PARTE TERCERA TEMA 52
TEMA 52. TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
EPÍGRAFES
1. INTRODUCCIÓN
2. DISFUNCIONES SEXUALES
3. TRASTORNOS PARAFÍLICOS
4. DISFORIA DE GÉNERO
5. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
6. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
Probablemente el comportamiento y la actividad sexual sean las áreas de la conducta humana en las que es más
difícil establecer el límite entre lo normal y lo anormal o patológico.
Se trata de un área relativamente desconocida y continuamente cambiante, por lo que resulta difícil establecer
criterios generales o categorías psicopatológicas aplicables a cualquier sociedad o persona, que permitan
delimitar la normalidad/anormalidad de una actividad sexual determinada.
Pero en los últimos 30 años, se ha producido un cambio social respecto a la sexualidad, que ha sido
determinante para el desarrollo de este área. Entre los aspectos a destacar en este cambio cabe señalar:
a) El reconocimiento, aceptación y preocupación por la respuesta sexual de la mujer, y más específicamente
por su satisfacción sexual.
b) El interés por el sexo y la liberalización con respecto a una amplia gama de conductas sexuales.
c) La importancia dada a la consecución de unas relaciones sexuales satisfactorias.
d) La facilidad de acceso a material informativo, tanto de tipo científico como erótico (libros, revistas,
películas, aparatos…) para la mayoría de las personas.
Este cambio ha generado un nuevo enfoque desde el que abordar, tanto las conductas sexuales normales como
patológicas, es decir los trastornos sexuales, entendiendo por estos las experiencias subjetivas de malestar en
relación con algún aspecto de la actividad sexual propia, o que provoquen malestar a otros.
En la consideración de estos trastornos, debemos tener en cuenta las distintas facetas del comportamiento
sexual humano, que comprende fundamentalmente:
1) La propia respuesta sexual: en la que se incluyen todos los cambios a diversos niveles (fisiológico,
anatómico, motor, emocional) que se producen en una situación de actividad sexual, y en la que se dan
diferentes fases (excitación, meseta o mantenimiento, orgasmo, resolución).
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2) Identidad sexual, constituida por cuatro facetas: el sexo como factor biológico; la identidad de género o
percepción individual o conciencia de ser hombre o mujer; el género, rol o papel sexual, o expresión
pública de la identidad de género; y la elección de objeto sexual u orientación sexual.
En las clasificaciones psicopatológicas actuales, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, DSM-V, no existe una categoría como tal que recoja los trastornos sexuales; sino que estos aparecen
separados en tres categorías diferentes, que son:
1) Disfunciones sexuales
2) Trastornos parafílicos
3) Disforia de género
Atendiendo a esta clasificación del DSM-V, vamos a ver cada una de estas categorías por separado.
2. DISFUNCIONES SEXUALES
En primer lugar, las disfunciones sexuales son un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por una
alteración clínicamente significativa en la capacidad de una persona para responder sexualmente o
experimentar placer sexual. Un individuo puede tener varias disfunciones sexuales al mismo tiempo, y en esos
casos se deben diagnosticar todas las disfunciones que la persona presente.
La categoría de disfunciones sexuales ha sufrido varias modificaciones con la publicación del DSM-V.
Algunas de las novedades incorporadas en esta edición del manual son:
- La mayor precisión en los criterios de disfunción y de severidad, ya que todas las disfunciones (excepto las
inducidas por sustancias o medicamentos) requieren ahora una duración mínima de aproximadamente 6
meses para ser diagnosticadas.
- También se ha eliminado el diagnóstico de trastorno por aversión al sexo.
- Y se han establecido diagnósticos diferenciados en función de cada sexo, atendiendo a las diferentes fases
en la respuesta sexual. Así encontramos diagnósticos referidos al deseo sexual, a la excitación sexual, al
orgasmo o al dolor durante las relaciones sexuales.
Los diagnósticos incluidos son:
1) Eyaculación retardada (se corresponde con la “Disfunción orgásmica masculina” del anterior DSM.
