M

ar
ia
Tor
ric
o
-m
jtc
.c
asa
@
ho
tm
ai
l.c
om
 Contenido

om
• Reanimación cardiopulmonar en adultos
• Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque séptico en el adulto
• Diagnóstico, Manejo inicial y Criterios Quirúrgicos de Urgencia en Quemaduras de Esofago por

l.c
Caústicos
• Atención Prehospitalaria al Paciente “Gran Quemado”
• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Quemaduras en Niños y Adolescentes

ai
• Diagnóstico y Tratamiento del Traumatismo de Tórax en Adultos
• Detección y manejo inicial de la Lesión Craneal Traumática Aguda En el Adulto en el Primer Nivel de

tm
Atención
• Tratamiento General de las Intoxicaciones y envenenamiento en niños y adultos

ho
• Diagnóstico y tratamiento de la Intoxicación aguda por acetaminofen en los tres niveles de atención
• Diagnóstico y Tratamiento de las intoxicaciones por Opiáceos y Benzodiacepinas en los 3 niveles de
atención

@
• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Intoxicaciones agudas en Pediatría en el Primer, segundo y
tercer Nivel de Atención.

sa
• Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la intoxicación por la picadura de alacrán.
• Diagnóstico y tratamiento de Mordeduras por Arañas Venenosas.
•
a
Diagnóstico y tratamiento de las Mordeduras de serpientes venenosas
• Prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicación aguda por
.c
agroquímicos en el primer nivel de atención
• Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por metales (plomo, mercurio, arsénico y talio) en el
jtc

primer, segundo y tercer nivel de atención

-m
o
ric
T or
ia
ar
M
 Reanimación cardiopulmonar en adultos

En México, la información disponible hasta el

om
Caso clínico momento sobre epidemiología, incidencia y
morbimortalidad asociada a eventos de paro
Paciente femenino policontundida a quien cardíaco, son prácticamente inexistentes o

l.c
atiende en un ambiente prehospitalario a la limitados, por lo que es prioritario es implementar
que no se le encuentra pulso, ni ruidos estrategias y acciones efectivas que permitan
respiratorios respiratorios. ¿Cuál sería la disponer de dicha información en apego a los

ai
primera maniobra? estándares internacionales.

tm
Introducción Atención prehospitalaria

ho
La literatura internacional considera que entre un Se recomienda que ante la sospecha de paro
0.4-2% de los pacientes ingresados a un centro cardíaco (persona que clínicamente presente
hospitalario y hasta un 30% de los fallecidos, datos compatibles con la ausencia de pulso, que

@
precisan de las técnicas de reanimación no respiren, que tengan datos que sugieran
cardiopulmonar. La fibrilación ventricular (FV) es falta de circulación, o que se compruebe por 10

sa
común en pacientes con paro cardíaco fuera del segundos la ausencia de pulso) se deberá
hospital variando del 18 al 63% de los casos activar el sistema de emergencia e iniciar RCP
aproximadamente. A nivel mundial, la incidencia
a de manera inmediata.
del paro cardíaco está comprendida entre 20 y 140
.c
por cada 100,000 personas y la supervivencia Se sugiere que desde la evaluación inicial, se
oscila entre el 2 y 11%. realice un registro de las intervenciones durante la
jtc

RCP con fines de estudio y mejora de la atención.

La supervivencia del paciente está relacionada con
-m

la calidad de la reanimación cardiopulmonar (RCP). Se sugiere tomar la indicación de no reanimación

Cuando los reanimadores comprimen a una como un derecho al proceso natural de la muerte.
profundidad inferior a 38 mm, las tasas de Por ejemplo en pacientes con edad avanzada o
supervivencia al alta después del paro cardíaco enfermos terminales. Se recomienda valorar en
o

extrahospitalario se reducen en un 30%. forma cuidadosa las siguientes situaciones como

ric

estados que están inequívocamente asociados con

La RCP es una intervención que salva vidas y que la muerte:
constituye la piedra angular del procedimiento de
or

reanimación ante un paro cardíaco. La • La decapitación

supervivencia al paro cardíaco depende del • Irrupción craneal y cerebral masiva
•
T

reconocimiento temprano del episodio y de la Hemicorporectomía (o lesión masiva

activación inmediata del sistema de respuesta a similar)
ia

emergencia. • Incineración (>95% de quemaduras de

espesor completo)
ar

La mayoría de las muertes se producirán en el • Descomposición/putrefacción

ambienter prehospitalario independientemente de • El rigor mortis y lividez cadavérica
M

la causa del paro cardíaco, y solo con una rápida

respuesta con RCP y desfibrilación precoz, puede Compresiones
lograrse una sobrevida aceptable. El
entrenamiento de la comunidad en RCP básica y el Se recomienda evaluar la decisión de la familia o
acceso público a un desfibrilador externo personal legalmente responsable para iniciar o
automático (DEA) permiten salvar vidas y evitar detener la RCP.
secuelas neurológicas incapacitantes.
 om
l.c
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tm
ho
@
a sa
.c
jtc

de cada ciclo; en caso de presentar ritmo

Se recomienda iniciar las compresiones torácicas organizado al contar con el DEA checando pulso
-m

tan pronto se identifique la ausencia de pulso carotídeo con duración al menos de 5 segundos y
carotídeo por 5 a 10 segundos, siguiendo la no mayor a 10 segundos.
secuencia CAB (Circulación, Vía aérea,
Ventilación). Ventilaciones
o
ric

Se recomienda realizar compresiones a una Se recomienda que los reanimadores realicen

frecuencia de 100 a 120 por minuto en los ventilaciones durante las pausas de las
pacientes sin pulso durante la RCP, y que se compresiones menores a un segundo observando
or

realicen a una profundidad de al menos 5 a 6 cm, la expansión torácica. Hay que considerar utilizar
permitiendo una reexpansión completa del tóraz técnicas de oxigenación pasiva durante la RCP en
T

entre compresiones. Estas deben hacerse en el el ambiente pre-hospitalario si se cuenta con

ia

tercio inferior del esternón y se deben minimizar personal altamente entrenado y dispositivos de alto
los tiempos de interrupción de compresiones flujo.
ar

torácicas durante toda la reanimación.

En presencia de un tubo endotraqueal o un
M

Se recomienda una relación de 30 compresiones dispositivo supraglótico, se recomienda se realicen

por 2 ventilaciones en adultos con paro cardíaco, e 1 ventilación cada 6 segundos mientras se realizan
interrumpir menos de 10 segundos para otorgar 2 en forma continua las compresiones. Cuando el
ventilaciones durante el paro cardíaco, en ausencia oxígeno suplementario esté disponible, se sugiere
de un dispositivo supraglótico o un tubo usar la máxima concentración durante la RCP.
endotraqueal.
Se recomienda el uso tanto del dispositivo bolsa-
Una vez que llega el DEA, se deberá de corroborar válvula-mascarilla o dispositivo supraglótico o tubo
el retorno a la circulación espontánea (RCE) al final endotraqueal, para otorgar ventilaciones durante la
 RCP. Para profesionales de la salud entrenados en Se recomienda administrar epinefrina tan pronto
su uso, es razonable el uso de dispositivos como sea posible después del inicio del paro
supraglóticos o tubo endotraqueal para la cardíaco debido a un ritmo inicial no desfibrilable.

om
ventilación durante la RCP.
Paciente embarazada
Se recomienda el uso de la capnografía de onda

l.c
continua para confirmar y monitorizar la correcta Se recomienda no realizar más de 2 intentos de
colocación de un tubo endotraqueal. intubación (bajo laringoscopia directa estándar,
hojas especiales y video laringoscopia con

ai
Desfibrilador automático externo (DEA) asistencia de Bougie de intubación) en las

tm
pacientes embarazadas durante el manejo del paro
Se debe utilizar un DEA o desfibrilador manual tan cardiorrespiratorio.
pronto como sea posible en los pacientes con paro

ho
cardiorespiratorio con FV/TV sin pulso. Se recomienda disponer de un equipo completo
para la intubación endotraqueal en las mujeres
Se recomienda utilizar desfibriladores (bifásico con embarazadas durante el paro cardiorrespiratorio,

@
onda exponencial truncada, bifásico onda por la dificultad que representa el manejo de la vía
rectilínea o monofásico) para dar tratamiento FV y aérea, este equipo debe contener: mangos y hojas

sa
TV sin pulso, con descarga inicial de al menos 200 especiales, bougies, video laringoscopios, así
J o de acuerdo con lo recomendado por el como diversos dispositivos supraglóticos (de
fabricante del equipo. Si no se conoce la dosis de preferencia de segunda generación) y mascarilla
a
desfibrilación puede ser considerada la dosis laríngea. El objetivo primordial es el de mantener la
.c
máxima (bifásica o monofásica). ventilación y oxigenación en estas pacientes.
jtc

Si se utiliza un desfibrilador manual capaz de En la paciente embarazada en paro

escalonar dosis, se recomienda que se utilice la cardiorrespiratorio se recomienda de manera
-m

mayor energía para el segundo y las descargas inicial la ventilación con BVM con reservorio a 12-
subsecuentes. 15 litros por minuto de oxígeno suplementario
operada por dos reanimadores.
Se deben iniciar las compresiones torácicas
o

inmediatamente después de una desfibrilación Se debe mantener desplazamiento manual uterino

para adultos en paro cardíaco en cualquier (DMU) hacia la izquierda en pacientes
ric

contexto. embarazadas durante la RCP en pacientes con

útero palpable para evitar la compresión aortocava.
or

Fármacos
Se sugiere realizar el DMU desde el lado derecho
T

Se recomienda el uso de una dosis estándar de del paciente con una mano para garantizar la
epinefrina (1 mg cada 3 a 5 minutos) para los efectividad de la maniobra, puede hacerse
ia

pacientes con paro cardíaco pre hospitalario. traccionando el útero desde el lado izquierdo o con
ambas manos en caso de obesidad mórbida.
ar

Se sugiere administrar 300 mg de amiodarona

después de 3 descargas y una dosis de epinefrina Ante la presencia de una paciente embarazada en
M

en pacientes con FV/TV. paro cardiorrespiratorio se recomienda el

transporte hacia un centro que está preparado
Se sugiere administrar lidocaína a 1.5 mg/kg como para realizar una cesárea perimortem con
una alternativa al uso de la amiodarona para FV/TV compresiones torácicas durante el transporte, pero
sin pulso después de 3 descargas. La este no se podrá prolongar por más de 10 minutos
administración de dosis subsecuentes será de 0.5 para llegar a un centro con más capacidades.
a 0.75 mg/kg de peso, hasta una dosis ponderal de
3 mg/kg de peso.
 RCP en el paciente que presenta ahogamiento • Tomar presión arterial
• Monitorización electrocardiográfica continua
En caso de paro cardiorrespiratorio dentro del • Oximetría de pulso

om
agua se debe llevar a tierra firme para poder • Capnografía (en caso de estar disponible)
realizar las compresiones torácicas de manera • Monitorizar glucosa y temperatura
efectiva así como terapia eléctrica si así lo requiera

l.c
lo más rápido posible. Así mismo, se deben realizar las medidas
necesarias para identificar la causa que originó el
Aunque la prevalencia de lesión cervical en el

ai
paro cardíaco, descartando los siguientes como
paciente con ahogamiento es baja, se sugiere principales causas:

tm
realizar las técnicas de ventilación en el agua con
protección de columna cervical colocando a la • Hipotermia, hipoglucemia, hipovolemia,
víctima con la cabeza, cuello y torso en un mismo hipoxia, acidosis, hipo e hipercalemia

ho
plano. • Tóxicos, toxinas, taponamiento cardíaco,
neumotórax a tensión, infarto agudo al
Indicaciones de suspensión de RCP miocardio, embolismo pulmonar y trauma

@
Se recomienda que cuando un paciente ha tenido Soporte vital cardiovascular avanzado

sa
paro cardiorrespiratorio con asistolia o actividad
eléctrica sin pulso por más de 20 minutos, a pesar Se prefiere el uso de desfibriladores que utilizan
del soporte vital, y donde se han excluido
a formas de onda bifásicas (exponencial truncada o
ahogamiento, hipotermia, intoxicación, sobredosis rectilínea) en comparación a desfibriladores
.c
y embarazo es apropiado intentar detener el monofásicos para el tratamiento de arritmias
esfuerzo de la reanimación.
jtc

auriculares y ventriculares.

Traslado de pacientes conforme a prioridades Si se utiliza un desfibrilador manual capaz de

-m

de atención y entrega-recepción intensificar la energía, se piede considerar el uso

de una energía más alta para las descargas
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM- posteriores.
034-SSA3-2013, el Centro Regulador de
o

Urgencias Médicas (CRUM) es la entidad técnico- En pacientes con paro cardíaco y ritmo
médico-administrativa dependiente de los
ric

desfibrilable, posterior 3 descargas eléctricas se

Servicios de Salud que establece la secuencia de recomienda el empleo de amiodarona en dosis de
actividades específicas para el proceso de 300 mg en bolo o 5 mg/kg en bolo. Como
or

regulación de los pacientes al hospital más alternativa al empleo de amiodarona en pacientes

adecuado de acuerdo con sus condiciones con paro cardíaco y ritmo desfibrilable, se
T

clínicas, por lo que la notificación del traslado a recomienda el uso de lidocaína en dosis de 1 a 1.5
dicha instancia contribuye a asegurar una atención mg/kg en bolo.
ia

médica oportuna y especializada.

En pacientes con paro cardíaco es razonable el
ar

El principal objetivo de cualquier entrega es lograr empleo de dosis estándar de epinefrina (1 mg cada
una comunicación eficiente y de alta calidad entre 3 a 5 minutos), tan pronto se determine la
M

el personal prehospitalario y hospitalario. La presencia de paro cardíaco con ritmo no

calidad de esta entrega impactará de manera desfibrilable. No existe evidencia para realizar
directa en el manejo hospitalario del paciente. recomendación sobre el tiempo de inicio ideal de
epinefrina en pacientes con evento de paro
Atención hospitalaria cardíaco y ritmos desfibrilables (FV y TV sin pulso).

Se recomienda al momento de obtener la RCE

realizar lo siguiente:
 Cuidados post-paro cardíaco No se recomienda el uso rutinario de la hipotermia
inducida prehospitalaria en los pacientes posterior
Para evitar la hipoxia en adultos con RCE después a la RCE post-paro mediante la infusión rápida de

om
de un paro cardíaco es razonable utilizar la líquidos fríos por vía intravenosa. Se recomienda la
concentración de oxígeno más alta disponible prevención activa de la fiebre en los pacientes
hasta que se pueda medir la saturación arterial de comatosos posterior al manejo específico de la

l.c
oxihemoglobina o la presión parcial de oxígeno temperatura.
arterial.
Se recomienda realizar e interpretar lo antes

ai
Cuando se dispone de recursos para titular la FiO2 posible un electroencefalograma para detectar

tm
y monitorear la saturación de oxihemoglobina, es actividad epiléptica en pacientes con
razonable disminuir la FiO2 cuando la saturación manifestaciones clínicas de crisis convulsivas y, en
de oxihemoglobina es del 100%, siempre y cuando su caso, considerar la electroencefalografía

ho
la saturación de oxihemoglobina pueda continua para monitorizar a los pacientes con
mantenerse > 94%. estatus epiléptico.

