TRASTORNOS HEMÁTICOS (afectan la línea roja)

Pérdida de la capacidad transportadora de oxígeno en la sangre, es un nivel tan bajo de hematocrito que
no permite intercambio de oxígeno de manera apropiada.
Alimenta el metabolismo, llegando a las células, mitocondria, permite hacer respiración celular.
No se fallece de anemia aguda, si no que por shock hipovolémico. La volemia es tan baja que el corazón no
puede trabajar, ahí es cuando hay shock (hemodinámico).

Los trastornos de coagulación no son hemáticos como tal, salvo que el trastorno sea a nivel de la célula
madre o en el proceso de maduración y afecte las plaquetas y megacariocitos.
Normalmente las anemias tienen que ver con la línea roja, pero podría arrastrar PMN y neumocitos (ala
trombótica), importante para la homeostasis al formar coágulos en donde es necesario.

La línea linfoide que dará origen a los eritrocitos a partir de

la maduración de la línea eritroide, esto está gobernado por
el oxígeno, por la eritropoyetina (riñón), la cual manda la
señal de que hay poca concentración pasando por los
quimiorreceptores de línea renal a la médula ósea a hacer
madurar mejor. Esto mantiene el hematocrito funcional. Esto
forma los PMN, macrófagos, monocitos y a los megacariocitos
(dan origen a plaquetas).
Mientras más atrás es el trastorno, puede afectar más con una
linfocitopenia o trombocitopenia (dependiendo del origen).
Normalmente las anemias sólo son por línea roja, pero
podrían arrastrar a los PMN, monocitos (línea trombótica).

Nuestros eritrocitos pierden el núcleo en su última etapa de maduración porque se llenan de hemoglobina,
sistema antioxidantes (para combatir efectos nocivos del oxígeno).

El examen madre para saber si hay anemia es el hematocrito.

HEMATOPOYESIS
Tiene una enorme tasa metabólica, elevado recambio, células que se reproducen permanentemente. Aquí
hay mayor mitosis. Cuando hay problemas en término de materia prima para hacer células (falla en
cofactor o en la síntesis de ADN) siempre se verá afectado esto, por su elevada tasa metabólica.
Los genes que producen las globinas alfa y beta producen constantemente, cuando hay un trastorno que
afecta esto se nota inmediatamente.

HEMATOCRITO
Examen de rutina, basta la sangre y un tubito que tenga anticoagulante, el más ocupado es EDTA, son de
color morado cuando es de sangre completa. Utiliza la presión y cuando se llena se voltea suavemente hasta
8 veces, para que la sangre se mezcle con el EDTA, éste atrapa el calcio, lo desaparece, lo que significa que
no habrá coagulación. Se tendrá limpio el plasma y el hematocrito (la fracción roja), si esta última baja, es
directamente anemia, las razones por las que baja son variadas: Falta de hierro, falta de HEM y las globinas
(si hay problemas en mutación se eliminan)

El suero (tubos amarillo) es lo que se recupera del coágulo, le faltan proteínas de coagulación. Éstas están
en el plasma.

Los valores del hematocrito varían en hombre y mujer, pero rodea el 40%, no pasar de 50%. Si está arriba
de 50% es una sangre viscosa y con riesgo de llevar a una trombosis. Tiene que ver con la cantidad de masa
muscular.
HEMOGRAMA
Se ve el conteo de hematíes, eritrocitos, la cantidad de hemoglobina total (cualitativamente), hematocrito
total, VCM (volumen corpuscular medio) el cual sirve para ver el volumen del eritrocito, puede alterarse
hacia arriba o abajo, HCM (hemoglobina corpuscular media) para ver si el eritrocito está bien pero con
poca hemoglobina, leucocitos, neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos, plaquetas.

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LAS ANEMIAS

1. Por pérdidas de sangre:

- Agudas:
Por traumatismo. Se pierde mucha sangre pero no se pone en peligro la volemia, si no que el
hematocrito.
- Crónicas:
Hemorragias tracto GI o trastornos ginecológicos, son más complicadas. Lo más común es GI. En
la medida que pasa el tiempo, puede haber una gran cantidad pérdida de sangre. Si la sangre está
café es una sangre que viene del estómago/esófago. Mientras más abajo (sobre todo rectal), la
sangre es más roja y caliente.

