Apuntes ACLS

Temario

1. Manejo PCR
2. Hipoglicemia
3. Hiperkalemia/acidosis metabólica
4. Taquiarritmias
5. Bradiarritmias
6. EPA
7. Crisis hipertensiva
8. Síndrome coronario agudo
9. Taponamiento cardíaco
10. Crisis asmática
11. Anafilaxia
12. Intoxicación por organofosforados
13. ACV
14. CAD

I. ACLS- Manejo PCR

1) Establecer roles
● Líder
● Registro
● Cardíaco (masaje – paletas)
● Vía aérea + ventilación
● Fármacos
2) Prevención secundaria: guantes
3) Frenar camilla, bajar barandas
4) MO2VExt- HGT (Monitor- Oxígeno- VVP- Exámenes tomados + HGT)
5) Diagnóstico PCR, es clínico
● No responde
● No respira o gasping
● No pulso central (5-10 segundos)
6) Activar clave de emergencia: clave azul
7) Registro claro
8) Buen BLS
● Compresión de 5-6 cm con buena posición de manos
● Permitir reexpansión torácica
● 100-120 compresiones x min
● 30x2 (2 reanimadores)
● Interrupciones <10 segs
● Buen sello de la máscara
9) Ritmo desfibrilable: desfibrilación precoz (120-200 J en bifásico, 360 J en
monofásico)- H+T
10) Ritmo no desfibrilable: Adrenalina precoz, H+T
11) Al control del monitor a los 2 mins, frente a cambio a ritmo organizado, ejemplo
pasa de FV a TV, EVALUAR PULSO (si persiste en FV no perder tiempo evaluando
el pulso)
12) Siempre interpretar el monitor al terminar el ciclo, no durante compresiones
13) FV refractaria: luego de dos desfibrilaciones sin respuesta
14) RCE (retorno de la circulación espontánea): pulso (+), PA (+), aumento sostenido
de CO2 en capnografía y PA

15) H/T
▪ H
✔ Hipoxia: O2
✔ Hipovolemia: SF (1-2 litros goteo rápido)
✔ Hipotermia: abrigar
✔ Hipo-Hiperkalemia: manejo respectivo
✔ Hidrogeniones: manejo respectivo
*En el contexto de paciente ERC con PCR refractario, plantear hiperkalemia +
acidosis metabólica y realizar manejo respectivo
✔ Hipoglicemia: SG
▪ T
✔ Trombosis coronaria
✔ TEP
✔ Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis
✔ Neumotórax hipertensivo: descompresión 2° EIC LMC
✔ Tóxicos: Opioides (naloxona), BZD (flumazenil), organofosforados,
intoxicación por CO (O2 dosis altas, cámara hiperbárica), cocaína
(nitroprusiato para revertir HTA 0,5-10 mcg/kg/min)
✔ Trauma

16) Manejo PCR

▪ Ritmo desfibrilable: FV/TV sin pulso
✔ Anamnesis (nombre – edad – antecedentes – fármacos – alergias
– motivo de consulta – signos vitales)
✔ MO2VExt- HGT
✔ Diagnóstico PCR
✔ Activar clave azul
✔ Evaluar ritmo: FV (desfibrilar): DESFIBRILACIÓN PRECOZ!
✔ 1° ciclo compresiones: 2 minutos
✔ Reevaluar ritmo: FV (desfibrilar)
✔ 2° ciclo compresiones (2 minutos) + Adrenalina (1 mg en bolo
flusheado en 20 cc de SF con brazo en alto)
✔ Reevaluar ritmo: FV (desfibrilar)
✔ 3° ciclo compresiones (2 minutos) + Amiodarona 300 mg EV
✔ Reevaluar ritmo: FV (desfibrilar)
✔ 4° ciclo compresiones + Adrenalina
 ✔ Reevaluar ritmo: FV (desfibrilar)
✔ 5° ciclo de compresiones + Amiodarona 150 mg (última
Amiodarona, >450 mg sin utilidad)
✔ Reevaluar ritmo: FV (desfibrilar)
✔ 6° ciclo compresiones + continuar con Adrenalina cada 4 minutos
(ciclo por medio)
✔ Frente a ritmo desfibrilable refractario a terapia eléctrica (2° DFV),
plantear manejo de H y T

▪ Ritmo no desfibrilable: Asistolía, AESP

✔ Anamnesis
✔ MOVExt - HGT
✔ Diagnóstico PCR, activar clave azul
✔ Evaluar ritmo: AESP, asistolia
✔ 1° ciclo compresiones + Adrenalina
✔ Reevaluar ritmo + pulso: AESP, asistolia
✔ 2° ciclo compresiones + H-T
✔ Reevaluar ritmo + pulso: AESP, asistolia
✔ 3° ciclo compresiones + Adrenalina