@
Durante la post-reanimación se sugiere evitar la En los pacientes comatosos con RCE post-paro
corrección inmediata de la hipotensión arterial que tienen crisis convulsivas, se debe considerar el

sa
(presión arterial sistólica <90 mmHg o PAM < 65 mismo esquema de manejo anticonvulsivante para
mmHg). Los objetivos o metas hemodinámicas el tratamiento del estado epiléptico (valproato
deben ser considerados de forma individual ya que sódico, fenitoína, benzodiacepinas, Propofol o un
a
están influenciados por el estado post-paro barbitúrico) causado por otras etiologías.
.c
cardíaco.
Fuente:
jtc

Se recomienda el manejo con control de GPC-IMSS-633-13 Reanimación Cardiopulmonar

temperatura en los pacientes adultos comatosos en adultos, actualización 2017. Disponible en:
-m

con RCE (pacientes con ritmos desfibrilables: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-

FV/TV sin pulso) y mantener al menos durante 24 633-13/ER.pdf
horas. En aquellos pacientes en los que se utilice
control de temperatura, se recomienda mantener
o

una temperatura objetivo constante entre 32°C y

36°C.
ric
T or
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M
M
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om
 Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto

respuesta y O: número de órganos con disfunción),

om
para la evaluación integral del paciente.
Caso clínico
Diagnóstico

l.c
Paciente femenino de 85 años quien acude es
llevada a consulta por deterioro súbito del Clínica
estado de alerta. Durante el manejo inicial se La presencia de alteraciones generales,

ai
sospecha de choque séptico, ¿cuál es el dato inflamatorias asociadas a infección documentada o
definitorio de esta patología?

tm
su sospecha establecen el clínicamente el
diagnóstico de sepsis.

ho
Introducción Si existen manifestaciones de disfunciones
orgánicas secundarias a hipoperfusión en un
La sepsis grave y el choque séptico se consideran paciente séptico establecen clínicamente el

@
como la causa principal de morbilidad y mortalidad diagnóstico de sepsis grave.
en pacientes admitidos en UCI.

sa
La falla circulatoria aguda caracterizada por
Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria hipotensión persistente secundaria no
sistémica con sospecha de infección o infección
a explicable por otras causas es definitoria de
documentada. choque séptico.
.c
Sepsis grave: Síndrome de sepsis asociada con Sin embargo, su confirmación requiere de estudios
jtc

disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión de laboratorio.

o hipotensión dependiente de la sepsis y que
-m

responde a la adecuada administración de líquidos. Se recomienda el monitoreo continuo de: FR, PA,
PAM, FC, Temperatura, volúmenes urinarios,
Choque séptico: Sepsis grave con hipotensión que alteración del estado mental y velocidad de llenado
no responde a la reanimación con líquidos. capilar.
o
ric

Prevención Laboratorio y gabinete

Factores de riesgo Para confirmar diagnóstico de SIRS y procesos

or

El riesgo se incrementa en los extremos de la vida sépticos, además de datos clínicos, se requiere
(<1 año y > 60 años), pacientes con documentar en la BH: leucocitosis > 12,000 o
T

inmunocompromiso, heridas y traumatismos, leucopenia < 4,000 o bandemia > 10%.

adicciones (alcohol y drogas), procedimientos
ia

invasivos y variabilidad genética; de igual forma las Es necesario investigar antecedentes de DM,
personas que ingresan al hospital con descartarla y llevar a cabo un monitoreo de la
ar

enfermedades graves presentan un mayor riesgo glucosa en toda la estancia en UCI.

de presentar sepsis.
M

La procalcitonina plasmática se debe tomar ante la

Pronóstico sospecha de sepsis (se eleva a partir de 6 h de
inicio de la sepsis), se relaciona con la gravedad y
Depende de varios factores que incluye la historia evolución de la infección y se debe tomar cada 24
de salud del paciente, se recomienda utilizar el horas posteriores a su detección.
sistema PIRO (P: factores predisponentes, I: grado
de agresión de la infección, R: intensidad de la
 La PCR se utiliza como marcador de estado Una vez resuelta la hipoperfusión cuando no exista
inflamatorio agudo y su concentración se debe isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia
reportar en forma paralela al curso clínico. aguda, enfermedad cardiaca cianótica o acidosis

om
láctica, se recomienda la transfusión de
La determinación de lactato (hiperlactacidemia) concentrados eritrocitarios cuando la Hb < 7.0
puede ser un indicador de hipoperfusión en g/dL. El objetivo es mantenerla entre 7 y 9 g/dL.

l.c
pacientes normotensos, cuando no es posible
tomarla, se utiliza el déficit de base como medida NO se debe utilizar eritropoyetina, ni plasma fresco
equivalente. congelado, para el tratamiento de la anemia

ai
asociada a sepsis grave o choque séptico.

tm
Se debe efectuar la determinación de creatinina
sérica cada 24 horas, así como calcular la La transfusión plaquetaria se debe realizar en
depuración de creatinina. pacientes que tengan un conteo plaquetario <

ho
5,000/ mm3, con sangrado aparente, que tengan
Es indispensable la cuantificación y el monitoreo de riesgo significativo de hemorragia y la cuenta sea
las pruebas de coagulación, así como el nivel de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3 o cuando se planee

@
plaquetario. procedimiento quirúrgico o invasivo para mantener
un conteo ≥50,000 / mm3.

sa
Monitorizar los niveles séricos de bilirrubinas cada
24 horas, la determinación de gases en sangre de Si en las primeras 6 horas de reanimación con
forma seriada como parámetro estándar durante líquidos no se logran las metas, se recomienda
a
cada turno. iniciar la administración de vasopresores para
.c
mantener una PAM ≥65 mmHg.
Hemocultivos: Son necesarios para identificar la
jtc

etiología, por lo que se necesita contar con 2 o más Como vasopresor de primera elección se
hemocultivos, previos al inicio de la terapia recomienda el uso de dopamina o norepinefrina;
-m

antimicrobiana. cuando no existe respuesta con estos, se debe

utilizar epinefrina.
Tratamiento
El uso de dopamina se recomienda en pacientes
o

Farmacológico con disfunción miocárdica manifestada por gasto

cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas.
ric

Se debe iniciar en las primeras 6 horas ya que

disminuye la mortalidad. La reanimación inicial La hipotensión persistente a pesar de la
or

debe ser intensa en las primeras 24 horas con reanimación con líquidos y el uso de vasopresores
líquidos. Aproximadamente el 50% de los se recomienda el uso de hidrocortisona de 200 a
T

pacientes con sepsis grave responden a la 300 mg/ día por 7 días divididas en 3 o 4 dosis, o
reanimación con líquidos. por infusión continua. Cuando no se dispone de
ia

hidrocortisona, utilizar fludrocortisona.

Metas de reanimación: PVC 8-12 mmHg, PAM ≥ 65
ar

mmHg, GU 0.5 mL/kg/hr, SATVO2 ≥ 70 % o SATV Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano

mezclada ≥ 65 %. empírico en cuanto se tenga una vía permeable útil,
M

dentro de la primera hora de manejo, en lo que se

Iniciar la reanimación a base de soluciones cuenta con los resultados de los cultivos.
cristaloides ≥ 1,000 mL o coloides a 300 a 500 mL,
en un lapso de 30 minutos y ajustar de acuerdo las Se debe hacer cobertura contra microorganismos
metas hemodinámicas. En caso de existir falla Gram positivos y negativos de acuerdo con la
cardiaca habrá que disminuir la velocidad de sospecha clínica de su origen y reevaluar
administración. diariamente el tratamiento antimicrobiano para
 optimizar su efecto, reducir la toxicidad y mejorar endotraqueales colonizados o cualquier otro
la relación costo-beneficio. dispositivo, se deben retirar.

om
En caso de usar monoterapia como terapia Seguimiento
empírica antimicrobiana inicial se recomienda:
carbapenémicos o cefalosporinas de tercera o Se requiere efectuar una evaluación prolongada

l.c
cuarta generación o carboxipenicilinas de espectro con apoyo físico, psicológico y financiero para
extendido. reintegrar al paciente a sus actividades normales,
individualizando las secuelas de acuerdo a los

ai
Se recomienda el uso de azoles, quinocandinas o órganos afectados.

tm
anfotericina B, su selección dependerá del sitio de
invasión, gravedad de la infección y de las Referencia
interacciones y efectos adversos.

ho
UCI: Pacientes con diagnóstico de sepsis grave
Soporte con lactato > 4 mmol/L, sepsis grave de alto riesgo,
choque séptico, pacientes con APACHE II ≥ 15 y <

@
Se debe utilizar PEEP (presión positiva al final de la 30, necesidad de fármacos vasoactivos, hipoxemia
espiración) a partir de 5 cm H2O e ir ajustando de grave o necesidad de ventilación mecánica,

sa
2 a 3 H2O cada vez, hasta que se pueda mantener recuento plaquetario < 100,000/ mm3, creatinina
una oxigenación adecuada; muchos pacientes sérica > 2 mg/dL o diuresis < 0.5 mL/kg/h más de
desarrollan daño pulmonar o síndrome de 2 horas, bilirrubina total > 2 mg/dL o Glasgow < 15.
a
dificultad respiratoria aguda que alcanza una
.c
mortalidad de 35 a 65%. Tercer nivel: Pacientes que reúnan criterios de
sepsis grave, choque séptico o cuando la unidad
jtc

Los pacientes con ventilación mecánica deben de referencia no cuente con la posibilidad y
mantenerse con la cabeza elevada de 30 a 45°y capacidad técnica.
-m

deben recibir sedación y analgesia durante el

periodo de ventilación mecánica e inestabilidad
hemodinámica.
o

Los pacientes que cursen con hiperglucemia

requieren manejo a base de infusión de insulina IV
ric

iniciada a dosis bajas y ajustarse de acuerdo con

respuestas de cada paciente, para mantener los
or

niveles de glucosa < 150 mg/dL.

T

La proteína C activada recombinante humana no

debe utilizarse en pacientes con bajo riesgo de
ia

muerte, APACHE II < 20 o con una sola falla

orgánica.
ar

Los pacientes con contraindicaciones para el uso

M

de heparinas deben recibir profilaxis de TVP con

medias de compresión graduada o mecanismos de
compresión intermitente.

Se debe dar profilaxis con bloqueadores H2 o IBP.

En caso de que se sospeche que el foco de

infección pueda ser de catéteres urinarios, tubos
M
ar
ia
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l.c
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ho
@
sa
a
.c
jtc
-m

Fuente:
GPC-IMSS-084-08. Diagnóstico y Tratamiento de
o

Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto.

Disponible en: http://www.cenetec-
ric

difusion.com/CMGPC/IMSS-084-08/ER.pdf
or
T
ia
ar
M
 Diagnóstico, manejo inicial y Criterios quirúrgicos de urgencia en Quemaduras de Esófago por
Cáusticos

om
Caso clínico Diagnóstico

l.c
Masculino de 2 años que es llevado a urgencias Clínica
por consumir algo de un frasco en la cocina, Pueden ser desde leves a graves, pudiendo ser:
presenta disfagia y dolor abdominal. De acuerdo dolor orofaríngeo, sialorrea, edema, ulceración,

ai
con los datos clínicos, ¿cuál sería el tóxico disfonía, glositis, odinofagia, disfagia, epigastralgia,
asociado más probablemente?

tm
dolor torácico retroesternal, vómito, disnea y
hematemesis; en los casos graves puede llevar a
una mediastinitis y/o peritonitis química, colapso

ho
Introducción cardiocirculatorio y shock de tipo hipovolémico.

Agentes cáusticos: Sustancias que producen El cuadro se acompaña de sepsis, fiebre,

@
quemadura en el tejido con el cual se ponen en taquicardia, insuficiencia renal y respiratoria.
contacto.

sa
Exploración física: Valorar la cavidad orofaríngea,
Agente corrosivo: Aquel compuesto químico cardiorespiratorio, abdomen y datos de choque.
capaz de producir lesiones químicas directas sobre
a
los tejidos. Los síntomas respiratorios, hematemesis o la
.c
presencia de > 3 síntomas fueron altamente
Patrones de ingesta: Incidental (80%) más predictivos de daño gastrointestinal severo.
jtc

frecuente en niños o en alcohólicos o voluntaria o

suicida relacionada a enfermedad psiquiátrica o Laboratorio y gabinete
-m

problemas sentimentales más frecuente en

adultos. La prueba de oro para el diagnóstico, clasificación,
plan de manejo y para el pronóstico es la
Las sustancias químicas causticas y corrosivas son esofagogastroduodenoscopía (AGD) o
o

catalogados como ácidos, álcalis o como panedoscopía recomendándose su realización en

sustancias irritantes que pueden presentarse de las primeras 24 horas.
ric

forma líquida, solida y ocasionalmente como

vapores. Debe realizarse lo más pronto posible dentro de las
or

6 a 24 horas y cuando el paciente se encuentre

El grado de daño tisular está determinado por estable.
T

varios factores relacionados con el agente ingerido

como el tipo de agente, cantidad consumida, Contraindicaciones: Datos de obstrucción de la
ia

concentración y tiempo de contacto con la vía aérea superior, perforación de víscera hueca,
sustancia. shock y con más de 48 horas post-exposición.
ar

Las sustancias causticas más comúnmente Se debe realizar BH para descartar anemia por
M

ingeridas son los álcalis como hidróxido de sangrado, radiografía de tórax y abdomen para
sodio, hidróxido de potasio, carbonato de sodio, descartar perforación gastrointestinal, mediastinitis
hidróxido de amonio y permanganato de y aspiración.
potasio. La sosa cáustica es ingerida en un 59-
66%. En pacientes con perforación o estado de choque
están indicados QS, ES, tiempo de coagulación,
gasometría, PFH y EKG.
 Complicaciones: Las más frecuentes son la La administración de ipecacuana, el lavado
perforación de esófago, neumotórax, obstrucción gástrico y uso de emético está contraindicado.
pilórica o duodenal, esofágica, saciedad temprana,

om
pérdida de peso y vómitos progresivos. La Los antibióticos recomendados en caso de ser
estenosis se puede manifestar hasta un año indicados pueden ser cefalosporinas de 3ra
después y pueden aparecer lesiones generación, amoxicilina o ampicilina.

l.c
carcinomatosas (sitio más frecuente es es el
esófago medio). El uso de corticoides es controvertido, se
argumenta que por su efecto inmunomodulador

ai
Clasificación podría reducir el proceso inflamatorio; se

tm
recomienda la metilprednisolona o dexametaosna
Zagar: Se identifica la lesión y su extensión o IM o IV.
gravedad, pronóstico y plan terapéutico.

ho
En los pacientes que tienen un historial
cuestionable sobre la ingestión de estas
sustancias, que son asintomáticos y no tiene

@
quemaduras orales se recomienda la observación
y tolerancia de líquidos; si la tolera indicar el egreso

sa
y dieta normal de 24 a 48 horas posteriores.

En caso de perforación indicar ayuno y si hay

a
choque hipovolémico instalar vena permeable con
.c
cristaloides isotónicos.
jtc

Maratka modificada: Clasifica en 3 grados con base

en los hallazgos.
-m
o
ric
or

Tratamiento

Se comienza por una valoración rápida, valoración La nutrición parenteral total esta indicada en los
T

clínica para detectar al paciente inestable y para la casos graves o nutrición enteral por gastrotomía o
ia

aplicación de medidas de soporte vital; según la yeyunostomía en casos quirúrgicos.

sistemática ABC.
ar

Quirúrgico
Términos generales: Medidas generales (Ayuno o
M

dieta líquida o blanda), vía aérea permeable, Esta indicado en caso de complicaciones de la fase
fluidoterapia, antibióticos (solo es recomendable aguda (perforación esofágica o gástrica,
en casos severos o complicados; la profilaxis no es mediastinitis o peritonitis) o cuando existen
aceptada), corticoesteroides y protectores de complicaciones tardías como la formación de
mucosa gastroesofágica (IBP y en lesiones de alto estreches.
grado sucralfato).
Entre los procedimientos se encuentran la tracción
gástrica, formación de un tubo gástrico o
 interposición yeyuno o de colon; sin embargo, Fuente:
tienen una alta morbimortalidad. GPC-IMSS-659-13. Diagnóstico, Manejo inicial y
Criterios quirúrgicos de urgencia en Quemaduras

om
Seguimiento de Esófago por Cáusticos. Disponible en:
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-
Debe realizarse valoración psiquiátrica del 659-13/ER.pdf

l.c
paciente cuando la situación clínica lo permita en
todos los casos de intento suicida.

ai
Se revalorará el caso debido a que las

tm
complicaciones pueden presentarse dentro de las
2 a 6 semanas posteriores.

ho
Se debe dar seguimiento estrecho y a mediano
plazo en casos de gravedad con fines de detección
de complicaciones inmediatas o tardías.

@
Control endoscópico: Las lesiones de grado I y II

sa
se realizará una segunda endoscopia entre 7 a 10
días y en lesiones grados II se deberá realizar la
siguiente entre 3 a 4 semanas, en grado IV es
a
recomendable realizarla antes de los 45 días y
.c
después de los 20 días.
jtc

Referencia
-m

Segundo nivel: Todos los pacientes con sospecha

de ingesta de cáusticos a la unidad de especialidad
correspondiente.
o

Tercer nivel: Pacientes que requieran cuidados

intensivos o si no se cuenta con el personal o el
ric

equipo para el diagnóstico y procedimientos

correspondientes.
or

Segundo a primer nivel: Pacientes con

T

quemadura de esófago leve (Zagar 0 o I) evaluados

y sin datos de secuelas, los pacientes con grado II
ia

en adelante se continua su seguimiento en

Segundo o Tercer nivel.
ar

UCI: Pacientes con sospecha de perforación o

M

inestabilidad, llevándolos con ayuno absoluto,

pruebas de laboratorio y gabinete e IBP o inhibidor
de H2, antibióticos y corticoides.
M
ar
ia
Tor
ric
o
-m
jtc
.c
asa
@
ho
tm
ai
l.c
om
 Atención Prehospitalaria al Paciente “Gran Quemado Adulto”

El sexo masculino es el más afectado con 52% por

om
grupo de edad la mayor incidencia es en el grupo
Caso clínico de 25-44 años con 38,033, seguido por el de 1-4
años con 13,968.

l.c
Paciente masculino de 38 años, bombero, a
quien atiende durante el traslado de ambulancia Agentes causales
posterior aun accidente de trabajo. A la llegada

ai
observa quemaduras de segundo y tercer grado Agente térmico (87%): fuego o llama (33%),
en miembros pélvicos, tórax y cara. ¿Con qué

tm
explosiones (7%), escalduras (30%), contacto
escala calcularía la extensión de las (15%), frío (2%).
quemaduras?

ho
Agentes químicos (6%): ácidos (producen
Introducción coagulación de las proteínas) y álcalis (provocan
licuefacción de las proteínas).

@
En México, las quemaduras son una de las 20
principales causas de enfermedad con una Eléctricas (5%): Fuente doméstica, cables de alta

sa
incidencia en el 2008 de 110.08 casos por cada tensión e industrial y atmosférica.
100,000 habitantes.
Energía radiante (1%): Radiación solar,
a
Atención prehospitalaria de las urgencias médicas: tratamientos con radioterapia y otros.
.c
Es la otorgada al paciente cuya condición clínica se
considera que pone en peligro la vida, un órgano o Biológicas (1%): Seres vivos.
jtc

su función, con el fin de lograr la limitación del daño

y su estabilización orgánica funcional, desde el Clasificación
-m

primer contacto hasta la llegada y entrega a un

establecimiento para la atención médica con Se clasifican de acuerdo con extensión,
servicios de urgencias. profundidad, localización y presencia o ausencia
de una lesión por inhalación.
o

Quemaduras: Son las lesiones producidas en los

tejidos vivos por agentes físicos, químicos y Extensión:
ric

eventualmente biológicos, que provocan • Menores: Afectan < 20% de la SCT, no

alteraciones que varían desde el eritema hasta la teniendo repercusión sobre el estado
or

destrucción de las estructuras afectadas. hemodinámico.

