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PAE UCIN (2 - Proceso de enfermeria en paciente de UCIN

patologia (Escuela de Licenciatura en Enfermería de la Región Carbonífera)

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE

RNPT 37 SDG + ONFALOCELE ROTO C/ SEGUNDO TIEMPO

HIPERTENSIÓN ARTERIO-PULMONAR SEVERA CON
PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO 1.5MM, CON
PESO ADECUADO PARA SU EDAD GESTACIONAL

LE. Denisse Adriana Badilla Maldonado. E.L.E. Lugo Cabada Paola Isabel.

Titular de la materia: E.L.E Montejano Fernández Diana Laura.

E.L.E Moran Vargas Mónica

Alumna:

Materia: Prácticas profesionales Semestre: VlII Grupo: A-1

Hermosillo, Sonora a 23 de abril de 2020.

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INDICE

I. Introducción.………………………………………………………….……………....1
II. Objetivos……………………………………………………………………………..3
III. Metodología..........................……………………………………………………...4
IV. Resumen de la evolución y patología actual...................................................5
V. Valoración de enfermería.................................................................................7
5.1 Historia de Enfermería.........................................................................7
5.2 Examen fisico.....................................................................................12
5.3 Datos objetivos de fuentes secundarias............................................14
5.4 Documentación por patrones.............................................................15
VI. Razonamiento diagnóstico…………….........................................................19
VII. Plan de cuidados de enfermería..................................................................20
VIII. Plan de alta.................................................................................................33
IX. Historia natural de la enfermedad.................................................................35
X. Referencias bibliográficas............................................................................. 35
XI. Anexos..........................................................................................................37

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I. INTRODUCCIÓN
En enfermería, en mayor o menor medida, está establecido, que para llevar a
cabo aquellas funciones que nos son propias, es necesario ordenar y estructurar
las actividades que hacen posible el análisis y solución de las situaciones en las
que intervenimos, lo cual es posible mediante la aplicación del método científico,
denominado Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE constituye una
herramienta para organizar el trabajo de Enfermería.

Es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista

de la práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los
avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de la persona, familia
y/o grupo a partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino que
asegura la atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados de
salud que le permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de
salud.

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es una unidad especial en el

hospital para los bebes nacidos antes de termino, muy prematuros o tienen
alguna afección medica grave.

La morbilidad y la mortalidad perinatal, entendida esta última como la que se pre-

senta desde la semana número 22 de gestación (a los 154 días) o sobre los 500
g de peso hasta los 7 días completos después del nacimiento, es un evento de
interés en salud pública, por el impacto que representa para la familia y la
sociedad

La atención neonatal hoy día exige de todos los integrantes del equipo de salud
una adecuada preparación, que incluya los conocimientos actualizados sobre los
mecanismos que se suceden en torno a las diferentes enfermedades y
situaciones del paciente del área neonatal (sobre todo, durante las primeras
horas y los primeros días de vida), para que puedan comprender de forma
razonada las medidas terapéuticas que deben ser aplicadas, así como disponer
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de los equipos y de los elementos necesarios y adecuados para prodigar los

cuidados de enfermería en las condiciones óptimas de calidad que requiere la
atención al recién nacido. Aunque no presenten patologías, los recién nacidos
requieren una serie de cuidados y de procedimientos básicos, así como una
valoración cuidadosa de su estado general y la puesta en marcha de medidas
que garanticen la correcta transición a la vida extrauterina

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II. OBJETIVOS
2.1 General
Elaboración de un proceso de atención de enfermería a un usuario dentro de la
comunidad y familia mediante la metodología de NANDA, NIC Y NOC, para la
meta de adquirir conocimientos sobre el área de enfermería familiar y
comunitaria.

2.2 Especifico
Tener conocimiento sobre la patología del paciente e identificar los diagnósticos
potenciales, así como su tratamiento y la historia natural de la enfermedad, bajo
el pensamiento crítico de enfermería.

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III. METODOLOGÍA
3.1 Límite de tiempo
20 de abril del 2020 / 27 de marzo del 2020

3.2 Lugar
Hospital de Gineco-Pediatría (HGP). Hermosillo, Sonora México.

3.3 Universo
Paciente que se encuentra en el servicio de UCIN

3.4 Recursos
Estudiante de la licenciatura de enfermería de 8vo. Semestre, paciente,
materiales proporcionados por la estudiante y la escuela de enfermería del
Instituto Mexicano del Seguro Social.

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IV. EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA

Madre de 34 años, percibe a su hijo delicado de salud se encuentra en un estado
patológico que compromete su salud, refiere haber llevado control prenatal cada
mes, detectándose en el último trimestre malformación de la pared abdominal en
el feto decidiéndose por médico tratante cesárea electiva para limitación de daño
en el producto, siendo este el motivo principal de hospitalización del recién nacido
(corrección del defecto de la pared abdominal, onfalocele roto). Cuenta con
apoyo ventilatorio con modalidad en asisto controlada, FiO2 90%, ciclos
respiratorios de 55 por minuto, PPI 25, PEEP 5.5, Ti 33, mantiene oximetrías
mayores a 94%. presencia de herida quirúrgica en proceso de cicatrización,
además de vendaje abdominal protector, expansión torácica de la niña es
simétrica debido a que esta dependiente del apoyo ventilatorio. Se auscultan
estertores pulmonares bilaterales, presenta reflejo tusígeno, expectoración de
secreciones oro traqueales hialinas espesas abundantes.

Su llenado capilar es de 2-3 segundos, tiene instalada una venodisección con un

catéter de doble lumen en vena yugular externa derecha instalada el día 23 de
septiembre del 2020. cuenta con restricción alimentaria manejándose con ayuno
hasta nueva orden, cuenta con apoyo nutricional con alimentación parenteral total
endovenosa, coloración de la piel con palidez, signos de cianosis y rubicundez
por fiebre, presenta lesiones dérmicas entre el pulgar e índice del pie derecho,
mejilla derecha con laceración ocasionada por tensoplast, Cuanta con cánula
orotraqueal número 3.5, abdomen globoso asimétrico. Paciente sedada con
Midazolam acoplada al ventilador con parámetros establecidos, reactiva a
estímulos físicos, dolorosos y luminosos.

Muy reactivo a estímulos físicos dolorosos y luminosos, se encuentra intubada

con apoyo ventilatorio, presencia de lágrimas en ambos ojos, reflejos pupilares
presentes, ojos con secreciones blanquecinas, pabellón auricular íntegro bien
implantado, fosas nasales con secreciones blanquecinas espesas, con reflejos

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de succión, relejo de deglución débil, sin reflejo de búsqueda, reflejo de moro y

parpadeo presente. Cursa con facies de dolor, EVA 7.

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V. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
5.1 Historia de Enfermería

a) Datos básicos de identificación

Nombre: RN B.V Género: Mujer

Edad: 20/30 Escolaridad: Religión:
Fecha de nacimiento: 01/04/2020 No. De afiliación: 0000 3F2020ORD

Servicio: UCIN Cama: 03 Fecha de ingreso: 20/04/2020

Nombre del padre: L.A.L.U Edad: 40 años

Escolaridad: Contador fiscal Ocupación: Financiera rural

Domicilio: Guasave, Sinaloa.

Nombre dela madre: R.B.V Edad: 34 años

Escolaridad: Lic. En educación Ocupación: Ama de casa

Domicilio: Guasave, Sinaloa.

Ingreso mensual familiar:

Motivo de la visita o principal problema: Se detecta malformación de pared

abdominal por ultrasonido.

Diagnóstico Médico: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE ROTO c/ segundo

tiempo, hipertensión arterio-pulmonar severa con persistencia de conducto
arterioso 1.5mm, con peso adecuado para su edad gestacional.

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b) Datos de antecedentes

Heredofamiliares:

Enfermedad actual: En el último trimestre se detecta malformación de la pared

abdominal en el feto decidiéndose por medio médico tratante cesárea electiva
para limitación de daño en el producto, siendo este el motivo principal de
hospitalización del recién nacido (corrección del defecto de la pared abdominal,
onfalocele roto)

Historia familiar de enfermedad: Madre refiere haber llevado control prenatal

cada mes, medicación durante el embarazo de hematínicos y aplicación de
toxoide tetánico; niega complicaciones durante el embarazo. No hay
antecedentes de consumo de frogas, su embarazo fue de 37 semanas de
gestación producto obtenido por cesárea con un peso de 3, 100 kilogramos, talla
de 51 cm, perímetro cefálico de 34com.