2) Trastorno eréctil
3) Trastorno orgásmico femenino
4) Trastorno del interés / excitación sexual femenino (categoría de nueva creación en el DSM-V, engloba en
un único trastorno, el “Trastorno del deseo sexual en la mujer” y el “Trastorno de la excitación sexual en
la mujer” de la anterior edición del DSM).
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5) Trastorno por dolor genito-pélvico en la penetración (que sustituye a la “Dispaurenia femenina” y al
“Vaginismo”).
6) Trastorno del deseo sexual hipoactivo masculino (categoría específica, de nueva creación en el DSM-V).
7) Eyaculación precoz
8) Disfunción sexual inducida por sustancias / medicamentos
9) Otra disfunción sexual especificada
10) Disfunción sexual no especificada
HOMBRE MUJER
DESEO SEXUAL Trastorno del deseo sexual hipoactivo
masculino
Trastorno del interés / excitación
sexual femenino
EXCITACIÓN SEXUAL Trastorno eréctil
ORGASMO Eyaculación precoz Trastorno orgásmico femenino
Eyaculación retardada
DOLOR Dolor genito-pélvico en la
penetración
Otra novedad del DSM-V es la inclusión de ciertas especificaciones o subtipos de diagnóstico dentro de cada
trastorno, que describen el curso, contexto y gravedad de la patología:
- Curso: De por vida/Adquirido
- Contexto: Generalizado/Situacional
- Gravedad: Leve/Moderado/Grave
Las especificaciones de curso son importantes, ya que en muchas personas con disfunciones sexuales, el
momento de aparición puede indicar diferentes etiologías e intervenciones.
3. TRASTORNOS PARAFÍLICOS
En segundo lugar vamos a ver los Trastornos Parafílicos.
En el DSM-V las parafilias no son en sí mismas trastornos mentales. El término parafilia denota cualquier interés
sexual intenso y persistente que no sea el interés sexual en la estimulación genital o las caricias preparatorias
con parejas humanas fenotípicamente normales, físicamente maduras y que consientan. Algunas parafilias se
refieren principalmente a las actividades eróticas del individuo, y otras se refieren principalmente a los objetivos
eróticos del individuo.
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La parafilia es necesaria, pero no suficiente para tener un trastorno parafílico, y, en principio, la primera no
justificaría una intervención clínica de forma automática.
El criterio clave para hablar de trastorno parafílico va a ser el sufrimiento/daño para el individuo o que la
satisfacción de la misma implique daño o riesgo de daño para otros.
Así, según el DSM-V un trastorno parafílico es una parafilia que actualmente causa angustia o deterioro al
individuo o una parafilia cuya satisfacción ha implicado daño personal o riesgo de daño a otros
Otro cambio importante ha sido añadir los especificadores de curso:
-En un ambiente controlado
-En remisión
De entre todas las parafilias existentes, la inclusión de los trastornos parafílicos seleccionados en el manual
atiende a dos factores: su relativa frecuencia, en relación con otros trastornos parafílicos; y el hecho de que
algunos de ellos implican acciones para su satisfacción que, por su nocividad o daño potencial a otros, se
clasifican como delitos.
Los trastornos parafílicos incluidos en este manual se presentan de acuerdo a los esquemas de clasificación
comunes para estos trastornos:
El primer grupo de trastornos se basa en preferencias de actividad anómalas. Estos trastornos se subdividen en
trastornos de cortejo, que se asemejan a componentes distorsionados del comportamiento de cortejo humano
(trastorno voyeurista, trastorno exhibicionista y trastorno frotteurista) y trastornos algolagnicos (placer sexual
relacionado con las sensaciones dolorosas), que implican dolor y sufrimiento (trastorno de masoquismo sexual
y trastorno de sadismo sexual).
1) Trastorno voyerista (espiar a otros en actividades privadas)
2) Trastorno exhibicionista (exponer los genitales)
3) Trastorno frotteurista (tocar o frotar a un individuo que no consiente)
4) Trastorno del masoquismo sexual (sufrir humillación, esclavitud o sufrimiento)
5) Trastorno de sadismo sexual (que inflige humillación, cautiverio o sufrimiento)
El segundo grupo de trastornos se basa en preferencias de objetivos anómalas. Estos trastornos incluyen uno
dirigido a otros seres humanos (trastorno pedófilo) y dos dirigidos a otros lugares (trastorno fetichista y
trastorno por travestismo).
