DIPLOMADO GESTIÓN DE CALIDAD Y

ACREDITACIÓN EN SALUD

Módulo 3: El ciclo de mejora

continua

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 Módulo 3: El ciclo de mejora continua

Agradecemos a quienes colaboraron operativa e intelectualmente con la creación de

este manual, especialmente al docente Guillermina Mora.

Las opiniones vertidas por el especialista son de exclusiva responsabilidad. RedLearning ©,

no se hace responsable por las expresiones de los autores de contenido.

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Concepción. Octubre de 2021

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CONTENIDO
1. EL CICLO DE MEJORA CONTINUA Y SUS ETAPAS ..................................................................... 4
Primera Fase: Detección y Definición de Problemas ...................................................................... 4
Segunda Fase: Análisis de las causas raíz del problema ................................................................. 5
Tercera Fase: Definir e implantar la solución al problema ............................................................. 6
Cuarta Fase: Monitorización .......................................................................................................... 7
2. ELABORACIÓN DE FLUJOGRAMAS ......................................................................................... 7
¿Cómo elaborar un mapa de procesos o un flujograma? ............................................................... 8
3. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ................................................................................................. 12
Pasos para construir un diagrama causa-efecto ........................................................................... 13
4. DISEÑO DE PROTOCOLO ...................................................................................................... 15
5. GESTIÓN POR PROCESOS ..................................................................................................... 16
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................... 22

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 Módulo 3: El ciclo de mejora continua

1. EL CICLO DE MEJORA CONTINUA Y SUS ETAPAS

En el módulo anterior hicimos referencia al proceso de mejora continua y en este módulo

profundizaremos en ello.

Es importante considerar que, dentro del contexto del proceso de modernización del Estado y en
un mundo cada vez más globalizado, el tema de la calidad de la gestión y de la presentación de
servicios, constituye hoy en día un imperativo para todas las Organizaciones que quieren hacer de
la satisfacción de sus usuarios, la medida de la calidad de sus productos o servicios; más aún cuando
hablamos del sector salud en donde ésta incide directamente en el bienestar de las personas.

Desde hace más de 14 años el tema de la calidad a nivel del sector salud, viene intentando romper
antiguos y arcaicos paradigmas, para modificar la cultura negativa e inadecuada de las
organizaciones de salud, intentando introducir innovación y creatividad en el modelo de gestión
imperante, en la perspectiva de producir un mejoramiento continuo de los procesos tanto
asistenciales como administrativos que se llevan a efecto en ellas. Ello, en el contexto de un proceso
de Reforma del Sector Salud, iniciado hace ya más de 9 años.

El Ciclo de Mejora Continua de la Calidad

Entonces, el Plan de Mejora incluye:

▪ Objetivos ▪ Responsables ▪ Resultados esperados

▪ Actividades ▪ Recursos ▪ Método de evaluación (Carta Gantt)

Primera Fase: Detección y Definición de Problemas

En esta primera fase es relevante:

▪ Identificar y listar situaciones mejorables.

▪ Priorizarlas.
▪ Asignar responsabilidades y definir equipos de mejora.

Se debe especificar el problema u oportunidad de mejora detectado en términos cuantificables, que

permitan distinguir entre el problema en cuestión y otros que presentan síntomas parecidos. Para
ello, se debe recoger información adicional que ayude a responder a las siguientes cuestiones:

▪ Tipo de problema.
▪ Situación.
▪ Temporalidad.

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▪ Actividades empleadas en su corrección.

▪ Impacto sobre la globalidad del proceso.

En función de la gravedad del impacto que el problema está teniendo sobre los usuarios y la
organización, el responsable del proceso habrá de plantearse la conveniencia de poner en marcha
actividades de contención, que minimicen o anulen a corto plazo el efecto del problema sobre el
entorno. Tendrán carácter provisional, ya que con posterioridad serán sustituidas por una solución
definitiva. Se deben especificar los objetivos a alcanzar en el proceso de resolución, procurando
especialmente no incluir hipótesis causales, culpables ni sugerir soluciones predeterminadas.

Tipos de problemas para la Gestión de Calidad:

a) De estructura: Problemas relacionados con la organización interna del establecimiento, con la

definición de los equipos y los estilos gerenciales.
b) Asistenciales: Problemas relacionados con los resultados finales de la asistencia a los usuarios.
c) Organizacionales: Referidos a las situaciones de cultura organizacional, manejo de conflictos, de
las dificultades de la gestión del cambio y de los intereses de los funcionarios que difieren de los
intereses de los directivos.

d) Mixtos: En ellos los problemas obedecen a diferentes causales, que en muchos casos se
potencian. En estos casos al aplicar herramientas de análisis causa raíz, es necesario analizar
causas por separado, aunque encontremos que los resultados son similares en algunos de ellos.

Análisis de los problemas que requieren datos previos o que no requieren de cuantificación inicial.

La recolección de datos permite unir y clasificar las informaciones según determinadas categorías
de un evento o problema que se desee estudiar. Es importante recalcar que este instrumento se
utiliza tanto para la identificación y análisis de problemas como causas.

El uso que debe tener es el de utilizar la recolección como fuente de facilitar el análisis de forma
automatizada. Una vez que se establece el fenómeno que se quiere estudiar e identifica las
categorías que lo caracterizan, se registran los datos en un listado que facilite el manejo de la
información en características observables.

Segunda Fase: Análisis de las causas raíz del problema

Será necesario entonces, realizar una priorización que implica:

• Analizar las causas.