Tratamiento médico y estudios de gabinete: Iniciar estimulación enteral con

vida suero oral 5 ml cada 3 horas por succión a tolerancia (12.5 ml/kg/día) al
tolerar dos tomas iniciar con formula V 5 ml cada 3 horas. NPT 100/kg/día pasar
13.5 ml/hora,

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c) Anamnesis por patrones funcionales de salud para el paciente pediátrico

1. Patrón percepción/mantenimiento de la salud.

Habita en una casa construida de ladrillo la cual cuenta con 5 habitaciones que
se dividen en cocina, baño, comedor, 2 recámaras, cuenta con ventilación e
iluminación artificial y natural, el mobiliario es acorde con las necesidades de la
familia, cuenta con todos los servicios públicos, el sanitario es intradomiciliario, el
aseo de la vivienda se realiza a diario no hay presencia de vectores debido a que
la casa se fumiga 1 vez al año y no cuenta con animales domésticos.

Se detectó malformación en la pared abdominal el último trimestre por lo que se

le realizo cirugía. Paciente no presenta alergias.

2. Patrón nutricional/metabólico

Peso real: 3,440kg Talla: 51 cm Perímetro cefálico: 34cm

Perímetro torácico: 35cm temperatura: 38 ºC

El perímetro abdominal no aplica ya que paciente cuanta con herida quirúrgica

en proceso de cicatrización.

La paciente cuenta con restricción de alimentaria manejándose con ayuno hasta

nueva orden, cuenta con apoyo nutricional con alimentación parenteral total
endovenosa. Boca y orofaringe se encuentran hidratada con presencia de
lesiones en carrillos, cuenta con cánula orotraqueal para apoyo ventilatorio,
lengua integra e hidratada. Coloración de la piel con palidez, signos de cianosis
y rubicundez por fiebre, presenta lesiones dérmicas entre el pulgar e índice del
pie derecho, mejilla derecha con laceración ocasionada por tensoplast, la piel es
delgada, lisa, sensible con uñas quebradizas con piel cabelluda ceborreica,
cabello delgado abundante. No presenta alergias.

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3. Patrón de eliminación

Evacuación meconial 10 g cada 24 horas, eliminación urinaria 137 ml cada 24

horas de color ámbar, PH 5.0. Densidad urinaria de 1.010, sangre(-), glucosa (-).
Sonda de alimentación de 5 fr que funciona como sonda Foley se hace recambio
el 24-03-2020.

4. Patrón actividad/ejercicio

Frecuencia cardiaca:163 lpm tensión arterial: 105/73 Llenado capilar: 2-3

Cuenta con apoyo ventilatorio con modalidad en asisto controlada, FiO2 90%,
ciclos respiratorios de 55 por minuto, PPI 25, PEEP 5.5, Ti 33, mantiene
oximetrías mayores a 94%.

La expansión torácica es simétrica debido a que esta dependiente del apoyo

ventilatorio. Se auscultan estertores pulmonares bilaterales, Presencia de
abundantes secreciones nasales espesas blanquecinas presenta reflejo
tusígeno, expectoración de secreciones orotraqueales hialinas espesas
abundantes, tiene instalada una venodisección con un catéter de doble lumen en
vena yugular externa derecha.

Paciente sedada con Midazolam acoplada al ventilador con parámetros

establecidos, reactiva a estímulos físicos, dolorosos y luminosos. Capacidad de
movilización incompleta, fuerza débil en manos, no utiliza las extremidades no
hay habilidades motoras desarrolladas.

5. Patrón reposo/sueño

Paciente sedada con Midazolam acoplada al ventilador con parámetros

establecidos.

6. Patrón cognitivo/perceptual

Paciente sedada con Midazolam acoplada al ventilador con parámetros

establecidos, reactiva a estímulos físicos, dolorosos y luminosos. Se encuentra
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intubada con apoyo ventilatorio, presencia de lágrimas en ambos ojos, reflejos

pupilares presentes, ojos con secreciones blanquecinas, con reflejos de succión,
relejo de deglución débil, sin reflejo de búsqueda, reflejo de moro y parpadeo
presente.

7. Patrón de autopercepción/autoconcepto

No aplica.

8. Patrón rol/relaciones

Ocupa el segundo lugar en el orden cronológico de nacimientos en la familia

cuenta con un hermano, L.L.L.V de 8 años de edad es estudiante.

9. Patrón de sexualidad/reproducción

Genitales edematizados con sonda urinaria permeable, genitales

fenotípicamente femeninos. Los labios mayores cubren a los menores.

10. Patrón de afrontamiento/estrés

Familia de la paciente se encuentran muy estresado debido a la situación del

estado de salud que presenta la paciente

11. Patrón valores/creencias

Familia de religión católica.

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5.2 Examen físico

a) Aspecto general
Se observa con palidez de tejidos, además rubicundez, con abundantes
secreciones orotraqueales hialinas espesas, con polipnea, cambio de coloración
en la piel (marmórea- terrosa) al mínimo estimulo, con hipertermia cuantificada,
abdomen con herida abierta (solo manipulación por cirugía pediátrica) colocación
de sonda orogástrica con sonda Foley 5 fr, drenando orina de color ámbar.
Ligeramente edematizada en miembros inferiores, adecuada saturación de
oxígeno por pulsioximetría.

b) Valoración física por patrones objetivos.

1._ Patrón Nutricional Metabólico
Peso real: 3,440kg Temperatura axilar: 38 ºC
Talla: 51 cm Frecuencia cardiaca: 163 lpm
Perímetro cefálico: 34cm Tensión arterial: 105/73 mmHg
Perímetro torácico: 35cm Frecuencia respiratoria: 63 rpm
Cabello fino color obscuro, abundante, bien implantado, cuero cabelludo
seborreico, fontanela anterior normotensa. Cara redonda, simétrica
aparentemente, laceración en mejilla derecha por fijación de tensoplast. Ojos
simétricos, con secreciones blanquecinas, presencia de lágrimas, pupilas
reactivas a la luz isocóricas, reflejo de parpadeo presente, reflejo pupilar.
Nariz pequeña, simétrica, con presencia de secreciones hialinas espesas
abundantes en ocasiones amarillas espesas. Oídos pabellones auriculares
seborreicos, bien implantados, simétricos, cartílago auricular blando. Boca y
orofaringe hidratada con lesiones en carrillos, con presencia de cánula
orotraqueal para apoyo ventilatorio, lengua integra e hidratada. Cuello corto,
cilíndrico, con presencia de pulsos, acceso venoso en yugular derecha externa
(venodisección) catéter de doble lúmen. Tórax simétrico, expansión de caja
torácica normal, a expensas de ventilación mecánica. Miembros superiores
simétricos, hipotónicos, multipuncionados a expensas de tomas de muestras
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para laboratorios y gases arteriales. Corazón con latidos fuertes en galope y

taquicardia. Sonda de alimentación de 5 fr que funciona como sonda Foley se
hace recambio el 24-03-2020.

2._ Patrón De Eliminación

Se presenta orificio uretral dilatado con presencia de drenaje vesical. La
evacuación meconial 10g cada 24 horas, eliminación urinaria 137ml cada 24
horas de color ámbar, PH 5.0. Densidad urinaria de 1.010, sangre (-), glucosa (-
). Ano permeable, sin presencia de malformaciones ano rectales.

3._ Patrón Cognitivo-Perceptivo

Paciente neonato con midazolam acoplada al ventilador con parámetros
establecidos, reactiva a estímulos físicos, dolorosos y luminosos. Se encuentra
intubada con apoyo ventilatorio, presencia de lágrimas en ambos ojos, reflejos
pupilares presentes, ojos con secreciones blanquecinas, con reflejos de succión,
relejo de deglución débil, sin reflejo de búsqueda, reflejo de moro y parpadeo
presente. Cursa con facies de dolor.