6) Trastorno pedófilo (enfoque sexual en niños)
7) Trastorno fetiche (uso de objetos inertes o un enfoque muy específico en partes del cuerpo no genitales)
8) Trastorno por travestismo (participación en relaciones sexuales despertar travestismo).
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Los ocho trastornos enumerados no agotan la lista de posibles trastornos parafílicos. Se han identificado y
nombrado muchas docenas de parafilias distintas, y casi cualquiera de ellas podría, en virtud de sus
consecuencias negativas para el individuo o para otros, elevarse al nivel de un trastorno parafílico. Los
diagnósticos de los demás trastornos parafílicos especificados y no especificados son, por tanto, indispensables
y serán necesarios en muchos casos.
No es raro que un individuo manifieste dos o más parafilias.
4. DISFORIA DE GÉNERO
Por último, la Disforia de género es una nueva categoría diagnóstica en el DSM-V, y refleja un cambio en la
conceptualización de estos trastornos, enfatizando en el fenómeno de la “incongruencia de género” más que en
la “identificación cambiada” de género per se, como ocurría con las anteriores ediciones del manual.
La disforia de género incluye grupos separados de criterios: uno para niños y otro para adolescentes y adultos.
La disforia de género como término descriptivo general se refiere al descontento o malestar afectivo / cognitivo
de un individuo con su género asignado. La disforia de género se refiere a la angustia que puede acompañar a la
incongruencia entre el género expresado o experimentado y el género asignado. Aunque no todos los individuos
experimentarán angustia como resultado de tal incongruencia, muchos se angustian si las intervenciones físicas
deseadas por medio de hormonas y / o cirugía no están disponibles. El término actual incorporado con el DSM-V
es más descriptivo que el término trastorno de identidad de género del anterior DSM-IV y se centra en la
disforia como problema clínico, no como la identidad per se.
*Transgénero se refiere al amplio espectro de individuos que se identifican de manera transitoria o persistente
con un género diferente de su género natal. Transexual denota una persona que busca, o ha pasado por una
transición social de hombre a mujer o de mujer a hombre, que en muchos casos, pero no en todos, también
implica una transición somática mediante tratamiento hormonal cruzado y cirugía genital (cirugía de
reasignación de sexo.
5. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Como hemos visto, cada una de estas categorías tiene sus peculiaridades, que hacen que no exista un proceso
universal de evaluación y tratamiento de los Trastornos Sexuales.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
En el caso de las disfunciones sexuales, debemos considerar varios factores para su evaluación, como son:
1) Área orgánica: Identificar la existencia de factores orgánicos posiblemente relacionados con la disfunción.
Ya que cualquiera de estos factores puede ser el culpable del desarrollo o el mantenimiento de la
disfunción. Esta evaluación la realiza el especialista médico correspondiente.
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2) Área psicológica: factores de vulnerabilidad individual (p. Ej., Mala imagen corporal; historial de abuso
sexual o emocional), comorbilidad psiquiátrica (p. Ej., Depresión, ansiedad) o factores estresantes (p. Ej.,
Pérdida del trabajo, duelo)
3) Área sexual: información y educación sexual, historia de conductas sexuales, historia del problema actual,
existencia y función de las fantasías sexuales, etc.
4) Área de la pareja: problemas sexuales de la pareja, estado de salud de la pareja, mala comunicación,
discrepancias en el deseo de actividad sexual.
5) Área socio-cultural: inhibiciones relacionadas con prohibiciones contra la actividad sexual o el placer;
actitudes hacia la sexualidad.
La técnica de evaluación más importante para recabar esta información es la entrevista, que puede completarse
con los datos obtenidos mediante autoinformes sobre diferentes aspectos (información sexual, actitudes
respecto al sexo, conducta sexual, relaciones de pareja…).
