PROVINCIA DEL CHACO
MINISTERIO DE EDUCACIÓN CULTURA CIENCIA Y TECNOLOGÍA
DIRECCIÓN REGIONAL EDUCATIVA Vll DR. MANUEL BELGRANO
ESCUELA Nº 252 FRANCISCO FABIÁN PÉREZ Cat. 1º Z. U. “01”
PLANILLA ANEXA I – RESOLUCION Nº 9858
Nivel: PRIMARIO Establecimiento Nº 252 Categoría: Iº Zona Sup. 01 Reg. Educativa: VII
AÑO: ……… AÑO: ……….
Grado:…………….Sección……………Turno…………….. Grado:…………...Sección………….Turno……………..
I Ingreso de otro establecimiento:…………………………… I Ingreso de otro establecimiento:……………………….
n Con Pase: SI NO n Con Pase: SI NO
Fecha:………./………../2020 Fecha:………./………../2021
DATOS DEL ALUMNO: Grado:……………….. Sección:……………… Turno: ……………………………
Repitente: SI NO Grado:……………….. Sección:……………… Turno: ………………………………
DNI Nº……………………………..
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:……. /……/…….Lugar: ………..…………………………Nacionalidad…………………
Domicilio: (Calle y Nº)……………………………………………………………………………………
Barrio: ………………………………………………………… Departamento: ……………………………………
CUIL Nº: ………………………………………………
Asignación familiar SI NO Salario Familiar SI NO Pertenece a Pueblo Originario SI NO
Programa: CAI SI NO Discapacidad: SI NO
Tipo de Discapacidad: …………………………………………………………………………………………………
Con seguimiento docente: Sector Estatal: …………………………………………………………………………
Sector Privado: …………………………………………………………………………
Sin seguimiento docente: ………………………………………………………………
Datos de la Familia o Tutor
MADRE: DNI Nº…………………………………………
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:……. /……/…….Lugar: ………………………………Nacionalidad…………………
Domicilio: (Calle y Nº)…………………………………………………………………………………
Barrio: ……………………………………………………Departamento: ………………………………………
CUIL Nº: ……………………………………Celular N°……………………………………………..
A Cargo SI NO Es tutor: SI NO Patria Potestad SI NO Vive con el Alumno SI NO
Ocupación: ……………………………………………………Teléfono:…………………………………….
PADRE: DNI Nº…………………………………………
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………………..…
Fecha de Nacimiento:……. /……/…….Lugar: …………………………………….Nacionalidad…………………
Domicilio: (Calle y Nº)……………………………………………………………………………………
Barrio: ……………………………………………………… Departamento: ………………………………………
CUIL Nº: ………………………………………Celular N°………………………………………………
A Cargo SI NO Es tutor: SI NO Patria Potestad SI NO Vive con el Alumno SI NO
Ocupación: ……………………………………………………Teléfono:…………………………………….
*Padece las siguientes enfermedades: indicar con una cruz SI NO
Diabetes
Convulsiones
Problemas Respiratorios
Problemas Cardíacos
Es alérgico (a qué) consignar
En los últimos 60 días ha padecido: Luxaciones – Esguinces (torceduras de tobillos,
hombros, muñecas, tobillos, etc)
Enfermedades Infectocontagiosas: (paperas; sarampión; varicela, etc)
Tuvo algún accidente que lo dejo incapacidad o impedimento?
Importante: actualmente tiene alguna enfermedad o hay otra situación en particular que quisiera
informar…………………………………………………………………………………………………………
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DOCUMENTACIÓN PRESENTADA SI NO
Certificado de salud
Certificado Buco Dental
Fotocopia del Carnet de Vacuna
Fotocopia del Grupo Sanguíneo
Certificado de finalización del Jardín Infantes
Fotocopia del DNI
Contribución a Cooperadora
…………………………… ……………………………… …………………………………
Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Tutor