2. Por destrucción aumentada de eritrocitos (hemólisis)

▪ Puede ser por alteraciones intrínsecas (intracorpusculares):
- Hereditarias (primarias):
Alteraciones de membrana: citoesqueleto o membranas (FL), Déficits enzimáticos, Trastornos en
síntesis de hemoglobina: P/E Síndromes talasémicos (globinas), Anemia Falciforme, etc.
- Adquiridas (secundarias):
Defectos en membrana: P/E Hemoglobinuria paroxística nocturna.

▪ Podría ser por alteraciones extrínsecas (extracorpusculares):

- Mediadas por anticuerpos:
P/E Reacción a transfusiones de grupo incompatible, eritroblastosis fetal por factor Rh.
- Traumatismos mecánicos en los eritrocitos: P/E Anemias hemolíticas microangiopáticos.
- Por infecciones:
P/E Paludismo, Malaria, etc.
- Por agentes químicos:
P/E Intoxicación por plomo.

3. Por alteraciones en la producción de eritrocitos:

▪ Puede ser por trastornos en la proliferación y diferenciación de células madre:
P/E Anemia aplásica, anemia en las IR y endocrinopatías.
▪ Trastornos en la proliferación y diferenciación de los eritroblastos:
P/E Trastornos en la síntesis de ADN (Déficit de vitamina B12 o Folato: anemias megablásticas).
▪ Trastornos en la síntesis de la hemoglobina:
• Déficits de síntesis grupo hem:
P/E Anemia ferropénica
- Déficits de síntesis en globinas:
P/E Talasemias alfa y beta
- Mecanismos múltiples o idiopáticos:
P/E Anemias sideroblásticas
 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO O FERROPÉNICA

Es la variante más común de las anemias.

La causa principal es la pérdida de hierro, casi siempre por una pérdida sanguínea originada en el tracto
GI o genitourinario.
Debido a la pérdida sanguínea menstrual, las mujeres premenopáusicas constituyen la población con
mayor incidencia de deficiencia de hierro.
La incidencia en este grupo es incluso mayor debido a las pérdidas de hierro durante el embarazo, ya que
el feto en desarrollo extrae el hierro materno para utilizarlo en su propia hematopoyesis.

Etiología
En varones o mujeres posmenopáusicas por lo general la causa es hemorragia GI.
Puede deberse a trastornos relativamente benignos, como úlcera péptica, malformaciones arteriovenosas
o angiodisplasia (pequeñas anormalidades vasculares en las paredes intestinales). Las causas más graves
son enfermedad inflamatoria del intestino o neoplasia.
Existen otras causas menos frecuentes de la deficiencia de hierro, pero casi todas se relacionan con la
pérdida sanguínea: las principales posibilidades son trastornos hemorrágicos.

Patogénesis
El hierro se encuentra predominantemente en la hemoglobina y se almacena como ferritina en la mayor
parte de las células corporales; también se almacena como hemosiderina, y también está en la mioglobina;
por último, el hierro se transporta en la sangre unido a su proteína transportadora, la transferrina.
La función principal del hierro es constituir el grupo hem.
Cada subunidad proteínica de hemoglobina contiene una molécula de hem; como la hemoglobina existe
como tetrámetro, en cada unidad de hemoglobina se necesitan cuatro moléculas de hierro (hem).
Cuando hay deficiencia de hierro se interrumpe la etapa final en la síntesis del hem inadecuado.
Se inhibe la biosíntesis de hemoglobina por deficiencia del hem a través de un inhibidor regulado por hem,
el HRI (heme-regulated elF2α kinase).
HRI fosforila la subunidad alfa de elF2 (factor de iniciación traduccional eucariota) inhibiendo su actividad
y paralizando por lo tanto la síntesis de globinas en cada precurso de eritrocitos. Esto directamente
produce disminución de hemoglobina en los eritrocitos.

Si no hay hierro, no hay hem, si no hay hem, no hay hemoglobina.

Si no hay hem y se produce HRI y se producen cadenas de hemoglobina.