• Considerar posibles soluciones.
• Escoger las soluciones factibles.
• Establecer mecanismos de control.
• Detectar y analizar las resistencias al cambio.
Se procederá a identificar aquellas causas que tienen un efecto significativo sobre el problema, si
son controlables, y sobre las que se puede actuar para minimizar o eliminar su efecto.

Para su identificación será conveniente:

a) Analizar los síntomas y el entorno del problema con la profundidad suficiente para
aproximarse a las causas. Se cuantifican los síntomas y se estratifica la cuantificación sobre la
base de las variables que pueden influir en el problema. Se analiza el proceso o subproceso
donde aparecen los síntomas del mismo.
b) Formular las posibles causas identificadas. Es conveniente especificar la probabilidad de que
sean causas reales y la facilidad de comprobación.
c) Evaluar el grado de contribución de cada causa al problema.

Pese a lo anterior, podremos encontrarnos con algunas dificultades, tales como:

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• Alcanzar la suficiente profundidad en el análisis de los síntomas y el entorno del problema

para obtener una relación adecuada de posibles causas susceptibles de comprobación.
• Controlar las causas preconcebidas que limitan la posibilidad de encontrar todas las causas
reales.
• Evitar que la intuición sustituya al proceso de obtención y análisis de datos.
• Disponer de suficiente apoyo metodológico.

Tercera Fase: Definir e implantar la solución al problema

Teniendo claridad de los problemas detectados y habiendo realizado el análisis pertinente respecto
a ellos, nos queda la necesidad de implantar la Mejora, lo cual conlleva:
▪ Aplicar soluciones.
▪ Controlar el proceso de su aplicación.
▪ Detectar y enfrentar las resistencias al cambio.
▪ Considerar soluciones alternativas.

Para conseguir entre varias posibilidades, la solución óptima se procede a:

a) Listar todas las posibles soluciones a la causa raíz detectada.

b) Evaluar las diferentes alternativas en función de criterios que permitan la optimización. De esta
manera, la solución final adoptada será en base al: Impacto o eficacia en la resolución del
problema; Coste de la solución; Relación coste /beneficio; Resistencia al cambio de los impactos
derivados de la solución y al tiempo de implantación.

c) Diseñar la solución escogida con definición de nuevos procedimientos; modificaciones de

recursos materiales y humanos y adecuación o modificación de infraestructuras.

d) Diseñar el sistema de control de la nueva situación de manera que dispongamos de mediciones

periódicas del nuevo proceso y de los resultados alcanzados. Para ello se describirán:
▪ Parámetros a controlar y estándares de funcionamiento.
▪ Procedimientos de actuación para el control sistemático y ante desviaciones.
▪ Recursos necesarios para garantizar el funcionamiento del sistema de control.

La fase de implantación de la solución se debe llevar a cabo de forma sistemática y con éxito. Ello
dependerá de la participación de los profesionales implicados, de su grado de conocimiento sobre
el objetivo que se pretende, y de la disponibilidad de recursos considerados necesarios. De este
modo, se procederá a:

a) Tratar la Resistencia al Cambio.

b) Desarrollar el Plan de Implantación.
c) Verificar la eficacia.
Ahora bien, los indicadores nos permitirán evaluar el nivel de calidad para:
• Comparar lo esperado con lo efectivamente realizado y logrado.
• Detectar logros, reconocerlos, mantenerlos y reforzarlos; cambiar la cultura negativa de la
organización.
• Detectar de manera oportuna áreas – problema, riesgos reales y/o potenciales y actuar en
consecuencia, no para sancionar ni castigar, sino para reconocer los problemas.
• Proponer soluciones creativas, innovadoras, realistas, participativas.
• Transformar sus resultados en un insumo permanente y válido para la toma de decisiones
del propio equipo y de los niveles correspondiente. (Dra. Gilda Gnecco T).

En la Gestión de Procesos asistenciales, el equipo completo debe trabajar en el proceso de la

calidad.

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Cuarta Fase: Monitorización

Una vez cumplidas las fases anteriores, se finaliza el ciclo y se procede a:

• Revisar los resultados.
• Monitorizar.
• Reiniciar el ciclo cada vez que sea necesario.

Un proceso comprende una serie de actividades realizadas por diferentes departamento o servicio
de la Institución Sanitaria, que añaden valor y que ofrecen un servicio a un cliente. Este cliente
podrá ser tanto un cliente interno (otro servicio) como un cliente externo (paciente/acompañante)

La gestión por procesos es una forma de organización diferente de la clásica organización

funcional, y en que prima la visión del cliente sobre las actividades de la organización. Los procesos
así definidos son gestionados de un modo estructurado y sobre u mejora se basa la de la propia
organización.

La gestión por procesos aporta una visión y herramientas con las que se puede mejorar y rediseñar
el flujo de trabajo para hacerlo más eficiente y adaptado a las necesidades de los clientes. No hay
que olvidar que los procesos los realizan personas y los productos los reciben personas, y por
tanto, hay que tener en cuenta en todo momento las relaciones entre proveedores y clientes.

Ventajas de la gestión por procesos:

En las Instituciones sanitarias convergen numerosos tipos de actividad como pueden ser la
actividad asistencial de primer nivel o especializada, el hotelería, la actividad económico-
administrativa, la ingeniería, el mantenimiento y toda una serie de actividades de apoyo y servicio
y servicio que son imprescindibles y de muy diversas características. Debido a esta gran diversidad
y a la complejidad inherente a todos los procesos que se ejecutan en las instituciones sanitarias,
existen altas probabilidades de incurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanos como
materiales. Una gestión por procesos estructurada, con los recursos y coordinación adecuados,
permite optimizar de forma significativa la utilización de los recursos y mejorar la calidad
asistencial.