II. Hipoglicemia
▪ Caso
✔ Varón de 78 años, con antecedentes de DM – HTA. Llaman a equipo de
reanimación del hospital para manejo de PCR diagnosticado por
paramédico, se encuentran realizando RCP.
▪ Manejo
✔ Definir roles
✔ Precaución universal
✔ Activar clave azul
✔ MOVExT- HGT: HGT low
✔ Evaluar la escena, diagnosticar PCR: no responde, no respira o gasping, no
pulso central (5-10 segundos). Paciente en este caso no estaba en PCR
✔ Anamnesis, ubicar familiares
✔ Evaluación por sistemas, plantar manejo de H/T
o A: VA permeable?, sostenible?, riesgo de compromiso de VA?
(reevaluar), valorar si tolera cánula OF
o B: FR, auscultación pulmonar. Aporte de O2 por mascarilla si
ventila espontáneamente.
o C: PA, FC, llene capilar, temperatura de la piel, sudoración,
auscultación cardíaca, yugulares. Si hipotenso, levantar
extremidades, si mejora PA se podría beneficiar de volumen.
o D: Déficit neurológico, Glasgow
 ✔ Diagnóstico diferencial de compromiso de conciencia
● Metabólica
● Tóxicas
● Infecciosa
● Cardiovascular
● Respiratoria
● Neurológica
▪ Manejo de la hipoglicemia
✔ Definición: DM: < 60 mg/dl. No DM: <70 mg/dl (cortes variables)
✔ Valorar:
❖ V.O disponible
● Sí (paciente sin compromiso de conciencia): 15-25 gramos de
glucosa V.O (1 cucharada de azúcar en 1 vaso de agua. 4 ampollas de
SG 30% en vaso de agua) (dar 80cc de suero glucosado al 30% , y
agregar agua y dar por boca , se esta dando 15 gramos)
● No (paciente con compromiso de conciencia): glucosa ev 25 gramos
❖ Si vía EV no disponible: Glucagón 0.5- 1 mg IM.
✔ Formas de administrar 25 gramos de glucosa EV
● SG 5%: 500 ml
● SG 10%: 250 ml
● SG 30%: 80 ml (1 ampolla: 20 cc)
- 3 ampollas de SG 30% en bolo (pasar 60cc de suero glucosado
30% en bolo (18 gramos)
- Luego mantener SG 5% 500 ml, en infusión continua 100 cc/
hora (5 gramos/hora)
- Monitorizar HGT cada 20 minutos
● SG 50%: 50 ml
✔ Causa de hospitalización en hipoglicemia: Hipoglicemia + secretagogo de
insulina como la glibenclamida (vida media: 48-72 horas, mantener
hospitalizado por 3 días, no dar insulina, mantener con Infusion continua
de Suero Glucosado)
✔ Revisar protocolos crush
DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA Glicemia < 70 mg/dl

PACIENTE ALERTA CON CAPACIDAD Administrar 15 a 20 grs. de hidratos de carbono de

DE COMER O BEBER rápida absorción:
- 180 ml de jugo de fruta azucarado
- 180 ml de bebida gaseosa azucarada
- 240 ml de leche descremada

PACIENTE DESPIERTO SIN Administrar 2 ampollas (40 ml) de glucosa al 30% e

CAPACIDAD DE TRAGAR iniciar infusión de solución glucosada al 5%

PACIENTE CON ALTERACIÓN DE Administrar 3 ampollas (60 ml) de glucosa al 30% e

CONCIENCIA Y ACCESO VENOSO iniciar infusión de solución glucosada al 5%, hasta
recuperar conciencia.

PACIENTE CON ALTERACIÓN DE Administrar 1 ampolla (1 mg) de Glucagón

CONCIENCIA SIN ACCESO VENOSO intramuscular (Máximo dos veces).

SEGUIMIENTO Controlar glicemia capilar y repetir administración de

glucosa hasta lograr una glicemia ≥ 80 mg/dl.

Al recuperar conciencia reiniciar alimentación oral si

es posible.

PACIENTE CON BOMBA DE INFUSIÓN Además del aporte de glucosa se debe suspender la
DE INSULINA ENDOVENOSA infusión de insulina durante 2 horas.

A las 2 horas controlar glicemia capilar y reiniciar

infusión a la mitad del goteo previo a la hipoglicemia.

PACIENTE CON ESQUEMA DE Se debe suspender la administración de insulina

INSULINA SUBCUTÁNEA rápida o ultrarrápida, pero se debe mantener la
insulina basal (lenta o ultralenta).
III. Hiperkalemia/acidosis metabólica
▪ Caso: Llaman a equipo de reanimación para manejo de PCR en paciente con
antecedentes de ERC G5 en hemodiálisis por catéter uldall.
▪ Manejo
✔ Asignar roles
✔ Protección universal
✔ MOVExt- HGT
✔ Diagnóstico de paro
✔ Verificar ritmo: asistolia
✔ 1° ciclo de compresiones + 1 mg de adrenalina (paciente con mal acceso
venoso periférico. Administrar medicamentos por uldall)
✔ Continuar manejo de PCR según esquema
✔ Considerar H y T. En este caso dado contexto clínico, considerar manejo de
hiperkalemia y acidosis metabólica de manera empírica. Plantear
hemodiálisis de urgencia según disponibilidad