Hemoglobina
Formada por:
- Proteína: 4 cadenas
- Porfirina: Grupo hem
Función:
- Transportar: 70% O2
- Transportar: 23% CO2
Unión Hb-O2:
- T° local
- pH
- Nivel CO2

Síntesis del grupo hem, enfatizando la funcion del

hierro y la insercion del hem en cadenas
individuales de globina para formar hemoglobina
y el papel de inhibidor, de traslacion regulado por
heme (IRH) de la síntesis de globina. Las
concentraciones normales de heme mantienen
baja la actividad de IRH, preservando la síntesis
normal de hemoglobina.
Cambios morfológicos y patología
En la fase inicial de la deficiencia de hierro disminuyen las concentraciones de la hemoglobina sanguínea,
pero los eritrocitos individuales aparecen normales.
Las concentraciones de eritropoyetina aumentan en respuesta a la disminución de los valores de oxígeno.
Presuntamente se estimulan otras hormonas y la estimulación resultante de la médula por lo general
aumenta la cifra plaquetaria. El aumento de leucocitos es menos común.
Finalmente, disminuye la concentración de la hemoglobina en las células individuales, originando el cuadro
clásico de eritrocitos microcíticos (baja VCM) e hipocrómicos (baja HCM). Se verán más pequeños y
descoloridos.

Los resultados de laboratorio pueden ser confusos: La disminución en la concentración de ferritina

diagnostica directamente deficiencia de hierro, pero las concentraciones pueden permanecer normales, ya
que, la ferritina puede presentar valores aumentados en trastornos inflamatorios, o en otros padecimientos
importantes.

Una manera eficaz de confirmar el diagnóstico de deficiencia es la biopsia de médula ósea. El hierro
normalmente se encuentra en los macrófagos de la médula, desde donde se suministra a los precursores
eritrocitarios; la hemosiderina intracelular se puede visualizar fácilmente con la tinción de azul de Prusia.
Si hay deficiencia de hierro, estos macrófagos no se tiñen.

Si la ferritina está disminuida, es ferropenia. Hay que ver su etiología para ver qué está pasando.
Si la ferritina está normal, se realiza un electroforesis de hemoglobinas, si están bajas (talasemia), si está
normal se hace un mielograma, si están bajos sería una anemia de enfermedades crónicas (otras causas),
si están altos es una anemia sideroblástica.

Manifestaciones clínicas
Se producen síntomas clásicos de disminución de transporte de oxígeno: Astenia, fatiga, debilidad y
acortamiento de la respiración, en particular disnea con el ejercicio.
Disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos metabólicamente activos; esto produce directamente la fatiga.
Algunos pacientes presentan palidez, no sólo por la menor cantidad de hemoglobina por unidad de sangre
sino por la vasoconstricción superficial de la piel para desviar la sangre hacia estructuras más vitales.
Los pacientes también pueden responder a la anemia con taquicardia, la que puede producir soplos
cardiacos benignos debidos al aumento del flujo sanguíneo. El corazón está sometido a un mayor trabajo
para seguir con sus necesidades.
Es posible que aparezcan glositis, en la cual hay ausencia de papilas linguales normales, y atrofia gástrica
con aclorhidria (ausencia de ácido en el estómago).
En los niños pueden presentarse problemas importantes del desarrollo físico y mental, la terapéutica con
hierro puede revertir estos efectos si se inicia en las primeras etapas de la niñez.
Hay ictericia por la acumulación de bilirrubina en los tejidos.
Otro fenómeno inexplicable, pero frecuente en la deficiencia de hierro grave, es la pica (ingestión
compulsiva de sustancias no nutritivas, como la tiza y el polvo).

ANEMIA PERNICIOSA

Cursa con una larga patogenia, pero que en algunos momentos se topa con otros aportes a dar con cuadros
similares.

Etiología
Se presenta una maduración nuclear anormal en el eritrocito (megablástica). La síntesis de hemoglobina
es normal, a diferencia de otras anemias. Es una enfermedad sistémica.
Es el resultado final de una cascada de eventos de origen autoinmune, el cual consiste en la pérdida de
reservas adecuadas de vitamina B12 (cobalamina) un cofactor involucrado en la síntesis de ADN.
Las células en rápida proliferación son las más afectadas, sobre todo las de la médula ósea y del epitelio GI.
También se afecta el sistema nervioso, lo que demuestra que se trata de una enfermedad sistémica: La
anemia sólo es la manifestación más común.

La deficiencia de cobalamina puede deberse a:

- Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino (las bacterias compiten con el huésped por B12).
- Mala absorción de la vitamina B12 que afecta al íleon terminal.
- Extirpación quirúrgica del antro gástrico (gastrectomía).
- Rara vez a deficiencia dietética, que se presenta sólo en personas vegetarianas. En la dieta, la
cobalamina se encuentra sólo en productos animales.