Dificultades de la gestión por procesos

Las actividades sanitarias son complejas, están sometidas frecuentemente a una gran variabilidad,
y regidas por personas con formación y criterios dispares, que condicionan el transcurrir de cada
proceso con sus divisiones. La organización de los centros sanitarios en compartimientos
funcionales estancos entorpece la fluidez de las actividades que conforman el proceso. La gestión
por procesos supone un cambio radical de la organización, y por lo tanto, su implantación es
compleja.

2. ELABORACIÓN DE FLUJOGRAMAS

Aunque la elaboración de un mapa general de procesos y aplicaciones puede realizarse de distintas

formas, en entornos tecnológicamente complejos conviene hacerlos de forma conjunta por un
equipo de trabajo, ya que es necesario adoptar un enfoque pluridisciplinar para obtener la máxima
comprensión del sistema de información financiera auditado.

La documentación debe elaborarse con claridad, de forma consistente, empezando por una visión
general y ampliando el grado de detalle hasta llegar a la descripción de los procedimientos de
control.

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Cuestiones a Preguntar:

Para documentar el trabajo y elaborar un mapa de procesos, se debe obtener información mediante
entrevistas a los responsables de los principales procesos de gestión y al personal que interviene en
los mismos. Estas últimas es mejor posponerlas hasta que se haya obtenido una visión de alto nivel
de cada proceso completo; si se entrevista al personal que interviene en un proceso antes de que el
auditor lo comprenda, se corre el riesgo de describir mucha más información de la necesaria, perder
mucho tiempo y ser ineficiente.

En las entrevistas iniciales es necesario que las preguntas se dirijan a obtener información relevante,
que permita comprender la situación y crear un diagrama completo y de alto nivel del proceso
revisado.

Aspectos Técnicos

Para efectuar un mapa general es conveniente identificar el perímetro de las funcionalidades

instaladas y parametrizadas por la entidad en sus sistemas de información. La información obtenida
permite identificar los elementos sensibles que pueden ser objeto de una revisión más detallada.

Grado de Detalle Requerido

Como ya se ha señalado, la elaboración de un mapa de procesos puede realizarse con carácter

general cuando abarca todo el sistema de información de una entidad, y será necesariamente de
carácter menos detallado, o bien, puede tratarse de un mapa específico de un proceso o aplicación
en que contendrá un mayor grado de detalle. A la hora de obtener información hay que buscar un
equilibrio en cuanto a la cantidad a manejar, ya que una descripción muy general de un proceso de
negocio hace difícil la identificación de los riesgos y dificulta llegar a conclusiones precisas.
Inversamente, un alto grado de detalle puede volver los flujogramas confusos y difíciles de seguir,
perjudicando su lectura, comprensión y análisis posterior, además de hacer perder tiempo y costos
innecesariamente.

El grado de detalle requerido variará en función de los objetivos del trabajo, del tamaño y
complejidad de la entidad auditada. Para el caso de mapas generales, se deben describir a alto nivel
las principales actividades o procesos de la entidad a auditar, y debe ser el suficiente para:

▪ Permitir la identificación de los principales riesgos que amenazan a la entidad.

▪ Concretar el alcance del trabajo y la participación de personal especializado.
▪ Describir el proceso de principio a fin en una hoja de papel.

Para el caso de mapas de procesos individuales o flujogramas, debe ser el suficiente para:
▪ Permitir la identificación de los principales riesgos y controles.
▪ Permitir el diseño de una prueba de recorrido para comprobar la exactitud de la descripción.
▪ Desarrollar los distintos pasos de las pruebas a realizar.

Según la complejidad de un proceso, puede ser útil dividir un mapa del proceso en subprocesos.
Deben priorizarse los procesos y controles de la entidad auditada, y documentar con mayor detalle
los más relevantes para la información financiera.

¿Cómo elaborar un mapa de procesos o un flujograma?

Al elaborarlo, se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones:

▪ Debe documentarse las personas que han intervenido en su elaboración y la fecha de creación
y modificación.
• Debe señalarse claramente el proceso o función representada, señalando su punto inicial y el
final.

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• Hay que pensar cuidadosamente en el grado de detalle que se quiere dar a cada actividad
importante. Los procesos, representados por cuadrados en un mapa general, normalmente se
podrán representar mediante un flujograma detallado y se corresponderán con áreas de
auditoría. Los departamentos de la entidad no se corresponden con los cuadrados.
• Al elaborar un mapa individual, hay que determinar cómo (y cuánto) se desea desagregar las
funciones o subprocesos que forman el proceso auditado.

Una función consta típicamente de los siguientes atributos:

• Como un proceso, tiene un punto de inicio y otro de terminación (inputs y outputs).

• Puede transcurrir de forma independiente o simultánea con otras actividades.
• Consiste en múltiples y distintas actividades o pasos.
• Las actividades que forman una función son, de ordinario, la responsabilidad de una persona
en concreto o de un equipo de trabajo.