Además, se puede instruir a la pareja para realizar la observación participante en su entorno natural, o
aplicando un procedimiento de autoobservación y autorregistro para la persona que presenta la disfunción.
En esta evaluación, también son importantes algunas técnicas psicofisiológicas como el pletismógrafo (técnica
de biofeedback), para obtener información de las relaciones entre variables psicológicas y actividades
fisiológicas propias del ciclo de la respuesta sexual.
Reunida y organizada toda esta información, se pasa al planteamiento de las hipótesis de trabajo y diseño del
programa de intervención.
Los tratamientos de las disfunciones sexuales, en especial las denominadas terapias sexuales, son algo
relativamente reciente, pero que han conseguido unos resultados muy satisfactorios y una elevada eficacia.
El objetivo principal es crear o restablecer el bienestar y la satisfacción sexual de ambos miembros de la pareja,
y tras abordar este objetivo, se procede con otros más específicos.
En la mayor parte de los casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la relación sexual o a las actividades
sexuales en general, por lo que la utilización de técnicas de relajación, técnicas de exposición o inoculación del
estrés pueden ser muy útiles al respecto. También es importante el entrenamiento en habilidades sociales, para
ayudar en el aprendizaje de conductas como: comunicar interés o afecto, expresar preferencias, o negarse a
determinadas propuestas.
Podemos estructurar la mayor parte de terapias sexuales en 5 fases:
1) Evaluación y diagnóstico de la disfunción
2) Información y educación: ofrecer una adecuada información sobre la sexualidad, discutir ideas erróneas,
modificar creencias y actitudes.
3) Focalización sensorial: es una técnica ampliamente utilizara en el tratamiento de las disfunciones, para
reducir la ansiedad ante las relaciones sexuales y mejorar la intimidad y la comunicación en pareja. Se
comienza con focalización sensorial o sensual, pasando más adelante a una focalización genital o sexual.
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4) Técnicas específicas: orientadas a la consecución de objetivos estrictamente sexuales, además de otras
técnicas relacionadas con objetivos más generales, como el funcionamiento de la pareja, la mejora de la
comunicación o el incremento de la intimidad.
5) Valoración y seguimiento
Dicho esto, cada diagnóstico o trastorno concreto requerirá de la aplicación de ciertas técnicas que se adecúen
al problema y necesidades de la persona o la pareja.
A pesar de que la mayor parte de programas de intervención se orientan a la terapia en pareja, en la actualidad
existe diversidad de programas que ofrecen tratamiento a las personas sin pareja.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PARAFÍLICOS
En la evaluación de las parafilias, al igual que en las disfunciones sexuales, no se debe atender exclusivamente a
esta conducta, sino que debemos observar también una serie de elementos adicionales que pueden
determinarla.
Así, además de evaluar la respuesta o el impulso sexual, se debe realizar un análisis funcional completo del
problema en su contexto, incluyendo un análisis de la personalidad del sujeto, las dificultades familiares y de
pareja, dificultades comunicacionales y habilidades sociales.
Es importante evaluar las habilidades instrumentales de la persona (capacidad de afrontamiento al estrés), y el
medio en el que se desenvuelve (situación personal y laboral, existencia o no de redes de apoyo social).
La evaluación de estos trastornos debe enfocarse también a establecer la fuerza o gravedad de la parafilia en si
misma, así como la gravedad de sus consecuencias.
Los instrumentos más frecuentemente utilizados para evaluar la fuerza de una parafilia, además de las
entrevistas, son los cuestionarios o inventarios, en el que las fantasías, impulsos o conductas sexuales parafílicas
de la persona se evalúan en relación con sus intereses y conductas sexuales normofílicas.
En una entrevista clínica o en cuestionarios autoadministrados, se puede preguntar a los examinados si sus
fantasías, impulsos o conductas sexuales parafílicas son más débiles, aproximadamente iguales o más fuertes
que sus intereses y conductas sexuales normofílicas.
En cuanto al deterioro o angustia causados por el trastorno, pueden cuantificarse con medidas polivalentes del
funcionamiento psicosocial o la calidad de vida.