▪ Manejo de Hiperkalemia
✔ Estabilizar membrana cardiomiocito: Gluconato de calcio 10% (1 amp: 10 cc),
20 cc (2 gr) EV por 1 vez en bolo con 20 cc de SG5%
✔ Medidas hipokalemiantes
o Insulina rápida 10 U + 500 cc SG 10% (40-60 gramos de glucosa. Cada
5 unidades de insulina, pasar 5 gramos de glucosa). Pasar en 1 hora,
inicio de efecto en 10-20 minutos, duración 2-4 horas
o B2 agonistas: SBT 1 cc + 3 cc SF, NBZ continuas por IOT. Inicio de
efecto en 20-30 minutos, duración 2-4 horas
o HCO3: 50-100 meq EV, pasar en 5 minutos (1 cc = 1 meq) (1 amp: 10
cc), por lo tanto 8 ampollas (80 mEq). (pasar 80 cc)
o Furosemida: 60-80 mg en bolo, luego 20-40 mg cada 8 horas EV
(verificar diuresis)
o Resinas de intercambio: cuestionado su uso, aumento de RAM
gastrointestinales (hemorragia digestiva, necrosis gastrointestinal).
Contraindicadas en pacientes hemodinámicamente inestables
✔ Plantear hemodiálisis de urgencia
IV. Taquiarritmias
▪ Caso: paciente, sexo masculino de 41 años, ex deportista. Presenta cuadro de 1
hora de evolución caracterizado por disnea de inicio súbito y disconfort torácico.
AM (-), fármacos (-), drogas (-), alergias: metamizol
▪ Manejo
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Anamnesis: diagnósticos de trabajo: disnea súbita en estudio, dolor torácico en
estudio
o Evaluación por sistemas
● A: paciente conversa sin alteraciones, por lo tanto VA permeable y
sostenible, sin cuerpos extraños
● B: FR: 25 RPM, desaturando con O2 ambiental por lo que se aporta O2 por
mascarilla de alto flujo. Auscultación pulmonar MP+, sin signos de
congestión
● C: PA: 110/84, FC: 160 LPM, regular simétrico, RR2T sin soplos, llene capilar
conservada, piel tibia, no sudorosa, sin ingurgitación yugular. Por
taquicardia regular se solicita ECG que muestra TPSV. Manejo especifico
(véase más abajo)
▪ Manejo de taquiarritmias en urgencias
o Evaluar estabilidad clínica: son signos de inestabilidad
1. Hipotensión: PAS<90 mmhg
2. Signos de IC aguda: disnea mínimos esfuerzos, EPA, ingurgitación
yugular
3. Compromiso de consciencia
4. Dolor torácico tipo anginoso
5. Signos de shock
o Si inestable, proceder a realizar cardioversión eléctrica
● Flutter: 50-100 J
● TPSV: 50-100 J
● FA: 200 J
● TV monomorfa: 100 J
● TV polimorfa irregular: 360 J (monofásico)
● Previa cardioversión, sedoanalgesia
- Sedación: Ketamina (1 mg/kg – 80 mg en bolo EV), BZD,
etomidato (0.5 – 1 mg/kg)
- Analgesia: Morfina (1 amp: 1 cc: 10 mg) dosis: diluir 1 amp
en 9 cc SF y administrar 3 cc (3 mg de morfina en bolo EV),
fentanilo (1 ug/kg EV. 1 ampolla = 2 ml = 100 ug)
o Diagnóstico de taquiarritmia
● Regular complejo angosto
- Taquicardia sinusal (<150-160 LPM, onda P precedida de
QRS, con onda P y QRS negativo en avR)
- TPSV: haz accesorio, doble vía nodal
- Flutter auricular
- Taquicardia auricular monomórfica
● Regular complejo ancho
- TV monomorfa
- TSV con conducción aberrante
● Irregular complejo angosto
- FA
- Flutter auricular
● Irregular complejo ancho
- FV
- TV polimorfa
o Manejo TPSV estable
● Maniobras vagales (valsalva): soplar una jeringa, masaje carotideo
(realizar en pacientes jóvenes, sin historia de patología
ateroesclerótica).
● Adenosina: 6 mg – 12 mg – 12 mg (máx 30 mg). Pasar flusheado en
bolo con 20 cc de SF, con brazo en alto. Su función es disminuir la
conducción del nodo AV, inicia su acción a los 10 segundos, vida
media de 20-30 segundos. Efectos adversos: disnea, mareos, dolor
torácico, sensación de muerte inminente (informarle al paciente)
● 2° línea:
o Propanolol: 1-3 mg a pasar en 100 ml de SF en 5 minutos
o Amiodarona 300 mg en 50 ml de SG 5%, en 20-30 minutos
o Verapamilo 2.5- 5 mg a pasar 100 ml de SF/SG5% en 5 minutos (no si la
función ventricular está deprimida).
o CVE
V. Bradiarritmias
▪ Caso: Varón, 72 años, con antecedentes de HTA, EPOC, HPB. Hijo lo encuentra en
su hogar comprometido de consciencia
▪ Manejo:
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Anamnesis: diagnósticos de trabajo: compromiso de consciencia en estudio
o Evaluación por sistemas
● A: compromiso de consciencia cualitativo, reflejo VA + (protegida). Dado
compromiso de consciencia, es una VA que eventualmente se podría
comprometer, reevaluar.
● B: FR: 22 RPM, expansión simétrica, crépitos inspiratorios bilaterales,
desaturación, aumento SO2 con aporte de O2
● C: compromiso de consciencia, piel fría, llene capilar enlentecido, yugulares
ingurgitadas, ritmo irregular y bradicardia. EKG: Bloqueo AV 2° grado
mobitz II
▪ Manejo bradicardia (<60 LPM, <50 LPM generalmente es sintomática)
● Evaluar si es sintomática
o Signos de IC aguda
o Signos de shock
o Dolor torácico anginoso
o Compromiso de conciencia
o Hipotensión: PAS <90 mmhg
● Si sintomática (signos de inestabilidad):
1. Atropina: 0.5 – 1 mg cada 3-5 minutos, máximo 3 mg. Si no
responde, saltar a paso 2 o 3 (en Bloqueo AV II mobitz 2, Bloqueo
AV III o enfermedad del Nodo no será suficiente con atropina).
2. Marcapaso externo transcutáneo
- Instalar monitor con parches de marcapaso
- 1° parche precordial. 2° parche ápex/interescapular
- Analgesia + sedación
- Elegir modo de marcapaso:
❖ Modo a demanda: según la FC del paciente, el marcapaso
aumenta la FC o no dispara (elegir en enfermedad del nodo:
síndrome taquicardia- bradicardia).
❖ Modo rescate a FC fija: dispara a una FC fija (en bloqueo AV 2°
grado). Setear a 60-70 LPM.
- Obtener captura electrocardiográfica: partir con energía de
captura a 35 miliamperes, e ir subiendo de 5-5 o 10-10
miliamperes hasta obtener captura EC (que suba la FC)
 - Evaluar captura mecánica: si logra pulso, subir 5
miliamperes más para asegurar FC.

