Índice paquete año: (# años fumando * #cigarrillos diarios) / 20 .

Rdo: Lleva XXX años fumando un paquete de 20 cigarrillos

al día.

EPOC EXACERBADO

[Link] K Stoller, MD, MS. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. [Link] en:
[Link]
disease?search=exacerbation
%20copd&source=search_result&selectedTitle=1~129&usage_type=default&display_rank=1#H718081943
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2017 report.
¿Qué es una exacerbación?
Empeora/ ag de sínt respiratorios q ncs tpia mca adicional.
Caracterizado por:
Tos que ↑ en frecuencia y gravedad
↑ vol de px de esputo y/o cambio en su aspecto
↑ en la disnea.
Causas más comunes de exacerbación:
70%: <I> respiratorias 7 (H. influenzae 13-50%, M. catarrhalis 9-21%, s pneumoniae 7-26%, P. aeruginosa 1-13%)
30%: contamina/ ambiental, embolia plmr o unk (/R con isq de mio<3, insuf <3, aspira/ o embolia pulm)
¿Cómo impacta la supervivencia?
- Mort intrahos 3 y el 9%. Mortalidad a 5 años 50%.
- Mort después del egreso influenciada por: edad avanzada, gravedad de EPOC, reque/ de O2 a largo plazo, comorb ( enfer
cardiovascular o cá plm) y P. aeruginosa.
- 14% morirán dentro de los 3M post al ingreso.
- P. aeruginosa: > mort a 3A 59%, indpt de edad, comorb o gravedad de la EPOC. Incluso si se resuelve, muchos nunca
vuelven a su nivel basal de salud
- GUía colombiana mortal: asociación estadística/ significativa entre # exacerbaciones graves (3 o más) con r% de morir (HR
3.16; IC 95%: 1.88-5.30).
- asociación estadística/ significativa entre # de exacerbaciones previas y la reaparición de la misma. C/ evento deteriora la fx
pulmonar aún más

¿Cómo evaluar a un paciente con EPOC exacerbado?

● Antec de exacerbaciones (exac frecuentes: (>=2 exac x año; # de exacerb del año anterior es el > predictor de
futura exac)
● Ppal mc: empeora/ de disnea q al asociarse ↑ vol del esputo y purulento , indicaría <i>. Todos estos debido a > infl
de la vía aérea, ↑ px de moco y marcado atrapa/de aire (con o sin hipercapnia). grado de disnea, sat de oxígeno, fr
y ausculta/)
● Alteración del estado mental y la asterixis podrían reflejar hipercapnia.
Ayudas dx:

● RX de TX: descartar neumonía, neumotórax, edema pmr y derrame pleural.

● CH, ionograma, glucemia, y gases arteriales.
● Gram y cvo esputo: si fuerte sospecha de <I> bacteriana q no rden a ABXtpia inicia.

Dura: 7-10 d, puede extenderse hasta 8 SS. El 20% de ptes no se han recuperado total de exac previa, cuando ocurre nuevo
episodio

DX dif: SICA o, empeora/ de FC , embolia pulmr y neumonía

Ppales fr%

● Edad avanzada
● Tos cr o hipersx mucosa cr
● Larga duración de la EPOC
● Antec tto con abx u hospita/ relacionada con EPOC durante año anterior
● Eosi sangre per > 340 células/mL
● Teofilina
● >=1 comorbi (<3 isqu, insuf <3 cr o dm), erge o hipertensión pulmr.
● Empeora/ de limita/ del flujo aéreo [FEV1] individualmente no proporciona bna evaluación del r% de exacerbación1.