4._ Patrón Actividad Ejercicio: Muscular/Esquelético

Capacidad de movilización incompleta, fuerza débil en manos, no utiliza las
extremidades no hay habilidades motoras desarrolladas. Cuenta con apoyo
ventilatorio con modalidad en asisto controlada, FiO2 90%, ciclos respiratorios de
55 por minuto, PPI 25, PEEP 5.5, Ti 33, mantiene oximetrías mayores a 94%.

5._ Patrón Sexualidad-Reproducción

Se presentan genitales fenotípicamente femeninos, edema de labios mayores.
Los labios mayores cubren a los menores.

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5.3 Datos objetivos de fuentes secundarias (estudios complementarios)

Patrón nutricional metabólico
23 03 20 Cifra referida Cifra normal
Plaquetas 180 000 10^3/µl 142 – 424 000
Volumen medio plaquetario 10.7 fl 0 – 99.9
Plaquetocrito 0.193 % 0 – 99.9
Ancho distribución 19.9 0 – 99.9
plaquetario
Cifra referida Cifra normal
Eritrocitos 4.49 10 ^6/µl 4.04 – 6.13
Hemoglobina 13.9 g/dl 12.2 – 18.1
Hematocrito 44.9 % 37.7 – 53.7
VCM 98.0 fl 80 – 97
HCM 31.1 p g 27 – 31.2
CMHC 31.7 g/dl 31.8 – 35.4
RDW 24.9 % 11.6 – 14.8
Leucocitos 13.3 10^3/µl 4.6 – 10.2
Neutrófilos % 50.1 % 37 – 80
Linfocitos % 27.5 % 10 – 50
Monocitos % 7.67 % 0 – 12
Eosinófilos % 12.4 % 0–7
Basófilos % 2.29 % 0 – 2.5
Neutrófilos # 6.68 10^3/µl 2 – 6.9
Linfocitos # 3.66 10^3/µl 0.6 – 3.4
Monocitos # 1.02 10^3/µl 0 – 0.9
Eosinófilos # 1.66 10^3/µl 0 – 0.7
Basófilos # 0.305 10^3/µl 0 – 0.2

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Patrón actividad ejercicio

25-03- 2020
Gasometría arterial 24 03-2020
23 - 03- 2020 PH 7.34

PH 6.94 PH 7.37 PCO2 58

PCO2 86 PCO2 51 PO2 53

PO2 59 HCO3 33 HCO3 28

HCO3 11.4 EB 7.7 EB 4.3

SO2 69 % SO2 85 Lact. 1.1

Lact. 1.5 SO2 85%

5.4 Documentación por patrones

Patrón percepción/mantenimiento de la salud.
Las condiciones del hogar son adecuadas, cuenta con todos los servicios
básicos, se realiza el aseo diario como es necesario y no cuenta con presencia
de vectores debido a que se realiza fumigación.

PATRÓN FUNCIONAL
FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra funcional, según el
Manual de Valoración de Patrones Funcionales ya que la vivienda se encuentra en
condiciones adecuadas para el cuidado de la paciente.

Patrón Nutricional/metabólico
La paciente cuenta con restricción de alimentaria manejándose con ayuno hasta
nueva orden, cuenta con apoyo nutricional con alimentación parenteral total
endovenosa.
PATRÓN DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a que cuenta con una sonda
de alimentación y esta con una nutrición parenteral.
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Patrón de eliminación
Realiza evacuación meconial cada 24 horas y una eliminación urinaria 137 ml
cada 24 horas, cuenta con sonda foley de 5fr

PATRÓN DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a que cuenta con un sistema
de ayuda para la eliminación.

Patrón actividad/ejercicio
Cuenta con apoyo ventilatorio con modalidad en asisto controlada. Se auscultan
estertores pulmonares bilaterales, presencia de abundantes secreciones nasales
espesas blanquecinas presenta reflejo tusígeno, expectoración de secreciones
orotraqueales hialinas espesas abundantes, tiene instalada una venodisección
con un catéter de doble lumen en vena yugular externa derecha. Paciente sedada
con Midazolam acoplada al ventilador con parámetros establecidos, reactiva a
estímulos físicos, dolorosos y luminosos. Capacidad de movilización incompleta,
fuerza débil en manos, no utiliza las extremidades no hay habilidades motoras
desarrolladas.

PATRON DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a se encuentra con apoyo
ventilatorio, presenta problemas de movilidad y tiene deficiencias motoras.

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Patrón reposo/sueño
Paciente sedada con Midazolam acoplada al ventilador con parámetros
establecidos.

PATRÓN DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a se encuentra con apoyo
ventilatorio y sedada con midazolam.

Patrón cognitivo/perceptual
Paciente sedada con Midazolam acoplada al ventilador con parámetros
establecidos, reactiva a estímulos físicos, dolorosos y luminosos., con reflejos de
succión, relejo de deglución débil, sin reflejo de búsqueda, reflejo de moro y
parpadeo presente.

PATRÓN DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a se encuentra sedada con
midazolam.

Patrón rol/relaciones

Ocupa el segundo lugar en el orden cronológico de nacimientos en la familia

cuenta con un hermano, L.L.L.V de 8 años de edad es estudiante.

PATRÓN FUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra funcional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a que la familia no presenta
problemas en el rol.
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Patrón de sexualidad/reproducción

Genitales edematizados con sonda urinaria permeable, genitales

fenotípicamente femeninos. Los labios mayores cubren a los menores.

PATRÓN DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a que la paciente presenta
edematizacion en genitales y por la presencia de sonda.

Patrón de afrontamiento/estrés

Familia de la paciente se encuentran muy estresado debido a la situación del

estado de salud que presenta la paciente.

PATRÓN DISFUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra disfuncional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a que la familia se encuentra
estresada por la salud de su hija.

Patrón valores/creencias

Familia de religión católica.

PATRÓN FUNCIONAL

FUNDAMENTACION: El patrón se encuentra se encuentra funcional, según el

Manual de Valoración de Patrones Funcionales debido a que la familia no presenta
conflicto con sus creencias.

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VI. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

00030. Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilación

perfusión M/P taquicardia
00029 Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración de la frecuencia cardiaca
M/P taquicardia
00132. Dolor agudo R/C lesiones por agentes físicos M/P expresión facial de
dolor

00046. Deterioro de la integridad cutánea R/C Alteración en la sensibilidad M/P

alteración en la integridad cutánea
00266. Riesgo de infección de la herida quirúrgica R/C procedimiento invasivo
00249. Riesgo de úlcera por presión M/P inmovilidad física

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VII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACICNES MÉDICAS
INC. UNISON: LEN99LXVVHE
COORDINACIÓN DE PLANEACIÒN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
IMSS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre: RN B.V NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20/04/202
Edad: 20/30 Sexo: Mujer Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE ROTO c/ Servicio: UCI Especialidad:
segundo tiempo, hipertensión arterio-pulmonar severa con
persistencia de conducto arterioso 1.5mm.
VALORACION FOCALIZADA
Datos objetivos: Palidez, taquicardia, Datos subjetivos: paciente con ventilador y
ventilador en asistido controlado sedada con midazolam

Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código. 00030 Definición:
dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar
Etiqueta diagnóstica.
Deterioro del intercambio de gases
Factor relacionado: Desequilibrio en la
ventilación-perfusión
Manifestaciones clínicas:
Taquicardia
RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC) Dominio. Salud fisiológica II Clase: cardiopulmonar Código: 0415
Resultado NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso Tiempo para alcanzar el
Definición: intercambio alveolar de C02 y 02 para resultado esperado:
mantener las concentraciones arteriales 4 semanas
Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR
1 2 3 4 5 NIA
040208 Pa02 2 4 2 3 4 5 NIA
040214 Equilibrio entre ventilación y 2 3 2 3 4 5 NIA
perfusión
040206 Cianosis 3 4 2 3 4 5 NIA

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Intervención (NIC): Manejo de la ventilación mecánica: No invasiva. Código: 3302 Definición: ayudar al paciente a recibir
soporte ventilatorio artificial que no necesite
la introducción de un dispositivo en la
tráquea.
Actividades: Fundamentación:
• Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un Los objetivos de la ventilación mecánica (VM) son corregir la
soporte ventilatorio no invasivo. hipoventilación, mejorar la oxigenación y el transporte de
• Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no oxígeno, y disminuir el trabajo respiratorio. Los cuidados de
invasivo enfermería que requiere un paciente conectado a VM varían en
• Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste función de su estado y del modo de ventilación empleado.
adecuado y evitar grandes fugas de aire.
• Aplicar protección facial para evitar daño por presionen la piel
si es necesario.
• Controlar las actividades que aumenten el consumo de O2.