3. Infusión de fármacos
- Adrenalina 2-10 ug/min (1 mg/ 1000 cc = 1 ug/ml). Partir a
5 ml/min
- Dopamina 2-20 ug/kg/min (200 mg/250 cc SF = 800 ug/ml).
En paciente de 70 kgs a 5 ug/kg/min =350 ug/min = 25
ml/hora
4. Trasladar en ambulancia del SAMU, va a UCI para marcapasos
definitivo

VI. EPA
▪ Caso clínico: varón, 55 años, HTA en tratamiento con ENL. Consulta por mareos y
disnea de inicio súbito. Alérgico a la dipirona
▪ Manejo:
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Motivo de consulta: disnea inicio súbito
o Evaluación por sistemas
● A: paciente conversa sin alteraciones, por lo tanto VA permeable y
sostenible, sin cuerpos extraños
● B: desaturando aumenta con aporte de O2, FR: 28 RPM, crépitos
inspiratorios bibasales
● C: hipertenso, taquicárdico, ingurgitación yugular, llene capilar enlentecido
o Examen físico con hallazgos sugerentes de falla de bomba cardíaca y
signos de shock.
o EKG: FA RVR. Rx tórax: cardiomegalia, congestión pulmonar.
o Manejo específico:
▪ Manejar taquicardia inestable (FA RVR con EPA + signos de
shock): es causa descompensante, manejar primero con
cardioversión eléctrica sincronizada 100-200 J
▪ Manejo FA estable: manejo de frecuencia cardíaca
o Propanolol 1 mg cada 20 min (máx 2 mg) pasar en 5 min
o Cedilanid 0,04 mg cada 20 min (máx 0,12 mg) pasar en 5
min
o Amiodarona 900 mg en 500 cc SG5% a pasar en 24 hr
(para no cardiovertir). *** Si quiero cardiovertir
administro primero bolo de 300 mg de amiodarona en
250 cc de SG 5% a pasar en 10-20 minutos.
o FC objetivo: 80- 100 LPM
▪ Posteriormente manejar congestión pulmonar
 ● Caliente / húmedo
I. Nitroglicerina en BIC: 50 mg/250 ml de suero glucosado al 5%,
partir a 10 gama/ min = 600 gama/ hora = 3 cc/hora, ir
subiendo 3 cc/hora cada 5 min, titulando con disminución de
PA y clínica
II. Furosemida: 60 mg en bolo, luego continuar con 20 mg cada 8
horas (si sobrecarga de volumen)
III. Sedoanalgesia: morfina/fentanilo
● Frío/ húmero: administrar inótropo (dobutamina + NA), ojo que
dobutamina tiende a hipotensar