Se debe comenzar dibujando los principales pasos que forman el proceso:

• Hay que identificar el punto de inicio del proceso y los inputs principales.
• Hay que identificar el punto final del proceso y los outputs principales.
• Hay que identificar, en orden secuencial, las principales actividades u operaciones que se
producen entre los dos puntos anteriores, incluyendo los sistemas informáticos usados en
el proceso. Se representan con cuadrados.
• Se debe documentar sólo las funciones o actividades reales, no las planeadas o previstas.
• Se puede documentar con descripciones o símbolos, o una mezcla de ambos, que resulta
más recomendable.

Resaltar la localización y el destino final de los documentos.

Hay que asegurar que la localización final de los documentos es señalada, indicando, por ejemplo:

• Archivada permanentemente en una localización específica;

• Destruida; o con referencias cruzadas con otros diagramas.

Esto evita perder tiempo buscando ciertos documentos, especialmente cuando han sido eliminados.
Además de estos los símbolos, que representan los distintos puntos y actividades del proceso de
gestión, posteriormente, al identificar los riesgos y controles, se debe señalar su ubicación precisa
en el proceso/flujograma. En ambos casos se deben marcar con un código que permita identificarlos
y describirlos posteriormente.

Debe limitarse la variedad de los símbolos usados en el flujograma, no conviene usar más de 10
símbolos estándar. Los símbolos estándar permiten al personal de auditoría familiarizarse
fácilmente con los diagramas preparados por otro personal.

▪ Determinar si el flujograma contiene suficiente información para planificar el trabajo de

auditoría. Revisarlo y completarlo cuando sea necesario. Considerar las decisiones básicas que
son adoptadas en las principales actividades. Si no se está seguro se debe consultar al personal
responsable de la entidad.

▪ Identificar todas las posibles opciones en un punto de decisión.

▪ Identificar los “huecos” en el proceso por existir funciones desconocidas. Estas áreas deben
completarse hablando con el personal que realmente realiza el trabajo y así obtener la
información necesaria. Si los huecos no pueden completarse, son indicios de posibles
problemas de auditoría.

▪ Evitar la sobrecarga de información. Hay que evitar la tentación de preparar un gráfico muy
grande y complejo que cubra todos los procesos pero que abarque páginas para

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documentarlos. Es mejor asignar su propio diagrama a cada subproceso o actividad principal

del proceso. Se debe comenzar con una vista de conjunto del proceso y luego focalizarse en las
actividades principales o subprocesos. Los diagramas complejos son intimidantes y toma
mucho más tiempo entenderlos y revisarlos.

▪ Comparar los contenidos del mapa de procesos o flujograma con las políticas existentes,
normativa y procedimientos. Discutir con la dirección aquellos puntos en los que hay
discrepancias.

▪ Una vez completado, debe contrastarse la exactitud del mapa revisándolo con las personas que
realizan las actividades descritas en el mismo. Se debe contrastar con todos los departamentos
afectados. Si se trata de mapas generales, se deben comentar con los máximos responsables
de la entidad.

▪ Considerar si la información que contiene el mapa del proceso es adecuada para proceder a la
siguiente fase de la auditoría: la evaluación de los riesgos.

▪ Revisar las funciones del proceso para identificar aquellas áreas que podrían ser racionalizadas,
mejoradas, suprimidas o consolidadas.

Las oportunidades de racionalizar las funciones generalmente tienen las siguientes características:

• Existen áreas o “huecos” problemáticos en el flujo.

• Hay pasos superfluos sin ningún valor añadido.
• Hay pasos innecesarios.
• Hay un exceso de pasos manuales.
• Existen excepciones a los pasos del procesamiento (pasos no estándar), es decir, soluciones
manuales que pueden indicar que el sistema no es capaz de realizar una tarea importante o
que la persona no está familiarizada con el sistema.
• Hay pasos complejos que son innecesarios.

Para detectar riesgos utilizando este enfoque de revisión del proceso, es conveniente empezar
por el primer paso descrito en el flujograma y preguntar:

“¿Qué podría ocurrir en esta fase que pudiera afectar negativamente en la consecución de los
objetivos del proceso?”Se debe repetir esto en cada una de las etapas del proceso. Hay que
preguntarse si los controles detectivos podrían ser reemplazados por controles preventivos, y si los
controles manuales podrían ser reemplazados por controles por automatizados. Esto puede ayudar
a efectuar recomendaciones con valor añadido en nuestros informes.

Considerar la estructura de las actividades de control y su monitorización.

▪ ¿Hacen frente al riesgo?
▪ ¿Los controles, son complicados y engorrosos? y ¿pueden eludirse?
▪ ¿Hay evidencia de que están funcionando?

Desde un punto de vista práctico, si se trabaja con MS Office puede utilizarse el menú
Insertar/Formas/Diagramas de flujo. Veamos el siguiente ejemplo.

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Módulo 3: El ciclo de mejora continua

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3. DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

La elaboración de diagramas visuales ayuda a los profesionales a procesar, organizar y priorizar

nueva información, de manera que puedan integrarla significativamente a su base de conocimientos
previos. Además, les permite identificar ideas erróneas y visualizar patrones e interrelaciones en la
información, factores necesarios para la comprensión e interiorización profunda de los conceptos.

Cuando el objetivo de aprendizaje es que los profesionales descubran las causas de un problema o
de un suceso, o las relaciones causales entre dos o más fenómenos, el organizador gráfico ideal es
un diagrama causa-efecto.