Evaluación: niveles de CO2 y O2 con mejoría a los valores normales según la edad de nuestra paciente.
Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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SOCIAL JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
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AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE

PLAN DE CUIDADOS
INTERDISCIPLINARIOS
Nombre: RN BV NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20 abril 2020.
Edad: 20 / 30 Sexo: Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE Servicio: UCIN Especialidad:
Mujer ROTO c/ segundo tiempo, hipertensión arterio-
pulmonar severa con persistencia de conducto
arterioso 1.5mm, con peso adecuado para su edad
gestacional.
VALORACIÓN FOCALIZADA
Datos Objetivos: Palidez, taquicardia, ventilador en asistido controlado. Datos subjetivos: paciente con
ventilador y sedada con midazolam

Problema Interdependiente Actividades de colaboración: Fundamento científico:

(P.I.) o Complicación • Controlar la efectividad de la ventilacion mecánica La ventilación mecánica (VM) se conoce como
Potencial (C.P.) sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente. todo procedimiento de respiración artificial que
• Asegurar el cambio de los circuitos del ventilador cada emplea un aparato para suplir o colaborar con la
Deterioro de intercambio de 24hr. función respiratoria de una persona, que no
gases S/A desequilibrio en la • Controlar las contraindicaciones del soporte puede o no se desea que lo haga por sí misma,
ventilatorio no invasive. de forma que mejore la oxigenación e influya así
ventilación-perfusión.
• Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste mismo en la mecánica pulmonar.
adecuado y evitar grandes fugas de aire.
• Aplicar protección facial para evitar daño por
presionen la piel si es necesario.
• Controlar las actividades que aumenten el consumo
de O2.
Evaluación: Comentar los procedimientos y resultados esperados con los tutores y paciente.
Monitorizar la eficacia de los tratamientos.
Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica
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COORDINACIÓN DE PLANEACIÒN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
IMSS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre: RN B.V NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20/04/202
Edad: 20/30 Sexo: Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE ROTO c/ Servicio: UCI Especialidad:
Mujer segundo tiempo, hipertensión arterio-pulmonar severa con
persistencia de conducto arterioso 1.5mm.
VALORACION FOCALIZADA
Datos objetivos: TA 105/73, FC:163, Datos subjetivos:
presencia de taquicardia paciente con ventilador y sedada con midazolam
La cantidad de sangre bombeada por el
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código. 00029 Definición: corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas
Etiqueta diagnóstica.
Disminución del gasto cardiaco
Factor relacionado: alteración de la
frecuencia cardiaca
Manifestaciones clínicas:
Taquicardia
RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC) Dominio. Salud fisiológica Clase: Cardiopulmonar Código:0400
Resultado NOC: Efectividad de la bomba cardiaca Tiempo para alcanzar el resultado esperado:
Definición: adecuación del volumen de sangre 2-3 semanas
expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la
presión de perfusión sistémica
Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR
1 2 3 4 5 NIA
040002 Frecuencia cardiaca 2 4 1 2 3 4 5 NIA

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Intervención (NIC): Cuidados cardiacos Código: 4040 Definición: limitación de las complicaciones derivadas
de un desequilibrio entre el aporte y la demanda
miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de
insuficiencia cardiaca.
Actividades: Fundamentación:
• Documentar las arritmias cardiacas. Bajo gasto cardiaco Es el síndrome provocado por la incapacidad de la
• Monitorizar el estado cardiovascular. bomba cardiaca, de mantener un volumen minuto cardiaco (VMC)
• Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen adecuado, para satisfacer las necesidades tisulares de oxígeno y remover
síntomas de insuficiencia cardiaca. los metabolitos tóxicos
• Monitorizar el equilibrio hídrico.
• Monitorizar la aparición de cambios en el segmento
ST en el ECG, según corresponda.

Evaluación: Gasto y frecuencia cardiacos con mejoría a los valores normales según la edad de nuestra paciente.
Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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SOCIAL JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONALCOORDINACIÓN
AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE

PLAN DE CUIDADOS
INTERDISCIPLINARIOS
Nombre: RN BV NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20 abril 2020
Edad: 20/30 Sexo: Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE Servicio: UCIN Especialidad:
Mujer ROTO c/ segundo tiempo, hipertensión arterio-
pulmonar severa con persistencia de conducto
arterioso 1.5mm, con peso adecuado para su edad
gestacional.
VALORACIÓN FOCALIZADA
TA: 105/73 FC:163 Datos subjetivos: paciente con
ventilador y sedada con midazolam

Problema Interdependiente Actividades de colaboración: Fundamento científico:

(P.I.) o Complicación Gasto cardiaco es el síndrome provocado por
Potencial (C.P.) Observar la tolerancia del paciente a la actividad física la incapacidad de la bomba cardiaca, de
Promover la disminución de estrés. mantener un volumen minuto cardiaco (VMC)
Disminución del gasto adecuado, para satisfacer las necesidades
Establecer una relación de apoyo con el paciente y la
cardiaco S/A elevación de la tisulares de oxígeno y remover los metabolitos
familia.
frecuencia cardiaca. tóxicos

Evaluación: Frecuencia cardiaca con mejoría a los valores normales según la edad de nuestra paciente.
Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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HERMOSILLO, SONORA
IMSS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre: RN B.V NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20/04/202
Edad: 20/30 Sexo: Mujer Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE ROTO c/ segundo Servicio: UCI Especialidad:
tiempo, hipertensión arterio-pulmonar severa con persistencia de
conducto arterioso 1.5mm.
VALORACION FOCALIZADA
Datos objetivos: Facies de dolor, EVA 7 Datos subjetivos: paciente con ventilador y
sedada con midazolam
Experiencia sensorial y emocional desagradable
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código. 00132 Definición: asociada con daño tisular real o potencial con
una duración menor de 3 meses
Etiqueta diagnóstica.
Dolor agudo
Factor relacionado: Lesiones por agentes
físicos
Manifestaciones clínicas:
Expresión facial de dolor
RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC) Dominio. Clase: Conducta Código: 1605
Conocimiento y de salud (Q)
conducta de salud (IV
Resultado NOC: Control del dolor Tiempo para alcanzar el
Definición: Acciones personales para eliminar el dolor resultado esperado: 2-3
semanas

Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR
1 2 3 4 5 NIA
160504 Utiliza medidas no analgésicas 3 4 2 3 4 5 NIA
160505 Utiliza analgésicos como se 2 4 2 3 4 5 NIA
recomiendan
160509 Reconoce los síntomas 3 4 2 3 4 5 NIA

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Intervención (NIC): Manejo del dolor: agudo Código: 1410 Definición: Alivio o reducción del dolor a un
nivel aceptable para el paciente en el
periodo inmediatamente posterior al daño de
los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.
Actividades: Fundamentación:
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica El manejo del dolor incluye medicamentos y terapias para tratar
inmediatamente antes de que el dolor sea grave o antes de la el dolor de una cirugía, lesión o enfermedad. El dolor puede
actividad que lo inducen. provocar cambios en la salud física y emocional tanto al
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar paciente como a su familiar.
la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE)
• Controlar los signos vitales antes y después de la
administración de los analgésicos narcóticos, con la primera
dosis o si se observan signos inusuales.
• Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los
analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Evaluación: Comentar los procedimientos y resultados esperados con los tutores y paciente. Monitorizar la eficacia del tratamiento.

Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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PLAN DE CUIDADOS
INTERDISCIPLINARIOS
Nombre: RN BV NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20 abril 2020.
Edad: 20 / 30 Sexo: Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE Servicio: UCIN Especialidad:
Mujer ROTO c/ segundo tiempo, hipertensión arterio-pulmonar
severa con persistencia de conducto arterioso 1.5mm,
con peso adecuado para su edad gestacional.
VALORACIÓN FOCALIZADA
Datos Objetivos: Escala de EVA de 7, paciente con facies de dolor. Datos subjetivos: paciente con
ventilador y sedada con midazolam

Problema Interdependiente Actividades de colaboración: Fundamento científico:

(P.I.) o Complicación • Comprobar las ordenes medicas en cuanto al Por lo general, el dolor agudo es intenso, se
Potencial (C.P.) medicamento, dolor y frecuencia del analgésico presenta rápidamente, y dura relativamente
prescrito. poco tiempo. Con más frecuencia, es un signo
Dolor agudo S/A herida • Comprobar el historial de alergias a de que el cuerpo ha sido lesionado de alguna
medicamentos. Determinar la selección de forma. Este tipo de dolor desaparece tras
quirúrgica.
analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) reponerse de la lesión.
• Controlar los signos vitales antes y después de la
administración de los analgésicos narcóticos, con
la primera dosis o si se observan signos inusuales.
• Establecer expectativas positivas respecto de la
eficacia de los analgésicos para optimizar la
respuesta del paciente.
Evaluación: Comentar los procedimientos y resultados esperados con los tutores y paciente. Monitorizar la eficacia del tratamiento.
Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre: RN B.V NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20/04/202
Edad: 20/30 Sexo: Mujer Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE ROTO c/ Servicio: UCI Especialidad:
segundo tiempo, hipertensión arterio-pulmonar severa con
persistencia de conducto arterioso 1.5mm.
VALORACION FOCALIZADA
Datos objetivos: Herida quirúrgica Datos subjetivos: paciente con ventilador y
sedada con midazolam
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código. 00046 Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis
Etiqueta diagnóstica.
Deterioro de la integridad cutánea
Factor relacionado: alteración en la
sensibilidad
Manifestaciones clínicas:
Alteración en la integridad cutánea
RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC) Dominio. Clase: Código: 3209
Conocimiento Conocimiento
y conducta de sobre su condición
salud IV de salud
Resultado NOC: Conocimiento: manejo de herida Tiempo para alcanzar el
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el resultado esperado: 1-3
cuidado de una incisión quirúrgica semanas

Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR
1 2 3 4 5 NIA
320901 Tipo de herida 2 4 2 3 4 5 NIA
320903 Riesgos asociados al tipo de herida 1 3 2 3 4 5 NIA
320906 Signos y síntomas de infección 3 4 2 3 4 5 NIA

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Intervención (NIC): Cuidados de herida Código: 3660 Definición: Prevención de complicaciones
de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades: Fundamentación:
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo La función principal de la piel es proteger al cuerpo de todo tipo
de infecciones; sin embargo, cuando hay una abertura en esta,
drenaje, color, tamaño y olor.
se genera lo que conocemos como «herida». En el momento
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no toxico, que sucede esto, los microbios pueden ingresar a nuestro
según corresponda. cuerpo por medio de la herida y pueden causar una infección,
la cual puede traer consecuencias malas en nuestra salud.
• Administrar cuidados del sitio de incisión, según corresponda.
Teniendo en cuenta lo anterior, es claro que es necesario e
• Aplicar un vendaje propio apropiado al tipo de herida. importante tratar las heridas para evitar el desarrollo de
cualquier infección. Asimismo, a través de los tratamientos se
ayuda a que los procesos de recuperación y cicatrización sean
mucho más rápidos y eficientes

Evaluación: Herida quirúrgica siguió evolucionando con satisfacción sin datos de infección

Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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PLAN DE CUIDADOS
INTERDISCIPLINARIOS
Nombre: RN BV NSS: 00003F2020ORD Fecha de valoración: 20 abril 2020
Edad: 20/30 Sexo: Diagnóstico actual: RNPT 37 SDG + ONFALOCELE Servicio: UCIN Especialidad:
Mujer ROTO c/ segundo tiempo, hipertensión arterio-
pulmonar severa con persistencia de conducto
arterioso 1.5mm, con peso adecuado para su edad
gestacional.
VALORACIÓN FOCALIZADA
Herida quirúrgica Datos subjetivos: paciente con
ventilador y sedada con midazolam

Problema Interdependiente Actividades de colaboración: Fundamento científico:

(P.I.) o Complicación La función principal de la piel es proteger al
Potencial (C.P.) Controlar las características de a herida incluyendo cuerpo de todo tipo de infecciones; sin
drenaje, color, tamaño y olor. embargo, cuando hay una abertura en esta, se
Deterioro de la integridad genera lo que conocemos como «herida». En el
Atender el lugar de la incisión, según sea necesario.
cutánea S/A herida quirúrgica momento que sucede esto, los microbios
Aplicar vendaje apropiado al tipo de herida. pueden ingresar a nuestro cuerpo por medio de
la herida y pueden causar una infección, la cual
puede traer consecuencias malas en nuestra
salud.
Evaluación: Herida quirúrgica siguió evolucionando con satisfacción sin datos de infección
Responsable: E.L.E Lugo Cabada Paola – E.L.E Montejano Fernández Diana – E.L.E Móran Vargas Mónica

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VIII. PLAN DE ALTA.

Nombre: RN. B.V (y familiares) NSS: 00003f 2020ORD Fecha: 20-04-2021.
Edad: 20 / 30 Sexo: F Diagnostico actual: RNPT 37 SDG +
ONFALOCELE ROTO c/ segundo tiempo, hipertensión arterio-pulmonar severa
con persistencia de conducto arterioso 1.5mm, con peso adecuado para su
edad gestacional. Servicio: UCIN. Especialidad:
Responsable: E.L.E. Lugo Cabada Paola Isabel
E.L.E Montejano Fernández Diana Laura
ELE. Morán Vargas Mónica
Firma de la persona o familiar responsable: R.B.V. Madre del RN.

CRITERIOS DE ALTA DE ENFERMERÍA

NEMOTECNIA CODIGO/ INFORMACION ESPECIFICA
NIC/ACTIVIDADES
C 5440. Aumentar los • Calcular la respuesta psicológica a la
COMUNICACIÓN sistemas de apoyo. situación y la disponibilidad del sistema de
apoyo.
• Proporcionar los servicios con una actitud
de aprecio y de apoyo.
U 6610. Identificación de • Determinar la disponibilidad y calidad de
URGENTE riesgos. los recursos.
6200. Cuidados en la • Determinar el nivel de funcionamiento
emergencia. pasado y actual.
• Proporcionar seguridad y apoyo
emocional al paciente o la familia.
• Evaluar los signos y síntomas de parada
cardiaca.
I 5240. Asesoramiento. • Proporcionar información objetiva según
INFORMACIÓN 5470. Declarar la sea necesario y según corresponda.
verdad al paciente. • Determinar los riesgos para el paciente y
uno mismo asociados a cada opción.
• Preparar al paciente para contar la verdad
animándolos a invitar a la familia o
allegados a estar presente.
D 1100. Manejo de la • Ajustar la dieta, según sea necesario.
DIETA nutrición • Obtener medidas antropométricas de la
composición corporal.

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• Determinar las recomendaciones

energéticas basadas en factores del
paciente.
• Proporcionar la selección de alimentos
con una orientación hacia opciones más
saludables, si es necesario.
A 6480. Manejo • Eliminación de los factores de peligro del
AMBIENTE ambiental. ambiente.
• Proporcionar a la familia/allegado
información sobre la composición de un
ambiente hogareño y seguro para el
paciente.
R 5430. Grupo de apoyo. • Crear una atmósfera relajada y de
RECREACIÓN Y USO aceptación.
DEL TIEMPO LIBRE • Tratar la cuestión de asistencia
obligatoria.
• Fomentar la expresión de ayudas mutuas.
M 7150. Terapia Familiar. • Ayudar a los familiares a comunicarse con
MEDICAMENTOS Y más eficacia.
TRATAMIENTOS NO • Facilitar estrategias para reducir el estrés.
FARMACOLÓGICOS • Ayudar a la familia a mejorar las
estrategias de afrontamiento existente.
E 5420. Apoyo espiritual. • Enseñar métodos de relajación,
ESPIRITUALIDAD 5310. Dar esperanza. meditación e imaginación guiada.
• Utilizar herramientas para controlar y
evaluar el bienestar espiritual.
• Ayudar al paciente y familiar a identificar
las áreas de esperanza en la vida.
• Enseñar a reconocer la realidad
estudiando la situación y haciendo planes
para casos de emergencia.
• Evitar disfrazar la verdad.
• Ayudar al paciente a expandir tu yo
espiritual.