Clasifica la gravedad de la exacerbación:

Cuándo hospitalizar:
★ Potencial/ mortal o soporte ventilatorio: a UCI.
★ Rta inadecuada o nuevos signo (cianosis, altera/ mental, edema perifco).
★ ↑ intensidad sínt usuales (disnea de reposo de nueva aparición) con > reque/ de O2 o signos de dif resp.
★ EPOC subyacente grave FEV1 ≤50 % de lo predicho).
★ Ant de exac frecuentes u hospitaliza/ previa por exac.
★ Comorb grave: neumonía, arrit <3, insuf <3 o renal o hep, dm
★ Fragilidad
★ Insuf soporte en el hogar

Factores pronósticos

● Mal pronóstico: edad avanzada, imc bajo, comorb ( enf cardiovascular o cá pulmón), hospitaliza/ previas por
exacerb, alta gravedad clínica de la exac y ncs O2a largo plazo al alta.
● No olvide: las exace de la EPOC contribuyen a la progresión de la enf.

¿Cómo tratar?

->80% ambul con terapia bronco][, corticoesteroides y aBX

- ↓impacto y prevenir exacerbaciones
Fcológico

a) Inicial en urgencias:

● SABA con o sin anticolinérgico de ax corta (exac ag).

● Inhalador de MDI (inhr de dosis media) 1 vez c/h para 2-3 dosis y luego c/ 2-4 ho según rta. Si nebulizaciones: no
hacerlo de forma continua.

Ambulatorio:

● Ipratropium : 2 inhalaciones por iMDI c/4-6h

● albuterol e ipratropio combinados: 2 inhalaciones por iMDI c/4-6h o una inhalación con un inhalador de “niebla
suave” (SMI, Respimat) c/6h

Hospitalario: albuterol (salbutamol): 2.5 mg (diluido a un total de 3 ml) por nebulización, C/ 1-4 H según ncs , o de 4-8 inh (90
mcg por bocanada) por MDI con un espaciador cada 1-4h según ncs.

● ↑ albuterol nebulizado a 5 mg no impacta significativa espirometría o rdos clínicos

● agonistas beta nebulizados continua/ no confieren ventaja en EPOC y sí pueden ↑ eventos colat.

b) Mante/: LABA o anticolinérgicos o combinaciones (instaurar antes del alta); con o sin corticoesteroides inhalados cei.

c) Corticoesteroides sistémicos: mejoran FEV1, O2/, R% recaída y ↓ t de recupera/ y hospitaliza/. Máx 5-7 d.
 ● Prednisolona 40 mg c/ 24 h durante 5 días ( VO o EV = eficaz).
● Budesonida nebulizada: más costosa, pero alternativa.

d) Antibióticos: ↓ t de recupera/,↓ r% recaída temprana, falla tto (53%), mortal a corto plazo (77%), mejoran purulenciaesputo (44%) y ↓
t hospitalización. Por 5-7 d.

Usar si signos de infección bacteriana:

● ↑purulencia esputo
● Moderada o grave enfermos
● 3 sínt cardinales: >disnea, volum del esputo y purulencia
● 2 sínt cardinales y 1 es > purulencia o si ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).
● según patrón local de rex
● Empírico inicial: aminopenicilina con clavulánico, macrólido o tetraciclina.
● En exacerbaciones frecuentes, limitación grave del flujo aéreo y/o exacerbaciones q ncs ventilación mecánica: cvos
de esputo por r% GN ( Pseudomonas) o resistentes.
● La VO o EV dpd de capacidad para comer y fcocinética, preferible vo
● Mejoras en disnea y purulencia sugieren éxito clínico.

e) Soporte respiratorio:

- Oxpia: mejorar hipoxemia; sat obj 88-92%. Al iniciar medir frecuente/ gases arteriales para asegurar oxigena/ sin retención de
CO2 y / o acidosis.

-Soporte Ventilatorio: algunos pnecesitan (UCI) para ventilación mecánica no invasiva ( máscara nasal o facial) o invasiva
(sonda o tubo traqueotomía).

no invasiva es invasiva (intubación y VPP) como modo inicial para IRA en hospitalizados, mejora 02/ y acidosis respiratoria aguda (↑pH y
↓ PCO2); ↓ fr, w resp y disnea, tasa de mortal, ncs de intuba/, complicaciones: neumonía asociada al ventilador y dura/ de la estadía.

f) Otras tpias y recomendaciones:

● Balance hídrico apropiado

● Diuréticos cuando esté clínicamente indicado
● Anticoagulantes
● Tto de comorb y aspectos nutricionales.
● tienen > R% TVP y embolia pulmonar: profilácticas tromboemboli

¿Cómo prevenir exacerbaciones?