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Los Diagramas Causa-Efecto ayudan a los profesionales a pensar sobre todas las causas reales y
potenciales de un suceso o problema, y no solamente en las más obvias o simples. Además, son
idóneos para motivar el análisis y la discusión grupal, de manera que cada equipo de trabajo pueda
ampliar su comprensión del problema, visualizar las razones, motivos o factores principales y
secundarios, identificar posibles soluciones, tomar decisiones y, organizar planes de acción.

El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente Diagrama de “Ishikawa” porque fue creado por
Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas interesado en mejorar el control de la calidad;
también es llamado “Diagrama Espina de Pescado” porque su forma es similar al esqueleto de un
pez: Está compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral), y 4 o más
líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo aproximado de 70º (espinas principales).
Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas
menores), según sea necesario.

Aunque la mayoría de Diagramas Causa-Efecto se representan de esta manera, estos se pueden

elaborar siguiendo otros formatos, sin embargo, todos responden a identificar la proyección causa-
efecto.

Pasos para construir un diagrama causa-efecto

A.- Identificar el Problema.

Identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno, evento o situación que se quiere analizar.
Éste debe plantearse de manera específica y concreta para que el análisis de las causas se oriente
correctamente y se eviten confusiones.

Los Diagramas Causa-Efecto permiten analizar problemas o fenómenos propios de diversas áreas
del conocimiento. Algunos ejemplos podrían ser: la falta de participación de los alumnos del grado
9-A en las votaciones estudiantiles, la extinción de los dinosaurios, el establecimiento del Frente
Nacional en Colombia, la migración de las aves, entre otros. Una vez el problema se delimite
correctamente, debe escribirse con una frase corta y sencilla, en el recuadro principal o cabeza del
pescado, tal como se muestra en el siguiente ejemplo:

B.- Identificar las principales categorías dentro de las cuales pueden clasificarse las causas del
problema.

Para identificar categorías en un diagrama Causa-Efecto, es necesario definir los factores o agentes
generales que dan origen a la situación, evento, fenómeno o problema que se quiere analizar y que
hacen que se presente de una manera determinada. Se asume que todas las causas del problema
que se identifiquen pueden clasificarse dentro de una u otra categoría. Generalmente, la mejor

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estrategia para identificar la mayor cantidad de categorías posibles es realizar una lluvia de ideas
con el equipo de trabajo. Cada categoría que se identifique debe ubicarse independientemente en
una de las espinas principales del pescado.
Ejemplo: Efecto: Bajo rendimiento en Matemáticas

Se puede decir que las causas del problema, del bajo rendimiento en Matemáticas, pueden
clasificarse dentro de las siguientes categorías o factores que influyen en éste: a) Políticas de la
Institución Educativa; b) docente de matemáticas; c) contenidos curriculares; y d) estudiantes.

C.- Identificar las Causas.

Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categorías encontradas, identifique las causas
del problema. Éstas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al
estar presentes de una u otra manera, generan el problema.

Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que confluyen en las espinas
principales del pescado. Si una o más de las causas identificadas son muy complejas, esta puede
descomponerse en sub-causas. Éstas últimas se ubican en nuevas espinas, espinas menores, que a
su vez confluyen en la espina correspondiente de la causa principal.

También puede ocurrir que al realizar la lluvia de ideas resulte una causa del problema que no pueda
clasificarse en ninguna de las categorías previamente identificadas. En este caso, es necesario
generar una nueva categoría e identificar otras posibles causas del problema relacionadas con ésta.

En el ejemplo anterior, se identificaron diferentes causas del problema y se clasificaron en las

categorías correspondientes. En el caso de la categoría DOCENTE DE MATEMÁTICAS, se estableció
que una causa potencial es el uso de estrategias de clase inadecuadas. Sin embargo, fue necesario
establecer subcausas, ya que existen muchos factores que pueden influir en que una estrategia de
clase no sea pertinente. Por ejemplo: plantear actividades poco interesantes y proponer tareas
inadecuadas, entre otros.

Por otra parte, se identificó que otra de las posibles causas para que el docente no utilice estrategias
de clase adecuadas, es la falta de recursos necesarios para ello. Sin embargo, esta causa no puede
ser clasificada únicamente dentro de la categoría docente de matemáticas, porque el hecho de no
usar recursos adecuados para sus clases puede deberse a factores externos a él, por ejemplo, que
exista una baja disponibilidad de recursos. Por tal motivo, lo más adecuado fue crear una nueva
categoría llamada recursos.

Como es posible observar, el proceso de construcción de una Diagrama Causa-Efecto puede darse
en dos vías:

- En la primera, se establecen primero las categorías y después, de acuerdo con ellas, se

determinan las posibles causas;
- En la segunda, se establecen las causas y después se crean las categorías dentro de las que
estas causas se pueden clasificar.
- Ambas vías son válidas y generalmente se dan de manera complementaria.

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D.- Analizar y Discutir el Diagrama.

Cuando el Diagrama ya esté finalizado, los estudiantes pueden discutirlo, analizarlo y, si se requiere,
realizarle modificaciones. La discusión debe estar dirigida a identificar la(s) causa(s) más probable(s),
y a generar si es necesario, posibles planes de acción.

Los Diagramas Causa-Efecto pueden elaborarse tanto en el aula de clase con plumón y pizarra y/o
lápiz y papel, como en la sala de informática mediante el uso de un Software especializado.

Aunque ambas opciones son efectivas, vale la pena resaltar que el uso de software facilita
notablemente la elaboración de estos diagramas y de otros organizadores gráficos de Aprendizaje
Visual, e incrementa la motivación de los estudiantes para realizarlos.

