FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS
CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe… (una vez registrado el caso)
IE………………………………………………………………………………DRE………………………………
UGEL……………………………
1. Fecha Actual:……/…………/…….… Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre
estudiantes (Día, mes y año)
2. Datos de la persona informante del caso: ………………………………………………………………………
Nombres y apellidos
Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………………………………
DNI………………… Dirección……………………………………………………...Teléfono…………………………
Correo electrónico……………………………………………………………………………
3. Datos de la supuesta persona agredida: ……………………………………………………………………….
Iniciales del o de la estudiante
Edad……… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf…………………………………..
Discapacidad (Sí) (No) Especificar:.....................................................................................................................
Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar:……………………………………………
4. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):
Estudiante:
Iniciales…………………………………………………………………………….………..………… Edad……………
Sexo: M ( ) F ( ) Discapacidad (Sí) (No) Especificar............................................................................................
Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( )Estudiante grado inferior ( )
Grado y sección…. Turno M ( ) T ( ) N ( )
Personal de la IE:
Nombres y apellidos………………………………………………… ………………..DNI……………………………..
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique……………………
5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):
( ) Físico ( ) Sexual ( ) Psicológico
6. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:
Por ser de otro lugar Por sus creencias religiosas
Por el Acento Por tener mas o menos dinero que el resto
Por su color de piel Por su cultura o costumbres
Por tener notas mas bajas o altas que sus compañeros
Porque es o creen que es homosexual
Por ser callado
Por las características físicas Sin motivo alguno
Por tener alguna discapacidad Por otra razón: (especificar)……………………………
Por sus creencias religiosas
7. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):
8. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención
de la Violencia Escolar):
9. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:
………………………………………………………………… ………………………………….
Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante
………………………………………..……..……
Nombre y firma del Director de la IE
FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS
CASO Nº….....… N° registro en SíseVe…………………
IE…………………………………………………………………………DRE…………………………………
UGEL…………………………………………
Fecha del Reporte:…………………………
día / mes / año
Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:
Fecha: ………/………/ ACCIÓN
Fecha: ………/………/ DERIVACIÓN
Fecha: ………/………/ SEGUIMIENTO
Fecha:………/………/ CIERRE
Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).
El……/……/………se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.………………………….
día mes año
El……/……/……… se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°…………………………………………………
día mes año
El……/……/ se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.
día mes año
El……/……/ se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
día mes año
El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°………………….
día mes año
El……/……/……… Otro.
Especificar……………………………………………………………………………………………………………
día mes año
Otras acciones (especificar):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre y firma del Director de la IE
Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