• Grandes: Afecta >20% de la SCT teniendo
T

Gran quemado: Se considera si posee un índice de repercusiones en el estado hemodinámico.

gravedad > 70 puntos AB o B (2º y 3º > 20% de
ia

STC), adultos mayores 65 años con 10% o más de El calculo de la extensión de la superficie
quemaduras AB o B, todo paciente con corporal quemada se puede realizar con
ar

quemaduras respiratorias por inhalación de humo, diferentes escalas como la escala de Lund y
todo paciente con quemaduras eléctricas por alta Browder, Pulasky y Tenninson o regla de los 9
M

tensión, todo paciente con quemadura asociada a de Wallace.

politraumatismo y quemados con patologías
graves asociadas.

El fuego es la causa más frecuente de lesiones por

quemaduras, 67% de estas ocurren en el hogar.
 • Zonas neutras: Tienen poco movimiento y
en donde la retracción que sufren durante
el proceso cicatrizal es menor.

om
• Las zonas especiales: Se subdividen en
estética y funcionales (cara, cuello,
genitales, periné y mamas en la mujer) y en

l.c
pliegues de flexión que tienen gran
movilidad y capacidad de extensión
(manos, codos, axilas, pies, etc.).

ai
tm
Manejo

Se debe realizar una inspección rápida del lugar,

ho
evaluando la naturaleza del evento, las condiciones
del lugar y la magnitud.

@
Se debe obtener la mayor información posible
sobre cómo ocurrieron los hechos: ¿Con qué se

sa
quemó?, ¿Cuánto tiempo estuvo la persona en
Profundidad:
a contacto con el agente causal?, ¿Fue en un lugar
abierto o cerrado?, ¿Existió un trauma extra?
.c
Se puede evaluar por la escala de Converse-Smith
(1°, 2° y 3° grado) y la por la escala de Benaim (A, Quemadura térmica
jtc

La prioridad es extinguir el fuego, utilizando los

recursos que se encuentren al alcance; no se
-m

recomienda hacer rodal al paciente aún en llamas.

Valoración primaria
Se debe iniciar con el protocolo establecido para
o

un paciente politraumatizado (ABCDE), sospechar

ric

de quemadura en vía aérea en lugares cerrados,

quemadura facial y cuello, quemaduras de vibrisas,
ronquera, estridor.
or

Se debe asegurar la columna cervical si existe

T

A-B, B). sospecha de traumatismo.

ia

Localización: Si la ropa se encuentra adherida a la piel, no se

debe desprender, solo recortarla alrededor y
ar

retirar cualquier objeto metálico.

M

Valoración secundaria
Reevaluar las acciones iniciales (ABCD) y
respuesta del paciente a las mismas y hacer un
examen físico detallado en busca de lesiones que
hayan pasado desapercibidas en la evaluación
primaria.
 Realizar la historia clínica mediante la nemotecnia Fluidoterapia
SAMPLE.
Se debe iniciar a altos volúmenes desde el lugar

om
Quemadura química del incidente, siendo de elección el Ringer Lactato
o solución Hartmann según la formula de Parkland;
Se basa en ABCDE, se debe retirar la ropa sin embargo, la mayor parte de los traslados no se

l.c
contaminada con los productos químicos, para demoran más que unas horas desde el momento
evitar la prolongación del contacto lo que provoca del trauma por lo que no es preciso el cálculo de la
un daño tisular mayor. fórmula, siendo más práctica el inicio a un ritmo de

ai
500 ml/hr en pacientes adultos.

tm
Se debe lavar con abundante agua la zona
afectada y en caso de ser ocular debe ser lavado Criterios de traslado
con solución salina.

ho
Quemaduras de segundo grado > 10% SCT,
quemadura de cara, manos, pies, genitales,
perineo y articulaciones mayores, quemaduras de

@
Tercer grado, quemaduras eléctricas, quemaduras
químicas, lesiones por inhalación, quemaduras

sa
acompañadas de enfermedades preexistentes,
quemaduras acompañadas por trauma y pacientes
con necesidades especiales.
a
Quemadura eléctrica
.c
Fuente:
Este tipo de quemaduras son las más graves y la GPC-ISSSTE-678-13. Atención Prehospitalaria Al
jtc

causa más frecuente de amputaciones; su Paciente “Gran Quemado Adulto”. Disponible en:
gravedad depende de el amperaje y voltaje de la http://www.cenetec-
-m

fuente eléctrica, resistencia de los tejidos y difusion.com/CMGPC/ISSSTE-678-13/ER.pdf

duración de la exposición.

El manejo se basa en ABCDE y la prioridad más

o

importante de la escena es protegerse a sí mismo

y a los testigos de ser las próximas víctimas.
ric

No se debe intentar liberar al paciente de la fuente

or

de corriente incluso si tiene objetos no

conductores ya que el alto voltaje aún tendrá la
capacidad de brincar a una distancia relativamente
T

corta.
ia

Se debe determinar el camino que tomo la

corriente a través del cuerpo y buscar la herida de
ar

entrada como la de salida, mediante la palpación

cuidadosa de la piel y tejidos blancos.
M

Es importante el aseguramiento de los accesos

intravenosos ya que el requerimiento de líquidos es
mayor que las de las personas con quemaduras
térmicas.
 Diagnóstico y Tratamiento del Paciente “Gran Quemado”

om
aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomías se
Caso clínico deben realizar en el quirófano.

l.c
Paciente femenino de sufrió de un accidente con Nutrición
cables de alta tensión, por lo que fue trasladada
a urgencias, se calcula a su llegada quemaduras Se utilizan los suplementos con glutamina en la

ai
de segundo y tercer grado en el 30% de SCT. nutrición parenteral y el inicio temprano de la
¿Qué tipo de soluciones se prefieren en la

tm
alimentación enteral en tanto se llevan a cabo los
hidratación de estos pacientes? estudios clínicos necesarios.

ho
Prevención de infecciones
Introducción
No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con

@
Las principales causas de muerte, al ingreso, son antibiótico ni el uso de sulfadiazina de plata en
el choque hipovolémico y el compromiso agudo pacientes con quemaduras.

sa
respiratorio originado por la inhalación de humo.
En fases posteriores, la principal causa de muerte Líquidos
es por complicaciones como la infección.
a
El uso de cristaloides continúa siendo el
.c
Evaluación inicial estándar para la resucitación hídrica, para la
expansión de volumen y reponer las perdidas por
jtc

Se debe determinar la extensión, profundidad y la magnitud del área quemada. El uso de coloides
gravedad de las quemaduras. se considera de segunda instancia.
-m

Tratamiento Se sugiere no utilizar hemoderivados y realizar un

monitoreo hematológico continuo.
Atención inicial
o

La atención debe ser realizada por un equipo Coberturas biológicas y sintéticas

multidiciplinario que incluya un especialista en
ric

medicina intensiva. Se recomiendan en etapas tempranas de la

quemadura.
or

Es recomendable el aislamiento estricto y se debe

realizar el manejo inicial mediante el ABCDE. El aloe vera es útil en quemaduras de Primer y
T

Segundo grado, pero también se reportan efectos

Se recomienda la traqueotomía percutánea adversos como irritación en el 40% de los
ia

cuando el personal tiene el entrenamiento pacientes.

apropiado y esta se requiera cuando exista edema
ar

de vía aérea y la intubación orotraqueal no se Se recomienda el uso de Acticoat en el tratamiento.

pueda realizar.
M

Referencia
Se debe realizar broncoscopía para predecir el
síndrome de distress respiratorio y necesidad de Tercer Nivel: Pacientes pediátricos < 2 años o
ventilación mecánica en caso de injuria inhalatoria. adultos > 65 años con quemaduras AB-B o B que
sea > 10% SCT, cualquier paciente con > 20%
De igual forma, se recomienda la escarectomía lo SCT, quemaduras tipo AB o B de áreas especiales,
antes posible en pacientes estables, todos los quemaduras eléctricas, químicas, de vías aéreas,
 pacientes con quemaduras y enfermedades
previas o trauma concomitante.

om
Fuente:
GPC-IMSS-040-08. Diagnóstico y Tratamiento del
Paciente “Gran Quemado”. Disponible en:

l.c
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-
040-08/ER.pdf

ai
tm
ho
@
a sa
.c
jtc
-m
o
ric
T or
ia
ar
M
 Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Quemaduras en Niños y Adolescentes

om
manejo de líquidos calientes, fuego y electricidad
principalmente.
Caso clínico

l.c
Se recomienda informar a pacientes y familiares
Es llevado a urgencias niño de 5 años por su
sobre la prevención de accidentes en el hogar y el
madre quien refiere mientras se encontraba riesgo de ciertas prácticas tradicionales

ai
cocinando, el menor sufre caída de agua inadecuadas.
caliente al jalar olla con agua hirviendo. A su

tm
exploración encuentra presencia de eritema en
Diagnóstico
frente, dorso nasal y regiones cigomáticas, así
como presencia de vesículas en mejilla derecha.

ho
Se recomienda utilizar escalas de evaluación
¿Cuál es la principal zona corporal afectada por
clínica para valorar extensión y profundidad de
quemaduras a esta edad?
quemadura, con énfasis en la adecuada

@
evaluación.

sa
Introducción Tratamiento

En menores de 1 año, las lesiones por quemaduras Se debe determinar la cuantificación de

a
se producen principalmente en palmas de las uresis/kg/hora para determinar el estado de
.c
manos, debido al desarrollo de la movilidad y hidratación de niños y adolescentes ya que si están
tendencia a querer tocar todo lo que encuentre a fuera de rangos establecidos se pueden asociar a
jtc

su alcance; en < 6 años las quemaduras son por potenciales complicaciones como cardiacas,
escaldadura que llegan a afectar cara, pulmonares y renales.
-m

extremidades superiores o tronco y en la

población entre 6 y 8 años y adolescentes las Mantener un uresis en un rango de 1.0 ml/kg/hr en
quemaduras se producen por curiosidad al jugar niños < 40 kg y de 0.5 ml/kg/hr en niños > 40 kg.
con cerillos, encendedores o fuegos artificiales.
o

Se sugiere utilizar una fórmula para el cálculo de la

Las lesiones por quemaduras son causas cantidad de líquidos como base de los esquemas
ric

importantes de morbilidad y mortalidad; de restitución hídrica con soluciones cristaloides.

representan un problema de salud pública y una
or

carga significativa para el sistema de atención de Se sugiere considerar que niños y adolescentes
salud. con quemaduras extensas y profundas son más
T

susceptibles de requerir albúmina como parte del

La OMS reporta que alrededor de 265,000 muertes manejo inicial.
ia

anuales están relacionadas con incendios. En

México se reporto que, en el 2012, 267,885 Se considera el uso de analgésicos, opioides y
ar

personas fallecieron debido a quemaduras, el acetaminofén para el control del dolor de forma
23.4% fueron pacientes < 5 años y 15.5% fueron temprana.
M

entre los 5 y 14 años. Los hombres presentaron los

porcentajes más altos de mortalidad. El inicio de la vía enteral debe implementarse
dentro de las primeras 24 horas que no tengan
Prevención contraindicaciones absolutas y en pacientes con
quemaduras > 20% de SCT son más susceptibles
Factores de riesgo: Edad, nivel socioeconómico a requerir colocación de sonda orogástrica para el
bajo, condiciones de vivienda, características del inicio de alimentación enteral.
cuidado del menor y actividades relacionadas al
 Respecto a las heridas, se recomienda el aseo en
cuanto las condiciones clínicas lo permitan, los
antisépticos locales y la curación en lugares

om
adecuados con técnicas asépticas; se recomienda
la utilización de plata como tratamiento local de la
quemadura, apósitos con plata nano cristalina

l.c
cuando exista la disponibilidad de estos.

Se recomienda realizar escisión e injerto de las

ai
quemaduras de espesor profundo en las primeras

tm
72 horas realizados por cirujanos plásticos y en
caso de quemadura eléctrica esperar mínimo 5
días.

ho
@
a sa
.c
jtc
-m
o
ric
T or
ia
ar
M

Fuente:
GPC-SS-090-18. Prevención diagnóstico y
tratamiento de quemaduras en niños y
adolescentes. Disponible en: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/GPC-SS-090-18/ER.pdf
 Diagnóstico y Tratamiento del Traumatismo de Tórax en Adultos

om
clínica del paciente con trauma de Tórax antes de
realizar estudios de imagen.
Caso clínico

l.c
Importante la valoración del paciente por el servicio
Paciente masculino de 32 años quien
de cirugía de manera temprana.
posterior a sufrir caída de 2 metros es llevado

ai
a urgencias. A su llegada encuentra con datos
Tratamiento
dificultad respiratoria y observa enfisema

tm
subcutáneo, a la auscultación de tórax crepita,
Se debe realizar toracocentesis en todos los
presenta disminución de ruidos respiratorios
pacientes con diagnóstico clínico de neumotórax a
unilateral. Se realiza una radiografía de tórax

ho
tensión en el segúndo espacio IC, línea medio
en la cual se encuentra desviación del
clavicular del lado afectado. Se recomienda catéter
mediastino a la derecha e injurgitación
de 14 Fr y colocar sonda endopleural posterior a la

@
yugular. Usted sospecha:
descompresión torácica, en el quinto espacio IC
línea medio axilar o axilar anterior por encima del

sa
reborde costal.
Introducción
En pacientes con neumotórax simple secndario a
a
Traumatismo de tórax, son las lesiones producidas
trauma la recomendación es pleurostomía con
.c
en las pared torácica, en órganos o estructuras
sonda endopleural 28 Fr, siempre informand al
intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración,
paciente y a los familiares sobre los riesgos de todo
jtc

desaceleración, comprensión, impacto de bala y

procedimiento que se realice.
alta velocidad, penetración de baja velocidad y
electrocutamiento.
-m

Cuando exista un neumotórax simple menor

equivalente a despegamiento pleural menor a 1.5
Diagnóstico
cm en la región apical se puede manejar con
oxígeno suple,entario a altos flujos (>15 l/min)
Se sugiere realizar ultrasonido de Tórax en
o

siempre y cuando se mantenga en vigilancia clínica

pacientes con trauma de tórax, en los que exista
y radiológica.
ric

duda diagnóstica o inestabilidad hemodinámica,

siempre y cuando se cuente con el recurso de
En pacientes con daño estructural crónico del
manera inmediata.
or

parénquima pulmonar se debe considerar la

Considerar que la sensibilidad de este estudio
colocación de un sistema de válvula de dirección
puede disminuir en pacientes con enfisema
T

única.
subcutáneo y obesidad.
ia

Debe realizarse ultrasonido FAST en pacientes con

Realizar radiografía de tórax en proyecciones
sospecha de taponamiento cardiaco si se cuenta
ar

postero-anterior o antero- posterior en pacientes

con los recursos necesarios para ello, así como
con trauma de tórax hemodinámicamente estables
pericardiocentesis con monitoreo
M

y radiografía de tórax portátil en pacientes

electrocardiográfico, en pacientes con sospecha
inestables.
de tamponade cardiaco hemodinámicamente
inestables cuando no se cuenta con ultrasonido.
La angiotomografía se recomienda en pacientes
con trauma de Tórax y sospecha de lesión de aorta.
En el trauma de tórax con hemtórax masivo se
recomienda realizar toracotomía de manera inicial.
A pesar de la importancia de los estudios de
imagen es recomendable completar la evaluación
 Fluidoterapia

Se debe administrar soluciones cristaloides de

om
acuerdo a los requerimientos de los pacientes con
contusión pulmonar, asi mismo colocar soluciones
de acuerdo al estado hemodinámico tomando en

l.c
cuenta las lesiones asociadas e individualizar la
cantidad de tales en pacientes con enfermedad
renal crónica, lesión renal aguda, falla cardiaca y

ai
pacientes mayores de 60 años de edad.

tm
Ventilación mecánica

ho
La ventilación mecánica invasica se recomienda
en pacientes que cuenten con criterios para
intubación orotraqueal debida a otras lesiones.

@
Diagnóstico de lesión de grandes vasos
Debe mantenerse la vigilancia clinica y Diagnóstico y Tratamiento de Neumotórax a
gasométrica estrecha en pacientes con ventilación tensión.

sa
mecánica no invasiva.