VII. Crisis hipertensiva

▪ Caso: varón, 45 años, HTA usuario de ENL, con mala adherencia. Consulta por
disnea post consumo de ¿cocaína? (historia poco clara)
▪ Manejo
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Motivo de consulta: disnea
o Evaluación por sistemas
● A: paciente conversa sin alteraciones, por lo tanto VA permeable y
sostenible, sin cuerpos extraños
● B: FR: 25 RPM, desaturando, congestión pulmonar
● C: PA: mayor a 180/110, taquicárdico y muy agitado
● E: se visualiza lesión en pliegue de codo de extremidad superior derecha
o ECG: taquicardia sinusal. Radiografía de tórax: congestión pulmonar
o Diagnóstico: Emergencia hipertensiva secundaria a consumo de cocaína,
insuficiencia cardíaca congestiva aguda
▪ Crisis HTA:
● Urgencia HT: sin daño de órgano blanco, controlar en días.
● Emergencia HT: con daño de órgano blanco, manejar rápido en SU.
- ACV isquémico
- Hemorragia intraparenquimatosa cerebral
- HSA
- TEC
- SCA
- Disección aórtica
- EPA
 ▪ Crisis HTA por cocaína:
● Fisiopatología
A. Hiperestimulación simpática: aumenta PA y FC. Metabolitos de
la cocaína tienen efecto alfa 1 agonista (vasoconstrictor)
B. Cardiodepresor: a dosis muy altas puede tener efecto inótropo
negativo, con prolongación del QRS
● Evaluación y manejo
I. ABC
II. Sedación: usar BZD. Lo principal, disminuye la actividad
adrenérgica. Ojo que las BZD en altas dosis pueden causar
también depresión respiratoria y cardiovascular. Preferir BZD
de vida media larga (como el diazepam)
❖ Diazepam 5-10 mg EV cada 10 minutos
❖ Midazolam 5 mg cada 10 minutos
III. Manejo de la PA
❖ Fentolamina: 5-10 mg cada 5-15 minutos
❖ Nitroglicerina (50-100 mg/250 ml SG 5%) a 3cc/hr o
Nitroprusiato de sodio ( = dosificación que NTG, pero
partir a 6 cc/hora e ir aumentando cada 2-5 min)
- El paciente en este caso estaba con presiones de
220/110. El objetivo es disminuir 10-20% de la PA
inicial en 1 hora, luego reducciones de 5-15% en las 23
horas. Disminuir PA paulatinamente, y no de manera
brusca, ya que si se baja muy rápido existe el riesgo de
que favorecer la hipoperfusión cerebral.
- No administrar betabloqueo: porque disminuye la
actividad beta, lo cual favorece la vasocontricción (la
evidencia no es clara, pero todas maneras mejor no
usar dado el mecanismo fisiopatológico)
- Otros fármacos anti HTA en emergencia HT (no en
este caso)
⮚ Labetalol 200 mg/100 cc (2 mg/ cc), pasar a
0.5-2 mg/minuto (1 cc/minuto)
IV. Manejo depletivo

❖ Otros datos respecto a intoxicaciones

- La administración de flumazenil en pacientes con polifarmacia, aumenta riesgo de
convulsiones asociadas y status epiléptico. Lo más importante en intoxicación pro
BZD es el manejo de la VA.
 - Uso de carbón activado en intoxicación medicamentosa, hacer siempre con VA
protegida (si compromiso de consciencia intubado), por riesgo de aspiración. Se ha
visto su efecto en las primeras 2-3 hr de la intoxicación (mejor en la 1ra hora).
-

VIII. Síndrome Coronario Agudo

▪ Caso clínico: varón, 55 años, con antecedentes de HTA, DM2NIR, en tratamiento con
ENL, MTF y ASA. Consulta por dolor torácico opresivo de 1 hora de evolución, asociado
a disnea, palpitaciones y sudoración profusa. El dolor se inició estando en reposo en
su casa.
▪ Manejo:
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Motivo de consulta: disnea
o Evaluación por sistemas
● A: paciente conversa sin alteraciones, por lo tanto VA permeable y
sostenible, sin compromiso de reflejos de la VA
● B: taquipneico, desaturando (con aporte de O2 aumenta SO2 a 92%),
crépitos inspiratorios bilaterales.
● C: hipotenso, mal perfundido, con respuesta a prueba de volumen (bajó FC)
o Sospecha diagnóstica principal: SCA en estudio (DDX: TEP, disección aórtica)
o Exámenes: Laboratorio: creatinina, BUN, UREA, enzimas cardíacas, dímero D. ECG
(incluir derivadas derechas y pared posterior): infradesnivel del ST en pared
anterior (pedir en este caso siempre derivadas posteriores V7-V8-V9, que en este
caso mostraban SDST). Radiografía de tórax: congestión pulmonar
o Diagnóstico: IAM CSDST pared posterior killip II
o Tratamiento
▪ Reposo Fowler absoluto primeras 12-24 horas
▪ Régimen cero primeras 12 horas
▪ O2 para mantener saturación mayor a 90%
▪ ECG continuo y monitorización PA
▪ 2 VVP
▪ Aspirina 500 mg V.O masticable (sin recubrimiento entérico)
▪ Clopidogrel 300 mg V.O (75 mg si >75 años)
▪ Atorvastatina 80 mg V.O
▪ Morfina 3 mg EV (1 ampolla = 10 mg, diluir en SF hasta 10 ml, 1mg/ml), usar
en bolos cada 5-15 minutos para alivio del dolor, siempre que no haya
hipotensión. Máximo 10-15 mg
▪ NTG 0,6 mg SL, usar cada 5 minutos hasta alivio del dolor, máximo 3 dosis,
luego continuar en BIC (ojo que puede disminuir PA, NTG contraindicada en
infarto de VD, PAS <90 mmhg, FC<50, FC>100 en pacientes sin IC, ingesta
sildenafil en 24 horas previas)
▪ Diazepam 5-10 mg EV en caso de ansiedad
 ▪ Anticoagulación: HBPM (clexane 1 mg/kg cada 12 horas, Fragmin 1000 UI/kg
cada 12 horas).