4. DISEÑO DE PROTOCOLO

El diseño de un protocolo institucional respecto a temas de calidad asistencial, comprende las

siguientes fases

Objetivo.

Debe describir de manera clara el "Por qué" y el "Que" del documento (que actividades y procesos
se están evaluando o modificando y para qué), debe ser entendido y entendible por todos los
involucrados en el mismo, como por todos los que manejan el documento.

Alcance.
Debe indicar tanto las áreas clínicas como las situaciones donde el documento debe ser aplicado,
debiendo señalarse, además, sus excepciones (es decir lo que excluye). Debe ser entendido y
entendible tanto por los involucrados en el mismo, como por todos los que manejan el
procedimiento.

Documentación de Referencia:
Debe mencionar toda aquella reglamentación aplicable, que se usó para elaborar el procedimiento
y además, aquellos documentos que se deben usar durante la ejecución de los pasos. En caso de
Guía de Práctica Clínica deben ir las Recomendaciones con Medicina basada en evidencia (MBE).

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Responsables de la ejecución.
Debe indicarse los profesionales del equipo de salud que tienen la responsabilidad de ejecutar las
actividades descritas en el documento.

Definiciones.
Si es necesario, se presentarán los significados de términos utilizados que tengan el carácter de
técnico o que encuentre necesario la persona que redacta el procedimiento.

Desarrollo.
Este punto debe considerar lo siguiente:

- Inicio del procedimiento: Se nombra el documento o la actividad que da inicio al

procedimiento.
- Desarrollo del procedimiento: Se explica cómo se realiza el procedimiento, paso a paso,
nombrando los documentos utilizados y las actividades a efectuar.
- Término del procedimiento: Se debe explicar el resultado de la ejecución del procedimiento.

Evaluación
• Nombre Indicador.
• Fuente de Obtención de datos.
• Método.
• Definición Operacional Indicador.
• Umbral de Cumplimiento.
• Periodicidad de la evaluación.
• Difusión de los Resultados.

Distribución.
Se debe señalar las áreas clínicas que quedarán con copia de la totalidad de la Documentación
generada, y además consignar a la Unidad de calidad y seguridad del paciente del establecimiento.

Responsabilidad del encargado.

Debe indicarse el profesional (cargo) responsable de velar por el estricto cumplimiento del
documento a través del monitoreo de los indicadores establecidos, como también, de efectuar y
proponer las modificaciones que en la práctica se precise.

Flujogramas o diagrama que corresponde al proceso descrito.

Debe presentarse de manera gráfica, la secuencia como serán ejecutados los pasos, y los registros
que deben elaborarse.

5. GESTIÓN POR PROCESOS

La palabra PROCESO viene del latin processus, que significa avance y progreso.

Un proceso es el conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas caracterizadas por requerir

ciertos insumos (imputs: productos o servicios obtenidos de otros proveedores) y tareas particulares
que implican valor añadido, con miras a obtener ciertos resultados.

Otra definición: gestión de todas las actividades de la empresa que generan un valor añadido; o
bien, conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforma
elementos de entrada en resultados.

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Proceso no es lo mismo que procedimiento. Un procedimiento es el conjunto de reglas e

instrucciones que determinan la manera de proceder o de obrar para conseguir un resultado. Un
proceso define qué es lo que se hace y un procedimiento, cómo hacerlo.

No todas las actividades que se realizan son procesos. Para determinar si una actividad realizada
por una organización es un proceso o subproceso, debe cumplir los siguientes criterios:

• La actividad tiene una misión o propósito claro.

• La actividad contiene entradas y salidas, se pueden identificar los clientes, proveedores y
producto final.
• La actividad debe ser susceptible de descomponerse en operaciones o tareas.
• La actividad puede ser estabilizada mediante la aplicación de la metodología de gestión por
procesos (tiempo, recursos, costos).
• Se puede asignar la responsabilidad del proceso de una persona.

Un proceso comprende una serie de actividades realizadas por diferentes departamentos o servicios
de la Institución Sanitaria, que añaden valor y que ofrecen un servicio a un cliente. Este cliente podrá
ser tanto un cliente interno (otro servicio) como un cliente externo (paciente/acompañante)

La gestión por procesos es una forma de organización diferente de la clásica organización funcional,
y en que prima la visión del cliente sobre las actividades de la organización. Los procesos así
definidos son gestionados de un modo estructurado y sobre su mejora se basa la de la propia
organización.

La gestión por procesos aporta una visión y herramientas con las que se puede mejorar y rediseñar
el flujo de trabajo para hacerlo más eficiente y adaptado a las necesidades de los clientes. No hay
que olvidar que los procesos los realizan personas y los productos los reciben personas, y por tanto,
hay que tener en cuenta en todo momento las relaciones entre proveedores y clientes.

Ventajas de la gestión por procesos

En las instituciones sanitarias convergen numerosos tipos de actividad como pueden ser la actividad
asistencial de primer nivel o especializada, hotelería, actividad económico-administrativa, la
ingeniería, el mantenimiento y toda una serie de actividades de apoyo y servicios que son
imprescindibles y de muy diversas características. Debido a esta gran diversidad y a la complejidad
inherente a todos los procesos que se ejecutan en las instituciones sanitarias, existen altas
probabilidades de incurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanos como materiales.
Una gestión por procesos estructurada, con los recursos y coordinación adecuados, permite
optimizar de forma significativa la utilización de los recursos y mejorar la calidad asistencial.