Actualizado: Marzo 2020 Folio: 27- 31- 01-25-09-103

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IX. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: ONFALOCELE

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

AGENTE:
Este se debe a un defecto de la línea media de la pared SECUELAS RECUPERACION

SINTOMAS INESPECIFICOS
abdominal anterior, resultando la herniación de viseras

PRODROMOS DE ENFERMEDAD

ESPECIFICOS
recubiertas por peritoneo, amnios y gelatina de Warthon.
Desnutrición crónica, detención del

SINTOMAS
Secundarias: Enterocolitis necrosarte, resección intestinal COMPLICACIONES
crecimiento y síndrome anémico.
HUESPED: Desnutrición por deficiencias de vitaminas, alteraciones
El ser humano óseas Hepatopatía/colelitiasis sec. A NPT
Más frecuente en recién nacidos pre término, neonatos.
Alteraciones de la motilidad, distención abdominal,
náuseas, vómitos y diarrea.
MEDIO AMBIENTE:
*Diarrea Irritabilidad, Dolor abdominal, Polipnea, Fiebre,
Palidez generalizada,
Tratamientos de altas dosis de radiación. Durante el
embarazo. Anorexia. Septicemia
Herniación de viseras recubiertas por peritoneo, amnios y gelatina de Warthon. severa
NIVELES DE PREVENCION
PRIMER NIVEL DE PREVENCION SEGUNDO NIVEL DE PREVENCION TERCER NIVEL DE
PREVENCION
PROMOCION PARA LA PROTECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO LIMITACION DEL DAÑO REHABILITACION
SALUD PRECOZ OPORTUNO
Dar pláticas a la población Asesoramiento genético • Historia clínica • Balance hídrico • Tratamiento Invitar al paciente y su
sobre la importancia de Tomar las medidas completa • Apoyo nutricional por vía quirúrgico: familia a incorporarse a
control prenatal y medidas necesarias preventivas en el • Exploración parenteral • Enteroplastía
los centros de apoyo
higiénico dietéticas. manejo de tóxicos y cefalocaudal • Agentes que controlan la transversa en serie.
radiaciones • Detectar factores hipersecreción de acidez • Trasplante intestinal nutricional y emocional
predisponentes y gástrica
de riesgo
Tomar muestra de
laboratorio y estudios
de gabinete

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Álvarez J., (2010). Manual de Valoración de Patrones Funcionales. Asturias.

• Butcher, et al., (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).
Elsevier.
• Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2020). Diagnósticos enfermeros: Definición y
Clasificación de Diagnósticos Enfermeros (NANDA). Elsevier.
• Moorhead, et al., (2018). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
Elsevier.
• González V, Ofarrill M,. (2013). Onfalocele gigante roto. Presentación de un
caso. MediSur, 11(5), 552-556. Recuperado en 24 de abril de 2021, de
[Link]
• Vargas J, Choque H,. (2017). DEFECTO DE LA PARED ABDOMINAL
ANTERIOR: ONFALOCELE. Revista Científica Ciencia Médica, 20(2), 62-63.
Recuperado en 24 de abril de 2021, de [Link]
• Carmen A. (2021). Manejo de Enfermería ante neonato con defecto de la pared
abdominal. Revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1– Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV;
nº1:51. Recuperado en 24 de abril de 2021, de [Link]

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XI. ANEXOS

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Y SOLIDARIDAD SOCIAL JEFATURA DE PRESTACIONES
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GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
IDENTIFICACIÓN: FECHA:
Nombre: RN. B.V Sexo: Mujer
Edad: 20/30 Escolaridad: Religión:
Fecha de Nacimiento: 01/04/2020 No. De Afiliación: 0000 3F2020ORD

Servicio: UCIN Cama: 03 Fecha de ingreso: 20/04/2020

Nombre del padre: L.A.L.U Edad: 40años

Escolaridad: Contador fiscal Ocupación: Financiera rural
Domicilio: Guasave, Sinaloa

Nombre de la madre: R.B.V Edad: 34 años

Escolaridad: Lic. En educación Ocupación: ama de casa
Domicilio: Guasave, Sinaloa

Ingreso mensual familiar:

Motivo de la visita o principal problema se detecta malformación de pared abdominal por ultrasonido

Diagnóstico Médico RNPT 37 SDG +ONFALOCELE ROTO c/ segundo tiempo, hipertensión arterio-
pulmonar severa con persistencia de conducto arterioso 1.5mm, con peso adecuado para su edad
gestacional.

ANTECEDENTES:
Heredofamiliares:

Enfermedades anteriores:

Enfermedad actual: : En el último trimestre se detecta malformación de la pared abdominal en el feto

decidiéndose por medio médico tratante cesárea electiva

Historia Familiar de Enfermedad: Madre refiere haber llevado control prenatal cada mes, medicación
durante el embarazo de hematínicos y aplicación de toxoide tetánico; niega complicaciones durante
el embarazo _

Tratamiento médico y estudios de gabinete: Iniciar estimulación enteral con vida suero oral 5 ml cada 3
horas por succión a tolerancia (12.5 ml/kg/día) al tolerar dos tomas iniciar con formula V 5 ml cada 3
horas. NPT 100/kg/día pasar 13.5 ml/hora.

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I. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Características de la vivienda: Habita en una casa construida de ladrillo la cual cuenta con 5 habitaciones
que se dividen en cocina, baño, comedor, 2 recámaras, cuenta con ventilación e iluminación artificial y
natural

Hábitos higiénicos personales y de la vivienda: Si, aseo diario.

Hábitos sociales (alcohol, drogas, café y tabaco): Negados

Convivencia con animales domésticos: Negados

Contacto con enfermos infectocontagiosos: Negados
Exposición a factores de riesgo (hogar y comunidad): Negados

Existencia de hacinamiento en el hogar: No

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el niño: Negadas
Existe interés de los padres o tutores, y del propio paciente en cuidar su salud: si

En caso de haber tratamiento médico, existe seguimiento del mismo en el hogar:

Existe algún tipo de alergia: Negadas
Inmunizaciones recibidas:

Asistencia a control médico: si

Existe realización de cuidados para conservar y recuperar la salud: si

II. PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO

Peso real: 3,440kg Peso ideal: Talla: 51 cm Perímetro cefálico: 34 cm
Perímetro torácico: 35cm Perímetro abdominal: Segmento superior:

Segmento inferior: Temperatura: 38ºC Glucemia:

Alimentación acostumbrada: La paciente cuenta con restricción de alimentaria manejándose con ayuno
hasta nueva orden, cuenta con apoyo nutricional con alimentación parenteral total endovenosa

Que alimentos le gustan y le disgustan:

Frecuencia con la que consume comida <chatarra= o <comida rápida=
Que es lo que más consume de este tipo de alimentos:
Ingesta de líquidos diarios:
Toma suplementos alimenticios:

Características de:
Mucosa oral: Hidratada con lesiones en carrillos
Encías:
Lengua: Integra e hidratada
Labios:
Dentadura:
Piel: Palidez
Cabello: Delgado abundante

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Presencia de:
Anorexia Polidipsia Vómitos Disfagia
Polifagia Náuseas HepatomegaliaEdema Dolor gastrointestinal
Heridas Drenajes Vías intravenosas
Pirosis Regurgitaciones Incap. P/ succionar Crec. Ganglionar
Otros:
Cambios recientes en el peso:
Ingesta de alimentos y líquidos en el Hospital:
Existen alergias o intolerancias alimentarias:

III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Frecuencia de eliminación intestinal: Cada 24 horas
Características de evacuaciones: Evacuacion meconial 10g

Peristaltismo intestinal:
Pérdidas insensibles:

Presencia de:
Constipación Distensión abdominal Fisuras
Peristaltismo Dolor al evacuar Ostomías
Flatulencia Halitosis Hemorroides
Incontinencia Esfuerzo al defecar Masa rectal palpable
Otros
Frecuencia de eliminación urinaria: cada 24 horas
Características de la orina: 137 ml cada 24 horas de color ámbar