▪ Trombolisis:
- Streptokinasa
o <75 años: 1.500.000 UI/250 ml de SG 5%, pasar en 30-60
minutos (app en 45 minutos)
o >75 años: 750.000 UI/250 ml de SG 5%, pasar en 30 – 60
minutos (app en 45 minutos)
- Tenectaplase

▪ Manejo de complicaciones: TV post trombolisis, realizar

cardioversión eléctrica sincronizada, partir con 100-200 J (>100
J). Si no se maneja, el riesgo es que pase de TV- TV sin pulso-
FV- muerte. Otras complicaciones: bloqueo AV y mecánicas
(aneurisma ventricular, CIV, ruptura musculo papilar)
▪ Controlar a los 90 minutos: evaluar criterios de reperfusión
(caída ST >50%, disminución de dolor torácico, peak precoz
enzimas cardíacas, arritmias de reperfusión)

IX. Taponamiento cardíaco

▪ Caso: varón, 47 años, hipertenso y EPOC. Con antecedentes de cirugía cardíaca
hace 2 semanas (colocación de marcapasos). Consulta por disnea y malestar
torácico
▪ Manejo
o Precauciones universales
 o MOVExt- HGT
o Motivo de consulta: disnea y dolor torácico
o Evaluación por sistemas
● A: paciente conversa sin alteraciones, por lo tanto VA permeable y
sostenible, sin cuerpos extraños
● B: FR: 25 RPM, SO2:80% ambiental (administrar O2 con mascarilla venturi a
FiO2 fija=30%, ojo paciente EPOC), ojo en paciente EPOC buscar SO2 88-
92% (en resto mayor o igual a 94%)
● C: hipotenso, ruidos cardíacos apagados, llene capilar enlentecido,
ingurgitación yugular (signos de shock y triada de beck). En paciente con
shock hacer el test para evaluar respuesta a volumen levantando las
piernas (aportamos app 250 cc), si hay elevación de la PA es posible que se
favorezca de volumen, si queda la duda administrar 500 cc de SF en 20-30
minutos y evaluar cuidadosamente si hay beneficio.
▪ Diagnósticos diferenciales en este caso
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Síndrome coronario agudo
- Disección aórtica
- TEP
- Complicación post cirugía cardíaca: Boerhave, perforación miocárdica
con taponamiento cardíaco
▪ Diagnóstico presuntivo: taponamiento cardíaco (triada de beck: hipotensión, ruidos
cardíacos apagados, ingurgitación yugular), perforación miocárdica
▪ Exámenes: ECG: disminución de tamaño de complejos QRS, alternancia eléctrica de
complejos QRS (en pericarditis: supradesnivel de ST cóncavo concordante, desviación
del PR hacia inferior). Radiografía de tórax: ensanchamiento de silueta cardíaca y
congestión campo pulmonar izquierdo
▪ Manejo específico: Pericardiocentesis: Trocar de 18 gauge (grueso y largo), introducir
1-2 cms subxifoideo, apuntando hacia hombro izquierdo, escápula izquierda y 1/3
medio de clavícula izquierda. Introducir aspirando y observando el ECG. Si la sangre
proviene del pericardio (20-60 ml obtenidos), esperamos que la sangre no coagule. Si
la sangre coagula, puede que provenga del miocardio que pinchamos (ruptura
miocárdica, uno se encuentra con la pared posterior del ventrículo derecho al
puncionar). Derivar urgente, para manejo en centro con cirujano de tórax.