Diagnóstico inicial de pacientes con trauma de

a
Tórax.
.c
Diagnóstico y tratamiento de Neumotórax simple
jtc
-m
o
ric
or

Diagnóstico y manejo de neumotórax simple

T
ia
ar
M
 Fuente:
GPC SS-447-11 Diagnóstico y tratamiento del
traumatismo de tórax en adultos (actualización

om
2017) http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-447-11/ER.pdf

l.c
ai
tm
ho
@
a sa
.c
jtc
-m
o
ric
T or
ia
ar
M
 Detección y manejo inicial de la lesión craneal traumática aguda en el Adulto en el primer nivel de
Atención

om
Estudios de laboratorio y gabinete

Caso clínico TAC

l.c
Es considerada el estándar de oro y debe
Masculino de 28 años que iba en moto sin realizarse obligadamente en todo paciente con
casco y es golpeado por un coche de frente, TCE que requieren referencia; se determina por la

ai
sale proyectado y recibe golpe contuso en presencia de al menos un factor de riesgo o un
cabeza, se encuentra con equimosis palpebral

tm
signo de alarma.
bilateral, confusión y responde a estímulo
doloroso. ¿Qué estudio de imagen solicita? Radiografía

ho
La radiografía simple de cráneo tiene una utilidad
limitada, y no excluye lesiones intracraneales
Definición graves; está indicada en los casos con:

@
* Contusión o laceración de la piel cabelluda
Corresponde al traumatismo craneoencefálico * Profundidad de la herida hasta el hueso

sa
(TCE) que produce lesiones craneales donde * Longitud de la herida > 5 cm.
existe pérdida de la integridad neuronal, por lo que
La radiografía de columna cervical, en tres
suele producir déficits neurológicos secundarios.
a
proyecciones (anteroposterior, lateral y transoral),
.c
Epidemiología están indicadas en los casos de dolor o rigidez
cervical y alguno de los factores de riesgo de lesión
jtc

El TCE grave constituye un problema de salud y de columna:

socioeconómico mayor en el mundo. Es la primera * Edad > o igual a 65 años
-m

causa de mortalidad y discapacidad entre * Mecanismo traumático peligroso

individuos jóvenes.
De manera global, la incidencia del TCE aumenta La medición de glucosa sérica se debe realizar
bruscamente, principalmente a través del obligadamente a todo paciente con alteración del
o

incremento en el uso de vehículos de motor. estado de conciencia (determinado por la escala

de coma de Glasgow).
ric

La OMS proyectó que para el 2020 los accidentes

de tráfico serían la tercera causa de mortalidad y
de lesión en el mundo. Criterios de clasificación del traumatismo
or

craneoencefálico de alto riesgo.

Prevención
T

A) Factores de riesgo para lesiones o

Es indispensable aminorar la exposición a los complicaciones graves
ia

riesgos. • Edad >65 años

• Prevenir las causas que puedad generar un • Coagulopatía: historia de hemorragia,
ar

accidente alteraciones de la coagulación, tratamiento

• Procurar que los traumatismos sean menos actual con anticoagulantes.
M

graves en caso de colisión en transportes B) Mecanismo del traumatismo peligroso (con

o vehículos de motor alguno de los siguientes)
• Atenuar las consecuencias de los • Caída de más de 1 mtr o cinco escalones
traumatismos mejorando la atención de los de altura
pacientes con TCE • Carga axial sobre la cabeza (zambullida)
• Atropellamiento por vehículo de motor en
movimiento
 • Atropellamiento por vehículo de mtor * Familiar a quien se le haya informado que puede
yendo el paciente en bicicleta acompañar al paciente, y vigile el apego a la
• Colisión entre vehículo, a más de 100 km indicación de reposo y observación en el domicilio

om
por hr * Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos.
• Accidente automovílístico con vuelco
• Salir despedido de un vehículo de motor en Evaluación inicial del paciente adulto con TCE

l.c
movimeinto

ai
Complicaciones:

tm
Crisis convulsivas postraumáticas
• Crisis inmediatas y tempranas
• Crisis Tardías

ho
• Epilepsia pistraumática

Tratamiento

@
El manejo prehospitalario debe centrarse en limitar

sa
el daño cerebral secundario mediante
intervenciones básicas.
a
Se deben mantener los siguientes parámetros
.c
dentro de los rangos mencionados para mejorar la
jtc

sobrevida de los pacientes:

Métodos diagnósticos utilizados en TCE
• PPC entre 50 y 70 mmHg
-m

• SpO2 > 90%

• Presión sistólica > 90 mmHg

Los pacientes deben ser trasportados sin ningún

o

retraso innecesario y en las mejores condiciones

ric

posibles al centro de neurotrauma más cercano

para su diagnóstico y tratamiento definitivo.
Existen medicamentos que al ser utilizados en
or

fases tempranas de una lesión cerebral han

mejorado la evolución de los pacientes. El
T

tratamiento con amantadina provoca una marcada

mejoría en personas con TCE de leve a moderado,
ia

según la escala de coma de Glasgow, en

ar

compraración con el placebo

Egreso Hospitalario
M

Criterios
*Ausencia de signos de alarma pasado un periodo
de oservación de al menos 24 hrs después del
trauma
* Tomografía axial computada de cráneo normal
 Manejo inicial del paciente adulto con TCE

om
l.c
ai
tm
ho
@
sa
Fuente:
GPC SS-016-08 Detección y manejo inicial de la
Lesión Craneal Traumática Aguda en el Adulto en
a
el Primer Nivel de Atención (Actualización 2013).
.c
Disponible en: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-016-08/ER.pdf
jtc
-m
o
ric
T or
ia
ar
M
 Tratamiento general de las intoxicaciones y envenenamientos en niños y adultos

om
Caso clínico

l.c
Niña de 8 años de edad, traída a consulta por
su abuela, quien la encontró en su cuarto con

ai
una caja de pastillas vacía. Antecedente de
rinitis alérgica. A la exploración física se

tm
encuentra hiperactiva, no cooperadora, se
encuentran mucosas secas, disminución de la

ho
agudeza visual, rubicundez, taquicardia y
pupilas midriáticas. ¿Cuánto tiempo posterior
a la ingesta debería considerarse el lavado

@
gástrico como opción?

Introducción

Las intoxicaciones y envenenamientos agudos son

a sa
.c
verdaderas emergencias médicas que
potencialmente ponen en peligro la vida o la
jtc

integridad funcional del paciente.

-m

Se divide en tres fases consecutivas:

• Fase de emergencia: (Fase de apoyo vital

básico) En esta se proporciona atención
o

inmediata al paciente en el sitio donde

ocurrió la intoxicación, se retira al paciente
ric

de la fuente de exposición, se inicia la

descontaminación y se inician las Tratamiento
or

maniobras de reanimación básica.

Inicial
•
T

Fase de apoyo vital avanzado: Se lleva a Se inicia con el mismo orden que la evaluación
cabo en los servicios de urgencia; su primaria del paciente con trauma: ABCDE; una vez
ia

objetivo es perpetuar la vida del paciente estabilizado el paciente de sus funciones vitales, se
mediante técnicas avanzadas de
ar

realizará una evaluación secundaria.

reanimación cardiopulmonar.
Para el abordaje terapéutico del paciente
M

• Fase de descontaminación y intoxicado es fundamental reconocer las

detoxificación: Con el paciente estable en características toxicocinéticas y toxicodinámicas
sus funciones vitales, se procederá a del producto tóxico al que se esté enfrentando.
realizar una descontaminación efectiva,
administración de antídotos y antagonistas, 5 fases de la toxicocinética: Exposición, absorción,
según sea el caso y a iniciar medidas de distribución, biotransformación y eliminación.
eliminación del tóxico.
 El coctel toxicológico (glucosa, oxígeno, nalaxona, tóxico, esto reduce o previene la toxicidad
tiamina) puede utilizarse en pacientes con déficit sistémica.
neurológico de causa desconocida para el apoyo

om
diagnóstico y terapéutico. Su administración puede ser por vía oral, por sonda
nasogástrica u orogástrica, dependiendo de las
Medidas de descontaminación: Lavado ocular, condiciones; las dosis en niños < 1 año es de 10-

l.c
lavado de piel y/o anexos, barrido de piel en 25 g, de 1 a 12 años de 25 a 50 g y en adolescentes
presentaciones del tóxico en polvo y la y adultos 25 a 100 g.
descontaminación gastrointestinal.

ai
Se debe administrar dentro de los primeros 120

tm
Estas medidas son tiempo-dependientes, y deben minutos.
abordarse y realizarse por el personal de atención
prehospitalaria, incidiendo positivamente en el Irrigación intestinal

ho
pronóstico.
No debe realizarse de manera rutinaria en todo
Lavado gástrico paciente intoxicado o con envenenamiento, es una

@
medida que consiste en la administración de
El beneficio del lavado gástrico después de la grandes cantidades de polietilenglicol cuya función

sa
primera hora no debe ser excluido; sobre todo en es barrer físicamente el tóxico hasta su eliminación
tóxicos que retarden su absorción; los pacientes completa.
con deterioro del estado de alerta, ausencia del
a
reflejo nauseoso o de deglución, siempre debe Medidas para favorecer la eliminación:
.c
protegerse la vía aérea con intubación antes del
procedimiento. • Técnicas de eliminación corpórea: dosis
jtc

múltiples de carbón activado, diuresis

La técnica del lavado gástrico debe ser en decúbito forzada, alcalinización y acidificación de la
-m

lateral izquierdo en inclinación de la cabeza a 20° o orina.

posición de Trendelemburg.
• Técnicas de eliminación extracorpórea:
El diámetro de la sonda en adultos es de 36 a 40 diálisis peritoneal, hemodiálisis,
o

French y de 20 a 24 French en niños; se hemofiltración, hemoperfusión,

recomienda la utilización de agua o solución salina,
ric

plasmaferesis, exanguinotransfusión.
preferentemente a una temperatura de 38°C, con
bolos de 200-300 ml; extrayendo lo más cercano a Fuente:
or

la cantidad ingestada hasta que el lavado sea GPC-SS-714-14. Tratamiento General de las
negativo. Intoxicaciones y Envenenamientos en niños y
T

adultos. Disponible en: http://www.cenetec-

Se recomienda el lavado en pacientes que difusion.com/CMGPC/SS-714-14/ER.pdf
ia

acepten haber ingerido medicamentos tóxicos,

si el tiempo de ingesta está dentro de los
ar

primeros 60 minutos, si no existe ninguna

contraindicación, si el tiempo de traslado será
M

prolongado.

Carbón activado

Al entrar en contacto con el aparato

gastrointestinal, tiene la función de adsorber el
tóxico y disminuir la extensión de la absorción del
M
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om
 Diagnóstico y tratamiento de las Intoxicaciones Agudas por Opiáceos y Benzodiacepinas en los 3
niveles de atención

om
Factores de riesgo: Trastornos respiratorios del
Caso clínico

l.c
sueño como SAOS, apnea central del sueño y el
Paciente femenino de 19 años con diagnóstico
síndrome de resistencia de la vía aérea superior,
de trastorno depresivo mayor quien es llevada
las complicaciones pulmonares posoperatorias y

ai
a urgencias luego de encontrarla inconsciente
las características individuales como la edad, el
en su habitación con una caja de pastillas a un

tm
estado de salud, la presencia de comorbilidades y
lado. A su llegada encuentra TA 101/53 mmHg,
el tipo de anestesia.
FC 48 lpm, FR 12 rpm, SarO2 83%, Temp
35.2ºC, estuporosa, diaforética, con nistagmo

ho
Diagnóstico
horizontal e hiporreflexia. ¿Qué tipo de fármaco
sospecharía que consumió esta paciente?
• Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión

@
ortostática y vasodilatación periférica.
Introducción

sa
• Dérmica: Sudoración y prurito
Las muertes por intoxicación no intencionada se
han incrementado dramáticamente en la última •
a Endocrina: Liberación y reducción de la
década, a causa de sobredosis de medicamentos hormona antidurética, liberación de
.c
prescritos con receta. prolactina, liberación y reducción de
gonadotrofina.
jtc

La intoxicación aguda por opiáceos se origina por

sobredosis de los fármacos que se utilizan para el • Gastrointestinal: Incremento del tono del
-m

tratamiento del dolor, la tos y la diarrea. Esta esfínter anal, aumento de la presión del
intoxicación también se produce con dosis tracto biliar, reducción de la secreción del
terapéuticos de estos fármacos, que tienen ácido gástrico, reducción de la motilidad
interacción farmacológica con otro tipo de intestinal.
o

medicamentos y potencializan los efectos tóxicos.

•
ric

Neurológico: Analgesia, efecto

Las benzodiacepinas son fármacos hipnótico- antitusígeno, euforia, sedación, depresión
sedantes y tienen múltiples aplicaciones. neurológica, coma, crisis convulsivas.
or

Prevención • Pulmonar: Depresión respiratoria.

T

Primaria Triada clásica: Depresión respiratoria, depresión

ia

neurológica y miosis.
Existe evidencia de la carencia de la eficacia de los
ar

fármacos opiáceos, sin embargo, el cambio de Se debe aplicar una prueba diagnóstica-
opiáceos puede ser de utilidad en algunos terapéutica con nalaxona; si no se cuenta con ella,
M

pacientes. es nalmefene.

Se debe evitar la administración de En el caso de las benzodiacepinas las

benzodiacepinas en la población de la tercera edad manifestaciones de toxicidad más importantes
ya que puede ser un factor de riesgo para la es la somnolencia, debilidad generalizada,
demencia. hiporreflexia, ataxia, disartria, nistagmus y
deterioro del estado de conciencia.
 Laboratorio y gabinete
• Niños < 20 kg: 0.01 mg/kg, repetir cada 2 a
Benzodiacepinas: Determinación cualitativa en 3 minutos hasta lograr una respuesta

om
orina con el método de ELISA. satisfactoria.

La prueba de inmunoensayo en orina es cómoda, Se recomienda implementar monitoreo continuo

l.c
confiable y altamente especifica. de los pacientes después de revertir la intoxicación
por opioides, ante la necesidad potencial de dosis
Se debe realizar prueba de drogas en orina y en posteriores de nalaxona dependiendo del grado de

ai
caso de duda, confirmar con pruebas adicionales intoxicación y la vida media del opiáceo en bolo o

tm
por LC-MS/MS. en infusión continua.

En pacientes con intoxicación por opioides se

ho
recomienda de 1 a 2 mg de nalmefene para revertir
los efectos narcóticos, con alto margen de
seguridad hasta 24 mg vía endovenosa.

@
El flumazenil es efectivo y asociado a baja

sa
frecuencia de efectos adversos en pacientes con
a intoxicación grave por benzodiacepinas; sin
embargo, el numero de pacientes recibieron
manejo fue bajo, por lo que se recomienda tomar
.c
en cuenta los factores de riesgo que
contraindiquen su uso.
jtc

Fuente:
-m

GPC-SS-664-13. Diagnóstico y tratamiento de las

Intoxicaciones agudas por Opiáceos y
Benzodiacepinas en los 3 niveles de atención.
Disponible en: http://www.cenetec-
o

difusion.com/CMGPC/SS-664-13/ER.pdf
ric
or

Tratamiento
T

La primera medida que debe implementar en todo

paciente con intoxicación aguda por opiáceos o
ia

benzodiacepinas es el soporte vital básico.

ar

En pacientes que presenten depresión respiratoria

M

deben ser asistidos con ventilación con mascarilla,

seguida de la administración de nalaxona o
nalmefene y en caso de que no responda se debe
implementar manejo avanzado de la vía aérea.
Dosis de nalaxona:

• Adultos y niños > 20 kg: 0.4 a 2 mg IV,

repetir cada 2 a 3 minutos hasta lograr una
respuesta adecuada.
M
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om
 Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Intoxicaciones agudas en Pediatría en el primer, segundo y
tercer nivel de atención

om
Las medidas indicadas para prevenir las
intoxicaciones accidentales son educar a la
Caso clínico población, evitar la automedicación, dosificación

l.c
Niño traído a urgencias por su abuela quien adecuada en niños, identificar manifestaciones
comenta ingirió líquido desconocido en la psicopatológicas en adolescentes, sospecha de
cocina. A su llegada se reporta TA 130/93 consumo temprano de alcohol y drogas, evitar

ai
mmHg, FC 138 lpm, FR 31 rpm, temperatura sustancias tóxicas en el hogar o que estén al
38.1ºC. Como paso inicial, usted:

tm
alcance de niños adolescentes y supervisión
estrecha de los niños.

ho
Introducción Es importante la detección temprana de los recién
nacidos expuestos en forma intrauterina a opioides
Se conoce que en México se encuentra entre los y su tratamiento oportuno. En ellos se recomienda

@
países con altas tasas de muerte por realizar una prueba toxicológica en primera orina,
envenenamiento entre < 4 años. meconio o en cabello, la cual se puede realizar en

sa
los primeros 3 meses de vida.
Dentro de las primeras causas se encuentran los
medicamentos y sustancias químicas. Es
a Diagnóstico
importante destacar que los plaguicidas son
.c
responsables de numerosas y graves Clínica
intoxicaciones en el hogar, parques recreativos o Se debe realizar una historia clínica adecuada.
jtc

en el campo, en particular causadas por Cuando hay antecedente de exposición, se debe

inhibidores de la acetilcolinesterasa; así como los verificar que las manifestaciones clínicas se
-m

raticidas y el herbicida paraquat. correlacionen con el tóxico y tomar decisiones

inmediatas sobre el tratamiento adecuado.
Prevención
Cuando no hay antecedente de exposición se
o

Primaria puede arribar al diagnóstico de una intoxicación

tomando en cuenta la sospecha de intoxicación,
ric

Epidemiología: Las características de las búsqueda de un toxíndrome, la determinación del

intoxicaciones y envenenamiento, así como sus tóxico o sus metabolitos y efectuar prueba
or

mecanismos de exposición varían según su edad, diagnóstico-terapéutica.

sitio de residencia, religión y país.
T

Laboratorio y gabinete
Existen 2 picos de incidencia: <5 años y de 14 a 18 Pedir determinaciones específicas del tóxico en
ia

años. sospecha de acuerdo con el cuadro clínico, en

caso de desconocer el fármaco se solicitan las
ar

Los principales agentes causales de mortalidad determinaciones cualitativas por medio del uso de
son los gases tóxicos (41.8%), medicamentos tarjetas de triage toxicológico en orina para
M

(18.3%), ingesta de sustancias químicas (13.1%) y fármacos y drogas de abuso más frecuentes.
drogas (3.2%).
Tratamiento
La vía oral es la exposición frecuente a un tóxico
(85%), sin embargo, pueden ocurrir como El “coctel de coma” se refiere a la administración
respiratoria, mucocutánea, parenteral y rectal. empírica de ciertos medicamentos; debe ser
utilizado con precaución. Los componentes son
glucosa, oxígeno, nalaxona y tiamina.
 Inicial: Soporte Básico de Vida y se debe
contemplar las fases de tratamiento de las

om
intoxicaciones.