Dificultades de la gestión por procesos

Las actividades sanitarias son complejas, están sometidas frecuentemente a una gran variabilidad,
y regidas por personas con formación y criterios dispares, que condicionan el transcurrir de cada
proceso con sus divisiones. La organización de los centros sanitarios en compartimientos funcionales

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 Módulo 3: El ciclo de mejora continua

entorpece la fluidez de las actividades que conforman el proceso. La gestión por procesos supone
un cambio radical de la organización, y por lo tanto, su implantación es compleja.

Diferencias entre la gestión tradicional y la gestión por procesos:

Gestión Tradicional Gestión por Procesos

Se centra solo en procesos de práctica clínica Se incorpora la gestión clínica basada en la
evidencia
Hay variabilidad Contempla procesos de gestión: soporte y
No contempla procesos de gestión logísticos
No contempla la continuidad asistencial Contempla la integración asistencial entre
La responsabilidad es compartida por varias niveles de atención.
profesionales La responsabilidad es única: coordinador del
Prevalece la organización vertical proceso
Evalúa la eficacia de la práctica clínica del Convive la organización vertical con la
proceso horizontal.
Mejoras de carácter reactivo ocasional y a Se somete el proceso a estabilización y control
veces gradual de los procesos. lo que permite evaluar la efectividad y la
Aprendizaje esporádico dentro de la misma eficiencia
organización Mejoras de carácter proactivo permanente,
gradual y radical.
Aprendizaje sistemático dentro y fuera de la
organización y sector. Benchmarking

Gestión Funcional Gestión por Procesos

Organización por departamentos o áreas Organización orientada a los procesos
Los departamentos condicionan la ejecución Los procesos de valor añadido condicionan la
de las actividades ejecución de las actividades
Autoridad basada en jefes de departamento Autoridad basada en los responsables del
proceso.
Principio de jerarquía y de control Principio de autonomía y de autocontrol
Organización interna de las actividades hacia Orientación externa hacia el cliente interno o
el jefe o departamento externo
Principios de burocracia, formalismo y Principios de eficiencia, flexibilidad y
centralización en la toma de decisiones descentralización en la toma de decisiones
Ejercido del mando por control basado en la Ejercicio del mando por excepción basado en
evidencia el apoyo o la supervisión
Principio de eficiencia: ser más productivo Principio de eficacia: ser más competitivos
Como hacer mejor lo que venimos haciendo Para quien lo hacemos y que debemos hacer
Las mejoras tienen un ámbito limitado: el Las mejoras tienen un ámbito transfusional” y
departamento generalizado: el proceso

Aspectos fundamentales de la gestión por procesos

Los procesos de la Institución de Salud los podemos agrupar en: clave, estratégicos y de soporte.
Los procesos claves son aquellos que afectan de modo directo la prestación del servicio asistencial
y por tanto, a la satisfacción del cliente externo (paciente). Algunos ejemplos de procesos claves
son: hospitalización en sala, atención de urgencia, hospitalización post quirúrgica, etc.

Los procesos estratégicos son aquellos que permiten desarrollar e implantar la estrategia de la
institución de salud, algunos ejemplos son: sistema de dirección, planificación estratégica,
marketing (centros privados), desarrollo de alianzas estratégicas, gestión de las relaciones con el
paciente, autoevaluación etc.

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 Módulo 3: El ciclo de mejora continua

Por último, los procesos de soporte son todos aquellos que permiten la operación de la institución
de salud y que, sin embargo, no son considerados clave por la misma. En general, son los procesos
de gestión (pago de nóminas, facturación, contabilidad, etc.) y algunos otros como los procesos de
auditorías internas, gestión de los sistemas de información, mantenimiento, etc., son considerados
como de soporte.

Los procesos pueden ser clasificados también en:

• Procesos multidepartamentales: sus actividades se realizan integrando varios

departamentos, servicios o unidades. Lógicamente, son los más complejos.
• Proceso departamental o unifuncional: aquel que se lleva a cabo en sólo una unidad

Propietario Proceso

Para poder gestionar los procesos de la institución de salud de modo eficiente, es necesario
determinar quién es el propietario de dichos procesos. El propietario asume la responsabilidad
global de la gestión del proceso y de su mejora continua. Por ello, debe tener la suficiente autoridad
para poder implantar los cambios en el proceso que conduzcan a la mejora de sus resultados. El
propietario podrá contar con la colaboración de un equipo de mejora de proceso. Dicho equipo
deberá estar formado por personas directamente implicadas en el proceso pertenecientes a todos
los departamentos o servicios afectados. Las funciones del propietario del proceso son:

• Asumir la responsabilidad sobre el proceso y asegurar su eficacia y eficiencia de manera

continua.
• Mantener la relación con el resto de procesos y establecer requerimientos adecuados.
• Asegurar que el proceso esté debidamente documentado y que la información se distribuye
a todas las personas afectadas.
• Controlar y medir los resultados con el objetivo de mejorar el proceso en forma continua.

La evaluación continua, posibilita la mejora continua de la organización. Los propietarios controlan

los procesos, teniendo en cuenta que las personas enfocan sus actividades hacia los clientes, el
propietario al detectar áreas de oportunidad aplica acciones de mejora en concordancia con los
objetivos de la institución.

Además de las revisiones periódicas a las que se ven sometidos los procesos por el propietario de
los mismos y sus colaboradores, es conveniente que los equipos directivos de la institución lleven a
cabo revisiones del funcionamiento de los procesos claves.