X. Crisis asmática
▪ Caso: varón de 45 años, con antecedentes de asma y HTA en tratamiento con
brexotide y salbutamol en SOS. Consulta por cuadro de 2 días de disnea y
obstrucción bronquial. No alergias. No antecedentes quirúrgicos.
▪ Manejo
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Motivo de consulta: disnea y sibilancias
o Evaluación por sistemas
 ● A: paciente conversa sin alteraciones, por lo tanto VA permeable y
sostenible, sin cuerpos extraños
● B: palabras entrecortadas, FR: 30 RPM, SO2 88% (<90%), examen físico con
sibilancias difusas, crépitos base derecha, cianosis central (ojo la cianosis es
tardía en la hipoxia y es signo de gravedad)
● C: taquicárdico, llene capilar enlentecido, piel fría y sudorosa, PA: 100/80
(normotenso, pero ojo porque el paciente es HTA y está con tendencia a la
hipotensión).
▪ Diagnóstico diferencial de crisis asmática severa:
- Insuficiencia cardíaca descompensada
▪ Manejo crisis asmática severa
1) Reposo fowler 35°
2) O2 por mascarilla reservorio a 15 lt/minuto. Aportar una cánula
nasofaríngea para mejorar el aporte de O2 (mayor FiO2 posible). OJO, es
asmático, la intubación no resuelve su problema y se asocia a aumento de
la mortalidad
3) NBZ (en general son con aire, si es necesario por ejemplo en contexto de
una crisis asmática realizar con O2). Si vamos a nebulizar, para mejorar el
aporte de O2 administrar O2 por bigotera a 6 lt/min + NBZ con O2 10-15
lt/minuto.
o B2 agonistas: NBZ salbutamol 1 cc + 3 cc de SF (1 cc de SBT: 5 mg),
son NBZ continuas cada 20 minutos.
o Anticolinérgicos: Atrovent (ipatropio 0.5%), 1 cc + 3 cc SF. Tiene
tope de efectividad (hasta 3 veces su uso es efectivo)
4) Corticoesteroides EV
o Metilprednisolona 1 mg/kg (30 mg) cada 6 horas (usar
corticoconverter)
o Hidrocortisona 300 mg x 1 vez, luego 100 mg cada 8 horas
5) Sulfato de magnesio: uso en paciente asmáticos graves
o 1 ampolla = 1.25 gramos
o 2-4 gramos de sulfato de magnesio en infusión continua a pasar
en 20- 30 minutos. Se puede repetir, pero OJO puede producir
hipocalcemia y depresión de reflejos.
6) Epinefrina:
o 1 ampolla = 1 mg
o Diluir 1 mg/ 1 lt SF, obtengo 1 ug/ml
o Pasar a 1-4 ug/minuto EV (1-4 ml/minuto)
7) VMNI: BiPAP, CPAP
8) Sedación: Ketamina posee leve efecto broncodilatador. Inducción con 1
mg/kg
9) ECMO/anestésicos inhalados (isoflurano)
XI. Anafilaxia
▪ Caso: varón, 35 años, sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadro de disnea
súbita de 1 hora de evolución, asociado a prurito, vómitos y dolor abdominal,
posterior a ingesta reciente de mariscos. Alergias: paracetamol.
▪ Manejo
o Precauciones universales
o MOVExt- HGT
o Motivo de consulta: disnea, prurito, dolor abdominal y vómitos
o Evaluación por sistemas
● A: permeable, en riesgo de que se edematice
● B: taquipneico, sibilancias, desaturando (aportar O2 y NBZ SBT)
● C: hipotenso, taquicárdico, piel caliente
▪ Diagnóstico: Shock anafiláctico
▪ Aclaración de conceptos
o Alergia: cutánea, respiratoria, gastrointestinal. Si reacción leve a
moderada manejar con corticoides + antiH1 ambulatorio ( CAM 1
comprimido cada 6 horas por 5 días)
o Anafilaxia: 1. Reacción alérgica con compromiso de A, B o C. 2. Reacción
alérgica con compromiso de 2 o más sistemas (respiratorio, cutáneo,
gastrointestinal). La gran mayoría con compromiso cutáneo, pero OJO no
todos.
o Shock anafiláctico: anafilaxia con signos de shock
▪ Manejo anafilaxia, shock anafiláctico
o ABC
o VVP
o Epinefrina: 0.3-0.5 mg (300-500 ug) IM. 1 ampolla = 1 ml = 1 mg. Si no hay
respuesta a dosis inicial, repetir misma dosis cada 3-10 minutos x 2 veces.
Si no hay respuesta administra DVA EV
- Epinefrina en bomba de infusión continua: 1 mg/1 lt SF = 1ug/ml. Dar
IC 1-4 ug/min, 1- 4 ml/min (escalar según respuesta)
- Epinefrina en bolos EV de 10 ugramos: 1 ampolla adrenalina = 1 ml
adrenalina = 1 mg adrenalina = 1000 ug adrenalina. Si diluyo en 9 cc de
SF, 1000 ug/10 ml= 100 ug/ml. Si esta última concentración la diluyo
en 9 cc de SF, 100 ug/10 ml = 10 ug/ml.
o Adyuvantes:
- Corticoides: hidrocortisona 300 mg EV (10 mg/kg)
 - Antihistamínicos: Clorfenamina 10 mg EV
- Efecto rebote: no asociado a reacciones graves

XII. Intoxicación por organofosforados

Son plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa por lo que sus síntomas serán un síndrome
colinérgico.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas según receptor de Ach estimulado

Síntomas Muscarínicos Síntomas Nicotínicos
Agitación Debilidad generalizada
Ansiedad Fasciculaciones
Opresión Torácica Parálisis Muscular
Miosis Depresión Respiratoria
Nauseas Fiebre
Sudoración Crisis Convulsivas
Sialorrea Coma
Broncorrea Arritmias (BAV-FA)
Lagrimeo
Incontinencia urinaria
Hipotensión y Bradicardia

1. Ingresar a box de reanimación

2. Protecciones universales
3. Activar clave omega
4. MOVExT HGT🡪 Pedir parámetros, crea, urea, gases, elp. Bolo inicial de suero 20ml/kg
5. Anamnesis:
a. Nombre, edad, comorbilidades
b. Preguntar dirigidamente a que se dedica y si vive en zona agrícola, determinar la vía
de intoxicación.
6. ABCDE:
a. A: Aumentan las secreciones y se disminuyen los reflejos de protección de la vía
aérea 🡪 aspirar y considerar intubación pronta
b. B: Buscar broncoconstricción, sobretodo si la vía es inhalatoria.
c. C: Tendencia a la bradicardia y a veces arritmias, monitorizar y manejar según
algoritmo de taqui/bradiarritmias.
d. D: Buscar miosis, fasciculaciones y alteración del estado de conciencia (esto último
le da mal pronóstico)
7. Tratamientos:
a. Según vía:
 i. Cutánea: Desvestir y hacer limpieza completa con agua tibia y jabón por al
menos 30 min (los organofosforados son liposolubles).
ii. Digestiva: si ocurrió hace menos de 60 minutos se puede realizar lavado
gástrico + carbón activado 1g/kg
iii. Inhalatorio: Jamás administrar teofilina!!!!!
b. Atropina: Administrar 2mg EV, se duplica la dosis cada 5 minutos hasta que
aparezcan los signos de atropinización (midriasis, sequedad de boca, taquicardia,
exantema). Se pueden llegar a usar dosis de 75-100mg día.
c. Pralidoxima: Ampolla de 200mg/100ml, se recomienda 25-50mg/kg en IC a pasar
en 30 min🡪 Para el METI serían 10 ampollas en un suero de 250cc a 12 ml/min.
d. Benzodiazepinas: Se usan si hay convulsiones Midazolam 10mg EV en bolo.
e. Broncoconstricción: NBZ continua, ojalá con Berodual (Fenoterol+ B. ipatropio), si
no usar intercalado B. ipatropio y salbutamol.
f. Una vez estabilizado se va a UCI