Presencia de:
Disuria Hematuria Diaforesis
Poliuria Glucosuria Nicturia
Polaquiuria Incontinencia Retención urinaria
Oliguria Coluria Proteinuria
Enuresis
Sonda de drenaje urinario Foley de 5fr Otros
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación:
Eliminación durante la hospitalización:

IV. PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO:

Frecuencia cardiaca: 163 lpm Tensión arterial: 105/73 Pulso;

Características del pulso:

Llenado capilar: 2-3 segundos Ritmo cardiaco:
PVC: PAP: PAM:

Presencia de:

Soplos Sudoración fría Distensión venosa Yugular

Vértigos Lipotimias Piel marmóreaFatiga
Otros

Función respiratoria: 63 lpm Características de la respiración:

Características de las secresiones: abundantes secreciones nasales espesas blanquecinas

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Presencia de:
Cianosis X Tiros intercostales Tubos respiratorios
Aleteo nasal Retracción xifoidea fiO2
Estertores Disociación toraco abdominal Estridor laríngeo
Disnea Quejido respiratorio Epistaxis
Disfonía Ortopnea Tos
Otro
Desarrollo psicomotor acorde a su edad:

Actividades que puede realizar para el autocuidado:

Limitaciones para el movimiento: Completamente limitada, sedada com midazolam

Práctica de deportes:
Actividades recreativas:
Capacidad de los padres en participar en las actividades lúdicas y deportivas del niño:

V. PATRÓN REPOSO/SUEÑO
Horas de sueño al día:
Hábitos del niño para conciliar el sueño:

Calidad del sueño:

Presencia de:
Pesadillas Ojeras Cansancio Terrores nocturnos
Enrojecimiento de conjuntivas
Insomnio Hipersomnio Falta de conc. Irritabilidad
Bostezos Ronquidos Sonambulismo Otros

Horas de sueño al día y calidad durante la estancia hospitalaria: Paciente sedada com midazolam

VI. PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:
Orientación (persona, tiempo y lugar): Paciente sedada con midazolam, acoplada a ventilador

Presencia de:
Cefalea Miosis Crisis convulsivas
Anisocoria Deglución Movimientos coordinados
Midriasis Hipertonía Visión borrosa
Dolor Hipotonía Alteraciones del lenguaje
Reflejos Irritabilidad Signos meníngeos
Otros:
Problemas con la memoria, concentración y razonamiento:
Alteraciones sensoperceptivas (visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, táctiles y cinestésicas):
_
Desarrollo cognitivo del niño:

Información sobre su enfermedad y cuidados (de acuerdo a su edad):

Capacidad de los padres para la toma de decisiones:

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VII. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO

Autoimagen corporal: NO APLICA

Estado de ánimo:

Factores que afectan su autoestima:

Verificar presencia de temores y preocupaciones:

Presencia de:
Nerviosismo Conducta violenta
Suspiros Mal contacto ocular
Temblores Apatía
Sentimientos de culpa Dificultad para relajarse
Otros:
Existencia de cooperación de los padres/tutores y el niño, sobre su cuidado:

VIII PATRÓN ROL/RELACIONES

Personas con las que convive diariamente:

Lugar que ocupa en la familia: Segundo lugar Número hermanos: 1

Características de la relación del niño con sus familiares:

Ambiente familiar:

Características conductuales de los padres:

Lenguaje acorde a su edad:
Con que personas convive diariamente:
¿Quién es la persona responsable de su cuidado?
Estado Civil de los Padres:
Acostumbra su hijo jugar con otros niños:
Como es la calidad del juego:
Se muestra alegre o triste: Sociable o retraído:
Confiado o desconfiado:

Presencia de:
Dificultad para concentrarse y expresar sentimientos Introversión
Cambios del estado de animo Extroversión
Tristeza Llanto Rechazo de padres/turores
Incapacidad para llorar Dificultades en la comunicación
Cólera Aislamiento Otros
Dificultad para participar en actividades familiares/sociales

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IX. PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN

Mujer:
Menarquia: Días por ciclo: se acompaña o no de cólico:
F.U.M.:
Telarquia: Pubarquia:
Prácticas sexuales:
Presencia de disminorrea:
Hombre:
Desarrollo de los genitales externos Pubarquia:
Cambio en el timbre de voz:
Prácticas sexuales:
Actitud del niño (a) ante la sexualidad:

Información sobre educación sexual y planificación familiar del niño y los padres:

Existen alteraciones en genitales y glándulas

mamarias:

Genitales edematizados con sonda urinaria permeable, genitales fenotípicamente femeninos

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

X. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Respuesta habitual del niño ante el
estrés:
Conductas del niño ante la hospitalización:

Conducta de los padres ante la hospitalización de su hijo (a): se encuentran estresados por la salud de la
paciente

Preocupaciones del niño:

Preocupaciones de los padres: si

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño:

Existen violencia intrafamiliar:

Presencia actual de:

Inquietud Conducta autodestructiva
Tensión muscular Cambios en el estilo de vida
Postura rígida
Manos húmedas Otros
Boca seca
Negación del problema
Hipersensibilidad a la crítica
Conducta manipuladora
Autocompasión
XI .PATRÓN VALORES/CREENCIAS
Religión del padre: Católica Religión de la madre: católica
Actitud religiosa del niño:
Actitud religiosa de los padres:
Demanda de servicios religiosos:

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II SECCIÓN EXAMEN

FÍSICO

1.- Aspecto general:

a) Edad 20/30 (días, meses). Aspecto aliñado: Si No

b) Edad gestacional sem. Método empleado para valorar edad gestacional

c) Somatometría: Peso real 3,440kg peso ideal Talla real 51cm Talla ideal
PC (procede hasta los 36 meses).

d) Facie: Normal dolor X angustia mongoloide

otras

e) Llanto: vigoroso débil

f) Estado de ánimo: Decaído: .Irritable: .

Especificar:

g) Estado de conciencia: consciente: inconsciente X

Especificar Sedada con midazolam

h) Tono: Hipotónico: X Hipertónico: Especificar _

i) Postura adoptada: fetal en flexión ______ en hiperextensión

Especificar

j) Fontanela anterior abierta cerrada .

Fontanela posterior abierta X cerrada .

k) Suturas craneales: confrontadas X Separadas

Cabalgamiento Cefalohematoma Caput succedaneum .

Ojos: Epicanto inverso Hipertelorismo Conjuntivitis

Estrabismo Especificar

l) Nariz: Permeabilidad Presencia de secreciones

m) Boca: Labios íntegros si no Especificar
n) Paladar blando integro si no Especificar
Paladar duro integro si no Especificar

o) Movimientos anormales: convulsiones temblores hipomotilidad de alguna

extremidad (especificar) Parálisis facial .
p) Sueño: Tranquilo Superficial Profundo Intranquilo .
q) Somatometría: P.C. P.A. P.T. Long. Pie .
Cabeza: simétrica Si X No Cuello: corto X .

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2.- Signos vitales:

a) Temperatura 38ºC c. Oral Rectal Axilar Cutánea
b) Pulso: Apical Periférico Especificar características:

c) T/A: 105/73 Palpación Doppler .

d) Respiración 63. Especificar características (en el recién nacido consignar si es abdominal,
toracoabdominal, período de apnea, respiraciones
periódicas)

3.-Respiratorio/Circulatorio:
a) Movimientos respiratorios: Expansión torácica simétrica: Si X No
Especifique Por ventilador

b) Valoración Silverman-
Anderson:
c) Forma del tórax, tiros intercostales, disociación
toracoabdominal

d) Auscultación de campos pulmonares: Sonidos normales presentes (rudeza

resp.) Estertores pulmonares bilaterales , secreciones abundantes, tusígeno

Anormales (estertores, sibilancias). X izq. Especificar en ambos lados der-

Tos: Si No Especificar con: Expectoración de secreciones seca

mucho esfuerzo
otros
e) Inspección y palpación de estado vascular periférico: red
venosa
Varicosidades (especificar región y extensión)

Llenado capilar 2.3seg. (alterado/sin alt) catéter vascular_ (sitio y

características)
.
Presencia de petequias, hematomas Ruidos cardíacos: Calidad: claros y bien
diferenciados

Apagados y difusos . Frecuencia: igual al periférico: Si No .

Ritmo: regular y uniforme: Si No .