● Suspender tabaq
● Rehabi pul
● Uso adecuado de mtos con mejoría de téc
● Vacunación: influenza y neumococo.
● LABA o anticolinérgicos, solos en combinación)
● En pacientes seleccionados: roflumilast, macrólidos a largo plazo, uso de muco-reguladores.

Viñeta clínica: desenlace.

El paciente está clasificado como EPOC GOLD 4C y cursa con una exacerbación de su enfermedad, clasificada como
insuficiencia respiratoria no potencialmente mortal; ha tenido exacerbaciones frecuentemente y por su clasificación GOLD 4
tiene una limitación muy severa al flujo de aire por lo cual es de alto riesgo. Su presentación clínica indica una infección
respiratoria de etiología bacteriana y por lo mencionado anteriormente, la terapia empírica inicial no es adecuada por el riesgo
de infección por gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, requiriéndose antes, la toma de gram y cultivo de esputo.

El manejo adecuado del paciente debe incluir:

-Terapia inicial: SABA Salbutamol con inhalador de dosis media 1 inhalación cada hora (3 dosis) y evaluar respuesta.
Continuar máscara de Venturi al 35% y medir gases arteriales.
-Terapia de mantenimiento:
● Tiotropium (2.5 mcg /actuación) o inhalador dedosis medida con dos inhalaciones (5 mcg) una vez al día (máximo: 2
inhalaciones cada 24 horas).
● Prednisolona oral 40 mg cada 24 horas durante 5 días.
-Antibiótico que trate gram negativos: piperacilina tazobactam intravenosa 4,5 gramos cada 6 horas durante 7 días.
-Tromboprofilaxis farmacológica
-Instaurar medidas preventivas: rehab pulmonar, educación uso adecuado de medicamentos (mejorar la técnica) y
vacunación contra influenza y el neumococo.

-Realizar seguimiento al mes (gases arteriales) y a los 3 meses (espirometría, gases arteriales). Realizar TAC de tórax, si es
necesario.

Tto del paciente estable con EPOC

No Fco:
FCO:

Simpático-miméticos (b2 agonistas) de larga acción LABA

Mtos que combinan B2 de larga acción y corticoides inhalados

Corticosteroides inhalados
Anticolinérgicos de corta acción

Anticolinérgicos de larga acción

¿Qué tratamiento farmacológico según su clasificación?
A: bronco][ (de ax corta o prolongada). Continuar si hay beneficio sintomático.

B.
● inicial: BDAP.
● Si síntomas persisten: dos bronco][
● Si tiene disnea inicial grave: comenzar con dos (si no mejora con un segundo se puede reducir a un solo)

C.
● Inicial: un LAMA (Según la evidencia aportada por las guías, LAMAs son sup a LABAs con respecto a la prevención
de la exacerbación)
● Exacerbaciones persistentes: agregar 2° bronco][ de acción prolongada (LABA / LAMA) o (LABA / ICS). Como ICS ↑ r
% de desarrollar neumonía en algunos ptes, la principal es LABA / LAMA.

D.
● Iniciar con LABA / LAMA.
● Inicial con LABA / ICS si antec y / o hallazgos sugestivos de superposición de asma y EPOC, o eosinofilia aunque
esto aún está en debate.

