como si fuese dengue grave con choque.
La mejoría está indicada por:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma.
• Remisión progresiva de la sintomatología general.
• Signos vitales estables.
• Diuresis normal o aumentada.
• Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable.
• Buena tolerancia a la vía oral.
• Recuperación del apetito.
Seguimiento o control por el personal de salud. Los pacientes con signos de alarma deben
ser controlados hasta que el riesgo pase (48 horas después de que desaparece la fiebre).
Evaluar los siguientes parámetros
• Signos vitales (pulso, FC, FR, T, PA) y perfusión periférica cada hora, hasta que
el paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras 4 horas si la evolución
es satisfactoria y luego cada 4 horas).
• Diuresis cada hora (en las siguientes 4 a 6 horas) y luego cada 4 horas.
La evaluación clínica es determinante (signos vitales y diuresis). A continuación, se
señalan los exámenes de laboratorio que contribuyen a la evaluación del paciente; ellos,
sin embargo, nunca deberán sustituir su seguimiento clínico:
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 12-24 horas).
• Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y luego, cada 12-24 horas).
• Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.
Grupo C: dengue grave
La rehidratación IV es el tratamiento más eficaz para evitar las muertes debidas a
extravasación de plasma durante el dengue grave, se debe iniciar lo mas rapido posible.
El inicio del tratamiento debe ser con soluciones isotónicas (como lactato de Ringer o
solución salina normal) y a dejar las soluciones coloides (como dextrano o almidones)
solamente como complemento de las soluciones cristaloides mencionadas, si fuese
necesario. También es importante no hidratar de más a los pacientes. No existe hasta el
momento un medicamento antiviral de eficacia demostrada contra el dengue.
Tratamiento del choque por dengue
Se recomienda iniciar la rehidratación intravenosa con solución cristaloide a razón de 20
ml/kg de peso corporal infundida en 15 a 30 minutos. Habrá que observar la evolución
del paciente: si desaparecen los signos de choque, se disminuirá el volumen de líquidos a
10 ml/kg por hora, por una a dos horas, siempre controlando la condición hemodinámica
del paciente mediante la toma repetida de los signos vitales ya señalados anteriormente.
Repita el hematocrito. Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito
disminuye con respecto al primero, se disminuirá el volumen de líquidos de hidratación
a entre 5 y 7 ml/kg por hora, durante 4 a 6 horas; de ahí en adelante, se mantiene la
hidratación, según el estado hemodinámico del paciente.
Por el contrario, si después del primer bolo (Un bolo corresponde al volumen que se
administra en < 30 minutos. Una carga es el volumen que se administra en 30 a 60
minutos) de hidratación el paciente continúa con signos de choque, habrá que repetir la
dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg a infundir en 15 a 30 minutos; se
reevalúa la condición hemodinámica del paciente y se toma una nueva muestra para
hematocrito. Si con ese volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y
disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos, tal como se refirió
anteriormente en relación con el paciente con evolución favorable.
Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por vía intravenosa el paciente
continúa inestable y el hematocrito sigue alto comparado con el de base, se administra un
tercer bolo de cristaloide a igual dosis y velocidad que el anterior. Si con esa tercera
administración el paciente muestra mejoría clínica, se disminuirá progresivamente el
volumen de líquidos de hidratación intravenosa, tal como se ha señalado anteriormente.
• Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y el
hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, a pesar del
tratamiento con cristaloides en la dosis referidas, es el momento de sopesar la
administración excepcional de alguna solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg
infundida en 30-60 minutos.
• Evaluar al paciente nuevamente. Si se observa mejoría clínica y el hematocrito
disminuye, se administra solución cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora, durante 1
a 2 horas y se continúa reduciendo progresivamente, según la evolución del
paciente.
• Si el paciente no mejora, se administra una segunda dosis de coloides, a razón de
10 a 20 ml/kg en una hora.
• Si el paciente no mejora, se evalúa nuevamente su condición hemodinámica
(signos vitales y diuresis) para lo cual se habrá de:
▪ Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías,
neumopatías, vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo
complicado) y tratar, en lo posible, de estabilizar la condición de base.
▪ Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y
tratarlas.
▪ De necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24
horas, la velocidad y el volumen de cada bolo dependerán de la respuesta
clínica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados,
preferentemente en UCI.
Las necesidades de líquidos incluyen tanto las basales como las adicionales debidas a:
• Diarrea, vómito, fístula.
• Sudoración
• Fiebre: las necesidades aumentan un 13% por cada grado Celsius
• Deshidratación
En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito no
acompañada de mejoría del paciente, habrá que pensar que podría haber ocurrido alguna
hemorragia importante y debe considerarse la necesidad de practicar una prueba cruzada
y transfundir concentrado de glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg), cuyos volúmenes pueden
repetirse según la evolución del paciente.
Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno). Si el
fibrinógeno es menos de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusión 0,15 U/ kg de
crioprecipitados (1 U/10 kg). Si el fibrinógeno es más de 100 mg y el TP y TPTa son más
de 1,5 veces los valores normales del control, se debe considerar la transfusión de plasma
fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. Considerar transfusión de plaquetas cuando:
• Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque, con factores
de coagulación corregidos, trombocitopenia y tiempo de sangría mayor de 1,5
veces.
• Cirugía de urgencia con riesgo de sangrado, el recuento de plaquetas debe ser
mayor de 50.000 mm3.
Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas
La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el
paciente se mantiene estable con la reanimación con líquidos, su caso debe considerarse
sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rápidamente durante la fase
de recuperación. En el dengue, la trombocitopenia no es necesariamente un factor de
sangrado y no está indicado el uso profiláctico de plaquetas, ya que no se ha demostrado
la utilidad transfundirlas en esa circunstancia. Si ya se ha presentado hemorragia, la
decisión de transfundir plaquetas debe tomarse siempre a partir del cuadro clínico y de la
situación particular de cada paciente y no justificarse solamente por un recuento
plaquetario bajo.
Los pacientes con trombocitopenia marcada, cuyo recuento plaquetario puede llegar a
menos de 10.000 mm3, deben guardar reposo absoluto, estrictamente acostados y tomarse
con ellos medidas para protegerlos de traumatismos y reducir el riesgo de sangrado. No
se deben aplicar inyecciones intramusculares para evitar hematomas. Habrá de tenerse
presente que la trombocitopenia en el dengue es transitoria y autolimitada y no requiere
la administración de corticoides ni otra medicación.
Cuando el sangrado es significativo, generalmente es de origen digestivo. El sangrado del
tracto digestivo superior puede no ser aparente por muchas horas, hasta que ocurra la
primera evacuación negruzca o melena. También pueden presentarse hemorragia
pulmonar o intracraneal, ambas de mal pronóstico, por cuanto pueden constituir el inicio
de la fase final del paciente. Debe recalcarse que, la mayoría de las veces, las grandes
hemorragias se presentan durante o después del choque, por lo cual evitar el choque o
tratarlo eficaz y tempranamente previene complicaciones de esa naturaleza.
Los pacientes con riesgo de hemorragia grave son aquellos con:
• Choque prolongado o resistente al tratamiento.
• Choque con hipotensión asociada a insuficiencia renal o hepática y acidosis
metabólica grave y persistente.
• Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos.
• Tratamiento anticoagulante.
• Alguna forma de trauma, entre ellas, la inyección intramuscular.
El paciente con dengue que tiene alguna enfermedad hemolítica de base corre el riesgo
de hemolisis aguda con hemoglobinuria y podría necesitar transfusión de sangre. Los
pacientes con anemia por hematíes falciformes que contraen dengue pueden tener una
evolución muy tórpida y fatal.
La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse en cuanto se sospeche o compruebe
la presencia de hemorragia grave. Sin embargo, debe hacerse con cautela, porque existe
el riesgo de sobrecargar al paciente de líquidos. Las recomendaciones actuales son de
usar glóbulos rojos empacados en lugar de sangre completa. Asimismo, no habrá de
esperarse a que el hematocrito baje a niveles peligrosos antes de transfundir sangre
(hematocrito de menos de 30% es indicación inmediata de transfusión sanguínea, excepto
en los casos graves de dengue). La razón de esto es que, en el dengue, la hemorragia
generalmente se presenta después de un período de choque prolongado, precedida de
extravasación de plasma, durante la cual los valores del hematocrito aumentan antes de
que surja hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae y,
como resultado, su nivel podría no ser tan bajo, por esa misma razón, puede ser riesgoso
esperar que la hemoglobina de un paciente con dengue baje a 7 g/dl antes de indicar
transfusión de glóbulos.
Habrá de tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogástrica, pues ella puede
causar hemorragia grave y bloquear las vías respiratorias; es preferible usar una sonda
orogástrica.
Tratamiento de la sobrecarga de volumen
La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa común
de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema
pulmonar agudo y la acidosis metabólica importante por choque grave.
Las causas de sobrecarga de volumen son:
• Administración rápida o excesiva de líquidos IV sin una evaluación constante de
la hemodinámica.
• Uso incorrecto de soluciones polielectrolíticas hipotónicas en lugar de isotónicas.
• Administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso a pacientes en los
que no se ha detectado sangrado grave.
• Transfusión inapropiada de plasma fresco o soluciones coloidales;
Las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son dificultad
respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores crepitantes y sibilancias, grandes
derrames pleurales, ascitis a tensión, ingurgitación yugular y aumento de la presión
arterial media y taquicardia. Las características clínicas tardías son edema pulmonar
agudo y choque irreversible. Estudios adicionales: radiografía de tórax,
electrocardiograma, gases arteriales, ecocardiograma y enzimas cardiacas.
Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen:
• La administración de oxígeno debe iniciarse de inmediato.
• Se debe suspender la administración intravenosa de líquidos durante la fase de
recuperación, para permitir que el líquido extravasado regrese al compartimiento
intravascular.
El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo con la fase de la enfermedad y
el estado hemodinámico del paciente.
• Si ese último es normal y se ha superado la fase crítica (después de 24 o 48 horas
del descenso de la fiebre), se deben suspender los líquidos intravenosos y
mantener la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida,
según la condición del paciente. Es necesario controlar el potasio sérico y
corregirlo si surge hipopotasemia.
• Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable pero aún se encuentra en la
fase crítica, habrá que reducir los líquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se
deben evitar los diuréticos durante la fase de extravasación de plasma, pues
pueden contribuir a la disminución del volumen intravascular.
• Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o
bajos, pero muestran signos de sobrecarga de volumen, podrían tener hemorragia
oculta; la infusión continuada de grandes volúmenes de líquidos intravenosos
solamente producirá resultados adversos.