Fuentes:

- http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-manual-de-
urgencias/1965-intoxicacion-aguda-por-organofosforados
- http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v76n4/a15v76n4.pdf
- http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009
XIII. CAD/SHH
1. Clínica y laboratorio de cetoacidosis diabética
- Clínica: Polidipsia, polifagia, poliurea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, CEG,
somnolencia, confusión. Ex.físico: Alteración del nivel de consciencia,
deshidratación, aliento cetósico,
- Laboratorio: Glicemia >250 mg/dl, PH < 7.3, HCO3 < 15, Cetonuria
moderada/Cetonemia (exámenes diagnósticos)
2. Diferencias CAD - SHH:

3. Manejo de la CAD/SHH
1) Régimen cero por 48 horas
2) Fowler
3) ABCDE
● Estabilizar vía aérea
● O2
● 2 VVP
● Glasgow: Y posterior en los controles para plantear sospecha de complicación
(Edema cerebral)
● SNG si compromiso del sensorio
 4) Hidratación
● Hidratación de resucitación: Bolo de suero fisiológico 1 -2 lts en 1 -2 horas (15-
20/ml/kg/ hora)
● Luego continuar con SF 500 ml/hora según monitoreo hemodinámico (PA,
estado de conciencia, diuresis, perfusión tisular)
● Una vez alcanzada glicemias <250 mg/dl (300 mg/dl en SHH), iniciar hidratación
EV con Suero glucosalino isotónico (o SG 5% + 2 gramos NaCl) 250 ml/hora
5) Exámenes iniciales:
● Para establecer diagnóstico CAD vs SHH
✔ CAD: Glicemia (>250 mg/dl), cetonemia – cetonuria morderada, gases
venosos (ph <7.3 – HCO3- <15)
✔ SHH: glicemia >600, cetoneamia +/-, cetonuria +/-, HCO3> 15
● Para definir manejo y evaluación:
✔ ELP: Determinar kalemia para definir cuándo iniciar aporte de potasio
✔ Función renal: BUN, UREA, CREAT
✔ Calcio, fósforo, magnesio
✔ HbA1C: Evalúo cuanto tiempo ha estado descompensado
● Para determinar etiología
✔ Hemograma VHS
✔ PCR
✔ Sedimento de orina – Urocultivo
✔ Radiografía de tórax
✔ Hemocultivos I-II
6) Kalemia: Evaluar administración después de haber recuperado la volemia (con bolos)
● <3.3 meq/L: Detener insulina y administrar 40 meq/L/hora de potasio
● 3.3 – 5.3 meq/L: Dar 20 – 30 meq/L de potasio, para mantener kalemia entre
4- 5 meq/L
● >5.3 meq/L: Controlar K+ cada 2 horas, no añadir potasio
*1 ampolla = 13.5 meq de potasio

En la práctica, por VVP se puede pasar 20 meq/hora – 40 meq/L, por lo que probar en primera
instancia pasar en 500 ml/hora de SF, 1.5 ampollas (20.25 meq de potasio). Si no obtengo
corrección, instalar VVC.

7) Insulina
● No administrar hasta después de 1 hora de iniciada la hidratación
 ● Iniciar bolo de insulina cristalina 0.1 U/Kg EV. Luego continuar con Infusión EV
0.1 U/kg/hora hasta alcanzar glicemia = 250 mg/dl (<300 en SHH). Luego
disminuir a 0.05 U/kg/hora hasta resolución de CAD o de compromiso de
consciencia en SHH.
● Si la glicemia no cae al menos 50-70 mg/dl en 1 hora, duplicar la infusión.

Como administrar: 250 UI SF + 250 UI de IC (70 kgs): 0.1 UI/kg: 7 cc /hora. 0.05 UI/kg:
3.5 cc/hora
8) Bicarbonato:
● Administrar luego de corregir volemia y kalemia
● Si PH<6.9, administrar 100 meq (100 cc = 1 meq/kg) de bicarbonato, en 400 ml
de solución glucosalina isotónica + 20 meq KCl (2 ampollas), a infusión de 200
ml/hora
● Repetir cada 2 horas hasta llevar a PH ≥7, monitorizar kalemia
9) Fósforo:
● En casos de fosfemia <1 meq/dL, administrar 20-30 meq/L de fosfato de potasio
con monitoreo de calcemia (máximo: 10 meq/hora)
*Bifosfato de monopotasio (1 ampolla = 10 cc= 11 meq de potasio, 22 meq de fosfato).
Administrar 0.5 ampollas/hora (10 meq), con un máximo a reponer en un día
en caso de hipofosemia severa de 160 meq/día. MONITORIZAR CALCEMIA.
10) Evaluación periódica
● Controlar ELP, BUN, CREAT, glicemia – cada 2-4 horas hasta lograr la
estabilización
● Luego de la estabilización de la CAD iniciar Insulina cristalina 0.25 UI/kg cada 6
horas SC + 50 gramos de H de C EV. No suspender la infusión de insulina EV
hasta 1 hora después de administrada la primera dosis de IC SC.
● Cuando el paciente pueda alimentarse, iniciar régimen de insulina basal y
multidosis según necesidad y aportar potasio vía oral