Si más exacer en tto con LABA / LAMA 2 vías alternativas:

-Escalar a LABA / LAMA / ICS.
-Cambiar a LABA / ICS, no hay evidencia de que el cambio de LABA / LAMA a LABA / ICS tenga como resultado una mejor
prevención de la exacerbación. Si el tratamiento con LABA / ICS no tiene un impacto positivo en las exacerbaciones /
síntomas, se puede agregar un LAMA.
Si los pacientes tratados con LABA / LAMA / ICS aún tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:
-Agregar Roflumilast. si FEV1 <50% de bronquitis cr y predicha, particular/ si al menos una hospitaliza/ por una exacerb en el
año ant.
-Agregar macrólido (azitromicina). La consideración de organismos resistentes debe tenerse en cuenta
-Suspender el uso de ICS.
Otras recomendaciones de las guías de práctica clínica:
● - desaconsejado largo plazo con corticosteroides inha (r% elevado de nac) y de orales (Evidencia A).
● - largo plazo con corticoides inhalados + LABA inh en exacerbaciones a pesar de un manejo adecuado con BDLD
(Evidencia A)
● -exacerbaciones a pesar de LABA (ICS o LABA/LAMA/ICS), bronquitis cr y obstrucción del flujo aéreo severa o muy
severa, puede considerarse adición de inhibidor de PDE4. (Evidencia B)
● -En fumadores antiguos con exacerbaciones a pesar de terapia apropiada, puede considerarse macrólidos
(Evidencia B).
● -estatinas no recomendada para prevenir exacerbaciones (Evidencia A)
● -antitusivos no recomendado (Evidencia C).

RESUMEN GUIA ESPAÑOLA 2017

FALTA EL INICIO DEL RESUMEN DE LA LIBRETICA

TTO EPOC ESTABLE

Obj: ↓ snt y exacerbaciones (frec y gravedad), mejorar pronóstico

BAJO R%
● Obstruccion leve a mod
● Disnea de bajo grado : mMRC >=2 sin tto
● No agudizador
No antin infl
BDLD:
1. LABA:
a. Salmeterol*
b. Formoterol*
c. Indacaterol+
2. LAMA:
a. Tiotropio+
b. Glicopirronio+
c. Aclidinio*
● * dura ax 12 h y + dura 24h
BDCD: a demanda
1. SAMA: anticoli
a. Bromuro de Ipratropio
2. SABA:
a. Salbutamol
b. Terbutalina
Bronco][ para monotpia: LAMA (>↓ de agudiza/)
Doble tpia bronco][ si : snt o con limitacion al ejercicio evidente a pesar de monotpia → LABA+LAMA

¿Cuándo doble? Si mMRC>=2 o espirometría grave o muy grave

TEOFILINAS:
● Debil bronco][
● ↑ fuerza diafrag, aclara/ mucociliar, rendi/ resp
● ↓ atrapa/
● 200-300 mg/ c 12h VO
● Esrrecho margen tpco: tox dosis dpt→ verificar []s si prolongado
● Intera/ con bzd, ciproflox, alopurinol

FALTA TERMINAR LA GUIA

ESCENARIOS PRÁCTICOS

Escenario No.1. Sat 75%. gases arteriales Ph 7.30; CO2 50; PaO2 50; HCO3. 28. ¿Este paciente, es candidato al uso de O2
domiciliario? ¿cuántas horas al día, mínimo? ¿está intervención tiene beneficios en la mortalidad del paciente?

Respuesta: el paciente tiene indicación de O2 domiciliario durante al menos 15 horas al día.

Recuerda que la hipoxemia arterial, según GOLD:

■ PaO2< 55 mmHg o Sat <88% o

■ PaO2 > 55 mmHg, pero < 60 mmHg con FC derecha o policitemia (hto > 55%).

Buscar Sat> 90%. La indicación habría que re evaluarla en 8 a 12 s, antes de considerarla indefinida.
Las guías afirman:
● o2 largo plazo ↑ supervivencia en hipoxemia arterial cr, grave y en reposo,(evidencia A)
■ Cuando hipoxemia mod en reposo o inducida por el ejercicio, no se beneficia a (no impacta mortalidad: saturación
entre 88 y 90%, evidencia A).