Estas revisiones deben hacerse en forma periódica y sus resultados deben tenerse en cuenta en la
formulación de la política y estrategia. La metodología para la mejora de procesos está orientada a
reducir o eliminar defectos y a reducir el tiempo de ejecución de dicho proceso. La Gestión de
Procesos es compatible con la implantación de sistemas de Gestión de la calidad, tales como el
propuesto en las Normas ISO 9001:2000. Debe tenerse en cuenta además, que los procesos de una
institución de salud también pueden beneficiarse con el uso de otros sistemas de gestión como el
de gestión medioambiental y gestión de riesgos laborales.

La evaluación de procesos

La evaluación de procesos se analiza mediante trabajo de campo, evaluando si el programa lleva a

cabo sus procesos operativos de manera eficaz y eficiente, y si contribuye al mejoramiento de la
gestión. De esta forma se detectan las fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas del marco
normativo, estructura y funcionamiento de los programas, aportando elementos para determinar
estrategias que incrementen la efectividad operativa y enriquezcan el diseño de los programas.

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 Módulo 3: El ciclo de mejora continua

Para evaluar un programa se debe:

Identificar los procesos principales: es relevante para la evaluación de programas de gestión,
identificar los procesos que le componen; una vez que se hayan identificado los procesos principales
de la organización, el siguiente paso es la selección de aquellos que resulten prioritarios y
estratégicos para concentrar en ellos los esfuerzos de análisis y la elección de estrategias de cambio;
procesos que al mejorar generan métodos multiplicadores o amplificadores en el resto de la
organización denominados en la literatura como procesos críticos. La selección de procesos críticos
es una decisión de la más alta responsabilidad. Ésta nunca debiera delegarse.
Existen 3 criterios básicos para la identificación de procesos críticos:

• La disfunción: identificación de aquellos procesos que están en dificultades mayores

• La importancia en función del impacto en el cliente.
• Factibilidad para iniciar cambios.

Bajo esta lógica, para la identificación y selección de procesos críticos habrá que conformar un
conjunto de criterios que permitan optimizar dicha decisión. Los procesos seleccionados deberían
ser aquellos en los que tanto los beneficiados como los funcionarios no están satisfechos con su
rendimiento.

Proceso Asistencial

Es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas,

pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas) que tienen como finalidad incrementar el nivel de
salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios (desde los aspectos
organizativos hasta los aspectos asistenciales).

El Propietario del Proceso: Para poder gestionar los procesos de la institución de salud de modo
eficiente es necesario determinar quién es el propietario de dichos procesos. El propietario asume
la responsabilidad global de la gestión del proceso y de su mejora continua. Por ello debe tener la
suficiente autoridad para poder implantar los cambios en el proceso que conduzcan a la mejora de
sus resultados. El propietario podrá contar con la colaboración de un equipo de mejora de proceso.
Dicho equipo deberá estar formado por personas directamente implicadas en el proceso
pertenecientes a todos los departamentos o servicios afectados.

Implica 3 variables que el propietario del proceso debe cumplir:

Querer: Aceptar la responsabilidad
Saber del Proceso: Formación en herramientas de gestión y de calidad, técnicas de resolución de
problemas y de trabajo en equipo.
Poder: Supone facultar al personal desde la cadena de mando para que pueda tomar decisiones, en
el ejercicio de su responsabilidad sobre la gestión y mejora del proceso.

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Entre sus funciones del propietario del Proceso encontramos:

▪ Asegurar que el proceso se desarrolla para cumplir los objetivos previstos con eficacia y
eficiencia.
▪ Relacionarse con los propietarios de los demás procesos interrelacionados.
▪ Garantizar que se efectúan los controles necesarios del proceso, que se documentan
adecuadamente.
▪ Poner en marcha las acciones necesarias para mejorar continuamente el proceso.

La Prestación de Salud en Proceso de Calidad: Cuando hablamos de la prestación de salud,

debemos tener en cuenta que:
1. El Paciente es objeto del servicio.
2. Complejidad creciente.
3. Alta variedad.
4. Altamente especializada y multidisciplinaria.
5. Demanda es inducida y orientada por el médico.
6. Difícil de definir.
7. Exigencia de continuidad y seguimiento
8. Apoyo tecnológico.
9. Alta profesionalización.
10. Asimetrías de información.
11. Variaciones estacionales.
12. Costos crecientes

La prestación de salud tiene entre sus objetivos principales la satisfacción del usuario que se
relaciona directamente con sus expectativas y necesidades.

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Cabe mencionar que existen 5 fallos comunes en la prestación de salud, de acuerdo a lo señalado
en el Informe sobre la salud en el mundo de la OMS, el año 2008:

• Atención inversa (consumo de los que necesitan v/s los que no necesitan).
• Atención empobrecedora.
• Orientación inadecuada de la atención (asignación de recursos hacia lo curativo v/s lo
preventivo).
• Atención peligrosa (problemas en el diseño).
• Atención fragmentada y en proceso de fragmentación (especialización).

BIBLIOGRAFÍA

1. Ishikawa, Kaoru (1997), ¿Qué es el control de la Calidad?: La modalidad Japonesa. Bogotá:

Grupo Editorial Norma.

2. Aruja Alonso Miguel (2009), Metodología de Evaluación de Planes de Mejora, Subsecretaria

de Redes Asistenciales Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente y unidad de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) pág. 15 a 37.

3. Superintendencia (2014), Calidad en salud, de Superintendencia de la Salud.

Sitio web: [Link]

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