• Fase de emergencia

l.c
• Fase de apoyo vital avanzado
• Fase de detoxificación

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-m

Fuente:
GPC-SS-110-08. Prevención, diagnóstico y
o

tratamiento de intoxicaciones agudas en pediatría

ric

en el primer, segundo y tercer nivel de atención.

(Actualización 2014).
Disponible en: http://www.cenetec-
or

difusion.com/CMGPC/SS-110-08/ER.pdf
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om
 Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la intoxicación por la picadura de alacrán

om
Prevención primaria: Colocación de mosquiteros
Caso clínico en puertas y ventanas, mantas de cielo en techos

l.c
Paciente masculino de 8 años quien es llevado de materiales naturales o pabellones sobre camas
a urgencias debido a que fue picao por alacrán y cunas, revisar y sacudir la ropa antes de usarla,
en miembro inferior derecho. A la exploración no depositarla en el piso después de usarla, no

ai
destaca nistagmus y fasciculaciones linguales caminar descalzo, sumergir las patas de las camas
¿Qué grado de severidad presenta el

tm
dentro de recipientes con agua y colocar las camas
paciente? 10 cm separadas de la pared, usar guantes de
carnaza para realizar trabajos que representen

ho
riesgo de picadura de alacrán.
Introducción
Diagnóstico

@
En México se estima que la mortalidad es de 49
defunciones anuales, sobre todo en menores de 5 Clínico

sa
años, seguido del grupo de > 60 años. Las
entidades con mayor mortalidad son: Guerrero, • Leve: Signos y síntomas locales como
Nayarit, Jalisco, Michoacán y Morelos.
a dolor intenso o prurito inmediato en el sitio
de la picadura y parestesias locales.
.c
Los alacranes son artrópodos con hábitos
nocturnos por lo que la incidencia del accidente • Moderado: Dolor local, parestesias locales,
jtc

aumenta en ese horario y en tiempo de calor. parestesias en trayecto de la metámera,

cambios de la temperatura del sitio
-m

Existe una gran variedad especies en México; el afectado y del miembro afectado, prurito
género más frecuente es Centuroides de la familia nasal, prurito faríngeo, inquietud, lagrimeo
Buthidae, que se localiza en 30.3% del territorio y sialorrea.
nacional, en donde radica 36.8% del total de la
o

población mexicana. El veneno está contenido en • Severo: Sialorrea, sensación de cuerpo

el telson y es inoculado a través del aguijón.
ric

extraño en la faringe, fasciculaciones

linguales, nistagmus, distensión
La vida media del veneno de alacrán es de 36 abdominal, disartria, tos, dificultad para
or

horas y la vida media del faboterápico es de 124 enfocar, imágenes, pérdida de la tercera
horas. dimensión lejana, dolor retroesternal,
T

disnea, hipertensión arterial, hipotensión

Prevención arterial, marcha vacilante, priapismo,
ia

molestia vaginal, convulsiones tónico-

Factores de riesgo: Vivir en zonas endémicas de clónicas, edema pulmonar, alteraciones
ar

alacranismo, viviendas que favorecen la formación electrocardiográficas.

de escondrijos de alacranes, mantener material en
M

desuso dentro o fuera de la vivienda, ladrillos Los síntomas comienzan dentro de los primeros 20
apilados, tejas, cartón, madera, basura en general, a 40 minutos después de la picadura.
no deshierbar, falta de resanado y aplanado de
techos, pisos y paredes, no colocar zoclo interior y Síntomas de alarma: Sialorrea, sensación de
exterior con azulejo, cemento pulido o lámina de cuerpo extraño en la faringe, fasciculaciones
metal galvanizado alrededor de la vivienda linguales, nistagmus, distención abdominal.

Tratamiento
 Se debe tomar en cuenta los factores de riesgo del Fuente:
paciente y las características del alacrán, para la GPC-SS-148-08. Prevención, Diagnóstico,

om
valoración integral del paciente y para ofrecer Tratamiento y Referencia de la Intoxicación por
abordaje y tratamiento adecuados. picadura de Alacrán. (Actualización 2015).
Disponible en: http://www.cenetec-

l.c
Farmacológico difusion.com/CMGPC/SS-148-08/ER.pdf

El tratamiento debe ser con antiveneno antialacrán

ai
(faboterápico polivalente), aplicándolo en todos los

tm
grupos de edad y pacientes embarazadas en el
transcurso de los primeros 30 minutos posteriores
de la picadura o en el momento en el que paciente

ho
llegue a solicitar la atención médica; evita la
necesidad de cuidados intensivos o el traslado del
paciente a un segundo nivel.

@
Se aplicará por vía IV y en aquellos que no se

sa
pueda utilizar esta vía se administrará IM.

• Niños < 5 años administrar inicialmente 2

a
frascos ámpula IV con observación durante
.c
20 minutos, si no hay mejoría aplicar otra
dosis igual.
jtc

• En adultos un frasco ámpula IV con

-m

observación durante 20 minutos, si no hay

mejoría aplicar otro frasco.

• Se recomienda utilizar hasta un máximo de

o

5 frascos por paciente por dosis.

ric

Se recomienda que en caso de una reacción

adversa al faboterápico, primero se debe tratar la
or

complicación con medicamento que el médico

considere y segundo hacer el reporte pertinente a
T

la institución.
ia

Se debe mantener en monitorización estrecha a

embarazadas, diabéticos e hipertensos para
ar

mantener un adecuado control.

M

Referencia

Segundo Nivel: En caso de no contar con

faboterápico polivalente en el primer nivel, referir
inmediatamente al paciente donde exista este
insumo, pacientes con somnolencia, crisis
convulsivas, insuficiencia cardiaca, dificultad
respiratoria, fiebre y taquicardia.
M
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om
 Diagnóstico y Tratamiento de Mordeduras por Arañas Venenosas

om
una curícula en forma de “violín invertido”, lo que
Caso clínico facilita su identificación.

l.c
Paciente femenino de 35 años que acude a Son arañas tímidas, la mayoria de las mordeduras
urgencias por referir dolor a la movilización de ocurre en la noche o temprano por la mañana. Son
miembro torácico derecho. El día de ayer se de hábitos intra y extradomiciliarios, tejen telarañas

ai
encontraba ordenando cosas en un sótano y y sólo muerden conado se les comprime contra el
actualmente presenta una lesión con centro

tm
cuerpo al refugiarse entre la ropa o toalla. Es más
violáceo, halo blanquecino y alrededor un halo frecuente durante el verano.
eritematoso. ¿Cuál es el agente causal?

ho
La forma más común del envenenamiento, el
loxoscelismo local o cutáneo originado por la
Introducción acción de la esfingomielinasa-D sobre la

@
esfingomielina de la membrana de los eritrocitos y
En México, existen aproximadamente 50 familias; el menos frecuente donde existe compromiso

sa
donde las familias Theridiidae y Loxoscelidae con sistémico, eventualmente letal, es el Loxoscelismo
los géneros Latrodectus y Loxosceles causan sistémico o cutáneo-visceral.
problemas al hombre. Se han reportado tasas de 3
a
a 5 mil accidentes por mordeduras de estas arañas. Lactrodectus Mactans
.c
Todos los envenenamientos por animales También conocida como araña capulina o viuda
jtc

ponzoñosos, 11% son debidos a mordeduras por negra, se le encuentran en gran parte de Norte
arañas. América, la hembra es la responsable de la
-m

toxicidad local y sistémica, es de color negro

brillante, en el abdomen es redondo, la caracteriza
una cutícula roja en forma de reloj de arena; en
ocasiones la forma de reloj de arena se distorsiona
o

y se encuentran dos franjas rojas o una. Es

frecuente que se encuentren en las habitaciones
ric

humanas.
or

Contienen una familia de neurotoxinas

relacionadas, conocidadas como lactrotoxinas,
T

entre estas se encuentran: latrodectina alfa,

latrocrustotoxina, latroinsectotoxina y neurexinas.
ia

Latrodectus Mactans Loxosceles Las cuales causan estimulación y liberación de los

reclusae neurotransmisores por exocitosis de las vesículas
ar

mediane dos mencanismos calcio-dependientes e

Características independiente del calcio en las neuronas y de
M

células endocrinas. La activación de canales

Loxoscelismo iónicos genera al inicio masicvo la liberación de
acetilcolina, norepinefrina, dopamina y el
Lo origina la araña Loxosceles reclusae (araña glutamato de catecolaminas de las terminaciones
violinista, reclusa, araña parda, café), la hembra es nerviosas del sistema nervioso autónomo.
la responsable del envenenamiento. Mide de 8 a 15
mm, color café, abdomen oval y en el dorso de la El período de incubación desde la mordedura a la
unión del cefalotórax presenta característicamente toxicidad sistémica es de 30 minutos a 2 horas.
 hematológicas y renales, como anemia hemolítica,
Prevención hemoglobinuria, oliguria, anuria, insuficiencia renal
aguda, rabdomiólisis en ocasiones puede

om
Primaria presentarse CID o coagulopatía por consumo con
trombocitopenia e ictericia, puede existir fiebre.
Para determinar la impotancia de los facrores de

l.c
evidencia sólida en toxinología clínica, referente a Latrodectus mactans:
una clara mordedura de araña, se requiere que
haya cumplimiento de: 1) Las manifestaciones Es clínico y se basa en una adecuada historia

ai
clínicas en el momento de la toxicidad, 2) En el clínica de la mordedura de la araña que origina

tm
mejor de los casos la araña debe ser capturadea manifestaciones neuromusculares con
inmediatamente en el momento de la mordedura y fasciculaciones.
3) La identificacion del arácnido debe realizarse

ho
por expertos. El principal síntoma local es el dolor en el 90% de
los casos y su intensidad aumenta con el paso de
Se recomienda sacudir la ropa de vestir y de cama las horas, se acompaña de sudoración profusa, en

@
que han estado guardada por tiempo prolongado, ocasiones fiebre, prurito y edema local. La
además debe de realizar una limpieza de áreas; toxicidad sistémica es causada por la alfa-

sa
antes de colocarse los zapatos deben sacudirse. latrotoxina. Hay espasmos musculares, dolor
abdominal grave que simula abdomen agudo,
midriasis/ miosis, bradicardia o taquicardia,
Diagnóstico
a
hipotensión inicial seguida de hipertensión arterial,
.c
Se debe tener especial cuidado con los incremento de la sudoración, temblores,
antecedentes del presunto envenenamiento por hiperreflexia, priapismo.
jtc

mordedura de araña.
Se ha descrito una contracción de la cara en una
-m

Loxosceles: mueca de expresión llamada “fascies

Latrodectus”.
El primero y más frecuente en un 83.3% es el
Loxocelismo cutáneo en el sitio de mordedura. Laboratorio y gabinete
o

Loxosceles
ric

Existe eritema, dolor ardoroso con sensación

de quemadura de cigarro, edema, vesícula Se debe tomar BHC, QS, PFH, EGO, pruebas de
hemorrágica y en ocasiones rodeada por un coagulación y toma de cultivo con antibiograma de
or

perímetro de la piel pálida. En los síntomas la secreción de la lesión.

generales pueden tener fiebre y eritema
T

generalizado. Es fundamental contar con una prueba diagnóstica

del tipo ELISA para la identificación de
ia

Entre el 3ro y 4to día después de la mordedura, el esfingomielinasa-D.

área hemorrágica inicial se degrada en un área de
ar

necrosis azul, formando una escara que se hunde Se toma radiografía AP y lateral de la extremidad
por debajo de la piel con un patrón conocido como afectada o del área lesionada para descartar la
M

placa livedoide. Signo rojo, blanco, azul y firme, el presencia de aire en tejidos blandos, en caso de la
centro es eritematoso de color rojo, un anillo presencia de éste, el diagnóstico se orientaría a
blanco que orresponde a la induración y un anillo otra entidad.
exterior de color azul cianótico.
El otro es el Loxoscelismo cutáneo visceral, que es Latrodectus
poco común; los síntomas sistémicos ocurren en Se deben solicitar BHC, QS, ES, enzimas
las primeras 24 a 48 horas después de la cardíacas, creatinfosfocinasa, EGO y
mordedura y se manifiesta por alteraciones electrocardiograma.
 Tratamiento oral; si el dolor persiste es recomendable usarlos
por vía intravenosa. El uso de benzodiacepinas
La aplicación de hielo local en la lesión reduce el debe emplearse con reserva, en aquellos

om
daño y la inflamación y previene la propagación del pacientes que presenten fasciculaciones.
veneno a través de la vasoconstricción. Es
importante señalar que hay estudios sustentables La dosis que ha demostrado ser eficaz para

l.c
que han observado que la enzima esfingomielinasa latrodectismo leve, moderado y severo es de un
D aumenta su actividad con el calor. solo víal de 2.5 ml y pasar a infusión en 15 a 20
minitos, diluido en 30 ml de solución salina.

ai
Nunca deberá cubrirse el área afectada con Después de 2 a 4 horas si las manifestaciones de

tm
vendajes u otro tipo de material. toxicidad persisten, puede aplicarse otra dosis.

El uso de esteroides únicamente está indicado para Referencia

ho
loxoscelismo cutáneo-visceral y en el embarazo.
Segundo Nivel: Si no se cuenta con los recursos
La profilaxis con antitoxina tetánica equina se humanos y faboterápicos, es importante su

@
recomienda en pacientes mordidos por el traslado. Es importante señalar que si se cuenta
arácnido. con ellos es recomendable llamar a un centro

sa
toxicológico para la asesoría del diagnóstico y
La dosis recomendada de Dapsona, es de tratamiento.
1mg/kg/día, dividido en 2 dosis, durante 10 días.
a
Siempre se debe monitorizar al paciente con Fuente:
.c
determinación de metahemoglobina en sangre, GPC-SSA-523-11. Diagnóstico y Tratamiento de
debe contar con una evaluación inicial de la Mordeduras por Arañas Venenosas. Disponible en:
jtc

deficiencia de glucosa-6-fosfato. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-523-

11/ER.pdf
-m

Para el control del dolor se puede utilizar

analgésicos opioides y no opioide de inicio por vía
o
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om
 Diagnóstico y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas

om
actividades relacionadas al riesgo de afección son
Caso clínico el trabajo de campo (44%), estudiantes (22%), las

l.c
labores del hogar (17%), otras actividades (8%),
Durante su servicio social atiende a un paciente obreros (2%) y otras causas desconocidas.
masculino de 34 años quien refiere haber sido

ai
mordido por una víbora. ¿Cuál la familia de La distribución de los sitios por mordedura de
serpientes principalmente involucrada en este

tm
serpiente fue la siguiente: pies y tobillos (72%),
tipo de mordeduras? muslos (14%), manos (13%) y cabeza (1%). Las
especies más frecuentemente asociadas a la

ho
mordedura de serpiente son la cascabel (44.9%),
Introducción la nauyaca (42.8%), la coral (4%), otras especies
(3.6%) y las desconocidas (5.1%).

@
La mortalidad a nivel mundial por mordedura de
serpiente es de 30 a 40 mil casos al año. En Diagnóstico

sa
América existen dos familias de serpientes
venenosas: la Viperidae, representada por las El diagnóstico definitivo de la intoxicación por
“víboras”, y la Elapidae, representada por las veneno de serpiente requiere la identificación de
a
“corales” o “coralillos”, aunque los accidentes las características morfológicas de la serpiente
.c
ofídicos a causa de estas últimas son muy raros venenosa y la correlación de las manifestaciones
debido a su carácter poco agresivo, tímido y clínicas del envenenamiento. Rara vez la serpiente
jtc

huidizo y a sus hábitos cavícolas. Las se presenta como evidencia del accidente ofídico.
responsables de más del 90% de los accidentes
-m

ofídicos en América pertenecen a la familia Las toxinas de los principales grupos de serpientes
Viperidae. se clasifican en:

México reporta 27 mil 480 accidentes anuales. Del • Hemotoxinas (hemorrágicas,

o

2003 al 2006 se registraron 15 mil 319 casos anticoagulantes contra plaquetas y

(promedio anual de 3 mil 830) de los cuáles
ric

factores de la coagulación).
fallecieron aproximadamente 136 personas por • Neurotoxinas
año, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional • Miotoxinas
or

de Estadística y Geografía (INEGI). • Nefrotoxinas

• Necrotoxinas
T

Para establecer el diagnóstico y tratamiento

adecuado por mordedura de serpiente es El diagnóstico se basa en los signos y síntomas de
ia

importante tener conocimiento acerca de las los criterios de Christopher y Rodning,

variedades más frecuentes de éstas en México, las complementado con estudios de laboratorio como
ar

características físicas y el potencial tóxico del biometría hemática completa, plaquetas, tiempo de
veneno. Se deben describir las principales familias protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
M

de serpientes venenosas y sus características activado, fibrinógeno, INR, creatinfosfoquinasa y

(mayor interés clínico en México). pruebas de funcionamiento renal.