4.-Patrón nutricional metabólico:

a) Piel y anexos: color: ictericia palidez X cianosis X rubicundez
Pigmentación: hipopigmentación X hiperpigmentación . Lesiones: No Si
Especificar .
Textura: áspera lisa gruesa delgada Turgencia elasticidad
sensibilidad
Uñas: gruesas y resistentes quebradizas
Piel cabelluda: hidratada prurito caspa_ pediculosis
Cabello: distribución abundante textura implantación bien

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b) Mucosa bucofaríngea: íntegra X color lesiones X hidratada X

Obstrucción presencia de cánulas, mascarillas .
Especificar: lesiones en carrillos
Faringe: Color_ exudado amígdalas

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c) Piezas dentarias: No procede X número especificar piezas

Dentición primaria dentición secundaria . Dientes supernumerarios
Caries sarro fluorosis halitosis aparato de ortodoncia
Especificar

d) Abdomen: forma: globoso plano simetría asimetría

masas dolor

distensión P.A. ruidos peristáticos cicatrices otros hallazgos,

especificar:
.

5.-Patrón de eliminación (intestinal y renal)

a) Defecaciones. Frecuencia C/24 hrs características: Normal: SI NO X (especificar:
dura, semilíquida, líquida, con sangre, parásitos, etc.).
b) Región perianal: Integra X con lesiones
(describir)

c) Orina: Frecuencia C/24horas . Características: No . D.

Normal. Si Urinaria

(Especificar cantidad, sangre, color, turbiedad, etc.). Cantidad por

hora 137ml color ambar
d) Dolor a la micción. No . Ardor: No .
e) Presencia de sondas u otros dispositivos
(especificar) sonda Foley 5fr

En el recién nacido, valorar además permeabilidad

anal ano permeable
Nota: Inspección y palpación de región genital en caso de detección de alguna señal en la
alteración de ese patrón.

6.-Patrón cognitivo-perceptivo
a) Ojos: Aspecto presencia de lágrimas X pupilas (tamaño, iguales, reactivas a laluz)
Visión (dependiendo de la edad).
Normal __ Disminuida
(especificar)
Ojo derecho ojo izquierdo . Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos
ojos
Asimétricos (especificar OD-OI) Usa lentes: Si No
b) Ojos limpios secreciones
describir
Oído: Pabellón auricular. Integro X bien implantado X anomalías
(especificar)

Conducto auditivo externo: Permeable: Si No Especificar

Alteraciones presentes, especificar Limpios: Si
No . Especificar _
Dispositivo auditivo: Si No X . Especificar_
c) Audición intacta: Dependiendo de la edad. Si No Especificar
Nariz: fosas nasales: permeabilidad: Si No X Especificar Presencia de secreciones
Olfato: intacto dependiendo de la edad. Si No (especificar pruebas del olor y reflejo
de estornudo)

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d) Fonación: Uso del lenguaje. Dependiendo de la edad (capacidad, cantidad)

e) Crecimiento y desarrollo: Marcar con una X el estado de desarrollo:

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Etapas en la Teoría cognoscitiva de Piaget.

AÑOS ETAPAS
0-2 Sensoriomotora
2-6 Preoperacional
6-12 Operaciones concretas
12-+ Operaciones formales.

Etapas en la teoría Psicosocial de Erikson

AÑOS ETAPAS
0-1 Confianza versus desconfianza
2-3 Autonomía versus verguenza
4-5 Iniciativa versus culpa
6-12 Diligencia versus inferioridad
13-18 Identidad versus confusión.

f) Valoración del dolor .

Seleccionar el nivel del dolor, según la facie del usuario.

ESCALA DE CARAS OUCHER

EVA Sin dolor_ Máximo

dolor
EN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin X Máximo
dolor dolor

En el recién nacido valorar además:

a) Reflejo de succión: Presente ausente débil

b) Reflejo de deglución: Presente ausente débil
c) Reflejo de búsqueda: Presente ausente
d) Reflejo de marcha: Presente ausente
e) Reflejo de rotación: Presente ausente
f) Reflejo de moro: Presente ausente
g) Reflejo de estornudo
y parpadeo Presente ausente

7.-Patrón actividad ejercicio: Muscular/esquelético

a) Capacidad de movilización: completa incompleta X

(describir) marcha: estable inestable con

aditamentos (especificar)

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mano
fuerte débil (especificar)
dominante

b) Movilidad y uso de las cuatro extremidades: Si No X

(especificar)

c) Ausencia de miembro total parcial(describir dónde y

tipo

Parálisis especificar (lugar y

magnitud)
d) Lesiones en sitios de presión (describir tipo y magnitud,
valorando desde occipucio hasta talón de
aquiles)
e) Reflejos primarios: presencia ausencia
(especificar)
f) Capacidad motora:

Habilidades motoras gruesas (RN-2 años)

HABILIDAD EDAD (MESES) LOGRADOSI NO

Levanta la cabeza el 90% cuando yace sobre el

estómago 2-3
Rueda 3-5
Se sienta adecuadamente con apoyo (cabeza 3-4
firme) 5-8
Se sienta sin apoyo 6-10
Se para con ayuda 9-13
Camina con ayuda 10-13
Se para momentáneamente 11-14
Se para solo adecuadamente 12-14.5
Camina bien 14-21
Camina hacia atrás 17-22
Sube escaleras 20-24
Patea pelotas hacia adelante

Habilidades motoras finas (RN-2 años)

HABILIDAD EDAD LOGRADOSI NO

(MESES)
Une las manos 3-4
Toma el sonajero, alcanza objetos 4-5
Se sienta, toma dos cubos, pasa un cubo de una mano
a otra 7-8
Aferra el dedo pulgar 10-11
Agarra una uva pasa con un movimiento diestra de 14-15
pinza 24
Garabatea espontáneamente

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8.-Patrón sexualidad-reproducción

Describir las características anatómicas observadas en el usuario, según edad y

sexo Genitales edematizados con sonda urinaria permeable, genitales fenotípicamente
femeninos

En el recién nacido, focalizar la valoración en:

a) Mujer. Labios mayores cubren los menores. Si X No hemorragia y/o
secreción vaginal blanquecina. Si No mamas normales
hipertrofia secreción láctea .

b) Hombre: Hipospadias: Si No . Producto retráctil: Si No _.

Circuncisión: Si No . Hidrocele: Si No . Testículos descendidos:

Si No .

Nota: para valorar al usuario adolescente, utilizar la guía de valoración del adulto, además focalizaren el
patrón de sexualidad-reproducción, empleando la valoración de Tanner.

III. SECCIÓN.
Datos objetivos de fuentes secundarias (fecha y resultados de exámenes de laboratorio)

1.- Patrón nutricional metabólico

EXÁMEN CIFRAS NORMALES CIFRAS DEL USUARIO

▪ Biometría hemática
▪ Química sanguínea
▪ Perfil hepático (TGO, TGP, fostatasa
alcalina, bilirrubinas)
▪ Proteínas totales
▪ Electrolitos
▪ Otros.

2.- Patrón de eliminación

EXÁMEN CIFRAS NORMALES CIFRAS DEL USUARIO

Intestinal
▪ Coproparasitoscópico
▪ Coprocultivo
▪ Frotis de amiba en fresco
▪ Cuerpos reductores en heces.

Urinaria:
▪ Exámen general de orina.
▪ Urocultivo
▪ Perfil renal (depuración de urea y
creatinina, cuenta minutada).
▪ PH urinario.

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3.- Patrón de actividad-ejercicio.

▪ Gases arteriales
▪ Pruebas de coagulación sanguínea
(TP, TPT, tiempo de sangrado)
▪ Plaquetas
▪ Frotis de sangre periférica
▪ Antiescreptocilinas, proteína C
reactiva

4.- Resultados de exámens citológicos, patológicos y/o imagenología como LCR,

biopsas, médula ósea, EKG, Eeg, Rx. TAC, ultrasonidos, electromiografía, estudios
fluoroscópicos y endoscópicos. Se anotará la fecha y las interpretaciones que haya
descrito el profesionista que

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E.L.E. Lugo Cabada Paola

Isabel
E.L.E. Montejano Fernández
Diana Laura
E.L.E. Moran Vargas Mónica

23 abril 29021

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