En lo que se refiere a los determinantes de la respuesta sexual, se deben recoger distintos tipos de información
referente a varias áreas principales:
a) Historial psicosexológico: incluyendo la descripción de posibles problemas sexuales actuales, el desarrollo
psicosexual, las primeras experiencias heterosexuales y primeras experiencias parafílicas, las relaciones
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sexuales actuales, datos de fertilidad y sistemas de control empleados, u otros aspectos como información
médica o uso de fármacos y drogas.
b) Elementos cognitivos: incluye una evaluación previa del estado mental general de la persona y de sus
fantasías sexuales, especialmente en la medida en que se relacionan con el comportamiento parafílico.
c) Análisis de la secuencia parafílica: instruyendo a la persona en la realización de autorregistros cuyo análisis
nos permitirá describir aproximadamente la secuencia parafílica, su grado de estereotipia, asi como los
elementos que tienen éxito en la inhibición de la misma.
d) Evaluación psicofisiológica: mediante pletismografía peneana o fotopletismogradía genital diurna, obtener
datos fiables que permitan validar los datos aportados por el sujeto en los autoinformes, planificar el
programa de tratamiento, valorar el posible éxito del mismo, y monitorizar el grado de control del sujeto
sobre sus respuestas sexuales.
En cuanto a la intervención con estos trastornos, se han probado diferentes tipos de tratamientos
farmacológicos, pero no han conseguido demostrar su validez en la reducción de este tipo de conductas,
además de plantear el problema de la adherencia al tratamiento.
Así, la terapia psicológica es el tratamiento de elección ante los trastornos parafílicos, siendo los métodos
cognitivo-conductuales los más utilizados en la práctica. Se recomienda, siempre que sea posible, empezar con
abordajes constructivos y positivos para el desarrollo de formas más adaptativas de conseguir gratificaciones,
aplicando técnicas como el entrenamiento en habilidades sociales, o el recondicionamiento del orgasmo,
técnicas de disminución de la ansiedad ante las relaciones heterosexuales; para pasar después (o en ocasiones al
mismo tiempo) a abordar la conducta desviada, aplicando técnicas reestructuración cognitiva, o la modificación
de la secuencia parafílica.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DISFORIA DE GÉNERO
Por último, respecto a la Disforia de género, lo más importante será la evaluación del malestar asociado a la
incongruencia de la identidad experimentada y asignada.
Así, la intervención médica se justifica como la atención a un hecho patológico, generador de dolor y
susceptible de alivio por medio de acciones endocrinológicas o quirúrgicas.
El cambio de sexo mediante la cirugía y la terapia de remplazo hormonal son una opción, pero en algunas
personas, los problemas de identidad pueden continuar después de este tratamiento, por lo que se hace
necesaria la terapia psicológica, para ayudar a la persona a adaptarse a los cambios, nuevos roles, etc.; así
como, para gestionar el malestar que puede generar la incongruencia vivida, y prestar apoyo y
acompañamiento en el proceso. También puede ser necesaria la terapia familiar o de pareja, para que el
entorno familiar, para que todo el entorno próximo pueda entender y adaptarse adecuadamente al cambio.
En los casos de menores, será importante llevar a cabo una evaluación y seguimiento tanto del menor como de
su familia, para ver si aparecen problemas que estén asociados o de otra índole. Además, se recomienda la
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terapia psicológica individual y familiar para los niños y adolescentes, con el fin de crear un ambiente de apoyo
en casa y en el colegio.
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6. CONCLUSIONES
Con esto, hemos visto de forma breve las tres categorías separadas en el DSM-V de trastornos sexuales, que son
las disfunciones sexuales, los trastornos parafílicos, y la disforia de género.
En general, en todos los trastornos sexuales se echa de menos la existencia de modelos teóricos explicativos de
la génesis, el desarrollo y mantenimiento de los problemas; aunque diversas teorías destacan la importancia de
los aspectos psicosociales, en concreto, el aprendizaje y el modelado social son los que parecen tener un papel
más importante en el desarrollo de estos problemas.
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