Prevención primaria Es recomendable tomar siempre cultivos de la

lesión por el riesgo de infecciones agregadas,
El grupo etáreo con mayor riesgo de afección es incluyendo cultivo para Clostridium tetani. A
entre los 15 a los 44 años de edad (48.75%), criterio médico se debe solicitar sodio, potasio,
predominando el género masculino (64%). Las
 cloro, calcio, urea, creatinina, gasometría arterial y debe ser marcada con una línea indeleble, ya que
reticulocitos. los pacientes con mordedura de serpiente tienen
riesgo de desarrollar síndrome compartamental.

om
El cuadro clínico por mordedura de serpiente de
coral se clasifica de acuerdo a los signos y Se debe estabilizar al paciente, administrarle
síntomas en grado leve, moderado y severo. analgésicos para el dolor y restringirle los

l.c
antibióticos.
Las primeras manifestaciones de envenenamiento
sistémico es la afectación a pares craneales, como En los pacientes mordidos por las serpientes de la

ai
la ptosis palpebral, salivación, debilidad muscular y familia Viperidae se recomienda el uso de opioides

tm
crisis convulsivas. Es importante señalar que se en lugar de analgésicos-antiinflamatorios no
puede desarrollar insuficiencia respiratoria grave. esteroideos (AINES), debido al riesgo asociado a
coagulopatía o trombocitopenia. Algunos estudios

ho
Tratamiento reportan que solo el 3% de los pacientes con
accidente ofídico desarrollan infecciones
El tratamiento general en la fase de emergencia agregadas, por lo que además debe realizarse un

@
donde ocurrió el accidente ofídico es retirar a la cultivo de la lesión.
víctima de la zona de ataque, mantenerla en reposo

sa
normotérmico e inmovilizar la parte afectada del En algunos países el toxoide tetánico se administra
cuerpo. También se deben remover anillos, relojes a las poblaciones de riesgo: campesinos, pacientes
y la ropa ajustada que cubra la lesión. donde a la lesión se le realizaron incisiones con
a
instrumentos punzocortantes y cuando la lesión ha
.c
La promoción de la salud debe aplicarse para sido manipulada con plantas o hierbas. Sin
educar a las comunidades acerca de las embargo, aunque la infección por Clostridium
jtc

complicaciones a causa de las mordeduras de tetani no ha sido reportada después de la

serpientes venenosas, además se debe incidir que mordedura de serpientes crótalo, se recomienda
-m

las técnicas tradicionales son desalentadoras y dar protección antitetánica.

nocivas.
Se recomiendan los fragmentos Fab y Fab2, ya que
En la actualidad está contraindicado el uso de se ha reportado una muy baja incidencia de
o

torniquetes, ya que complica la circulación linfática reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía,

del miembro afectado, condicionando una mayor siendo de mayor eficacia, seguridad, indicación y
ric

morbilidad, además de favorecer la necrosis y dosificación para la población adulta y pediátrica.

fibrinólisis de los nervios periféricos.
or

Se recomienda que la administración de los

En caso de que el paciente llegue con un faboterápicos sea de acuerdo con el grado de
T

torniquete a la unidad médica para su atención es envenenamiento según la clasificación de

importante que antes de retirar el torniquete se Christopher-Rodning para niños y adultos.
ia

administre el antiveneno (faboterápico), ya que si

el torniquete se retira antes puede desencadenar Se recomienda utilizar los faboterápicos en niños y
ar

un envenenamiento masivo. Cuando se tenga el adultos tomando en consideración los grados de

recurso de bandas de presión se pueden utilizar en envenenamiento para las serpientes de la familia
M

el miembro afectado a una presión de 50 a 70 Micrurus.

mmHg, inmovilizando el miembro y aplicando un
vendaje para disminuir la perfusión del veneno. Ante el riesgo de hipersensibilidad siempre se
debe tener un monitoreo médico estrecho y tener
Se debe evaluar desde el inicio las circunferencias al alcance hidrocortisona y antihistamínicos.
o los perímetros del miembro afectado. Esta acción
debe efectuarse con registro cada 15 a 20 minutos
para evaluar la progresión. La zona del edema
 Complicaciones Si las condiciones de la función renal se han
deteriorado se debe valorar la diálisis peritoneal. Es
Cuando la circunferencia o el perímetro del recomendable el uso de un doble esquema de

om
miembro afectado incrementan, asociados a antimicrobianos por la alta frecuencia de
aumento del dolor y alteraciones en la perfusión infecciones en los sitios de la lesión (dicloxacilina,
muscular, correlacionándose con las mediciones clindamicina, cefalosporina de tercera generación

l.c
de elevación importante de CPK, es evidente que y aminoglucósido de ser caso necesario).
se trata de un síndrome compartamental. Lo ideal
es tener las mediciones intracompartamentales Criterios de referencia

ai
que registran una presión de 30 a 40 mmHg y

tm
algunos autores recomiendan resonancia Aquel paciente que llegue a alguna entidad
magnética para confirmar síndrome hospitalaria que no cuente con recursos humanos
compartamental, ya que la mayor parte de estudios y con los faboterápicos se le debe trasladar a

ho
son anecdóticos para el diagnóstico de síndrome alguna que sí cuente con éstos o al centro
compartamental secundario a mordeduras de toxicológico más cercano. Por otro lado, si se
serpientes. No se recomienda el uso de la cuenta con estos recursos pero no se tiene un

@
fasciotomía si no se tienen los parámetros clínicos amplio conocimiento respecto al abordaje de estos
y de gabinete antes mencionados. pacientes es recomendable llamar a algún centro

sa
toxicológico para la asesoría del diagnóstico y el
El tratamiento de las complicaciones tratamiento.
hematológicas por mordedura de serpiente es la
a
aplicación de faboterápico en dosis recomendadas
.c
para pacientes en grado IV, así como
administración de plasma fresco congelado, Fuente:
jtc

crioprecipitado o transfusión de concentrados GPC-SS-298-10 Diagnóstico y tratamiento de las

plaquetarios, de acuerdo con las manifestaciones mordeduras de serpientes venenosas. Disponible
-m

clínicas de coagulopatía y a las cifras de las en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-

plaquetas. Los controles hematológicos, 298-10/ER.pdf
dependiendo de la gravedad, se recomiendan
mínimo 2 veces por día durante la fase aguda y ya
o

que se ha controlado se recomiendan cada 24 o 48

horas, más un control 8 días después, con el objeto
ric

de vigilar la recurrencia de los trastornos de

coagulación.
T or
ia
ar
M
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om
 Prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicación aguda por
agroquímicos en el primer nivel de atención

om
Caso clínico veterinario o de manufactura), control

l.c
interno de plagas.
Es llevado a urgencias paciente masculino de - Sanitarias: control de vectores
34 años, agricultor, debido a que al momento

ai
- Armas químicas
de encontrarse preparando una mezcla

tm
fungicida sufrió deterioro del estado de alerta. Las entidades federativas con las tasas de
A su llegada el paciente presenta TA 140/87 incidencia de intoxicación por plaguicidas en 2001
mmHg, FC 45 lpm, miosis, diaforesis profusa, fueron: Nayarit (29.33), Jalisco (6.32), Morelos

ho
incontinencia urinaria. ¿Qué enzima se (5.68), Quintana Roo (5.31), Sinaloa (5.26). Se
relaciona con la fisiopatología de este estima que por cada caso registrado hay 50 no
padecimiento? registrados.

@
Plaguicidas más utilizados an la agricultura en

sa
Introducción México (Yucatán):

Se denomina agroquímico a cualquier sustancia de

a - Mancozeb, tiocarbamato, fungicida
tipo inorgánico y orgánico utilizada en actividades - Captan, dicarboximida, fungicida
.c
agrícolas para favorecer y mejorar el desarrollo de - Paraquat, bipiridílico, herbicida
los cultivos, incluyen herbicidas, insecticidas,
jtc

- Oxicloruro de cobre, cúprico, fungicida

fungicidas, nematocidas y rodenticidas. La - Metamidofós, organofosforado, insecticida
intoxicación aguda por agroquímicos se refiere a - Benomilo, carbamato, insecticida
-m

los efectos perjudiciales que puede provocar sobre - Paraquat-diquat, bipiridilico, herbicida
la salud la exposición de estos agentes químicos. - Clorotalonnilo, benzonitrilo, herbicida
- Dimetoato, organofosforado, insecticida
De acuerdo con la OMS, los plaguicidas causan un - Endosulfán, clorado, insecticida
o

millón de casos de intoxicación y cerca de 20,000

ric

muertes al año. En México, a pesar de que gran La OMS propone clasificar los casos de
parte de la población está involucrada con el sector intoxicación basados en las circunstancias:
agrícola, no se cuenta con un programa de - Intencional: incluye intento suicida.
or

vigilancia epidemiológica y el personal de salud - Accidental: incluye uso terapéutico

generalmente desconoce aspectos relativos a las excesivo o inadecuado en humanos y
T

intoxicaciones por agroquímicos. contaminación accidental. Se excluye la

exposición laboral.
ia

Prevención primaria - Ocupacional: ocurre durante el trabajo,

incluyendo aplicación, transportación,
ar

Fuentes de organofosforados: almacenamiento y disposición oficial.

- Domésticas: artículos de jardinería,
M

aerosoles de ambiente y superficie contra Para reducir las intoxicaciones por plaguicidas, se
plagas, carnadas insecticidas y raticidas, sugiere:
artículos para el cuidado de mascotas,
parasiticidas, agua o alimentos • Reducir y eliminar las posible vías de contacto
contaminados. para los niños en el hogar y el trabajo,
- Industriales u ocupacionales: protección de • Mantener los plaguicidas fuera del alcance de los
cultivos y ganado contra plagas (agrícola, niños y almacenar las sustancias tóxicas en
 recipientes seguros con etiquetas y con tapas que nutrición vegetal o fertilizantes (agroquímicos)
no puedan abrir los niños, que se usen en el centro de trabajo.
• Reducir la aplicación de plaguicidas agrícolas a - Contar con un listado de condiciones de

om
través del manejo integrado de plagas; seguridad e higiene para el almacenamiento,
• Capacitar al personal de salud para reconocer y traslado, manejo de agroquímicos y de sus
tratar la intoxicación por plaguicidas, envases vacíos y asegurarse que se cumplan

l.c
• Capacitar a las personas para que utilicen con permanentemente.
cuidado los plaguicidas y sepan evitar el contacto - Informar a los trabajadores sobre los riesgos a
con los mismos, la salud que pueden provocarse por la

ai
• Hacer campañas de información y educación por exposición a agroquímicos

tm
radio y televisión, - Impartir capacitación y adiestramiento para
• Tratar todos los aspectos relacionados con la evitar la exposición cutánea, ocular, inhalatoria
manipulación de los plaguicidas, desde su u oral a agroquímicos y sobre el uso adecuado

ho
fabricación, hasta su aplicación o eliminación, del equipo de aplicación y de las medidas de
siguiendo el "Código internacional de conducta protección personal.
para la distribución y utilización de plaguicidas", de - Proporcionar al personal ocupacionalmente

@
la FAO expuesto, jabón y agua limpia para lavarse y
bañarse al término de cada jornada o cuando

sa
Se recomienda la educación continua y programas se requiera durante la misma.
de entrenamiento para los trabajadores agrícolas, - Proporcionar al personal ocupacionalmente
lo cual promoverá el cuidado y minimizará los expuesto el equipo de protección personal
a
peligros de la exposición ocupacional a los establecido en las etiquetas o en las hojas de
.c
plaguicidas, así como establecer programas seguridad.
integrados para todos los médicos y profesionales - Proporcionar al trabajador un servicio de
jtc

de salud y seguridad para la detección y control de lavado de ropa de trabajo al término de cada
factores de riesgo ocupacional. jornada laboral, en el propio centro de trabajo.
-m

Se debe trabajar con los pacientes y comunidad Factores de riesgo para intoxicación por
para prevenir la exposición, asegurar la detección plaguicidas
temprana y limitar los efectos. - Fetos
o

- Niños menores de 5 años

Es importante proponer cambios en las políticas - Ancianos
ric

para mejorar las circunstancias fuera del control de - Acetiladores lentos de toxinas
los trabajadores agrícolas que afectan la
or

exposición a los plaguicidas. Factores asociados a la presencia de síntomas de

intoxicación por plaguicidas: magnitud de
T

La legislación mexicana recomienda las siguientes exposición, edad, nivel de educación, manejo no
medidas de prevención primaria (NOM-003-STPS- adecuado de agroquímicos, estado nutricional y de
ia

1999): salud.
ar

- Evitar que las mujeres gestantes o en periodo Se recomienda que el personal médico y de
de lactancia v los menores de 18 años realicen enfermería esté capacitado en seis destrezas
M

actividades como personal ocupacionalmente básicas:

expuesto.
- Asegurarse que todo el personal 1. Elaborar una historia clínica ambiental: práctica
ocupacionalmente expuesto siga las propósitos y principios generales; incorporar
instrucciones señaladas en las etiquetas y preguntas tamizaje en la historia clínica de rutina
hojas de seguridad de los insumos con factores de riesgo
fitosanitarios o plaguicidas e insumos de 2. Conocer los factores de riesgo individuales y
comunitarios: aspectos ambientales básicos de las
 comunidades donde habitan los pacientes; 2. Síndrome intermedio: parálisis de tipo II
reconocer las ocupaciones de alto riesgo y (refractaria a atropina) en 18% de los casos, surge
recursos comunitarios. entre las 12 y 96 h post exposición. Debilidad de

om
3. Conocer ciertos principios básicos de salud músculos oculares, cervicales bulbares (pares
relacionados con los plaguicidas: salud ambiental y craneales), músculos proximales de las
ocupacional, epidemiología, salud poblacional; extremidades y músculos respiratorios. No hay

l.c
relación dosis-respuesta; mediciones de morbi- afectación sensorial, no ocurren signos ni síntomas
mortalidad y diseño de estudios. muscarínicos, recuperación total en 4 y 18 días.
4. Proporcionar manejo clínico de la exposición a

ai
plaguicidas: reconocer los signos y síntomas, 3. Polineuropatía tardía (fosforilación y

tm
agudos y crónicos, de la exposición a plaguicidas; envejecimiento de esterasas axonales): se
o referir a los pacientes a especialistas y recursos presenta con organofosforados de baja actividad
adecuados, y seguirlos adecuadamente. anticolinesterasa. Aparece entre 7 y 21 días

ho
5. Reportar la exposición a plaguicidas y apoyar los postexposición. Parestesias, dolor muscular en
esfuerzos de vigilancia epidemiológica. región de los gemelos, seguido de debilidad en
6. Proporcionar consejería y educación para la músculos distales con caída del pie y luego de

@
prevención: estrategias de prevención primaria; músculos pequeños de las manos, marcha atáxica,
trabajar proactivamente con los pacientes y la arreflexia, sin afectación de los nervios craneales

sa
comunidad para prevenir la exposición; asegurar la ni sistema autónomo. Los pacientes pueden
detección temprana y limitar los efectos de la requerir 7 a 15 días con apoyo ventilatorio.
enfermedad.
a
Paciente expuestos a altas concentraciones:
.c
Diagnóstico 1. Trastorno neuropsiquiátrico crónico inducido
por organofosforados: confusión, letargia,
jtc

Caso de intoxicación por plaguicidas (OMS): ansiedad, labilidad emocional, depresión, fatiga e
una persona que acude a una unidad médica con irritabilidad, alteraciones neuropsicológicas,
-m

historia de sospecha de exposición a plaguicidas y problemas de funciones mentales complejas,

que presenta síntomas o signos de intoxicación signos extrapiramidales, cambios
aguda. electroencefalográficos, delirio, alucinaciones y
agresividad.
o

Organofosforados
ric

Carbamatos
1. Crisis colinérgica aguda inicial: por inhibición
de acetilcolinesterasa y acumulación de También presentan una crisis colinérgica aguda
or

acetilcolina en terminaciones nerviosas pero con restauración de la función nerviosa

(estimulación → agotamiento). normal ya que la acetilcolinesterasa no envejece.
T

- Síndrome muscarínico (excitación parasimpática

postganglionar): diarrea, incontinencia urinaria, Carbosulfán y carbofurán puede producir toxicidad
ia

miosis, bradicardia, broncorrea, broncoespasmo, grave y muerte.

emesis, lagrimación excesiva, salivación excesiva
ar

(DUMBBBELS), hipotensión y arritmias cardiacas. Pruebas indirectas

- Síndrome nicotínico (acumulación de Ach y
M

despolarización): hipertensión, taquicardia, - Estimación de la actividad de la colinesterasa

midriasis, fasciculaciones, parálisis muscular (48- plasmática (pseudocolinesterasa).
72h). - Estimación de la actividad de la colinesterasa
Irritabilidad, obnubilación, deterioro cognitivo, eritrocitaria: refleja más cercanamente la
coma, convulsiones, insuficiencia respiratoria de actividad de la colinesterasa neuronal,
origen neurológico, crisis convulsivas. implicada en la génesis del cuadro clínica.
 - Porcentaje de inhibición de la Signos de mal pronóstico: afección SNC, debilidad
acetilcolinesterasa (normal < 5.05%, media < de músculos flexores del cuello (inicio inminente
30% y alta ≥ 30%) de insuficiencia respiratoria), Glasgow < 13, grado

om
- Medición de actividad de butirilcolinesterasa: 3 IPCS PSS.
se recomienda como prueba inicial, es
necesario conocer el plaguicida específico y Se recomienda vigilancia estricta desde el inicio de

l.c
los valores según este) la atención por el riesgo potencial de falla
- Metabolitos urinarios: dimetilfostafo (DMP), respiratoria (72 h posteriores) con examen
dietilfosfato (DEP), dimetiltiofosfato (DMTP), neurológico repetido y vigilancia de signos de

ai
dimetilditiofosfato (DMDTP), dietiltiofosfato dificultad respiratoria.

tm
(DETP) y dietilditiofosfato (DEDTP).
Tratamiento
Se considera más útil la estimación seriada de la

ho
actividad enzimática y cálculo de índices de Manejo en nivel primario de atención
inhibición como razones entre una estimación
basal (antes de iniciar la jornada laboral) y una Incluye descontaminación de los ojos, de la piel,