La cobalamina (B12) está involucrada a funciones de folatos, en la síntesis de timidilato en ADN. Se

involucra síntesis de metionina (se afecta), en la cual se evidencian problemas en SNC.
Al ser una falla sistémica, va mermando de a poco, a medida que va disminuyendo la B12.
Patogenia
Los eventos iniciales en la cascada patogénica tienen lugar en el estómago; al principio se afectaban las
células parietales gástricas por un fenómeno autoinmunitano que provoca dos efectos discretos: falta de
ácido gástrico (aclorhidria) y pérdida del factor intrínseco.
Interfiere con la disponibilidad inicial y con la absorción de B12: El ácido gástrico se necesita para liberar
cobalamina de los alimentos, y el factor intrínseco es una glucoproteína que enlaza la cobalamina y se
requiere para la absorción eficaz de ésta en el íleon terminal.
El ácido gástrico y el factor intrínseco se elaboran sólo en las células parietales.

Ocurre destrucción inmunitaria de las células parietales: Los pacientes tienen atrofia de la mucosa gástrica,
y las muestras histopatológicas demuestran infiltrado predominantemente por linfocitos B.
90% o más de los pacientes presenta anticuerpos dirigidos contra proteínas de membrana de la célula
parietal.
El principal antígeno proteínico es contra la +H/K+ ATPasa, o la bomba de protones, causante de la
producción del ácido gástrico.
Más del 50% de los pacientes también tienen anticuerpos contra el propio factor intrínseco o contra el
complejo factor intrínseco cobalamina.

La terapéutica con glucocorticoides, puede revertir los hallazgos histopatológicos de la anemia perniciosa.
Durante la síntesis del ADN, la cobalamina, junto con el ácido fólico, es un factor importante para la síntesis
de la desoxitimidina a partir de la desoxiuridina.
La cobalamina interviene además en muchos aspectos del metabolismo, como la síntesis de Metionina,
folato, y succinil-CoA.
La falta de metionina produce desmielinización en cordones largos, produciendo síntomas neurológicos
(irreversibles). Esto sería lo más grave.

Cambios morfológicos y patología

En el estómago el epitelio columnar normalmente alto se sustituye con una mucosa muy delgada
(Metaplasia). La anemia perniciosa también incrementa el riesgo de adenocarcinoma gástrico. El cuadro
clásico indica anisocitosis (tamaño) y poiquilocitosis (forma) de la línea eritrocitaria. Tamaños muy
visibles y formas extrañas.
Estas células no se observan en la sangre periférica debido a que los eritrocitos anormales por lo general
se destruyen en la médula (hemólisis intramedular).
Se presentan neutrófilos hipersegmentados, revelando disgenesia nuclear por la síntesis anormal de ADN.

Las anormalidades de la médula espinal consisten en una desmielinización de los cordones

posterolaterales denominada degeneración combinada subaguda.
Los nervios periféricos también pueden presentar desmielinización. Ésta causa la muerte celular, como las
neuronas no se dividen, no existen otras nuevas para sustituir a las neuronas muertas.
Los datos de laboratorio incluyen aumento de deshidrogenasa láctica (LDH) y, algunas veces de bilirrubina
indirecta consistente con la hemólisis que tiene lugar en la médula ósea: La LDH se libera directamente a
partir de eritrocitos hemolizados, y la hemoglobina libre se metaboliza a bilirrubina.

Manifestaciones clínicas
La anemia es la anormalidad que se encuentra con mayor frecuencia; pueden observarse concentraciones
de hemoglobina de 4 g/dL (menos de 33% de lo normal).
Se presentan síntomas clásicos de anemia, no obstante, los síntomas pueden ser leves, ya que, la anemia se
presenta con lentitud por el gran almacenamiento hepático de vitamina B12.
Los síntomas neurológicos tienen menos probabilidad de mejorar con la terapéutica de reposición de
cobalamina. Igual que otras neuropatías que implican pérdida de mielina, el entumecimiento y el
hormigueo (parestesias) se presentan frecuentemente.
La desmielinización y muerte de la neurona en los "cordones largos" posterolaterales de la médula espinal
interfieren con la conducción de la información sobre la posición, al tronco encefálico, cerebelo y corteza
sensitiva: Los pacientes se quejan de pérdidas de equilibrio y coordinación.
El examen pone de manifiesto deterioros de la propiocepción (sentido de posición) y sentido de vibración.
Cuando la desmielinización involucra al encéfalo, también puede presentarse demencia verdadera. De
manera significativa, pero un tanto inesperada, los síntomas neurológicos pueden presentarse en ausencia
de cualquier cambio en el frotis de sangre periférica sugerente de anemia perniciosa.