@
estimación post-exposición. gastrointestinal, protección de vía aérea y control
de convulsiones.

sa
La medición directa de estas sustancias en sangre
u orina no es útil por su metabolismo rápido. Manejo inmediato en el área de trabajo:
1. Evitar exposición al agroquímico de las personas
a
Pruebas específicas que atiendan al trabajador intoxicado
.c
2. Retirar de inmediato al trabajador expuesto del
Paraquat (herbicida de contacto): prueba de orina área donde ocurrió la exposición y quitarle la ropa
jtc

con ditionito de sodio en las primeras 4 horas contaminada

postexposición, cromatografía con intercambio de 3. Si hubo exposición cutánea: lavar toda la piel con
-m

columna si han pasado 24 horas. jabón y agua limpia y abundante

- Negativo: no hubo exposición 4. Trasladar inmediatamente al trabajador
- Fuertemente positivo: Pronóstico grave o fatal expuesto al servicio de atención médica más
cercano con la etiqueta o la hoja de seguridad del
o

Pronóstico agroquímico al que fue expuesto.

ric

Escala de gravedad de intoxicación (OMS): Manejo inicial en la unidad médica de primer

contacto: evaluación inmediata con esquema ABC,
or

0 Ninguno Sin síntomas ni signos considerar administración de O2 a flujo alto,

1 Menor Síntomas o signos leves, colocación de cánuloa de Guedel, posición en
T

transitorios, que resuelven decúbito lateral, vigilancia estrecha de

convulsiones y medición inicial y periódica de
ia

espontáneamente
puntuación en la escala de Glasgow.
2 Moderado Síntomas o signos
ar

pronunciados o duraderos
Evaluación del riesgo según dosis de exposición,
3 Severo Síntomas o signos graves o tiempo desde la ingestión, características clínicas,
M

potencialmente fatales factores propios del paciente y disponibilidad de

4 Fatal Muerte recursos médicos.

No se ha encontrado asociación significativa entre Descontaminación de la piel: retirar toda ropa,

la severidad de la intoxicación y los niveles séricos calzado y cualquier otra prenda y lavar superficie
de acetilcolinesterasa. corporal.
 Lavado gástrico: puede considerarse en las Se recomienda ajustar según evolución clínica,
primeras dos horas post ingestión solo si la vía vigilando signos de toxicidad como: delirio,
aérea se encuentra protegida. confusión, hipertermia, íleo (si se presentan los 3

om
detener infusión, revisar cada 30 minutos y al
Carbón activado (sin catártico): vía oral o por sonda mejorar reiniciar al 80% de la última dosis de
luego de proteger la vía aérea a dosis de 50 mg, infusión).

l.c
especialmente si se inicia la atención en las
primeras 2 h. La taquicardia en ausencia de datos de
atropinización no indica necesidad de suspender

ai
Deben instalarse dos vías intravenosas, una para atropina.

tm
líquidos y otra exclusivamente para atropina. Si desaparecen signos de atropinización debe
administrarse bolo en dosis como al inicio e
Fluidos: 500 a 1000 ml (10 a 20 ml/kg) de solución incrementar la velocidad de infusión.

ho
salina normal en 10 a 20 min.
No se recomienda provocar el vómito en caso de
Atropina: sólo tiene utilidad en la fase colinérgica ausencia e sonidos intestinales, trauma abdominal

@
inicial, debe administrarse luego de asegurar o cirugía, perforación u obstrucción intestinal,
oxigenación adecuada, dosis inicial de 1 a 4 mg depleción de volumen, hipotensión, desequilibrio

sa
(0.02 mg/kg en niños). Debe verificarse cada 5 hidroelectrolítico, ingesta de sustancias corrosivas
minutos si aparecen signos de atropinización, si no o depresión neurológica.
se observan, la dosis debe duplicarse hasta la
a
atropinización. No se recomienda uso de sorbitol, está
.c
contraindicado aministrar morfina, succinilcolina,
suxametonio, teofilina, fenotiazinas, reserpina.
jtc

Atropina
Dosis inicial 1 a 4 mg (0.02 mg/kg en
niños) Síndrome intermedio
-m

Verificar cada 5 min hasta

atropinización Si se encuentran intubados, solo se indica el
tratamiento antimicrobiando cuando hay
Soporte o 0.02 a 0.08 mg/kg/h en
aspiración de material a los pulmones.
mantenimiento infusión continua
o

10 a 20% de la dosis de El monitorieo del balance de líquidos y electrolitos

ric

impregnación en infusión debe considerar la reposición oportuna de las

continua cada hora pérdidas por diarrea.
or

Signos de atropinización: ausencia de crepitantes Oximas

o estertores pulmonares difusos, FC > 80 lpm, TAS
T

> 80 mmHg, axilas secas, pupilas no puntiformes Se administran con la intención de actuar sobre la
ia

(tardío). unión neuromuscular y revertir su bloqueo.

ar

Desde la dosis inicial y mientras se continúe la La evidencia es limitada, se administra en infusión

administración de atropina debe registrarse en una continua hasta 12 horas después de suspender la
M

hoja los parámetros clínicos cada 5 minutos. atropina.

Al alcanzar la atropinización, ésta debe mantenerse La respuesta es positiva en pacientes intoxicados

de 3 a 5 días, dependiendo del plaguicida, se debe con organofosforados del subgrupo dietil
mantener en infusión continua con uno de los (clorpirifos).
siguientes esquemas:
 Obidoxima: inicial 4 mg/kg para 20 minutos → 0.5
mg/kg/h (p.e. 250 mg impregnación, 750 mg cada Referencia: GPC-SS-100-08: Prevención primaria,
24 h) diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la

om
intoxicación aguda por agroquímicos en el primer
Benzodiacepinas nivel de atención. Disponible en:
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-100-

l.c
Se usan cuando existen agitación o convulsiones: 08/ER.pdf

ai
Diazepam 5 a 10 mg (0.05-0.03 mg/kg/do)
Lorazepam 2 a 4 mg (0.05-0.01 mg/kg/do)

tm
Midazolam 5 a 10 mg (0.15-0.2 mg/kg/do)

Otros fármacos

ho
Astringentes (p.e. colestiramina): útil en la

@
intoxicación con clordecona y otros insecticidas
organoclorados.
Esteroides y ciclofosfamida: intoxicación severa
por paraquat.
- Metilprednisolona 1g/d por 3 días
- Ciclofosfamida 15 mg/kg/d por 2 días
a sa
.c
Seguido de:
- Dexametasona 20 mg/d hasta lograr una PaO2
jtc

> 11.5 kPa (80 mmHg)

Criterios de referencia
-m

Intoxicación no intencional asintomáticos: no

hospitalizar, se puede mantener en observación
domiciliaria o en el trabajo.
o
ric

Casos leves: Descontaminación y monitoreo

clínico durante 6 a 12 h (estado de alerta, signos
neurológicos, signos vitales, oximetría de pulso,
or

medición de actividad de acetilcolinesterasa o

butilcolinesterasa). Referir para toma de estudios si
T

es pertinente. Intoxicados con fentión y

ia

organofosforados altamente solubles en grasas

deben permaneces en vigilancia hasta después de
ar

48 h.
M

Casos moderados: deben ser admitidos a UCI en

el menor tiempo posible luego de la reanimación.

Los criterios clínicos para considerarlo un caso

moderado o grave son: signos de afección del SNC
(incluyendo estado de alerta), afección de la
función respiratoria, fasciculaciones o debilidad
muscular, FC < 60 o > 100 lpm, hipotensión arterial,
exposición intencional al plaguicida.
 Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por metales: plomo, mercurio, arsénico y talio en el
primer, segundo y tercer niveles de atención.

om
Las manifestaciones clínicas de intoxicación por
Caso clínico metales dependen de la cronicidad de la ingestión,
ruta de exposición y salud general del huésped.

l.c
Paciente masculino de 8 años quien se
encuentra en protocolo de estudio por anemia, Plomo
a la exploración usted observa una capa

ai
azulada entre la base de los dientes y encías. El plomo es la intoxicación más frecuente por
Usted sospecha:

tm
metales, ingresa al organismo a través de la
absorción intestinal, pulmonar o dérmica. Una vez
absorbido puede acumularse en huesos, dientes,

ho
Introducción hígado, pulmón, rión, cerebro y bazo, así como
atravesar la barrera hematoencefálica y placenta.
La intoxicación por metales pesados se considera La vida media del plomo es más larga en niños que

@
un problema de salud pública a nivel mundial, se en adultos, en sangre es de 35 días, tejidos blandos
ha identificado en México al plomo como causa 40 días y hueso 20 a 30 años, la principal ruta de

sa
más frecuente de intoxicación por metales excreción es el riñón.
pesados, tanto en niños (principalmente) como
adultos.
a Los órganos más sensibles al daño agudo por
plomo son el SNC, sistema hematológicos y
.c
Este tipo de intoxicaciones tienen un amplio rango cardiovascular, mientras que el daño crónico
jtc

de manifestaciones clínicas e involucra múltiples afecta al sistema gastrointestinal, renal,

órganos y sistemas que pueden dejar secuelas neuromuscular y hematopoyético.
permanentes si no se diagnostica y trata en forma
-m

oportuna. El plomo ejerce su efecto al inactivar enzimas,

especialmente las involucradas en la síntesis del
Los metales pesados son comúnmente definidos grupo hemo (p.e. α-aminolevulínico deshidratasa:
como aquellos que tienen una densidad específica ALA-D) mediante la competencia y desplazamiento
o

de más de 5g/cm3 tales como plomo, mercurio, del calcio, inhibición de enzimas asociadas a
ric

aluminio, arsénico, cadmio y niquel; su mayor membranas y alteración del metabolismo de la

impacto en la salud humana se produce vitamina D. Entre los principales mecanismos de
principalmente a través de exposición ocupacional, acción de la neurotoxicidad de plomo se encuentra
or

contaminación del medio ambiente y acumulación el incremento de la peroxidación de lípidos y una

en alimentos. disminución en la actividad de las enzimas
T

antioxidantes.
Son tóxicos ya que tienen efectos acumulativos,
ia

deletéreos que pueden causar cambios Mercurio

degenerativos crónicos a través de la formación de
ar

radicales libres, especialmente en SNC, hígado, Los vapores de mercurio son fácilmente
riñones, así como efectos teratogénicos y absorbidos y oxidados a otras formas. El mercurio
M

carcinogénicos. metálico atraviesa la barrera hematoencefálica y

placenta, alojándose en el cerebro fetal, se
Las metalotioneínas son pequeñas proteínas ricas deposita en glándulas adrenales, sudoríparas,
en residuos de cisteína que favorecen la salivales, tiroides, glándula mamaria, páncreas,
distribución y acumulación de los metales, pueden testículos y próstata, miocardio, músculos, hígado,
ser utilizadas como indicadores de exposición riónes, piel, enterocitos y pulmones, así como a
prolongada. células T.
 El metil mercurio se absorbe fácilmente a través del enlatado de alimentos, soldadura, reparación de
intestino y se deposita en varios tejidos sin cruzar automóviles, demoliciones o construcción,
barrera hematoencefálica, mientras que las sales instructores de tiro.

om
de mercurio tienden a ser insolubles. 2. Ambiental: tuberías de plomo y agua caliente,
emisiones industriales, depósitos de gasolina en el
Arsénico suelo, partículas de pintura, yeso, polvo, deterioro

l.c
de vivientas construidas antes de 1970,
Se almacena principalmente en hígado, riñón, plaguicidas, juguetes importados, agua potable.
corazón y tejido nervioso. Se considera 3. Accidental: en niños por ingesta de pintura,

ai
carcinógeni, principalmente relacionado con contaminación por balas o cuerpos extraños.

tm
cáncer de pulmón, riñón, vesícula y piel. 4. In útero: transplacentario, exposición
Se almacena en uñas, cabello y piel, uniéndose a ocupacional materna, pica, productos herbolarios
grupos sulfhídrico, siendo este un marcador de o suplementos.

ho
intoxicación por este metal. 5. Remedios caseros: azarcón, rueda, coral, Maria
Luisa, liga (tetraóxido de plomo), Greta (monóxido
Gran parte del arsénico en sangre arsénico es de plomo) para el tratamiento del “empacho”,

@
reducido a arsenito, la forma más tóxica de este litargirio (monóxido de plomo).
metal. 6. Medicina herbaria: preparaciones ayuvérdicas

Talio

Es uno de los metales más tóxicos, luego de la

a sa
Manifestaciones clínicas

Agudas
.c
exposición inicial grandes cantidades se excretan
por la orina durante las primeras 24 h, posterior a Gastrointestinal: enrojecimiento de mucosas,
jtc

eso se vuelve más lenta y se excreta en heces ulceraciones, náusea, vómito, diarrea,
también. La vida media es de 1 a 30 días. constipación, melena y dolor abdominal tipo cólico
-m

severo.
Los efectos tóxicos del talio son principalmente por
la sustitución de talio por el potasio en procesos Bucales: signo de Burton (signo clave).
dependientes de éste, como lo es la bomba
o

Na+/K+/ATPasa, produciendo una inhibición en la Nervioso: en niños alteración del CI, signos de HC
actividad de ésta. y encefalopatía tóxica.
ric

En adultos: cefalea, debilidad muscular, letargia,

La forma trivalente del talio presenta alta afinidad insomnio, amnesia, anorexia, alucinaciones y
or

por los grupos sulfidrilo, interfiere con la convulsiones.

respiración celular y aumenta la permeabilidad de
T

la mitocondria. Renal: nefritis túbulo-intersticial > ERC y HAS

ia

Altera también niveles de calcio intracelular por Hematopoyético: anemia aplásica.

desacoplamiento de fosforilación oxidativa,
ar

afectando la liberación de neurotransmisores en el Crónicas

SNC.
M

Neuropatía periférica (motora, brazos y piernas),

Intoxicación por plomo retraso en el desarrollo, problemas cognitivos,
hipertensión arterial sistémica y nefropatía
Fuentes de exposición (síndrome de Fanconi).

1. Ocupacional: elaboración, manufactura o

reciclaje de baterías, cosméticos, vidrio, armas de
fuego, elaboración de loza, imprentas, refinerías,
 Diagnóstico El tratamiento de la intoxicación por plomo se basa
principalmente en los valores de plomo en la
Medición de concentración de plomo en sangre sangre.

om
venosa.
Régimenes de tratamiento específico
Niños

l.c
< 10 mcg/dl No exposición
>10 mcg/dl Revisar nuevamente

ai
>20 mcg/dl Evaluación médica y del medio
o ambiente

tm
>15 mcg/dl
por más de 3
meses

ho
Otros estudios

@
- Biometría hemática: anemia normocrómica o

sa
hipocrómica, normocítica o microcítica,
punteado basófilo.
- Beta-2-microglobulina (marcador temprano de
a
daño renal).
.c
- Zinc protoporfirina: marcador de daño
hematopoyético.
jtc

Tratamiento
Recomendaciones de tratamiento en niños
-m

Prevención
o
ric

- Eliminación del plomo en gasolinas y pinturas.

- Equipos de protección individual en
trabajadores en contacto con plomo, ropa
or

protectora, no llevar esa misma ropa a la casa.

- Identificación de pacientes asintomáticos con
T

altas concentraciones de plomo en sangre.

ia

- Educación a los padres, control de polvo y

reducción de suelo.
ar

Intoxicación por mercurio

M

Fuentes de exposición

50% de la producción mundial: lámparas de vapor,

tubos fluorescentes, termómetros clínicos e
industriales, otros instrumentos.
 Riesgo de exposición ocupacional: industrias como
metalurgia del oro y plata, fabricación de pilas, Niveles normales de mercurio
amalgamas, biocidas, pesticidas, etc. Sangre < 10 mcg/L

om
Orina (muestra única) < 20 mcg/L
Riesgo no ocupacional: metil mercurio en
pescados y mariscos contaminados (p.e. tiburón,
En caso de encontrar niveles elevados es

l.c
pez espada, marlin, tollos, atunes, albacor,
necesario iniciar un estudio epidemiológico para
camarones, etc).
determinar la fuente de exposición.

ai
Mercurio elemental: vía inhalatoria principalmente
Tratamiento

tm
(vapor), ingestión del metal líquido o cutánea, la
inyección IM se asocia generalmente a intento
La intervención más importante es retirar al
suicida o de autolesión. Se absorbe sólo en 0.01%
paciente de la fuente de exposición.

ho
vía gastrointestinal.
El tratamiento en exposición aguda a dosis altas se
Mercurio inorgánico: anteriormente se encontraba

@
realiza a base de quelantes y los niveles de
en productos cosméticos o dermatológicos. Otras
mercurlio <20 mcg/L marcan el término de la
fuentes son pesticidad o herbicidas con sales de
terapia de quelación.

sa
mercurio y se absorbe vía inhalatoria,
gastrointestinal y dérmica.
En caso de intoxicación por mercurio inorgánico
a
elemental se recomienda iniciar el tratamiento
Mercurio orgánico: es la forma más peligrosa, se
.c
quelante a base de:
uso como conservador, antiséptico y fungicida; aún
se usa la merbromina (mercurocromo) y timerosal,
jtc

- DMSA (ácido 2,3-dimercaptosuccínico)

pero la fuente de exposición más común es el
- BAL (2,3-dimercaptopropanolol)
consumo de peces predadores.
- D-penicilamina
-m

Manifestaciones clínicas
En intoxicación por metilmercurio u otros
compuestos orgánicos está contraindicado el uso
Triada clásica: temblor, alteraciones de la
de BAL, se recomienda D-penicilamina.
o

personalidad y estomatitis.
ric

Se recomienda realizar un monitoreo toxicológico

a) Fase de absorción o impregnación: anorexia,
en el paciente con tratamiento quelante al inicio y
pérdida de peso, fatiga, cefalea, mareo, insomnio,
10 días de tratamiento para evaluar efectividad.
or

artralgias, parestesias.
b) Fase de intoxicación: sñindrome digestivo,
Prevención
T

neurológico, renal, oftalmológico, cutáneo,

hematológico y rinitis, conjuntivitis, teratogenia y
ia

- Promover el uso de insumos médicos sin

carcinogénesis.
mercurio
ar

- Desarrollar medidas de manejo y desecho

Intoxicación aguda (por vapores): tos, disnea, dolor
seguro del metal
torácido.
M

- Prohibir el uso de productos dermatológicos

Intoxicación crónica: coreoaterosis, neurastenia,
con mercurio
eretismo, falla renal, acrodinia, disfunción cerebral
- Realizar cuantificaciones ambientales y en los
y constricción de los vasos visuales.
trabajadores en dorma seriada en zonas de
riesgo
Diagnóstico
- Proveer información acerca de los peligros del
metal.
Estándar de oro: determinación de niveles séricos
y urinarios en orina de 24 horas.
 - Informar a la población sobre las medidas de intervalo QT prolongado, torsade de pointes o
un desecho apropiado de pequeñas taquicardia ventricular polimorfa, arritmias
cantidades de mercurio. ventriculares-), síntomas respiratorios (tos, disnea),

om
síntomas neurológicos (mareo, delirio,
Referencia encefalopatía y neuropatía periférica ascendente
rápida y simétrica, similar al síndrome de Guillain-

l.c
Urgencias: pacientes en quien se sospeche intento Barré, que puede requerir ventilación mecánica).
suicida, maltrato o administración por fines
homicidas. Pacientes con intoxicación aguda por Intoxicación aguda por gas arsina:

ai
vapores de mercurio. 4 a 12 horas: hematuria, seguida de oliguria o

tm
Centro toxicológico: pacientes con síntomas de anuria
intoxicación crónica, niveles séricos de mercurio > 12 y 24 horas: síntomas generales inespecíficos,
40 mcg/L. (malestar general, fatiga, dolor de cabeza, mareos,

ho
fiebre y escalofríos, náusea, vómito y dolor
Intoxicación por arsénico abdominal)
• 24 a 48 horas: aparece una coloración de bronce.

@
Fuentes de exposición La tríada de dolor abdominal, hemólisis y hematuria
es diagnóstica de toxicidad por arsina

sa
La principal fuente es exposición a algua potable
contaminada por fuentes geológicas naturales. Intoxicación crónica o arsenicosis:
Otras fuentes son agricultura, minería, fundición de Por ingesta de arsénico por al menos 6 meses.
a
metales, uso de combustibles fósiles, productos Presenta tres períodos evolutivos:
.c
cosméticos asiáticos, medicina hindú. 1. Hiperhidrosis: palmas y plantas, prurito, eritema
y disestesias
jtc

Se absorbe por vía digestiva, onhalatoria, cutánea 2. Hiperqueratosis y melanodermia

y transplacentaria. 3. Malignización. El arsénico es un agente
-m

carcinogénico comprobado sin umbral para su

Distribución efecto. Hay reportes de carcinogenicidad tras 1 y
Primeras 24 h: hígado, bazo, pulmones, intestino y hasta 30 años de la exposición
piel También puede aparecer una neuropatía periférica
o

Hasta 2 semanas: hueso, faneras sensitivomotora.

ric

Eliminación por orina, heces, faneras y leche

materna, puede identificarse hasta 10 días
or

postexposición en la orina.
T

El límite establecido por la OMS en agua potable

es de 10 partículas por billón, usualmente las aguas
ia

blandas y alcalinas poseen una mayor

concentración.
ar

Manifestaciones clínicas
M

Intoxicación aguda: diarrea en agua de arroz,

vómito, deshidratación, anorexia, sabor metálico,
dolor y distensión abdominal, hepatomegalia,
fiebre, debilidad, síntomas cardiovasculares
(hipotensión, insuficiencia cardíaca, edema agudo
pulmonar, choque, alteraciones
electrocardiográficas -elevación del ST, T planas,
 Intoxicación por gas arsina: triada de dolor
abdominal, hematuria y hemólisis. Prueba de

om
Coombs negativa, datos de hemólisis intravascular.

Tratamiento

l.c
Intoxicación aguda
- Terapia de sostén

ai
- Métodos de detoxicación (quelante: BAL)

tm
Intoxicación por gas arsina
- Eliminación de la fuente

ho
- Terapia de sostén
- En hemólisis: exanguinotransfusión y
hemodiálisis si hay insuficiencia renal

@
Intoxicación crónica

Diagnóstico

Criterios clínicos:
a sa
- Tratamiento de sostén: dieta balanceada, uso
de vitaminas A, B, C y E, suplementos de
selenio, ácido fólico.
.c
1. Al menos 6 meses continuos de exposición a - Tratamiento sintomático:
arsénico > 50 mcg/L (agua o aire) o Neuropatía periférica: antidepresivos
jtc

2. Lesiones dermatológicas características tricíclicos

(melanosis, hiperqueratosis) o Síntomas gastrointestinales:
-m

3. Manifestaciones no carcinogénicas bloqueadores H2, procinéticos,

4. Cáncer: piel y otras zonas no expuestas esclerosis de várices esofágicas
o Enfermedad vascular periférica
Criterios bioquímicos: asociada a gangrena: pentoxifilina y
o

1. Arsénico total en pelo, uñas, sangre y orina o sus bloqueeadores de calcio

metabolitos (ácido monometilarsónico MMA y
ric

ácido dimetilarsínico DMS) Prevención

2. Concentración de arsénico:
or

> 1 mg/kg Pelo, uñas Reducción de la exposición: educación, medidas

> 50 mcg/L Orina (sin ingestión de de seguridad alimentaria, etiquetado de pozos de
T

mariscos previa) riesgo en áreas endémicas.

> 3 mcg/dL Sangre
ia

Alternativas tecnológicas para el tratamiento de

aguas contaminadas.
ar

La prueba diagnóstica más importante es la

medición de arsénico total en orina de 24 horas
Referencia
M

(AsTotU), se afecta por ingestión de mariscos y uso

de recipientes de metal.
Centro de toxicología: signos y síntomas de
La determinación en una muestra de orina aislada intoxicación por arsénico.
y de sangre solo son útiles en intoxicaciones
agudas.

La determinación en pelo y uñas es útil para

evaluar exposición en los últimos 6 a 12 meses.
 Intoxicación por talio Tratamiento

Fuentes de exposición Intoxicación aguda

om
- Manejo ABC
Raticidas, pirotecnia, señales luminosas, industria - Lavado gástrico si no ha presentado vómito
del diamante, cidrio, materiales de computadora, - Forzar diuresis con soluciones parenterales

l.c
rocas de origen volcánico. Plantas de energía por - Manejo de carbón activado a dosis múltiple y
combustión de carbón, fábricas de cemento, de catártico
actividades de fundición, humo de cigarro, sitios de - Tratamiento específico con penicilamina o azul

ai
desecho de sustancias peligrosas. de Prusia

tm
El talio es más tóxico que el plomo, se fija al 70% a Prevención
eritrocitos, cruza la barrera placentaria.

ho
En el hogar: evitar comprar raticidas clandestinos,
Manifestaciones clínicas mantener alejados a los niños de fuentes de talio,
no fumar.

@
- Cuadro clínico agudo: 1 a 2 días
postexposición, insidioso. En el trabajo: usar ropa y equipo de protección y

sa
- Cuadro clínico crónico: 2 a 3 semanas no llevarlo al hogar.
postexposición, daños que pueden ser
permanentes a nivel neurológico, hepático y
a Referencia
renal.
.c
Tercer nivel: sospecha de intoxicación por talio sin
Síntomas más comunes: náusea, vómito, dolor medios para diagnóstico y tratamiento.
jtc

abdominal, constipación, disfagia, debilidad en

miembros inferiores, disminución de la conciencia, Referencia: GPC-SS-598-13: Diagnóstico y
-m

cefalea, neuropatía ascendente, insomnio, tratamiento de la intoxicación por metales: plomo,

opresión en el pecho, psicosis. mercurio, arsénico y talio en el primer, segundo y
tercer niveles de atención. Disponible en:
Diagnóstico http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-598-
o

13/ER.pdf
Estudios específicos: Determinación de talio en
ric

sangre, orina y cabello- el valor de referencia es de

0 mcg/L, valores en sangre > 100 mcg/L y en orina
or

> 200 mcg/L se consideran peligrosos.

T

Otros exámenes: biometría hemática (leucocitosis

con neutrofilia y linfopenia), electrolitos séricos
ia

(hipopotasemia), química sanguínea, pruebas de

funcionamiento hepático (aumento de
ar

transaminasas, bilirrubina), pruebas de

funcionamiento renal.
M

Diagnósticos diferenciales: síndrome de Guillain-

Barré, botulismo, porfiria e intoxicación por otros
metales.
 Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por acetaminofén en los 3 niveles de atención

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) siendo el

om
acetaminofén uno de los medicamentos más
Caso clínico asociados.

l.c
Niño de 18 meses con sobredosis de Factores de riesgo
paracetamol, hace 5 días inició con catarro
En el interrogatorio inicial debe incluir la edad y el

ai
y su madre se lo administró desde entonces;
lo lleva a urgencias el día de hoy porque se mecanismo de exposición al acetaminofén

tm
encontraba estuporoso, a su llegada con (accidental o intento de suicidio), describir la
ALT 800 y AST 1200. ¿Cuál es el metabolito formulación específica, dosis ingerida, la
tóxico del paracetamol? frecuencia (dosis única o múltiples), la duración de

ho
la ingestión (si se trata de dosis supraterapéuticas
repetidas).

@
Se recomienda que los niños menores de 6 años
Introducción de edad con ingesta acumulada (dosis repetidas)

sa
de acetaminofén de 200 mg/kg o más dentro de un
El paracetamol (acetaminofén) es un agente periodo > 24 h, se atiendan en el área de urgencias.
analgésico y antipirético, que se utiliza con
a
frecuencia en todo el mundo, una Los pacientes con dosis supraterapéuticas
.c
sobredosificación puede resultar en repetidas de acetaminofén se deben remitir a un
hepatotoxicidad grave. En general, una dosis única departamento de emergencia sólo en el caso de al
jtc

de 150 mg/kg o más conlleva un riesgo de daño menos 10 g o 200 mg/kg (el que sea menor)
hepático. Actualmente la sobredosis de durante un período de 24 h, o al menos 6 g o 150
-m

paracetamol es la principal causa de insuficiencia mg/kg (el que sea menor) por cada período de 24
hepática aguda en muchos países. h para el anterior.

La intoxicación aguda por acetaminofén es una Se recomienda identificar intencionadamente a

o

patología tras la absorción de una cantidad mayor pacientes con factores de riesgo (alcoholismo
ric

a la indicada como dosis terapéutica, ya sea por crónico, enfermedades hepáticas, coingesta con
administración voluntaria o involuntaria inductores enzimáticos como carbamazepina,
(accidental). El daño es causado por un metabolito isoniazida o rifampicina) en quienes los límites
or

altamente reactivo, principalmente hepatotóxico, potencialmente tóxicos son menores, para permitir
conocido como N-acetil-para-benzoquinonaimina ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportuno.
o por sus siglas “NAPQI”. En dosis terapéutica el
T

metabolito NAPQI es inactivado por el glutatión En caso de sospechar la ingesta de acetaminofén

ia

hepático, formando ácido mercaptúrico que se con intento suicida, se recomienda apoyarse con
elimina fácilmente por la orina, en caso de las GPC:
ar

sobredosis este metabolito tóxico se acumula y es • Prevención, diagnóstico oportuno y

causante del daño hepático. tratamiento del episodio depresivo leve y
M

moderado en el adulto mayor en el primer nivel de

En la Ciudad de México durante las últimas dos atención (ISSSTE-131-08)
décadas se reportó que más del 70% de las • Diagnóstico y tratamiento del trastorno
intoxicaciones pediátricas son causadas por depresivo en el adulto (IMSS-161-09)
medicamentos, del cual el primer lugar lo ocupan • Continuar con el panel de laboratorios y
los analgésicos. En el Instituto Nacional de tratamiento
Pediatría se reportó que el 42.3% de las
intoxicaciones fueron causadas por
 Diagnóstico ser administrado dentro de las primeras 8 horas
posterior a la ingesta.
Se recomienda que una vez que se sospeche de

om
intoxicación por acetaminofén, se realice una Se recomienda el uso de carbón activado en dosis
prueba de concentración sérica lo más pronto múltiple (cada 4 h por 24 h) únicamente cuando se
posible y comparar con el nomograma de Rumack- sospecha coingesta con otros fármacos que

l.c
Matthew. modifiquen la farmacocinética del acetaminofén.

Se recomienda realizar la concentración sérica de Se recomienda que a los pacientes con

ai
acetaminofén a las 4 h posterior a la ingesta o lo intoxicación por acetaminofén se les otorgue

tm
más pronto posible una vez transcurrido este tratamiento temprano (0 a 10 horas de la ingesta)
tiempo. Así mismo, se recomienda realizar una con N-acetil-cisteína (NAC) por cualquiera de las
evaluación con pruebas de funcionamiento dos vías: oral o intravenosa, esto debe ser basado

ho
hepático (enzimas hepáticas y de coagulación [TP en la dosis ingerida o la concentración plasmática
e INR]) en paciente que se presentan después de de acetaminofén o evidencia de daño hepático.
una ingesta desconocida o incierta de

@
acetaminofén, con la intención de predecir la La NAC intravenosa se administra en dosis inicial
presencia de falla hepática fulminante e iniciar de 150 mg/kg, en 15 a 60 minutos, la segunda dosis

sa
manejo para reducir el riesgo. será de 50 mg/kg para administrar en 4 h, la tercera
dosis de 100 mg/kg para 16 h.
El apoyo en el diagnóstico clínico con exámenes de
a
laboratorio (pruebas de función hepática y de Se recomienda administrar NAC a pacientes con
.c
coagulación [TP e INR]) es la intervención más sobredosis aguda de acetaminofén, ya sea con
favorable en nuestro medio, ya que no siempre se posible o probable riesgo de hepatotoxicidad de
jtc

cuenta con determinaciones séricas de los niveles acuerdo con el Nomograma de Rumack-Matthew
de acetaminofén, por lo que se recomienda dentro de 8 a 10 horas postingesta para reducir la
-m

ampliamente la toma de estas determinaciones incidencia de hepatotoxicidad grave y la

séricas ante cualquier paciente con sospecha. mortalidad.

Tratamiento La NAC vía oral se recomienda en un régimen de

o

72 h, con dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de

Se recomienda realizar lavado gástrico dentro de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 h, en
ric

la primera hora posterior a la ingesta para obtener 17 ocasiones.

mejor respuesta terapéutica, sin embargo, si han
or

pasado 60 minutos de la ingesta y no se cuenta con Otras recomendaciones de administrar NAC es en

otro tratamiento, puede ser utilizado, aunque su pacientes que cursen con insuficiencia hepática
T

efectividad sea menor. que se considera debida a intoxicación por

acetaminofén, con hepatotoxicidad debida al
ia

Se recomienda de primera intención a pacientes acetaminofén y tiene sobredosis de esta conocida

que sean detectados dentro de las primeras 2 h de o sospechada, incluyendo la ingestión repetida
ar

la intoxicación por acetaminofén, administrar supraterapéutica.

carbón activado antes que el lavado gástrico. La
M

dosis de carbón activado es de 1 g/kg de peso Es recomendable que se inicie el tratamiento con
corporal en dosis única dentro de las primeras 2 h NAC antes de demostrar niveles elevados de
posterior a la ingesta de acetaminofén. acetaminofén en sangre. En México no existe la
presentación de NAC intravenosa, dado que la
La descontaminación gastrointestinal (lavado presentación oral es efectiva y está disponible, se
gástrico, carbón activado) es particularmente debe iniciar su administración por esta vía.
importante si el tratamiento específico no puede
 Se recomienda que cuando se emplee carbón
activado a dosis múltiple, la NAC se administre 30
minutos previos o dos horas posteriores a la

om
administración del carbón. Después de administrar
el carbón activado se deberá lavar muy bien la
sonda nasogástrica para no dejar residuos de

l.c
carbón.

Si el paciente presenta vómito dentro de la primera

ai
hora después de la administración oral de NAC, la

tm
dosis debe ser readministrada. El uso de
antiheméticos puede mejorar la tolerancia de la
formulación oral.

ho
Si se presentan reacciones adversas con la
administración de NAC se recomienda el manejo

@
de soporte y antihistamínicos. En caso de que la
administración sea intravenosa se recomienda

sa
detener temporalmente la administración y
reiniciarla al ceder los síntomas. a
Complicaciones
.c
Se recomienda iniciar tratamiento con NAC
jtc

cuando no se pueda cuantificar séricamente el

acetaminofén y cuando las enzimas hepáticas
-m

(AST y ALT) estén elevadas.

Cuando el daño hepático es grave e irreversible, el

tratamiento deberá estar enfocado al trasplante
o

hepático.
ric

Referencia: GPC-22-486-11 Diagnóstico y

tratamiento de la intoxicación aguda por
or

Acetaminofén en los tres niveles de atención

(actualización 2016). Disponible en:
T

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-486-
11/ER.pdf
ia
ar
M